Univ. Ronald Siñani Coria Tema: 2 NEFROLOGIA- Dr.

Segura
FISIOLOGIA RENAL tubular, la OSMOLARIDAD está sumamente relacionada
La fisiología renal tiene que ver mucho con la histología, con el SODIO, y el sodio se excreta en el 99% por el
La función de los riñones es múltiple: la función que riñón.
más conocemos es la depuración, o la formación de Control de electrolitos, eliminación de potasio, y de la
orina, eliminar, depurar, aclarar, todas estas palabras volemia, estos son las funciones entre otras funciones
son sinónimas; más.
DIVIDIMOS EN TRES PARTES: FILTRACION
GLOMERULAR, REABSORCION Y SECRECION TUBULAR.

Primero vemos el GLOMERULO: que es un enmarañado

Sin embargo cumple múltiples otras funciones entre
de capilares, a través de los cuales llega la sangre y se va
ellas tenemos: control de la presión arterial por medio
filtrar al espacio urinario y luego va a pasar hacia el
del sistema renina angiotensina aldosterona,
túbulo y lo que queda se va por las arterias y luego
recordemos que la renina se sintetiza enel riñón,
viene un pequeño sistema capilar posterior a ese que es
entonces el riñón controla el sistema renina
dependiente del mismo, cuando termina la arteriola
angiotensina aldosterona y a su vez controlar la presión
eferente va por los capilares peritubulares, todo el
arterial.
sector del tubo le va ir siguiendo el capilar para quetodo
Controlar el equilibrio acido base, dentro de sus
lo que tenga que reabsorber del túbulo se vaya aese
funciones excretoras esta de excretar ácidos o ahorrar
capilar o todo lo que tenga que excretarse a demás que
bicarbonato entonces de acuerdo a las necesidades del
no haya pasado por el glomérulo, va del capilar hacia el
organismo va ahorrar bicarbonato o va excretar ácidos
túbulo.
por eso tiene una función en el equilibrio acido base.
Una función endocrina muy importante; el riñón forma
toda la eritropoyetina del organismo en el adulto, en el
niño enel infante generalmente se produce en el
hígado, pero ya en el adulto toda esa función pasa hacia
el riñón, es por eso que px que tiene enfermedad renal
crónica, en donde no funciona el riñón, tampoco
sintetiza eritropoyetina y están anémicos.
Nuevamente el sistema renina angiotensina
aldosterona, las prostaglandinas son vasodilatadores y
se encuentran en la medula, tendrán una función en la
dilatación de las arterias, las cininas, entre otros.
Una función metabólica, hasta cierto punto el riñón
forma un 15 a 20 % de la GLUCONEOGENESIS en el
organismo, estamos bien claros que el hígado lo realiza Una vez que llega la sangre, SE VA FILTRAR:
casi todo, pero un 15 a 20% lo va realizar el riñón. aproximadamente un 80% por el glomérulo, del 80% (se
Osmolaridad plasmática, como lo veremos en función ha ahorrado el 80% el organismo), un 20% va llegar
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hacia el túbulo, ya solo hablamos del 20% “el flujo Es selectivo de acuerdo al tamaño y la carga eléctrica,
sanguíneo del riñón es 180 L/dia, entonces no vamos a NADA MAS GRANDE que los poros va atravesar, A
orinar 180L/dia se filtra solo el 80% de este 80%, solo el menos que este enfermo el endotelio,
20% llega al túbulo, el tubulo va cumplir la función de Y NADA QUE TENGA CARGA NEGATIVA, porque esto
reabsorber otro 19%, entonces SOLO SE LLEGA A también tiene carga negativa, entonces lo selecciona
EXCRETAR EL 1 % , el 1% de 180 L es 1.8 litros que es por carga eléctrica y por tamaño.
aproximadamente lo que orinamos un poco más un
poco menos”
Se va filtrar 80%, el 20% se reabsorbe en el túbulo y
19% es lo que termina reabsorbiéndose al final, cosa
que menos del 1% va ser excretado por la parte final
del glomérulo.
