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Una gran limitación de los disponibles literatura sobre profilaxis antimicrobiana es la dificultad para
establecer diferencias significativas en la eficacia entre profiláctico antimicrobiano agentes y
controles (incluido placebo, ningún tratamiento u otro antimicrobiano agentes) debido al diseño
del estudio y bajas tasas de SSI para la mayoría de los procedimientos.
Estas pautas reflejan cambios sustanciales de las pautas publicadas en 1999.1 Aquí se describen los
aspectos más destacados de esos cambios. Tiempo de dosis preoperatoria. El tiempo óptimo para
la administración de dosis preoperatorias es dentro de los 60 minutos antes de la incisión
quirúrgica. Este es un marco de tiempo más específico que el tiempo recomendado nteriormente,
que fue "en la inducción de la anestesia". Algunos agentes, como las fluoroquinolonas y la
vancomicina, requieren administración durante una o dos horas; por lo tanto, la administración de
estos agentes debe comenzar dentro de 120 minutos antes de la incisión quirúrgica. Selección y
dosificación. Se incluye información sobre el enfoque de la dosificación basada en el peso en
pacientes obesos y la necesidad de dosis repetidas durante procedimientos prolongados.13-18 La
obesidad se ha relacionado con un mayor riesgo de SSI. La farmacocinética de los medicamentos
puede alterarse en pacientes obesos, por lo que los ajustes de dosis basados en el peso corporal
pueden estar justificados en estos pacientes. Para todos los pacientes, se necesita una dosificación
intraoperatoria para asegurar concentraciones séricas y tisulares adecuadas del antimicrobiano si
la duración del procedimiento excede dos semividas del fármaco o si hay una pérdida excesiva de
sangre durante el procedimiento (Tabla 1). Recomendaciones para la selección de agentes
antimicrobianos para procedimientos quirúrgicos específicos y agentes alternativos (por ejemplo,
para pacientes con alergias a b-lactámicos antimicrobianos) se proporcionan en la Tabla 2.
Duración de la profilaxis. Se proporcionan nuevas recomendaciones para un ciclo postoperatorio
acortado de antimicrobianos que implican una sola dosis o continuación por menos de 24 horas.
Mayor claridad sobre la falta de necesidad de profilaxis antimicrobiana postoperatoria en función
de la presencia de drenajes permanentes y catéteres intravasculares están incluidos.
Tabla 1
Tabla 2
Requisitos para la profilaxis quirúrgica efectiva
El Apéndice A enumera los criterios de clasificación de heridas actualmente utilizados por la Red
Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN) y el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infección
(HICPAC) .33-35 Los criterios para definir una SSI también han sido establecidos por NHSN
(Apéndice B) .8 , 36 Estas definiciones ayudan a evaluar la importancia de proporcionar profilaxis
antimicrobiana y las posibles consecuencias de infección, incluida la necesidad de tratamiento.
Algunos criterios varían ligeramente según el procedimiento.
Principios comunes
Idealmente, un agente antimicrobiano para la profilaxis quirúrgica debería (1) prevenir la ISQ, (2)
prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con ISQ, (3) reducir la duración y el costo de la
atención médica (cuando se consideran los costos asociados con el tratamiento la eficacia en
función de los costos de la profilaxis se hace evidente), 51,52 (4) no producen efectos adversos y
(5) no tienen consecuencias adversas para la flora microbiana del paciente o del hospital.53 Para
lograr estos objetivos, un agente antimicrobiano debería be (1) active contra los patógenos con
mayor probabilidad de contaminar el sitio quirúrgico, (2) administrados en una dosis adecuada y
en un momento que asegure concentraciones adecuadas de suero y tejido durante el período de
contaminación potencial, (3) seguros y (4) administrados para el más corto período efectivo para
minimizar los efectos adversos, el desarrollo de la resistencia y los costos.8,59,60 La selección de
un adecuado agente antimicrobiano para un paciente específico debe tener en cuenta las
características del agente ideal, la eficacia comparativa del agente antimicrobiano para el
procedimiento, el perfil de seguridad y las alergias a la medicación del paciente. Una discusión
completa del perfil de seguridad, que incluye eventos adversos, interacciones de medicamentos,
contraindicaciones y advertencias, para cada agente antimicrobiano está más allá del alcance de
estas pautas. Los lectores de estas pautas deben revisar la información de prescripción aprobada
por la FDA y los datos publicados para agentes antimicrobianos específicos antes de su uso. Para la
mayoría de los procedimientos, la cefazolina es el fármaco de elección para la profilaxis porque es
la más ampliamente estudiada agente antimicrobiana, con eficacia comprobada. Tiene una
duración de acción deseable, espectro de actividad contra organismos comúnmente encontrados
en cirugía, seguridad razonable y bajo costo. Hay poca evidencia para sugerir que los agentes
antimicrobianos de amplio espectro (es decir, agentes con amplia actividad antibacteriana in vitro)
dan como resultado tasas más bajas de SSI postoperatoria en comparación con los agentes
antimicrobianos más antiguos con un espectro más estrecho de actividad. Sin embargo, los
estudios comparativos están limitados por los pequeños tamaños de muestra, lo que resulta en
dificultad para detectar una diferencia significativa entre los agentes antimicrobianos; por lo tanto,
la selección antimicrobiana se basa en el costo, el perfil de seguridad, la facilidad de
administración, el perfil farmacocinético y la actividad bactericida.
