Protocolo de La Enfermedad Diarreica Aguda

Código: PT-220-004
PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD

Versión: 01
PROTOCOLO DE LA ENFERMEDAD Fecha: 20 de febrero de 2011
DIARREICA AGUDA
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PROTOCOLO DE LA ENFEREDAD DIARRÉICA AGUDA
E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL
EBÉJICO –ANTIOQUIA
2011
ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

Medico General Jefe de Calidad Jefe de Control Interno Gerente
Jorge Alberto Vergara Toro José. Santamaría R. Oscar Darío Restrepo Juan Carlos Rico V.
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1. OBJETIVO
Unificar las principales normas de tratamiento en el manejo de las afecciones más
importantes que cursan con deposiciones diarréicas, ya sea en el paciente que se
presenta deshidratado o con algún grado de deshidratación y acordar qué pautas
difundir con respecto al tratamiento ambulatorio y prevención de nuevos casos.
2. ALCANCE
Los pacientes con enfermedad diarréica aguda pueden ser captados a través del
servicio de urgencias o por consulta externa y a partir de ahí debe manejarse la
patología, ya sea intrahospitalaria o ambulatoriamente, sin dejar de lado además
la parte educativa que siempre debe brindarse a la comunidad para que sepa
manejar adecuadamente futuros casos.
3. DEFINICIONES
3.1. Diarrea:
La diarrea es un síndrome clínico de etiología diversa que se acompaña de la
expulsión frecuente de heces de menor consistencia de lo normal y a menudo
vómitos y fiebre. Es causada principalmente por agentes infecciosos como
bacterias, virus y parásitos, pero también puede ser producida por ingestión de
fármacos o toxinas, alteraciones en la función intestinal, intolerancia a algunos
alimentos, o reinstauración de nutrición enteral después de un ayuno prolongado.
La mayor parte de las diarreas infecciosas se adquieren por transmisión, a través
de ingestión de agua o alimentos contaminados por desechos humanos, como
consecuencia de sistemas inadecuados de evacuación o por la presencia también
en agua o alimentos de residuos de heces de animales domésticos o salvajes.
Fisiopatológicamente se considera multifactorial pues intervienen agentes como:
daño a la mucosa intestinal, factores nutricionales, sensibilidad a la proteína de la
leche, procesos infecciosos, sobrecrecimiento bacteriano, desconjugación de
ácidos biliares y alteración en la liberación de hormonas entéricas.
Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de

un año, esto se debe a que la mayoría de los episodios de diarrea ocurren en esta
edad. La desnutrición en este grupo es frecuente y los niños desnutridos tienen
mayores posibilidades de morir en un episodio diarréico, que los que están bien
nutridos. Además, los lactantes y niños menores desarrollan deshidratación más
rápidamente que los niños mayores o los adultos.
Los patógenos (virus, bacterias y parásitos) más frecuentemente asociados con

diarrea son: Rotavirus, Adenovirus entéricos, E. coli enterotoxigénica, E. coli

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enteropatógena, Campylobacter jejuni, Shiguella, V. Cholerae, Salmonella,

Crytosporidium, G.Lamblia, E. Histolytica.
3.2. Diarrea Simple:

Corresponde al cuadro clínico de diarrea usual, generalmente autolimitada, con
pocos días de evolución, acuosa, sin ninguna de las características que la ubiquen
en los demás tipos de diarrea y que se logra controlar con las medidas básicas
que incluyen suero de rehidratación oral.
3.3. Diarrea con Disentería:

Corresponde a aquellos casos que se acompañan de sangre en las heces,
abundante moco amarillo o pus, lo cual esta indicando que se trata de una diarrea
invasora de origen bacteriano o amebiano. La bacteria más frecuentemente
responsable de este cuadro es la Shiguella.
3.4. Diarrea Persistente:

La diarrea persistente es un episodio diarréico que se inicia en forma aguda y que
se prolonga más de 14 días. Alrededor del 10% de los casos de diarrea aguda se
vuelven persistentes. Esta condición deteriora el estado nutricional y está asociada
con mayor mortalidad que la diarrea aguda. Del 35-50% de las muertes por
diarrea son debidas a diarrea persistente. Ocurre en niños malnutridos y por si
misma es una importante causa de malnutrición. La muerte se produce como
consecuencia de:
 Deterioro nutricional progresivo

 Estados prolongados de deshidratación y desequilibrio electrolítico
 Sepsis
3.5. Diarrea por Cólera:

El Cólera se caracteriza por ser una Enfermedad Diarréica, que se contrae
mediante la ingestión de una dosis infecciosa de Vibrio cholerae. El agua
contaminada con materias fecales humanas generalmente sirve de vehículo para
la transmisión del cólera, ya sea directa o por contaminación de los alimentos.
Estos también pueden ser contaminados por las manos sucias de personas
infectadas. La mayoría de las infecciones por Cólera son leves; en una minoría de
casos, se inicia rápidamente la diarrea líquida y vómitos, perdiendo grandes
cantidades de agua y electrolitos. El paciente se vuelve sediento, deja de orinar y
rápidamente se debilita y deshidrata. Los pacientes con cólera grave a menudo se
quejan de cólicos abdominales y calambres en los brazos o las piernas por el
desequilibrio hidroelectrolítico asociado a la deshidratación.