Vemos el glomérulo, con su enmarañado capilar y el
paso de fluidos y solutos a través del filtrado
glomerular, pasa la sangre y pasan los solutos, es un
transporte pasivo no requiere de energía en el
glomérulo, en los tubulos si, en el glomérulo NO COMO ES EL PASO.
El material que se filtra es la SANGRE, por el proceso Tenemos el agua, sodio, glucosa, inulina:
llamado filtrado glomerular, por eso se debe la formula El peso molecular del agua es 18 y atraviesa fácilmente
llamada TASA DE FILTRADO GLOMERULAR que nos por la membrana, entonces por cada molécula que llega
mide la función renal. uno atraviesa.

De igual manera el sodio cuyo peso molecular 23y

también va atravesarlo fácilmente. Igual la glucosa.
A medida que va aumentando el peso molecular como
la mioglobina como la albumina que tiene un peso
Y lo que resulta se llama ULTRAFILTRADO, todavía no es
molecular de 17000 y 60000 respectivamente, estos no
la orina, recién está llegando al túbulo.
lo atraviesan fácilmente.
Nuevamente para recordar la histología teneos tres
Por cada uno que llega atraviesa 0,75 en caso dela
capas: de afuera para adentro son: PODOCITOS O
mioglobina.
EPITELIO GLOMERULAR, MEMBRANA GLOMERULAR
En caso de la albumina 0,005 casi nada, lo único que
Y ENDOTELIO CAPILAR, estas tres capas van a tener la
deja pasar el filtro es agua y solutos, sodio, glucosa,
función de ser una barrera de filtración glomerular, por
potasio, todo esto pasa fácilmente, en el caso de la
donde pueden pasar agua y solutos, pero va pasar
inulina lo veremos más adelante.
elementos formes, sangre, proteínas, ni células, solo
agua y solutos, esto en condiciones NORMALES.
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La albumina además de su peso, su diámetro es de 6
nanómetros y los poros son de 8 nanómetros, entonces
la albumina debería pasar relativamente, pero su carga
es negativa, entonces ni por el tamaño, ni por el peso, ni
por su carga la albumina va pasar. Es la función del
glomérulo.
Diámetro molecular de la albumina es de 6 nanómetros
y los poros de la membrana de 8 nanómetros, no
existiendo filtración debido a sus cargas (-).
La carga eléctrica va tener un rol importante en la
capacidad de filtración de la membrana basal
glomerular, manifestándose su alteración como
albuminuria y proteinuria.
EJEMPLO cuando destilamos el café, lo que se hace es
poner el café en la cafetera y le echamos agua, para
abajo queda el agua con café y arriba se queda la borra
del café.
La misma función tiene el riñón, deja pasar agua y
solutos, pero proteínas y elementos formes se queda y
esto va seguir recirculando por el cuerpo.
COMPOSICION DE PLASMA vs ULTRAFILTRADO
Si tuviéramos en un frasco plasma y en otro el ultra
filtrado que es lo que ya ha pasado por el glomérulo,
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vemos que de los solutos no hay diferencia el sodio ha
pasado libremente es igual, vemos su concentración
sérica de sodio 134 a 145, 142 en plasma y 142 en el
ultra filtrado, potasio igual, cloro igual, bicarbonato
igual.
Hay una gran diferencia en las proteínas, en el
organismo tenemos 3900 a 5000 mg y en el ultra
filtrado apenas tenemos de 6 a 11, es decir los solutos
han pasado y las proteínas no han pasado esto es
comparando el plasma con el ultra filtrado
 Función del glomérulo es seleccionar filtrar.
EN BASE A QUE SE FORMA LA ORINA.
Esto es bien importante, es en base a un SISTEMA DE
PRESIONES: cuando llega la arteriola aferente, llega con
una presión de la sangre, recordando las fuerzas de
estarling que son hidrostática y coloidosmotica, capilar
e intersticial, en este caso obviamos la intersticial y
ponemos la capsula de bowman porque no hay
intersticio.
Vemos las presiones capilares: la arteriola aferente,
capilar glomerular y se va, y la presión intersticial es
remplazada por la presión de la capsula de bowman.