El agente elegido debe tener actividad contra los patógenos del sitio quirúrgico más comunes. Los
organismos predominantes que causan SSI después de procedimientos limpios son la flora
cutánea, que incluye S. aureus y estafilococos coagulasa negativos (p. Ej., Tafilococos epidermidis) .
61 En procedimientos contaminados limpios, incluidos los procedimientos abdominales y
trasplantes de corazón, riñón e hígado, los organismos predominantes incluyen bacilos
gramnegativos y enterococos además de la flora cutánea. Se pueden encontrar detalles adicionales
sobre organismos comunes en secciones específicas de los procedimientos de estas pautas. Las
recomendaciones para la selección de antimicrobianos profilácticos para diversos procedimientos
quirúrgicos se proporcionan en la Tabla 2. Las dosis para adultos y niños se incluyen en la Tabla 1.
Los agentes que están aprobados por la FDA para su uso en la profilaxis antimicrobiana quirúrgica
incluyen cefazolina, cefuroxima, cefoxitina, cefotetan, ertapenem y vancomicina.62-67
A los pacientes que reciben antimicrobianos terapéuticos para una infección remota antes de la
cirugía también se les debe administrar profilaxis antimicrobiana antes de la cirugía para asegurar
los niveles séricos y tisulares adecuados de antimicrobianos con actividad contra posibles
patógenos durante la operación. Si los agentes utilizados terapéuticamente son apropiados para la
profilaxis quirúrgica, administrar una dosis adicional dentro de los 60 minutos antes de que la
incisión quirúrgica sea suficiente. De lo contrario, se debe utilizar la profilaxis antimicrobiana
recomendada para el procedimiento planificado. Para los pacientes con tubos o drenajes
permanentes, se debe considerar el uso de agentes profilácticos activos contra los patógenos que
se encuentran en estos dispositivos antes del procedimiento, a pesar de que el tratamiento
terapéutico para patógenos en desagües no está indicado en otros momentos. Para los pacientes
con insuficiencia renal crónica, se debe considerar la administración de cefazolina en lugar de una
dosis adicional de vancomicina, particularmente si los probables patógenos asociados con el
procedimiento son gramnegativos. En la mayoría de los casos, la cirugía electiva debe posponerse
cuando el paciente tiene una infección en un sitio remoto. Alergia a los antimicrobianos b-
lactámicos. La alergia a los antimicrobianos b-lactámicos puede ser una consideración en la
selección de la profilaxis quirúrgica. Los antimicrobianos b-lactámicos, incluidas las cefalosporinas,
son el pilar de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica y también son los fármacos más comúnmente
implicados cuando se producen reacciones alérgicas. Debido a que los organismos predominantes
en SSI después de procedimientos limpios son grampositivos, la inclusión de vancomicina puede
ser apropiada para un paciente con una alergia que pone en riesgo la vida a los antimicrobianos b-
lactámicos. A pesar de que las reacciones transalérgicas tipo 1 (inmunoglobulina E [IgE] media)
entre penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos son poco comunes, las cefalosporinas y
carbapenémicos no deben utilizarse para la profilaxis quirúrgica en pacientes con alergia a la
penicilina mediada por Ig o supuestamente documentada. Confusión sobre la definición de alergia
verdadera entre pacientes y médicos conduce a recomendaciones para terapia antimicrobiana
alternativa con la posibilidad de una falta de eficacia, aumento de los costos y eventos
adversos.86,8 reacción de hipersensibilidad que puede ser causada por antibióticos b-lactámicos y
otros medicamentos .88,89 Los pacientes deben ser Interrogado con cuidado sobre su historial de
alergias antimicrobianas para determinar si existe una verdadera alergia antes de la selección de
los agentes para la profilaxis. Los pacientes con alergias a cefalosporinas, penicilinas o ambos han
sido excluidos de muchos ensayos clínicos. Las alternativas a los antimicrobianos b-lactámicos se
proporcionan en la Tabla 2, basadas principalmente en los perfiles de actividad antimicrobiana
contra organismos predominantemente específicos del procedimiento y datos clínicos disponibles.
