Escola Superior de Enfermagem de Santa Maria 3ºAno/CLE

Questionário

Nome: _______________________________________________________________
Data de nascimento: _______ / _______ / _______
Proveniência: __________________________________________________________
Convivente responsável: _________________________________________________
Religião: ______________________________________________________________
Etnia: ________________________________________________________________
Antecedentes pessoais: __________________________________________________
Medicação habitual: ____________________________________________________

Avaliação inicial
Estado de consciência:
Consciente Inconsciente Orientado Desorientado
a) Alterações psicomotoras: ___________________________________________
b) Problemas de cicatrização: Sim Não
c) Alergias: _________________________________________________________
d) Integridade Cutânea: _______________________________________________

Observações: _____________________________________________________

Comunicação:
a) Expressão oral: S/alterações C/alterações, Quais?______________
b) Audição: Normal Diminuição (Dto.___/Esq.___)
c) Prótese: Sim Não
d) Visão: Normal Diminuição (Dto.___/Esq.___)
Óculos Lentes de Contacto
e) Observações: _____________________________________________________

Grupo de estágio da unidade de saúde familiar do alto da Maia

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Respirar

a) Respirar: S/alterações C/alterações

b) Dispeneia: Pequenos esforços Médios esforços Grandes esforços
c) Doenças respiratórias: Quais?______________________________________
d) Pele e mucosas: Coradas Cianosadas Hidratadas Desidratadas
e) Consumo de tabaco: Não Ex-fumador Fumador,_____cigarros/dia
f) Observações: ______________________________________________________

Comer e beber

a) Estado nutricional/metabólico: Bom Mau

b) Ingestão diária de líquidos ________________________________________
Hábitos Alcoólicos: Sim Não
c) Alimentos que não gosta __________________________________________

Higiene pessoal e vestir-se

a) Aspecto geral: Cuidado Não cuidado

b) Higiene diária
Independente Dependente: Grau reduzido
Grau moderado
Grau elevado
Grau muito elevado
a) Boca e dentes: Sem alterações Com alterações
Prótese dentária: Sim Não

Eliminar

a)Eliminação vesical: Independente Dependente

Disúria Polaquiúria Oligúria Hematúria Incontinência

b) Eliminação intestina Independente Dependente
Obstipação Diarreia Número de dejecções por dia: _____

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Mover-se

Independente
Acamado
Cadeira de rodas
Canadianas/ Bengala
- Alterações neurológicas
- Alterações músculo-esqueléticas

Dormir

Padrão de sono Sem alterações Alterado

Insónias
Outro
Qual?______________________

Imunização

Adesão à Imunização: Sim Não

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Questionário para avaliação familiar segundo o modelo de

Calgary

1) Dimensão estrutural

a) Tipo de família

Família com casamento

Família nuclear tradiconaL
Família por segundo casamento: madrasta/padrasto
Família de adopção
Família de criação
Voluntariamente sem filhos

Família monoparental
Solteiro com filhos
Viúvo com filhos
Divorciado com filhos: pai ou mãe com custódia/custódia conjunta

Outros tipos
Coabitação
Família alargada
Indivíduos que partilham uma casa
Parceiros do mesmo sexo

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b) Composição da família realizada através de genograma

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2) Dimensão Desenvolvimento

a) Estádio de Desenvolvimento (segundo Duval e Miller)

 Casal sem filhos
 Família com recem nascidos
 Família com crianças em idade pré-escolar
 Família com crianças em idade escolar
 Família com filhos adolecsentes
 Família com jovens adultos (saída de casa dos filhos)
 Casal de meia-idade
 Envelhecimento

b) Relação do casal

Satisfação, por parte do casal, relativamente à sua convivência

Sim Não

Conseguem chegar a acordo, quando há discórdia

Sim Não

c) Relação Familiar

Existência de contacto com todos os membros da família

Sim Não

Satisfação com o contacto mantido com os membros da família

Sim Não

Inclusão na família por parte dos filhos e netos

Sim Não

Satisfação com o contacto mantido com os genros e noras

Sim Não

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Alterações ocorridas na família ao longo do tempo