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Un caso clínico de cólera es cualquier individuo mayor de 5 años que presenta

diarrea aguda, acuosa y abundante con o sin vómito, acompañada de
deshidratación rápida y choque circulatorio.
4. DOCUMENTOS RELACIONADOS
Guía de parasitosis intestinal
5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Se considera diarrea al aumento de la cantidad de heces a más de 200 g / 24 h, y

en términos prácticos a la evacuación frecuente de heces acuosas o de menor
consistencia, que el paciente percibe con urgencia o molestia abdominal. El
cuadro conlleva a una baja absorción de líquidos y nutrientes, y puede
acompañarse de dolor, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del apetito.
El grado de deshidratación se clasifica de acuerdo a ciertos signos clínicos que se

describirán a continuación y a partir de los cuales se establecerá el tratamiento:
Deshidratación grave:
Si dos de los siguientes signos está presente:
 Letargia o inconciencia
 Ojos hundidos
 Retorno muy lento del pliegue cutáneo (2 segundos o más)
 El paciente no puede beber o bebe con mucha dificultad
Algún grado de deshidratación:

Si dos de los siguientes signos está presente:
 Inquietud / irritabilidad
 Sed / el paciente bebe con avidez
 Ojos hundidos
 Regreso lento del pliegue cutáneo
No hay deshidratación si no están presentes más de dos de los signos descritos

anteriormente.
El propósito de esta clasificación es unificar criterios de diagnóstico del estado de

hidratación con el fin de facilitar el manejo correcto del paciente con diarrea en
todos los niveles de atención. Al mismo tiempo, orienta el uso racional de la
hidratación endovenosa sólo en los casos con deshidratación grave y/o shock,

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cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda naso gástrica) y

cuando fracasa la terapia de rehidratación oral.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pueden presentarse deposiciones diarreicas en cualquiera de las siguientes
patologías:
 Fibrosis Quística
 Enteropatía perdedora de proteínas
 Síndrome de mala absorción intestinal
 Enfermedad celiaca
 Linfangiectasia intestinal
 Defectos enzimáticos congénitos
 Colon irritable
 Infección VIH/SIDA
 Acrodermatitis enteropática (déficit de Zinc)
7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería están enfocados básicamente en la toma seriada de
signos vitales y la vigilancia de la evolución de los signos clínicos de
deshidratación, así como de la presentación de nuevas deposiciones diarreicas y
síntomas acompañantes del cuadro tales como fiebre, náuseas, vómito y dolor
abdominal. Además tienen un papel muy importante en apoyo al personal médico,
en cuanto a la educación a brindar al paciente y su familia con respecto al plan de
rehidratación, a los signos de alarma de deshidratación, a las recomendaciones
nutricionales y en general a todo lo relacionado con el plan de manejo al egreso.
8. DIETA
Las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la diarrea a nivel

intrahospitalario y sobre todo a nivel ambulatorio y de cuidados en el hogar son las
siguientes:
 No tomar alimentos sólidos durante 16 horas.

 Estimular la ingesta de alimentos líquidos y livianos como agua, sales de
rehidratación oral, agua de arroz o caldo vegetal, bebiendo en pequeñas
cantidades de forma continua, sin forzar. También son una buena opción
los jugos de algunas frutas como guayaba, pera y manzana (dieta
astringente).
 Controlada la primera fase (menos de 3 ó 4 deposiciones día) se introducirá
gradualmente una dieta sólida, siempre en pequeñas cantidades para

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comprobar la tolerancia a la misma y siempre acompañándola de ingesta

de líquidos.
 Pueden consumirse los siguientes alimentos: Sopas, puré de papas y
zanahorias, pescado, huevo (pasado por agua, duro o en tortilla), pollo
cocido o a la plancha, pan tostado, yogurt y queso fresco.
 Debe evitarse el consumo de leche y bebidas gaseosas, frutas y verduras
crudas, frutos secos como nueces y almendras, compotas, dulces,
caramelos y chocolates.
9. LÍQUIDOS ENDOVENOSOS
Los líquidos endovenosos en esta patología sólo están indicados cuando el
paciente se encuentra gravemente deshidratado, es decir cuando tiene cambios
en el estado de conciencia o no puede beber. Si este es el caso debe
comenzarse de inmediato un goteo con 100 cc/Kg de Solución Hartmann o
Solución Salina si no lo hay. La velocidad de la infusión deberá administrarse de
acuerdo a la edad así:
EDAD Primero dar 30 cc/kg Luego dar 70 cc/kg

