NOMBRE: N° H,C,

MINISTERIO
EDAD: CAMA:
DE SALUD PUBLICA
HOSPITAL DEL NIÑO
SEXO: SERVICIO:
DR. FRANCICO DE ICAZA BUSTAMANTE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA DIAGNOSTICO

FECHA

DIAS HOSP.

140 40

120 39

100 36

80 37

60 36

40 35Cod

RESPIRACIÓN
PRESION ART

PESO / TALLA
FORMULA

DIETA

LIQUIDOS
ORALES
LIQUIDOS
PARENTERALES

ELEMENTOS
SANGUÍNEOS

DIURESIS

EVACUACIONES

VOMITO Y
SUCCION

LABORATORIO

ESTUDIOS Y
OPERACIONES
FORM 020 – REGISTRO CLINICO Y TRATAMIENTO CODIGO DE T° B=BUCAL R=RECTAL A=AXIAL
 MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

SIGNOS Y SINTOMAS HORAS SIGNOS Y SINTOMAS HORAS SIGNOS Y SINTOMAS HORAS

MEDIDA ASISTENCIAL HORAS MEDIDA ASISTENCIAL HORAS MEDIDA ASISTENCIAL HORAS

RESPUESTA Y EVOLUCION HORAS RESPUESTA Y EVOLUCION HORAS RESPUESTA Y EVOLUCION HORAS

OBSERVACIONES OBSERVACIONES OBSERVACIONES

M.S.P. - FORM 020 – REGISTRO CLINICO Y TRATAMIENTO IMPRENTA HOSPITAL DEL NIÑO FIB
MINITERIO DE SALUD PUBLICA
HOSP. DEL NIÑO DR. FCO. DE ICAZA BUSTAMENTE
SERVICIO DE U.C.I.N

HOJA DE BALANCE

NOMBRE: EDAD: H.C:

FECHA: # DE CAMA: SALA:
INGESTA CANTIDAD EGRESOS
HORA VIA ORAL VIA PARENTERAL ADMINISTRADA ORINA HECES OBSERVACION
SNG/OTR

07H00

08H00

09H00

10H00
I=
11H00
E= ______

12H00 T=

Firma:
TOTAL

13H00

14H00

15H00

16H00

I=
17H00
E= ______
18H00 T=

Firma:
TOTAL
OBSERVACIONES: BALANACE 12 HORAS
*
* T.INGRESO:
* T.EGRESO:
* BALANCE:
 Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”
TARJETA DE SOLUCIONES

FECHA:……………………………….N°C……………

NOMBRE:……………………………………………….

SOLUCIÓN………………………………………………
…………………………………………………………….

N°GTTSX………………………………………………....
FIRMA……………………………………………………..

Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”

Nombre:______________________________________
H.C:__________________________________________
N° CAMA:_____________________________________