Administración de Drogas
La vía de administración preferida varía según el tipo de procedimiento, pero para la mayoría de
los procedimientos, i.v. la administración es ideal porque produce concentraciones de suero y
tejido rápidas, confiables y predecibles. De hecho, todos estos artículos confirman la mayor tasa de
SSI para los antimicrobianos administrados antes de 60 minutos antes de la incisión.
Cribado preoperatorio y descolonización
S. aureus es el patógeno más común que causa SSI, representa el 30% de las SSI en los Estados
Unidos.
Procedimientos gastroduodenales
Fondo. Los procedimientos gastroduodenales considerados en estas guías incluyen resección con o
sin vagotomía para úlceras gástricas o duodenales, resección para gástrico carcinoma, revisión
necesaria para reparar estenosis de la salida gástrica, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
de inserción, los procedimientos de úlcera perforada (es decir, Graham parche de reparación),
pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), y procedimientos de cirugía bariátrica
(bypass gástrico, la banda gástrica, gastroplastia, otros procedimientos restrictivos, desviación
biliopancreática). No se pudieron identificar los estudios que abordan específicamente la profilaxis
antimicrobiana para los procedimientos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(funduplicatura de Nissen) o la vagotomía altamente selectiva para las úlceras (usualmente
realizada por laparoscopia). Los procedimientos antirreflujo y la vagotomía altamente selectiva son
procedimientos limpios en contraste con esencialmente todos los otros procedimientos
gastroduodenales que están limpios y contaminados. Otros procedimientos que generalmente se
realizan usando técnicas laparoscópicas o endoscópicas (por ejemplo, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica) no se tratan específicamente en este documento. La cirugía endoscópica
transluminal de orificio natural (NOTES) es una técnica quirúrgica en desarrollo que utiliza orificios
naturales (por ejemplo, vagina, ano, boca, estómago) para entrar en el abdomen que no deja
cicatriz visible.248 No se han publicado estudios sobre la profilaxis antimicrobiana con NOTES. Las
tasas de ISQ notificadas en pacientes que no recibieron profilaxis antimicrobiana fueron del 6%
después de la vagotomía y el drenaje, del 13% después de los procedimientos de úlcera gástrica,
del 6,8 al 17% después de los procedimientos para el cáncer gástrico, 249-253 8% para
pancreatoduodenectomía, 254 y 23.9-26% después de la inserción de PEG.255,256 El estómago es
una barrera efectiva para la colonización bacteriana; esto está al menos parcialmente relacionado
con su acidez. El estómago y el duodeno típicamente contienen un pequeño número de
organismos (<104 unidades formadoras de colonias [UFC] / ml), los más comunes son
estreptococos, lactobacilos, difteroides y hongos.257,258 El tratamiento con agentes que
aumentan el pH gástrico aumenta la concentración de organismos gástricos. 259-261 Alteraciones
en la flora bacteriana gástrica y duodenal como resultado de los aumentos en el pH gástrico tienen
el potencial de aumentar la tasa de infección posoperatoria.262,263 El riesgo de infección
postoperatoria en procedimientos gastroduodenales depende de una serie de factores, incluido el
procedimiento gastroduodenal realizado. Los pacientes que están en mayor riesgo incluyen
aquellos con aclorhidria, incluidos aquellos que reciben farmacoterapia con antagonistas de los
receptores H2 de histamina o protonpump inhibidores, perforación gastroduodenal 264,
disminución de la motilidad gástrica, obstrucción de la salida gástrica, obesidad mórbida,
hemorragia gástrica o cáncer.265 Similar a otros tipos de procedimientos quirúrgicos, factores de
riesgo para SSI relacionados con procedimientos gastroduodenales incluyen larga duración del
procedimiento, 252,266,267 realización de procedimientos de emergencia, 250,261 más de
pérdida de sangre normal, 251,252 clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
de ≥3, y administración tardía de antimicrobianos.268 Organismos . Los organismos más comunes
cultivados a partir de SSI después de los procedimientos gastroduodenales son coliformes (E. coli,
especie Proteus, especie Klebsiella), estafilococos, estreptococos, enterococos y, ocasionalmente,