Sim Não
Quais?________________________________________________

3) Dimensão Funcional

a) Instrumental

Membro dependente nas AVD

Sim Não
Número de elementos dependentes: ________________

Existência de prestador de cuidados:

Sim Não

Identificação do prestador de cuidados: _____

Apoios:
Apoio social:
Apoio de alguma empresa privada:
Qual: ___________________________________

b) Expressiva

Satisfação com a comunicação implementada no núcleo familiar (verbal e não verbal)

Sim Não

Entendimento por parte dos membros da família quando utilizada a linguagem não
verbal ou outros métodos de comunicação:
Sim Não

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Respeito e compreensão entre os membros da família:

Sim Não

Satisfação e acordo dos membros da família na resolução de problemas:

Sim Não

4) Edifício residencial

a) Tipo:
Barraca
Habitação social
Apartamento
Vivenda ou moradia
Habitação Própria
Habitação alugada
Outro

b) Divisões
Cozinha: Sim Não

Sala: Sim Não

Quartos: Sim Não

Número de quartos: ____
Casa de banho Sim Não
Interna Externa

c) Instalações adequadas à situação

Sim Não

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d) Higiene da habitação

e) Abastecimento de água
Não tem
Rede pública
Rede privada (furo/ poço)
Rede mista

f) Saneamento
5) Sim Não

6) Situação económica

a) Rendimento mensal do agregado > ou < ao salário mínimo nacional

Sim Não

b) Recursos financeiros
Assistência social Auxílios governamentais
Sim Si Sim
Não Não

Outras ajudas ____________________________________________________

c) Despesas familiares:
a) Renda/Empréstimo bancário da habitação ______€
b) Alimentação _______€
c) Cuidados de saúde _______€
d) Transportes ______€
e) Água ______€
f) Luz _______€

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g) Telefone _______€
h) Gás _______€
i) Lazer/Outras actividades _______€

Classificação de Graffar

A. Profissão

Classificar-se-ão as famílias em cinco categorias, segundo a profissão exercida pelo pai.

Se a mãe exercer uma profissão de nível mais elevado do que a do pai, neste caso
servirá de base para a classificação da família.

1º grau: Directores de bancos, directores técnicos de empresas, licenciados,

engenheiros, profissionais com títulos universitários ou de escolas especiais e
militares de alta patente.

2º grau: Chefes de secções administrativas ou de negócios de grandes

empresas, subdirectores de bancos, peritos, técnicos e comerciantes.

3º grau: Ajudantes técnicos, desenhadores, caixeiros, contra-mestres, oficiais

de primeira, encarregados, capatazes e mestres-de-obra.

4º grau: Operários especializados com ensino primário completo (ex.

motoristas, polícias, cozinheiros, etc).

5º grau: Trabalhadores manuais ou operários não especializados (ex:

jornaleiros, mandaretes, ajudantes de cozinha, mulheres de limpeza, etc).

B. Nível de instrução

As categorias são as seguintes:

1º grau: Ensino universitário ou equivalente (12 ou mais anos de estudo). Por

exemplo, catedráticos e assistentes, doutores ou licenciados, títulos
universitários ou de escolas superiores ou especiais, diplomados, economistas,
notários, juízes, magistrados, agentes do Ministério Público, militares da
Academia.

2º grau: Ensino médio ou técnico superior (10 a 11 anos de estudo). Por

exemplo, técnicos e peritos.

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3º grau: Ensino médio ou técnico inferior (8 a 9 anos de estudo). Por exemplo,

indivíduos com cursos de liceu, industrial ou comercial, militares de baixa-
patente ou sem Academia.

4º grau: Ensino primário completo (6 anos de estudo).

5º grau: Ensino primário incompleto (com um ou dois anos de escola primária,

que sabem ler) ou nulo (analfabetos).

C. Fontes de rendimento familiar

Segundo a principal fonte de rendimento da família, adoptam-se as cinco categorias

seguintes:

1º grau: A fonte principal é fortuna herdada ou adquirida (ex: pessoas que

vivem de rendimentos, proprietários de grandes indústrias ou grandes
estabelecimentos comerciais).

