Ginecol Obstet Mex 2012:80(11:725-728, Caso clinico Gesta n gemelar en utero bicorne Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra,* Belén Carazo Hemandez,"* Lorena Guardia Dodorico,"* Cristina Tabuenca Vicen RESUMEN La fusén anormal de los conductos de Muller causa varios tipos de maiformacionas uerinas congénitas, asocladas a menudo con pro- biemas reproductivas. La gestacion gemetar en un itera bicome es extremadamente ara y con muy mal prandstic. Se report este caso porque ee han deserto menos de 20 en la biblografia, Palabras clave: lero bicome unico, gestacion gemelar,ceciae ABSTRACT ‘Abnormal fusion ofthe mulleran ducts causes variyng degrees of congenial uterine anomalies, assocated with reproductive problems. “Twin gostation ina case of bicomuate ulorus is extemely rare and witha poor reproductive performance. We are reporting this case because there are only afew cases, loss than 20, n previous repors Koy words: uterus bicoris unicolls, twin pregnancy cervical cercage. RESUME La fusion anormale des canaux de Mailer provoque plusieurs types de malformations utérines congénitales, souvent associés & des problémes de reproduction. La grossesse gémallaie dans un utd bicome est le pronostic extsimement rare et tts pauvres. Nous Fapportons ici que déent moins de 20 ans dans la itratur, Mots-clés: utbus bicome unicolis, grossesse gémellire,cerclage, RESUMO ‘sto anormal dos ductos de Miller faz vtios tipos de malformapées uterinas, muitas vezes associada a problemas reprodutvos. A ‘gestagdo gemelar em um utero bicoma 6 progndstice extemamenteraroe multe pebre, Relalamos aqui descrta sob 20 na Iteralur, Palavras-chave: uncolis tere bicoro, gemelaridade, corlagom, fiona eons ‘mujeres en edad fértl se estima en 1/600-1/2000 Facultatvo especaistade dre dl Hospital Cini Universitario embarazos, Estas anomalias se asocian con abor- \arane Blesa, Zeragaze, Espetis. tos, partos prematuros y malposiciones en el parto. La Correspondencia: Dra. Beatriz Rojas Pérez-Ezquerra. Servicio coincidencia de una de estas malformaciones uterinas con Gs Optentca y Ginecologa. Hospal do Barbas. Caeteta_gestacign gemelar es extromadamente vara, habigndose ‘nacional 240 sin. Huesca, Espata. Correo electrénico: brojasp@ ‘a zemel tremadament » abiéndl a a incidencia de anomalias uterinas congénitas en * Facultative especiaista de drea del Hospital de Barbastro teloaregones encontrado apenas 15 casos en la bibiografa, sé site Recto no 2012, Acepado: spies 2012 de ellos con buen resultado perinatal Este anu debe ctaro como:Rejas Pérez EzqveraB,Carazo- _Se reporta el caso de una paciente con un embarazo Hemandez 8, Guarcia-Dodorico L, Tabuenca-Vieén C. Gestacion _gemelar espontineo, ttero bicome unicollis, eon un saco {gemelar en dterobleame, Ginecol Oblet Mex2012:80(11):725-728. pectacional en cada hemittero, con malos antecedentes obstétricos y mal resultado perinatal también en este caso. 18$N-0300-9041 Volumen 80, nim. 11, noviembre 2012 25Rojas Pérez-Ezquora B y co! Paciente de 37 afos de edad, con antecedentes de mio- ccardiopatia hipertréfica congénita en tratamiento habitual con betabloqueadores, tiroiditis de Hashimoto e hiperti- roidismo en tratamiento, Diagnosticada previamente a la _gestacién con ttero bicome unicollis, Dos embarazos con antecedente de primer embarazo tinico, en el que se Ie realizé amniocentesis por translucencia nucal aumentada| sn el primer trimestze, con resultado de cariotipo feme- ‘nino normal, seguimiento ecogritico exhaustivo por este ‘motivo y por el hallazgo de huesos largos eortos a partir de las 24 semanas asociado con polihidramnios. A pesar dol seguimiento, el feto murié intraitero a las 34 semanas, que se achacé a desprendimiento prematuro de placenta erta,finalizandose por parto eutéeico en presentacién de nalgas tras induccién oxitécica, de un normalmente i feto hembra de 2,230 g sin malformaciones externas ni internas. Se produjo hemorragia del alumbramiento que precisé tratamiento con ergotaminicos, prostaglandinas, balén endocavitario y transfusién sanguinea, Con este antecedente acudié a nuestra consulta a control temprano del embarazo a las siete semanas. Se comprobé (Figura 1) que la gestacién era gemelar bicorial biaranié ‘ica, con un saco gestacional en cada hemiitero y ambos cembriones con latido cardiaco fetal (+) y discordancia en la Iongitud crdneo-caudal de cinco dias (que se mantuvo en todo el embarazo).A las 12 semanas se