especies de Bacteroides.101,269-276 Eficacia. Los ensayos controlados aleatorizados han
demostrado que los antimicrobianos profilácticos son eficaces para disminuir las tasas de infección
postoperatoria en pacientes de alto riesgo después de procedimientos gastroduodenales. La
mayoría de los estudios disponibles se realizaron en centros únicos fuera de los Estados Unidos. En
relación con otros tipos de procedimientos del tracto gastrointestinal, el número de ensayos
clínicos que evalúan La profilaxis antimicrobiana para procedimientos gastroduodenales es
limitada. En ensayos controlados con placebo, las tasas de infección variaron de 0% a 22% para los
pacientes que recibieron cefalosporinas o penicilinas y de 1.7% a 66% para los pacientes que
recibieron placebo. 270,271,273-275,277-284 La diferencia fue significativa en la mayoría de los
estudios. Los datos apoyan la profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a inserción de
PEG.264,285-287 Una revisión Cochrane de la profilaxis antimicrobiana sistémica para los
procedimientos de PEG que incluyó 11 ensayos controlados aleatorios y 1196 pacientes
encontraron una reducción estadísticamente significativa en las infecciones peristomales con
profilaxis antimicrobiana (OR, 0,35; IC del 95%, 0,23-0,48) .28 Dos metanálisis encontraron
reducciones estadísticamente significativas en SSI con antimicrobianos profilaxis en comparación
con placebo o controles, del 23,9-26% al 6,4-8%, espectivamente.255,256 La mayoría de los
estudios controlados aleatorizados y bien diseñados encontraron una disminución significativa en
la SSI postoperatoria o infecciones peristomales con i.v. dosis de cefalosporina o penicilina, que van
del 11% al 17%, en comparación con de 18% a 66% con placebo o sin antimicrobianos.279-282,288
Se han observado resultados contradictorios en estudios que evalúan el uso de cribado
preoperatorio de MRSA en pacientes, lavados descontaminantes y champús, tratamiento
preoperatorio de cinco días con mupirocina intranasal y profilaxis preoperatoria con teicoplanina
en dosis única. para disminuir las infecciones de MRSA postoperatorias durante la inserción de
PEG.289,290 Si bien no se han realizado ensayos clínicos bien diseñados de profilaxis
antimicrobiana en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bariátricos, las directrices de
tratamiento respaldan su uso basado en la obesidad mórbida y comorbilidades adicionales como
factores de riesgo de infecciones posoperatorias.264,291 Hay no hay consenso sobre el régimen
antimicrobiano apropiado; sin embargo, pueden ser necesarias dosis más altas de antimicrobianos
para concentraciones séricas y tisulares adecuadas en pacientes con obesidad mórbida.13,268,291
Un factor de riesgo notable para las ISQ después de los procedimientos esofágico y gastroduodenal
es la disminución de la acidez gástrica y la motilidad resultante de una terapia maligna o supresora
de ácido.264,276 Por lo tanto, la profilaxis antimicrobiana está indicada para pacientes sometidos a
procedimientos de cáncer gástrico (incluida la gastrectomía) y procedimientos gastroduodenales
relacionados con enfermedad de úlcera gástrica y duodenal o cirugía bariátrica o
pancreaticoduodenectomía.
Las evaluaciones de la práctica de la pancreatoduodenectomía muestran que los antimicrobianos
generalmente se administran debido a la contaminación biliar. Profilaxis para gastroduodenal
los procedimientos que no ingresan al tracto gastrointestinal, como los procedimientos
antirreflujo, deben limitarse a pacientes de alto riesgo debido a la falta de datos que respalden el
uso general en todos los pacientes. Además, los procedimientos antirreflujo laparoscópicos se
asocian con tasas de ISQ muy bajas (0,3%) en comparación con los procedimientos abiertos de
antirreflujo (1,4%), al igual que los procedimientos de derivación gástrica laparoscópica se asocian
con tasas más bajas que en procedimientos abiertos (0,4% versus 1,2%) 292. Elección de agente.
Los agentes más frecuentemente utilizados para los procedimientos gastroduodenales fueron la
primera generación cefalosporinas de segunda generación. No se encontraron diferencias en la
eficacia entre las cefalosporinas de primera y segunda generación. Amoxicilina-clavulánico
279,282,283,299 y ciprofloxacina269,300 fueron también evaluado con resultados similares.