EL CAPILAR GLOMERULAR
LA PRESION HIDROSTATICA: es la fuerza que favorece,
a que salga el líquido hacia afuera del capilar: es 60
LA PRESION COLOIDOSMOTICA U ONCONTICA: Es la
fuerza que hace que se retenga el líquido: 32
LA CAPSULA DE BOWMAN
Si el glomérulo selecciona proteínas y no debería pasar
proteínas, la capsula de bowman no debería tener
presión oncotica porque no han pasado proteínas, NO
tiene que tener proteínas ese espacio.
PRESION ONCOTICA: es 0
PRESION HIDROSTATICA: siempre porque hay agua: es
18
 Y es la suma y resta de todo esto 60 - 32 + 18 =
10
10 = es la presión de ultrafiltración neta, siempre será
una presión (+) y siempre se va formar orina,
Cuando esta presión sea nula o (-) no se va formar
orina,
Ejemplo la PH: 60 que depende de la volemia de la
persona, si la persona esta deshidratada con
hipovolemia, choqueado, su presión hidrostática no va
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ser 60 va caer a 50 hacemos la suma y resta. Ya no va
ser una presión positiva de 10, será una presión 0
50 – 32 + 18 = 0 es nula, esta persona no va a orinar.
Esta es la formación de la orina por la presión
hidrostática y oncotica.
 Favorecen la filtración: la presión hidrostática y la
coloidosmotica de la capsula de bowman, pero la
coloidosmotica es 0
 Se oponen a la filtración: presión coloidosmotica=
que es 32 y la presión de la capsula de bowman=
que es 18.
RESULTADO POSITIVO +10 CASI SIEMPRE EN
CONDICIONES FISIOLOGICAS.
 Todo lo anterior es la parte principal, de manera
menos importante van a actuar, algunas
hormonas, los sistemas simpáticos
parasimpáticos.
 El riñón no está inervado (ni por sensitivo ni por
motor), el sistema simpático y parasimpático van
de la mano o actúan con las arterias hacen que
exista vasoconstricción o vasodilatación, esta es la
única función que tiene el sistema nervioso en el
riñón no tiene sensitivo ni motor, por ende si se
activa el sistema simpático va estar hipertenso; si
se activa el parasimpático va estar hipotenso,
También tenemos la acción de la adrenalina y
noradrenalina que van a producir vasoconstricción, si se
produce vasoconstricción no llega mucha sangre y
disminuye el filtrado glomerular.
Los que aumentan son el óxido nítrico que es un
vasodilatador, si esta vasodilatado llega más sangre
mejor presión hidrostática mejor diuresis, al igual que
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los otros vasodilatadores como la bradicinina y
prostaglandina E
 Vasoconstrictores: disminuyen el filtrado
glomerular.
 Vasodilatadores: aumentan el filtrado glomerular.
COMO LO MEDIMOS LA FUNCION RENAL
 En general el marcador de función renal es la
CREATININA
DEBEMOS DIFERENCIAR 2 COSAS ENTRE: MARCADOR
DE FUNCION RENAL DE PRUEBA DE FUNCION RENAL
QUE SON DOS COSAS DIFERENTES
 El marcador sirve para hacer una prueba, pero por
si solo no me da el resultado final; o sea que la
creatinina varia de persona a persona, porque
y depende de la masa muscular, de la edad, de la
ingesta de proteínas: por ejemplo dos personas
con la misma creatinina pueden tener funciones
renales muy diferentes:
*X persona tiene 1 de creatinina; que es enfermo renal
crónico
*X persona tiene 1 de creatinina: es una persona normal
En ambos la creatinina son iguales, la creatinina es
simplemente un marcador
REGLAS DE UN MARCADOR RENAL IDEAL
 Tiene que pasar fácilmente por el capilar
glomerular
 Solo tiene que ser eliminado por el riñón, no por
otros órganos como el hígado.
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 Tiene que ser Inerte, al pasar por el riñón no
alterar la función del riñón
 Si es endógeno, la capacidad en la que se genera
en el organismo tiene que ser igual a la que se va
excretar
 Tiene que tener niveles circulantes estables.
