HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Fecha: 21-05-2018

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: Calisaya Ventura Milán Josué
Edad: 4 años y 6 meses
Fecha de nacimiento: 13/OCT/2018
Sexo: Masculino
Informante (parentesco): Madre, datos que merecen confianza.

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: vivo de 31 años, aparentemente sano.
Abuelo Paterno: vivo aparentemente sano.
Abuela Paterna: viva aparentemente sano.
Escolaridad del padre: universidad.
Ocupación del padre: taxista.
Madre: viva de 29 años, aparentemente sana.
Abuelo Materno: vivo de 63 años, Chagas, con tratamiento.
Abuela Materna: viva 65 años, DMTII desde hace un mes, con tratamiento.
Escolaridad de la Madre: universidad
Ocupación: ama de casa
Hermanos: 1 hermano menor de 1 mes de edad.

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Antecedentes Obstétricos Maternos: G4, P0, C2, A2
3.1 Antecedentes Perinatales: Refiere que realizo sus controles desde el primer mes de
embarazo en un centro de salud, un promedio de 10 controles.
Refiere que no tuvo complicaciones durante el embarazo.
Antecedentes natales: producto único vivo de más o menos 8 meses de gestación,
obtenida por cesárea, a cesárea fue por perdida de líquido transvaginal desde hace una
semana.
No requirió incubadora ni oxigeno suplementario
Peso al nacer: 2.500 gr
Talla: 47cm
APGAR: desconoce
Antecedentes de alergias: no refiere
3.2 Desarrollo Psicomotor:
Primera sonrisa: primer mes
Sostuvo la cabeza: tres meses
Sentado solo: seis meses
Gateo: once meses
Primeras palabras: 1 año y 4 meses
Camina solo: 1 año y 5 meses
Control de esfínteres: no refiere
Escolaridad: Kínder

3.3 Alimentación
Seno materno exclusivo: Lactancia exclusiva hasta 1 año y 1 mes
Leche formula: no refiere
Frutas: desde los seis meses
Cereal: desde los seis meses
Legumbres: desde los seis meses
Carnes: desde los diez meses
Huevo: desde los diez meses

3.4 Alimentación detallada

Desayuno: pan con mermelada, chocolatada.
Media mañana: fruta variada (papaya, manzana, durazno).
Almuerzo: carne de res, pollo, cereales como avena, arroz, trigo, verduras, zanahoria,
tomate, cebolla.
Media tarde: gelatinas, refrescos.
Noche: carne de res, pollo, cereales como avena, arroz, trigo, verduras, zanahoria,
tomate, cebolla.

3.5 Vacunas
Madre refiere que tiene las vacunas completas hasta el momento, cuenta con carnet.
Polio: 3 dosis
Pentavalente: 3 dosis
 SRP: 1 dosis
Fiebre amarilla: 1 dosis
Pneumococo: 3 dosis
Rotavirus: 2 dosis

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: No Refiere

V. MOTIVO DE CONSULTA
- Fiebre
- Tos

VI. ENFERMEDAD ACTUAL

Cuadro clínico de más o menos 1 semana de evolución, que con fecha 14-05-18,
caracterizada por presentar alzas térmicas y accesos de tos, por lo que le administran
Tusigen Infantil (clorfeniramina maleato, D-isoefedrina cloridrato, codeína fosfato) madre
desconoce dosis, no presentando mejoría del cuadro, decide acudir a un médico particular
en fecha 15-05-18 donde le prescribieron amoxicilina, metronidazol por 7 días, no recuerda
dosis ni presentación, con aparente mejoría.
El día de hoy 21-05-18 paciente presenta exacerbación del cuadro clínico, con dificultad
para respirar, astenia y adinamia por lo que acude a nuestro centro donde previa
valoración, se solicita exámenes complementarios, un hemograma en serie blanca de
características normales, serie roja compatible con anemia normocitica normocromica con
hemoglobina de 10.7g/dl, plaquetas en sangre normal, PCR en sangre bacteriano, por lo
que se decide su internación.

VII. EXAMEN FISICO

7.1 Mediciones
Edad actual: 4 años y 6 meses
Temperatura: 36 °C
Talla: 105cm
Peso: 17.300 kg
Sup. Corporal: 0.6 m2
PA: 95/60
 FC: 140 lpm
FR: 40 rpm
Sat. O2: 88%
7.2 Antropometria
Indicador Desviacion estandar Diagnostico nutricional
Mediana + 1 Eutrofico
P/T
Mediana + 1 Eutrofico
T/E
Entre mediana y + 10 Normocefalo
P/cefalico
No --
Edema

7.3 Estado general (aspecto, conciencia y actividad)

Paciente activo, reactivo, afebril, normohidratado

7.4 Piel y anexos

No presenta alteraciones

7.5 Cabeza
Nariz: Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables, se evidencia leve aleteo
nasal inconstante.
Boca: Labios simétricos, mucosa yugal húmeda y ligeramente pálidas.
Faringe: Congestiva, reflejo nauseoso presente.

7.6 Cuello
No presenta alteraciones

7.7 Torax
Palpación: Expansibilidad elasticidad conservada. Se evidencia retracción subcostal.
Percusión: Matidez en base pulmonar izquierda, derecha sonoridad conservada.
Auscultación Pulmonar: Se ausculta soplo tubarico y pectoriloquia a nivel basal
izquierda, murmullo vesicular conservado en campo pulmonar derecho.
 7.8 Sistema nervioso
Consciente y orientado. Reflejos conservados

VIII. DIAGNOSTICO DE INGRESO

1. Neumonía Basal Izquierda
2. Dificultad Respiratoria Moderada
3. Anemia Normocitica Normocromica

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