Relativamente pocos estudios han comparado la eficacia de diferentes agentes en la reducción de
las tasas de infección postoperatoria. Un metanálisis recomendó usar una dosis única de un i.v.
amplio espectro antimicrobiano para SSI la profilaxis en estos pacientes, 256 mientras que otro no
encontró diferencias entre los regímenes basados en penicilina o cefalosporina y los regímenes de
tres dosis o dosis única.255 En un estudio comparativo, oral o i.v. ciprofloxacina y i.v. la cefuroxima
fue similarmente efectiva en los procedimientos gastrointestinales superiores, incluida la
gastrectomía, vagotomía y fundoplicatura.300 No se observaron diferencias en la eficacia entre
ceftriaxona y combinación de ceftriaxona y metronidazol para la inserción de PEG en pacientes
pediátricos.301 Un estudio abierto encontró una disminución significativa en la infección
peristomal local y sistémica (es decir, neumonía) después de la inserción de PEG después de un
solo i-v de 1 g. la dosis de ceftriaxona se administró 30 minutos antes de la cirugía en comparación
con el placebo (13,3% y 36,3%, respectivamente, p <0,05) .281 No se observaron diferencias entre
la cefotaxima y la piperacilina-tazobactam para la PEG SSI. 288 La ampicilina-sulbactam y la
cefazolina tuvieron la misma eficacia en la gastrectomía.253 Un estudio descubrió que la
piperacilina-tazobactam en combinación con ciprofloxacina o gentamicina era el régimen más
activo contra las bacterias recuperadas de la bilis en pacientes con pancreatoduodenectomía302.
Duración. La mayoría de los estudios evaluaron una dosis única de cefalosporina o penicilina. Los
datos disponibles indican que los regímenes de dosis única y de dosis múltiples son igualmente
efectivos. Tres estudios compararon regímenes de dosis únicas y múltiples de cefamandol, 294
amoxicilina-cluvulanato, 299 y ampicilina-sulbactam y cefazolina. 253 No hubo diferencias
significativas en las tasas de ISQ. Regímenes de dosis múltiples de cefalosporinas de primera
generación (cefazolina) o de segunda generación (cefotiam) de cuatro días, operativas
solo el día, y tres días de duración no difieren en las tasas globales de SSI. 295
Recomendaciones.
Fondo. Los procedimientos del tracto biliar incluyen la colecistectomía, la exploración del conducto
biliar común y la coledocoenterostomía. Estas pautas se refieren solo a pacientes sometidos a
procedimientos de vías biliares sin evidencia de biliar aguda infección del tracto y a pacientes con
colecistitis aguda adquirida en la comunidad de gravedad leve a moderada. Como se señala en la
sección Principios comunes, a los pacientes que reciben antimicrobianos terapéuticos para una
infección antes de la cirugía se les debe dar más profilaxis antimicrobiana antes de la cirugía. Estas
pautas no se refieren a los pacientes que requieren procedimientos del tracto biliar para las
infecciones más graves, incluida la colecistitis aguda adquirida en la comunidad con trastorno
fisiológico grave, edad avanzada o estado inmunocomprometido; colangitis aguda; y las infecciones
biliares asociadas o no asociadas a la salud. Estas infecciones del tracto biliar se tratan como
complicadas infecciones intraabdominales.303 Todos los pacientes con sospecha de infección del
tracto biliar que se someten a cirugía de vía biliar deben recibir i.v. preoperatoriamente
antimicrobianos. La mayoría de la literatura publicada sobre SSI en procedimientos de vías biliares
se centra en la colecistectomía. La tasa general informada de infección postoperatoria en biliar
abierta Los procedimientos del tracto con profilaxis antimicrobiana es 1-19% .292,304-311 Las
tasas de infección después de la colecistectomía laparoscópica oscilan entre 0% y
aproximadamente 4% en pacientes sin profilaxis antimicrobiana308,312-320 y de 0% a 7% con
profilaxis. Varios estudios encontraron que las tasas de SSI por colecistectomía laparoscópica
fueron significativamente más bajas que las asociadas con la colecistectomía abierta.292,306-311
Los factores de riesgo asociados con SSI posoperatorias después de procedimientos biliares
incluyen la realización de procedimientos de emergencia, 305 diabetes, 305,306,311,315,317
duración del procedimiento más prolongada (más de 120 minutos), 305,317,324 rotura de la
vesícula biliar intraoperatoria, 305 edad> 70 años, 6,311,315,317,325 colecistectomía abierta,
7,311 conversión de laparoscópica a abierta colecistectomía, 7 clasificación ASA más alta (≥3),
306,310,317 episodios de cólico biliar dentro de los 30 días previos al sacrificio, 315,316
reintervención en menos de un mes para complicaciones no infecciosas, 310 colecistitis aguda,
6,7,306 derrame biliar, 7 ictericia, 6,7,306 embarazo, 7 vesícula biliar que no funciona, 6 e
inmunosupresión.7 El tracto biliar generalmente es estéril.
Los pacientes con bacterias en la bilis en el momento de la cirugía pueden tener un mayor riesgo
de infección posoperatoria305,326,327; sin embargo, algunos estudios no encontraron asociación
entre la presencia de bacterias en la bilis y la infección.305,315,316,319,321 La obesidad (un IMC
de> 30 kg / m2) fue un factor de riesgo en algunos estudios306 pero no en otros.315,319 La
colecistectomía laparoscópica fue asociado con un riesgo significativamente reducido de
SSI.292,310,324,325 Organismos.