No solo hay marcadores endógenos, conocemos la
creatinina, se mide la función renal en base a muchos
marcadores; por ejemplo:
LA INULINA es un marcador exógeno, también, 51Cr-
EDTA, 99 mTc-DTPA,125I-Iothalamato, Iothalamato frio
(no isotópico), Iohexol; exógeno quiere decir que: viene
un px y le ponemos una sustancia, la cual al momento
de orinar del px, lo medimos por eso se llama exógeno,
el px no lo tiene.
ENDOGENOS creatinina, urea, urato, B2 y a1
microglobulina, RBP (retinol), cistatina C, todas estas lo
tenemos todos, no hay que ponerle nada, solo hay que
sacarle una muestra de sangre y medirle.
 La creatinina no es ideal, es el más fácil, rápido y
económico que tenemos que es diferente.
 Las ideales tienen que cumplir todo lo que dijimos
anteriormente.
 La creatinina no es constante, varia de persona a
persona, de acuerdo a la dieta.
En cambio todos estos NO, estos son mucho más
específicos que los endógenos,
Pero los endógenos para la práctica medica es mas
rápido económico y sencillo de hacer.
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Decimos ideal a todas las sustancias que pasan por el
glomérulo pueden sufrir tres cosas.
 1 puede llegar el glomérulo y filtrarse y nada más,
se elimina, eso es un marcador ideal, existen
algunas sustancias que llegan se eliminan pero se
reabsorben para parcialmente de cada 100 que ha
llegado se reabsorben un 20%, 30% entonces ya
no es ideal se está reabsorbiendo,
Otras sustancias se reabsorben completamente, de lo
que se ha filtrado nada va llegar a la orina, se a
reabsorbido todo ese marcador ni sirve, otras sustancias
pasan por el sistema de capilares peritubulares se
secreta adicionalmente, entonces el ideal tiene que
llegar tiene que eliminarse sin reabsorberse ni
secretarse.
Los que tenemos hoy en dia, la creatinina se secreta, la
urea se reabsorbe, por eso no son 100% ideales y peor
otros todavía que ni se llegan a eliminar eso es un
marcador.
Un ejemplo, la glucosa llega al glomérulo, llega al
túbulo está pasando y la glucosa se reabsorbe el 100%
de la glucosa reabsorbida cuanto de glucosa es excreda
0, entonces eso no sirve para nada para medir la
función renal.
Tenemos otro ejemplo el nitrógeno ureico llega por el
glomérulo, se filtra, pero por capilar peritubular esta
andando el nitrógeno y que va a pasar se va a
reabsorber, llego aproximadamente 50% se a excretado
y el otro 50% se a reabsorbido, la creatinina al contrario
se secreta.
Este es lo que les decía el ideal,, la inulina llega, se filtra
llega por el túbulo, se ha reabsorbido de inulina cero ( 0)
entonces la inulina es un marcador ideal. Exógeno
costoso moroso difícil de realizar, pero es el ideal.
La creatinina que tenemos hoy en dia tiene digamos
20% de secreción entonces puede ser la ideal. A partir
de cualquiera de esos marcadores, creatinina, inulina,
estatinas lo que ustedes quieran se hacen las pruebas
de función renal.
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Entonces aquí tenemos múltiples formulas, la más fácil
a la más antigua es la de COCKCROFT-GAULT pregunta
de examen
(140 – Edad) x peso / 72 x creatinina sérica
Solo si fuera mujer todo este resultado se multiplica por
0.85 si es varon no se multiplica por nada; esta formula
se ha desarrollado hace mas de 30 años todavía esta
vigente es útil, tiene ciertos inconvenientes pero tiene
que aprenderse de memoria.
Luego sea desarrollado estas dos fórmulas la MDR4 y
MDR6 que es de las siglas en ingles dieta modificada de
enfermos renales; asi era el estudio para enfermos
renales; han hecho estas fórmulas no tiene que
memorizárselas son super complicadas, son un tanto
más específicas.
