FORMULARIO N° 010-SPLAFMV – DECLARACION JURADA DE

SUJETO OBLIGADO

Señores
Fondo MIVIVIENDA S.A.
Presente.-

Ref.: (mencionar el motivo de la relación con el FMV S.A.)

El que suscribe, ___________________ (Nombres y Apellidos de la Persona Natural o

del representante legal de la Persona Jurídica), identificado(a) con DNI Nº
_____________, domiciliado en _____________________________, y con poder
inscrito en ____________ (consignar el número del asiento y la partida registral de la
Persona Jurídica, de ser el caso), DECLARO BAJO JURAMENTO que la empresa
que represento (en caso de persona jurídica) o la empresa que conduzco (en caso de
persona natural) es sujeto obligado a informar a la UIF-Perú, conforme al artículo 3° de
la Ley N° 29038 y, por tanto, cuenta con Oficial de Cumplimiento registrado ante la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, de conformidad con lo dispuesto en el
inciso m) del artículo 8° de la Resolución SBS N° 838-2008, modificada por la
Resolución SBS N° 2108-2011.

Lima, ___ de __________.del 20__.

_________________________________
Nombre y firma de la persona natural /
Denominación o razón social de la persona jurídica,
sello, nombre y firma del representante legal
de la Persona Jurídica