2º grau: Os rendimentos consistem em lucros de empresas, altos honorários,

lugares bem remunerados, etc (ex: encarregados e gerentes, lugares com
adição de rendimentos igual aos encarregados e gerentes, representantes de
grandes firmas comerciais, profissões liberais com grandes vencimentos).

3º grau: Os rendimentos correspondem a um vencimento mensal fixo, tipo

funcionário (ex: empregados de Estado, Governos Civis ou Cãmaras Municipais,
oficiais de primeira, subgerentes ou cargos de responsabilidade em grandes
empresas, profissionais liberais de médio rendimento, caixeiros-viajantes).

4º grau: Os rendimentos resultam de salários, ou seja remuneração po semana,

por jorna, por horas ou à tarefa (ex: operários, empregados de comérico e
escriturários).

5º grau: O indivíduo ou a família são sustentados pela beneficência pública ou

privada (ex: indivíduos sem rendimentos). Não se incluem neste grupo as
pensões de desemprego ou de incapacidade para o trabalho.

D. Conforto do alojamento

Trata-se de dar uma impressão de conjunto, ainda que um pouco subjectiva.

Estabelecem-se cinco categorias:

Grupo 1º: Casas ou andares luxuosos e muito grandes, oferecendo aos seus
moderadores o máximo conforto.

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Grupo 2º: Casas ou andares que, sem serem tão luxuosos como os da categoria
precedente, são, não obstante, espaçosas e confortáveis.

Grupo 3º: Casas ou andares modestos, bem contruídos e em bom estado de

conservação, bem iluminadas e arejadas, com cozinha e casa de banho.

Grupo 4º: Categoria intermédia entre 3 e 5.

Grupo 5º: Alojamentos impróprios para uma vida decente, choças, barracas ou
andares desprovidos de todo o conforto, ventilação, iluminação ou também
aqueles onde moran demasiadas pessoas em promiscuidade.

E. Aspecto do bairro onde habita

Grupo 1º: Bairro residencial elegante, onde o valor do terreno ou os alugueres

são elevados.

Grupo 2º: Bairro residencial bom, de ruas largas com casas confortáveis e bem
conservadas.

Grupo 3º: Ruas comerciais ou estreitas e antigas, com casas de aspecto geral
menos confortável.

Grupo 4º: Bairro operário, populoso, mal arejado ou bairro em que o valor do
terreno está diminuído como consequência da proximidade de oficinas,
fábricas, estações de caminhos de ferro, etc.

Grupo 5º: Bairros de lata.

F. Classificação Social
O grau 1 tem a pontuação 1, o grau dois, a pontuação 2 e assim sucessivamente.
A soma total dos pontos obtidos na classificação dos cinco critérios dá-nos uma
pontuação final que corresponde à classe social, conforme a classificação que se
segue:

Classe I: Famílias cuja soma de pontos vai de 5 a 9.

Classe II: Famílias cuja soma de pontos vai de 10 a 13.

Classe III: Famílias cuja soma de pontos vai de 14 a 17.

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Classe IV: Famílias cuja soma de pontos vai de 18 a 21.

Classe V: Famílias cuja soma de pontos vai de 22 a 25.

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Questionário do Índice de Apgar Familiar

Quase Algumas
Questões Nunca
sempre vezes
1 -Estou satisfeito com a ajuda que
recebo da minha família, sempre que
alguma coisa me preocupa
2 -Estou satisfeito pela forma como a
minha família discute assuntos de
interesse comum e compartilha comigo a
solução do problema

3 -Acho que a minha família concorda

com o meu desejo de encetar novas
actividades ou de modificar o meu estilo
de vida

4 -Estou satisfeito com o modo como a

minha família manifesta a sua afeição e
reage aos meus sentimentos

5 -Estou satisfeito com o tempo que passo

com a minha família

RESULTADOS
Quase sempre –2 pontos
Algumas vezes –1 pontos
Quase nunca –0 pontos

-10 Pontos – Família altamente funcionante

-6 Pontos – Família moderadamente disfuncional
-3 Pontos – Família com disfunção

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