186 x creatinina sérica –1.10000154
Ultimo tenemos la fórmula de CKDEPI la formula. Pero
esta si me van a decir función renal, una vez que yo
haga esta fórmula me va a decir el riñon funciona bien,
tiene este filtrado glomerular, está funcionando mal, no
esta funcionando nada, cuanto es el filtrado glomerular
normal del riñon? 120;
Si una hace la formula el filtrado glomerular les va a salir
120, 90, 110 dependiendo de muchas variables sin esta
enfermo les va a salir 80, 70, 60, 50 como lo vamos a ver
en el tema de enfermedad renal crónica está bien.
Hay situaciones en que estas fórmulas no son útiles no
es para todos es para la mayoría, dietas especiales
digamos veganos o vegetarianos, no come nada de
carne la carne se representa en proteínas y las proteínas
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en masa muscular si no tiene masa muscular no va
tener creatinina, sino come proteínas no va tener urea
entonces para pacientes vegetarianos la formula no
sirve,
Alteraciones especiales de la masa muscular, cuando la
formula les pide; que edad tiene, que género, digamos
tiene 40 años y es varón pesa 70kg uno no se imagina ni
contextura; pero qué tal si es una persona paralitica eso
no lo sabe la formula entonces a esas personas tienen
que obviarlas por más que tenga 40kg no tiene masa
muscular, paralíticos, amputados, enfermedad
musculares cosas que imposibilite en la mecánica
muscular todo eso no sirve.
Pacientes desnutridos con IMC menos de 19 con mas de
35 tampoco sirve la formula mujeres embarazadas
tampoco sirve la formula estudios de donantes del riñón
que no es contraindicación que hay otras maneras de
medir la función en una persona y abra que ajustar,
medicamentos con elevado toxicidad mejor tener otras
fórmulas para todo lo demás en un consultorio común y
corriente si sirve las formulas todo eso es filtrado
glomerular.
REABSORCION Y SECRECION RENAL
Sencillo recordemos que el túbulo comienza con el
túbulo proximal; tiene tres segmentos el S1, S2, S3 y
que el túbulo proximal es el segmento que tiene las
células más gruesas, en ribete en cepillo se caracteriza
por un ribete en cepillo con amplia invaginaciones
laterales, membranas vasolaterales y mitocondrias
grandes y alargadas, a medida que va pasando hasta el
segmento S3; los procesos celulares laterales son
especialmente ausentes ya no tienen invaginaciones y
las mitocondrias son pequeñas y escasas:
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La parte más importante del túbulo es el túbulo
proximal y dentro del túbulo proximal el segmento S1,
un ejemplo esto son los este es el túbulo contorneado
proximal; como vemos células grandes núcleos grandes,
esto es la asa de Henle la porción delgada, túbulo
contorneado distal, túbulo colector; quien tiene las
células más grandes es el túbulo proximal.
El túbulo proximal reabsorbe el 60% de todo, por eso
es que tiene que tener células tan grandes, con esos
ribetes en cepillo aumentan su superficie de
reabsorción de lo que pasa el 60% el asa de Henle solo
reabsorbe 30% y en su porción gruesa, en su porción
delgada no reabsorbe nada, de esto que pasa el túbulo
distal reabsorbe el 7% y cada vez menos entre el túbulo
colector y ductus y todo lo demás reabsorbe el 2% a 3%
por eso el que mas hace trabajo pesado es le túbulo
proximal y por eso tiene:
Núcleos grandes muchas mitocondrias, varias
invaginaciones por eso les digo borde en ribete de
cepillo; eso es lo que caracteriza al túbulo proximal y
eso por su importancia como verán aca se filtran; 180
litros aquí dice que se filtran 150 litros pero al final
excretamos 1.5 litros; el 1% casi todo vamos a
reabsorber sustancias que se reabsorben casi
completamente el potasio, calcio, glucosa y
aminoácidos se reabsorben; uno no tiene que votar
glucosa no tiene que votar aminoácidos, el sodio lo
excreta en apenas 1%, la urea se elimina en un 70%, no
necesita el organismo y si lo va eliminar entonces hasta
aquí hemos llegado con ultrafiltrado.
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Una vez que ha pasado por el filtro del túbulo lo hace lo
fino reabsorbe y excreta de acuerdo lo que quiere el
organismo y al final del túbulo recién podemos llamarlo
orina.