objetiva translu- ccencia nucal aumentada del primer feto (hembra), y normal Figura 1. Embarazo siete eemanas blamnidtee con saco gesta- ‘onal en cada utero, 76 del otro (varén) por To que se realiz6 amniocentesis con resultado de cariotipos 46XX y 46XY. Se hizo seguimiento cecogritico (Figuras 2 y 3)y& las 24 semanas se envi6 a otro centro de referencia por acortamiento de la longitud cervical de hasta 13 mm con infundibulizacién (fimmeling) en U Se efectué cerclaje cervical de urgencia, sin incideneias, ¥ 8¢ inicié el watamiento tocolitico con atosiban. A las 25 ‘semanas la paciente inicié con disnea de reposo, taquipnea yy taquicardia que obligé a su ingreso a una unidad de cuida- {dos intensivos con el diagnéstico de insuficiencie cerdiaca congestiva leve. Al tercer dia de permanencia en la unidad de cuidadas intensivos la paciente comenz6 con sangrado genital en aumento y contracciones que evolucionaban en GinecoLocla y OnsrerRicia de MéxicoGGostacién gemelar on utero bicome intensidad por lo que se decidié retirar el eerclaje produ- igndose parto espontineo del primer feto vivoen podslica, _majer de 890 g, Apgar 2-9, y segundo feto vivo en cefilica, vvardn de 789 g, Apgar 3-10. De nuevo tuvo hemorragia del alumbramiento que obligé a uns transfusin sanguinea yy colocacién de un balén intrauterino de Braki. Tras seis das desde el ingreso, con buena evolucién, se da el alta ala pacienteasintomatica y sin tratamiento, Los recién nacidos cevolucionan desfavorablemente produciéndose el dbito de ambos a los 15 y 20 dias del parto por seeuclas de Ia gram prematuridad. DISCUSION La verdadera prevalencia de malformaciones congénitas| cen el tracto genital femenino se desconoce, aunque se estima en 0.1 a 2% de mujeres, en 4% de las estriles y cen 1% do las infértiles. Las malformaciones genitales no siempre se detectan.! El tero bicorne pertenece a la elase IV de la clasifi- ccacién de malformaciones congénitas del tracto genital femenino de la American Fertility Society.!? Si es causa de infertilidad se practica una metroplastia, aunque en general se consiguen resultados similares con cerclaje.' La ‘metroplastia de Strassman es el procedimiento de eleceién para la unificacién de las dos eavidades endometriales de un itero externamente dividido, ya sea bicome o didelfo.” Existe un gran némero de publicaciones que reportan tasas clevadas de éxito posterior a ls mettoplastia con téenicas de Strassman, Jones o Tompkin.* La gestacién gemelar en un titer bicorne es ex- tremadamente rara, especialmente si se trata de una concepeién espontinea, Se considera un embarazo de alto riesgo y se asocia con graves complicaciones obstétricas.”"" Ademas, en nuestro caso, la paciente tenia malos antecedentes obstétricos (una mucrte fetal intraitero a las 34 semanas). in la bibliografia se encontraron 14 casos similares al nuestro,*® siete de ellos con buen resultado perinatal (Cuadro 1.) La probabilidad de embarazo gemelaren cada uno de Tos cuernos de un titero didelfo se ha estimado en | por cada millon de nacimientas.* La mejor explicacién que se da para que exista el embarazo gemelaren pacientes ‘con malformaciones milllerianas es que hay ovulacién bilateral en el mismo cielo. Puesto que hay tan pocos casos deseritos en la biblio- sgrafia y se carece de guias para el control del embarazo, las decisiones acerca del desarrollo del embarazo y la eleccién de la via del parto fueron complicadas en nuestro caso. En un principio no se realizé cerclaje porque la paciente tenia el antecedente de un parto a as 34 semanas tras induccién oxitécica, sin sintomas de amenaza de parto pretérmino ni durante este embarazo ni en el anterior. Se opt6 por ecografias seriadas eada 2-3 semanas con control dela longitud cervical, como se hizo en otros casos descritos en la bibliografie.” Se realizé el cerelaje de urgencia cuando se comprobé acortamiento del cuello uterino, Debido a Ia poca cantidad de pacientes eon iitero bicome con un embarazo gemelar, no se sabe cusl es la ‘mejor forma de nacimiento para este tipo de pacientes, se hha descrito desde el nacimiento vaginal hasta la cesérea electiva con buenos resultados perinatales en ambos.