Los organismos más comúnmente asociados con la infección después de los procedimientos del
tracto biliar incluyen E. coli, especies de Klebsiella y enterococos; con menos frecuencia, se aíslan
otros organismos gramnegativos, estreptococos y estafilococos. En ocasiones se informan
anaerobios, más comúnmente especies de Clostridium. Estudios recientes han documentado el
aumento de la resistencia antimicrobiana en los patógenos causantes en biliar
infecciones del tracto y otras infecciones intraabdominales, con hasta 40% de cepas de E. coli
resistentes a ampicilina-sulbactam y fluoroquinolonas. 339-341 Debido a esta resistencia creciente
de E. coli a fluoroquinolonas y ampicilina-sulbactam, Deben revisarse los perfiles de susceptibilidad
de la población local para determinar los antimicrobianos óptimos para la prevención de la SSI en
los procedimientos del tracto biliar. Eficacia. Numerosos estudios han evaluado el uso de
antimicrobianos profilácticos durante los procedimientos del tracto biliar, con un enfoque en la
colecistectomía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado la colecistectomía
abierta como el estándar de práctica debido a la reducción en el tiempo de recuperación y la
estancia hospitalaria más corta. La mayoría de los estudios de profilaxis antimicrobiana para la
colecistectomía laparoscópica no tuvieron la potencia suficiente y variaron en los grupos de control
utilizados (placebo, activo o sin tratamiento), seguimiento (de 30 a 60 días, mientras que algunos
estudios no definieron claramente el tiempo), y cómo SSI fueron detectados e
informados.308,312-316,318,319,321,322 Algunos estudios incluyeron pacientes que se
convirtieron de laparoscópica a abierta colecistectomía y otros no.
Procedimientos de apendicetomía
Se realizó un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado en dos hospitales para evaluar el efecto
del metronidazol, que es efectivo contra la mayoría de los anaerobios, y cefazolina, que es eficaz
contra muchos organismos aeróbicos, individualmente y en combinación, en la tasa de sepsis
después de la apendicectomía. 384 Los pacientes fueron aleatorizados en uno de cuatro grupos:
metronidazol y placebo, cefazolina y placebo, metronidazol y cefazolina, o doble placebo. Los
pacientes con peritonitis generalizada fueron excluidos por razones éticas. El tratamiento se inició
antes del procedimiento y continuó cada 8 horas durante 24 horas. Todos los pacientes en el
ensayo fueron seguidos durante aproximadamente dos semanas después del alta del hospital, y
sus sitios quirúrgicos fueron inspeccionados. Un total de 271 pacientes fueron evaluados. Las tasas
de sepsis en los dos hospitales fueron similares. Los pacientes que recibieron cefazolina y
metronidazol tuvieron una tasa de infección significativamente menor en comparación con los
otros grupos. 384 De acuerdo con el espectro antibacteriano de los agentes, un estudio
prospectivo de profilaxis antimicrobiana para procedimientos colorrectales encontró que la
combinación de metronidazol con aztreonam no mostró una cobertura adecuada de organismos
grampositivos.385 La sección de Principios comunes de estas directrices proporciona
consideraciones adicionales para el peso dosificación basada Duración. En la mayoría de los
estudios de cefalosporinas de segunda o tercera generación o combinaciones de metronidazol, se
administró una dosis única o dos o tres dosis. Aunque no se hicieron comparaciones directas, en la
mayoría de los estudios no hubo una diferencia discernible en las tasas posoperatorias de ISQ
entre la administración de dosis única y multidosis. Un ensayo aleatorizado que comparó
específicamente diferentes duraciones de los regímenes no encontró diferencias estadísticas entre
una sola dosis preoperatoria, tres dosis (dosis preoperatoria más dos dosis adicionales) o un
régimen de cinco días. Un gran estudio de cohortes encontró que dosis únicas de metronidazol y
gentamicina en pacientes sometidos a apendicectomía abierta fueron efectivos y suficientes para
disminuir la tasa de SSI. Eficacia pediátrica En pacientes pediátricos, como en adultos, la
determinación preoperatoria de apendicitis complicada versus no complicada es difícil. No se
proporciona una revisión exhaustiva aquí, pero este tema ha sido abordado por el SIS. Dos estudios
pediátricos no demostraron diferencia en las tasas de ISQ entre el placebo y varios
antimicrobianos. El primer estudio comparó metronidazol, penicilina más tobramicina y
piperacilina. El segundo estudio comparó el metronidazol en dosis única y el metronidazol en dosis
única más cefuroxima. Un metaanálisis que incluye estudios tanto en adultos como pediátricos
encontró que para pacientes pediátricos, la profilaxis antimicrobiana tendió a ser beneficiosa, pero