Primero ultrafiltrado através que pasa del túbulo recién
lo llamamos orina y lo que viene por aca es la orina que
va a los ductus colectores y los ductus colectores va ir a
la columna de Vellino y luego a los cálicesmenores y
calices mayores y luego se va ir excretando poco a poco.
Por ultimo no menos importante la anterior vez
hablamos de histología del aparato yuxtaglomerular el
aparato yuxtaglomerular no es independientemente de
riñon; simplemente es la conjunción de que el
glomérulo con el túbulo distal y en medio de los dos
está la macula densa;esa pequeña porción que se
juntan y hacen el aparato yuxtaglomerular, sirve para
mantener la tensión arterial;
Este pequeño segmento donde se une el glomérulo con
arteriola aferente y eferente y el túbulo distal tienen
unas células especiales que son varometricas y
osmometricas es decir son varoreceptores, y
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osmoreceptores van a medir presión y osmolaridad y glucosuria, asicuando uno agarra el examen de orina
aquí nos dice: dice ah pero hay azúcar en la orina eres diabético y no
Un ejemplo cuando la presión arterial disminuye; esta bien controlado sino; no habría glucosa en la orina.
disminuye la presión hidrostática glomerular como
habiamos visto hace rato que sirve para orinar, por
ende si no hay presión hidrostática glomerular la tasa
de filtrado glomerular disminuye, se forma menos orina,
si se forma menos orina esa orina va ir por el túbulo
proximal, asa de Henle hasta que llega al tubulo distal,
viene el túbulo distal: la macula densa va a decir aquí no
hay sodio no hay agua la macula densa lo va a censar y
la primera respuesta que va hacer la macula densa va
decir; formemos renina y después de la renina va a Y la otra condición es de que si túbulo proximal se
venir la angiotensina y la angiotensina es un potente muere, por diferentes razones necrosis tubular aguda,
vasoconstrictor, que va producir va a llegar mejor nefritis túbulo intersticial no hay quien reabsorba
sangre al riñón y va a ir mejorando la función renal. glucosa, el único que reabsorbe glucosa es el túbulo
Para eso sirve la macula densa por el contrario hay proximal también vamos a tener glucosuria son las
mucha volemia hay mucho sodio la macula densa va a únicas dos condiciones después siempre se va
dejar de formar renina va decir aquí hay mucha reabsorber al 100% la urea como verán no se reabsorbe
vasocontricion aquí a hay que hacer vasodilatación esa al 100% solo se reabsorbe el 53%, acido urico en el 99%
es la principal función delaparato yuxtaglomerular y l la importancia reabsorción es para que no tengamos
mecanismo por el cual se forma la renina y después la que comer 20grs de sal 15grs de acido urico, el
angiotensina aldosterona y todo lo demás. organismo sabe es sabio y reabsorbe las necesidades
Por ultimo esta es la comparación filtrado glomerular no del organismo.
la orina filtrado 185ml/min con un sodio de 118 con un
potasio de 056 tasa 156 esto es lo que ha salido del
glomérulo ya al final la orina 1ml/minuto orinamos con
un sodio de 013 comparado con el que estaba aca; el
sodio se a reabsorbido el potasio también el calcio
también todo se ha ido reabsorbiendo esto es lo que a
pasado en el glomérulo entrando al túbulo
Esto es saliendo del túbulo y que porcentaje se a
reabsorbido 99.4% del sodio 90.1% del potasio 99% de
calcio y 100% de glucosa salvo en dos condiciones, la
glucosa tiene un umbral dela glucosa se llama umbral
renal de la glucosa que no lo tiene el sodio ninguno mas
es decir yo puedo comer gran cantidad de sodio y llenar
mi sodio incluso a valores peligrosos 150 155 y va ser
inamovible ese la glucosa no sucede eso ejemplo

Un diabético que tiene una glicemia de 300 el túbulo ya

no tiene capacidad de reabsorber el umbral ranal de la
glucosa es 180, el túbulo reabsorbe hasta
180, es decir si su glicemia es de 180 el túbulo lo puede
reabsorber 100%, si la glicemia pasa de 180 a 185 a 190
ya se va escapar glucosa por la orinay vamos a tener