IGREJA Associação Costa Norte

Sede
Rua Dom Joaquim de Melo, 559
Rodolfo Teófilo
Fortaleza-CE
60430-660
Fone: 85 3304-0616
Fax: 85 3304-0626
Site: www.costanorte.org.br

Autorização de Saída para Menores de 18 Anos

Eu___________________________________________________________________________________ portador da Carteira de
Identidade n° _______________________________ e inscrito no CPF sob o n° _______________________________, autorizo a
participação do meu filho da seguinte atividade do Clube de Desbravadores Abdom: Dia de Atividades no Parque do Cocó, um
programa campal jovem dirigido pelo MINISTÉRIO JOVEM DA IGREJA ADVENTISTA DO SÉTIMO DIA DE CIDADE OESTE, que
irá realizar-se no(s) dia(s) 29/04/2018 na cidade de Fortaleza, Estado de Ceará, sendo a saída prevista para às 7h do (local) IASD
Cidade Oeste e o retorno para às 15h para o mesmo local.
Caso tenha algum plano de saúde, favor especificar:
Convênio: _____________________________________ Nº Convênio: __________________________________________

Nome do Titular: __________________________________________________ Nº Identidade: _______________________

Tipo Sangüíneo: __________ RH: __________

Em caso de emergência avisar a:

Nome: ____________________________________________ Telefones: ________________________________________

Para todos os fins de direito, DECLARO:

Que estou absolutamente consciente dos grandes benefícios recebidos pelo meu (minha) filho (a) como participante das atividades do Clube
de Desbravadores. Declaro ainda mais, todavia, que com base no princípio da eventualidade em caso de acidente, a direção do Clube de
Desbravadores Abdom tomará todas as providências preliminares e emergenciais que se fizerem necessárias, acionando-me, logo, para na
qualidade de representante legal do menor, tomar todas as deliberações e providências de praxe. Declaro-me, também, estar devidamente
cientificado de que, em caso de qualquer indisciplina e/ou infração aos princípios da IASD que ora também declaro conhecer, que venha a por
em risco a vida dele (menor) ou de outros seus companheiros, depois de feitos todos os avisos que me forem feitos, renuncio como renunciado
tem e fica, qualquer suposto direito de buscar em juízo ou fora dele, em toda e qualquer instância judicial da Liderança do evento ou da Igreja
Adventista do Sétimo Dia, em razão de dano sofrido por meu filho (a).

Fortaleza, _______ de Abril de 2018.

__________________________________________________________
Assinatura do Pai, Mãe ou Responsável.
RG n°_________________________________ Órgão Expedidor: _____________
CPF nº _____________________________________