los resultados no fueron estadísticamente significativos. Una revisión retrospectiva de historias
clínicas cuestionó la necesidad rutinaria de profilaxis antimicrobiana en niños con apendicitis
simple, debido a la relativamente baja tasas de infección en niños que no reciben profilaxis. Sin
embargo, estos y otros autores del estudio han sugerido que la profilaxis antimicrobiana se puede
considerar debido a la morbilidad asociada con las complicaciones infecciosas (por ejemplo,
hospitalización prolongada, readmisión, reoperación) y debido a la incapacidad para identificar
apendicitis preoperatoriamente. Como agente único, el metronidazol no fue más efectivo que el
placebo en dos estudios doble ciego que incluyeron niños de 10 años de edad o mayores de 60 y
15 años de edad o más. En un estudio aleatorizado que incluyó los pacientes pediátricos,
ceftizoxima y cefamandol se asociaron con tasas de infección y duración de hospitalización
significativamente más bajas que el placebo. Tanto la cefoxitina como una combinación de
gentamicina y metronidazol se asociaron con una menor tasa de infección postoperatoria en un
estudio aleatorizado que incluyó pacientes pediátricos menores de 16 años. Cefalosporinas de
segunda generación con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan) y cefalosporinas de tercera
generación con actividad anaeróbica (cefotaxima) fueron eficaces, con tasas de infección
postoperatoria <5% en dos estudios que incluyeron pacientes pediátricos menores de 12 años. Se
encontró que una sola dosis de gentamicina con clindamicina es segura y efectiva en niños con
apendicitis.
Recomendaciones.
Para la apendicitis no complicada, el régimen recomendado es una dosis única de un
cefalosporina con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan) o una sola dosis de una
cefalosporina de primera generación (cefazolina) más metronidazol (Tabla 2). Para los pacientes
alérgicos a b-lactama, los regímenes alternativos incluyen (1) clindamicina más gentamicina,
aztreonam o una fluoroquinolona y (2) metronidazol más gentamicina o una fluoroquinolona
(ciprofloxacina o levofloxacina). (Fuerza de la evidencia para la profilaxis = A.)
Fondo. Los procedimientos de intestino delgado o cirugía del intestino delgado, tal como los define
el NHSN, incluyen la incisión o resección del intestino delgado, incluida la enterectomía con o sin
anastomosis intestinal o enterostomía, bypass intestinal y estenosis; no incluye la anastomosis
intestinal de pequeño a grande. El riesgo de SSI en el intestino delgado
la cirugía es variable. El Servicio de Vigilancia de Infecciones de Sitios Quirúrgicos en Inglaterra
(datos recopilados por 168 hospitales en 13 categorías de procedimientos quirúrgicos entre 1997 y
2002) informó una tasa de SSI de 8.9% (94 de 1056). 393 Tasas medias de SSI para pequeños
Los procedimientos intestinales informados en el informe NHSN más reciente (2006-08) fueron
3.44% para el índice de riesgo NHSN categoría 0 versus 6.75% para las categorías 1, 2 y 3 del índice
de riesgo NHSN. Un estudio de 1472 pacientes sometidos a cirugía intestinal (intestino delgado y
colon) en 31 centros médicos académicos de EE. UU. Entre septiembre y diciembre de 2002
encontraron una tasa de SSI del 8.7% para todas las categorías de heridas. Para los pacientes con
heridas limpias contaminadas, la tasa de SSI fue 7.9%; para aquellos con heridas contaminadas o
sucias, las tasas de SSI fueron 12.0% y 20.4%, respectivamente. En un estudio de 178 penetrantes
lesiones del estómago y del intestino delgado, 94% de las cuales fueron operadas dentro de las seis
horas posteriores a la presentación, ocurrieron SSI en casi el 20% de los casos. Cuando se
excluyeron las lesiones de colon asociadas, las ISQ ocurrieron en el 16% de las lesiones gástricas y
el 13% de las lesiones del intestino delgado. Aunque el 74% de los pacientes recibieron
antimicrobianos, no se proporcionó el momento específico de la administración de
antimicrobianos. Otros estudios de lesión del intestino delgado confirmar tasas similares de SSI. La
profilaxis antimicrobiana se recomienda para la cirugía de intestino delgado, basándose en la
efectividad de otros contaminantes contaminados procedimientos. No se pudieron identificar
estudios prospectivos aleatorizados que trataran la profilaxis antimicrobiana para la cirugía de
intestino delgado. La profilaxis antimicrobiana para los procedimientos quirúrgicos del intestino
delgado relacionados con el diagnóstico de infección intraabdominal complicada no se trata por
separado en estas guías, ya que la terapia antimicrobiana para la infección intraabdominal
establecida debe iniciarse preoperatoriamente.