** En el momento del parto se opté por la via vaginal a pesar de que el primer feto estaba en posicién podilica, puesto que habia tenido un parto anterior normal y Ia dilatacién cn este caso avanzé répidamente al retirar el cerclaje Hay discusién en la bibliografia acerca de este aspecto, la via abdominal es la de eleccién en la mayoria de los casos, bien por una presentacién anémala en alguno de los Fetos, bien por prematuridad, o por los riesgos obstétricos asociados en otros casos. Los demas aspectos del embarazo, como el diagnéstico prenatal, dcben efectuarse como en otros casos de gesta- ciones gemelares en iiteros normales. La amniocentesis fue relativamente sencilla puesto que los dos sacos ge tacionales estaban claramente diferenciados. El motivo del parto prematuto se achaeé a una incom= petencia cervical, quiz por la malformacién uterina, ya ue hasta en 90% de los casos de mujeres que sufren un episodio de incompetencia cervical se encuentra uno de los siguientes antecedentes: malformaciones mullerianas, exposicién in itero a dietilestilbestrol, conizacién extensa © traumatismo cervieal por parto instrumental o legrado con dilatacién instrumental.” El consejo pregestacional que deberia darse a esta pareja seria intentar una cirugia correctiva del itero, tipo metroplastia de Strassman, o gestacidn sin correecién uirirgica previa pero con cerclaje electivo a las 14-16 {I88N-0300-9041 Volumen 80, tim, 1, noviembre 2012 mIRojas Pérez-Ezquerra B y co, ‘Cuadro 1. Casos de gomelos en itero bicome reportados en a bibiograa Nimero Aa Reterancia Gen alparto Via det parto 1 1983, Bhagwat 2 1987 Laie a 1982 Keisar 4 1973, Green 5 1984 Ahram (ambos sanos) 6 1988, Tenaka (ambos sanos) 7 1991 Colo 24s (Muerte perinatal) Roturauterna| 8 1996 Barmat 10s{Abortodifeido) ° 1998, ucziyns ‘Atermino (Ambos saros) Costrea 10 2008 ‘anh ‘Atérmino (Ambos saros) " 2005 ‘Suh 24s (Muerte perinatal) 7 2008 Avora 8375 (Ambos sanos) Cosaroa 8 zon Barquet 385 (Ambos sanos) Cosarea 4 aor Cruceyra 88s (Ambos san0s) Cosarea 6 zarz Elnuestio 25s (Muerte perinatal) Vaginal CONCLUSION 5. Bongain A, Constantonopoulos P, Castillon JM, Ibghi W, Is- ‘ard V, Gilet JY, Simouttaneous pregnancy in each cauty of 4 bicomiate bicervcal uterus with @ double vagina. Rev Fr E] tratamiento de la gestacién gemelar en utero bicorne Gyboool Obsiot 1994201132 95 debe ser individualizado en lo que respecta al control del 6. Barquot Munoz SA, Frausto Avia ME, Ayala Agulora F, oe ‘via del parto hasta que més Casanova Valles OA, Ruz Barros R. Embarazo gemelar embarazo y Ta clecein de la via del pario hasta que ras ‘espontaneo en itero bicome. Ginecol Obstet Mex 2041 publicaciones ayuden a clarificar el tratamiento ideal. En Seiveet ‘cualquier easo se trata de embarazos de alto riesgo y con 7, Cucayra M, Iglesias ©, De La Calle M, Sancha M, Lépe2 ‘mal resultado perinatal Magalién M, Gonzalez A. Succestul delivery of atwin pog- ‘nancy in a bicornuate uterus by bilateral cesarean section. J ‘Obstet Gynaccol Gan 2011;38(2) 142-148, 8, Kuczyns AW, W Szczesniak, Szczygielski A. Un caso de REFERENCIAS ‘embarazo exitoso doble colacado en los evemos separa {os de bicome, dtero unialis. Acta Med Genet Gemelal 1. Maiformaciones del aparato genital femenino, Protocolos y (Roma) 1998;47:20'-204, Gulas de Actuacién Cinica en Ginocologiay Obstticia. 1983. 9, _Angbacher R. Uterine anomalies and future pregnancies. Cin Disponible en: htpsimww-prosego.com, Perinatol 1983;10:295-304, 2, Barmat LI, Damasio MA, Kowalik A, Kiigman |, Davis OK, 49, Pallon PE, Nowy MJ. Reproductive potent ofthe anomalous Rosenwaks Z. Twin gestation occupying saparata hams ofa Uutorus. Sem Reprod Endocrinol 1988;6:217-233, bicomuate uterus arin vito fertization and embryotransfer. 11, Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonila-Musoles F, Simon C, Human Reproduction 1096;11(10):2916-2918 Pelicer A. Repreductve impact of congenital Milerian ano 3, aro Aiaro J, Lopez Rivadeneyra E, Gonzdlez Cotrades ‘mates. Hum Reprod 1997;12:2277-7281 ‘J, Navarro Martinez C. Metropasiia de Strassman para la 12, Woolfer B, Salim R, S Baneree, Elson J. L Regan, Jurkovie ‘orrecsién dol toro didelfo: Reporte de un caso y revision 1, Resulados reproductives en las mujeres con anomalias doa literatura, Anais Médicas 2003;48(1):48-52. ‘uorinas congintas datectadas por ecogafla on tres dimen 4, Arora, Gupta, Neelam, Jr Unique case ofsuccecetulin| ‘ones. Obstot Gynecol 2001:98: 1099-1103. pregnancy ater spontaneous conception ina patent wih ules 43, Cadero Roura L, Becker Valdivieso J. Fl cerlaje cervical Bicomis uncolis, Arch Gynecol Obst 2007:276(2}198-195, Parte promaturo, Madrd: Panamericana, 2004; 184, 28 GinecoLocla y OnsrerRIcia oe México