Organismos.
Los microorganismos más comunes aislados de SSI después de la cirugía del intestino delgado son
los organismos entéricos gramnegativos aerobios. Entre las especies aisladas de pacientes con ISQ
después de la cirugía del intestino delgado están los bacilos gramnegativos de origen entérico
gastrointestinal (aeróbico y anaeróbico) y especies grampositivas, como estreptococos,
estafilococos y enterococos, lo que es consistente con estudios similares.
E. coli es el aerobio identificado con mayor frecuencia, lo que indica que la flora intestinal
constituye una fuente importante de patógenos. Estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, especies
de Staphylococcus y especies de Enterococcus también se han reportado.
La microbiología de 2280 ISQ después de la cirugía abdominal superior o inferior realizada de 1999
a 2006 se describió en el estudio Prevalencia de Infecciones en Hospitales Españoles (EPINE). Los
microorganismos más frecuentes fueron E. coli (28%), especies de Enterococcus (15%), especies de
Streptococcus (8%), P. aeruginosa (7%) y S. aureus (5%; resistente a la meticilina, 2% ) La
microbiología de las ISQ después de la cirugía del tracto abdominal superior no mostró diferencias
significativas en comparación con SSI del tracto inferior, aunque hubo relativamente más
estafilococos, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de Acinetobacter y aislados de
Candida albicans y menos especies de E. coli, B. fragilis y Clostridium en el grupo de cirugía
abdominal superior. Eficacia. La profilaxis antibiótica generalmente se reconoce como efectiva
en la prevención de ISQ postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía de intestino delgado en
comparación con placebo. Sin embargo, no hay ensayos prospectivos controlados con placebo para
establecer definitivamente la eficacia de los antimicrobianos profilácticos en este
poblacion de pacientes.
Elección de agente.
Los antimicrobianos seleccionados para la profilaxis deben cubrir los patógenos esperados para el
intestino delgado. La ecología microbiana del intestino delgado proximal (es decir, yeyuno) es
similar a la del duodeno, mientras que la flora microbiana del íleon es similar a la del colon. En
pacientes con obstrucción del intestino delgado, la flora microbiana es similar a la del colon. Sin
ensayos controlados aleatorios han confirmado que un agente antimicrobiano es superior a otros
agentes para la profilaxis de SSI en la cirugía del intestino delgado. Una opción antimicrobiana
apropiada para la profilaxis de SSI en la cirugía de intestino delgado es cualquier agente o
combinación de agentes que proporcione una cobertura adecuada para los microbios del intestino
delgado. En pacientes con obstrucción del intestino delgado, cobertura adicional de bacterias
anaeróbicas también es deseable.
Para los procedimientos del intestino delgado sin evidencia de obstrucción, se recomienda una
cefalosporina de primera generación (cefazolina). Para pacientes con obstrucción del intestino
delgado, el agente recomendado es una cefalosporina de primera generación con metronidazol o
una cefalosporina de generación media con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan). La
elección de los agentes debe basarse en los costos locales de adquisición de medicamentos y en
los patrones de sensibilidad antimicrobiana. La sección de Principios comunes de estos las
directrices proporcionan consideraciones adicionales para la dosificación basada en el peso.
Duración. La dosificación preoperatoria de antimicrobianos para la prevención de SSI, con dosis
antimicrobianas intraoperatorias adicionales depende de la duración de la operación y de la
posoperación no posológica, se recomienda para pacientes sometidos a cirugía del intestino
delgado.
Eficacia pediátrica En pacientes pediátricos, como en adultos, se recomienda la profilaxis
antimicrobiana para la prevención de SSI en la cirugía del intestino delgado. Recomendaciones.
Para la cirugía del intestino delgado sin obstrucción, el régimen recomendado es una cefalosporina
de primera generación (cefazolina) (Tabla 2). Para la cirugía del intestino delgado con obstrucción
intestinal, el régimen recomendado es una cefalosporina con actividad anaeróbica (cefoxitina o
cefotetan) o la combinación de una cefalosporina de primera generación (cefazolin) más
metronidazol. Para los pacientes alérgicos a b-lactama, los regímenes alternativos incluyen (1)
clindamicina más gentamicina, aztreonam o una fluoroquinolona y (2) metronidazol más
gentamicina o una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina). (Fuerza de la evidencia para la
profilaxis = C.)