en: en:
Lactantes (menores de 12 1 hora 5 horas
meses)
Niños (12 meses a 5 años) 30 minutos 2 y ½ horas
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Estudios de laboratorio:
Es importante observar las heces en algunos pacientes. En términos generales
cuando se trata de un cuadro de diarrea acuosa, cuyo manejo es sintomático y se
presume que será auto limitado, no se solicitan de rutina. El uso de pruebas de
laboratorio dependerá de su disponibilidad y de la clínica del paciente, es así como
las descritas a continuación se recomiendan sólo en casos en que se trate de
diarrea disentérica, persistente o que se sospeche infección por Cólera. Sus
principales hallazgos son:
 En el Coprológico se observan las heces en el microscopio; los glóbulos

rojos o blancos (leucocitos polimorfonucleares) sugieren una infección
bacteriana invasora, como Shigellosis. Los quistes o trofozoitos de Giardia
lamblia o trofozoitos hematófagos de E.histolytica, sugieren que pueden ser
causa de la enfermedad.

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 En el Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patógenos

bacterianos y se determina su sensibilidad a los antibióticos.
 En el Coproscópico se determina además el pH de las heces y la presencia

de sustancias reductoras. Un pH de 5.5 y una gran cantidad de sustancias
reductoras, por ejemplo, indican mala absorción.
 Aislamiento de Vibrio cholerae toxigénico de la materia fecal de cualquier

paciente con diarrea. No se realiza de rutina pero para el control del Cólera
se hace necesario reforzar la vigilancia de laboratorio, así que uno de cada
diez casos de Enfermedad Diarreica debe ser examinado para identificar el
gérmen causal como parte del programa de vigilancia en las diferentes
seccionales de salud.
 Otros exámenes generales como hemoleucograma, velocidad de

sedimentación globular y PCR se solicitan en casos en los cuales el
paciente cursa con otras enfermedades que pueden ensombrecer el
pronóstico de la patología tales como desnutrición y anemia, o en aquellos
casos en que se presentan complicaciones como sepsis, trastornos
hidroelectrolíticos y síndrome urémico hemolítico.
11. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

El tratamiento dependerá en primer término del grado de deshidratación así:
11.1 PLAN A: Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de

deshidratación
Estos pacientes deben enfocarse como ambulatorios y debe hacerse énfasis
en las recomendaciones orientadas a manejar la patología en el hogar.
Las tres reglas básicas que deben enseñarse son las siguientes:
11.1.1 Aumentar la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación:

Usar líquidos caseros recomendados o suero oral después de cada evacuación. El
propósito es lograr que el paciente ingiera una cantidad suficiente de líquido, tan
pronto se inicia la diarrea, con el fin de reponer el agua y las sales y evitar así la
deshidratación. Los mejores son los líquidos preparados con alimentos que
incluyen las bebidas de cereales cocidos en agua, sopas y el agua de arroz, de
trigo, de maíz, de sorgo, avena, cebada. No están indicadas las gaseosas, los
jugos industriales, ni bebidas rehidratantes deportivas. Si el paciente presenta
deposiciones muy frecuentes, abundantes y bebe con mayor avidez, suministrar
suero oral a libre demanda.

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11.1.2. Seguir consumiendo alimentos para prevenir la desnutrición:
 Continuar la lactancia materna.

 Si es un niño y no mama, continuar la leche usual.
 En mayores de 4 meses que reciben alimentos sólidos y en adultos, dar la
dieta corriente.
 Deben evitarse alimentos con mucha azúcar porque empeoran la diarrea.
11.1.3. Regresar a control o consultar inmeditamente si no mejora, sigue

igual o si presenta cualquiera de los siguientes signos:
 Muchas evacuaciones intestinales líquidas

 Vómitos a repetición
 Sed intensa
 Come o bebe poco
 Fiebre
 Sangre en las heces
11.2. PLAN B: Tratamiento oral para enfermedad diarréica con algún grado
de deshidratación
Este Plan se utiliza para el tratamiento institucional de pacientes con enfermedad
diarréica y con deshidratación, susceptibles de ser hidratados por vía oral.
Generalmente no es necesario internar en el hospital a los pacientes con signos
de deshidratación que no es grave. Puede tratarse en un área especial de un
establecimiento de salud, conocida como el “área de rehidratación oral”. Los
padres deben permanecer con sus hijos para ayudar con el tratamiento y aprender
cómo continuarlo en el hogar, después que el paciente esté rehidratado. En las
siguientes líneas se hace referencia a las principales actividades a realizar en el
Plan B de tratamiento:
Durante las primeras cuatro horas se dará suero de rehidratación oral de acuerdo
a la siguiente tabla:
EDAD Menores de 4 meses 4 a 12 meses 12 meses a 2 años 2 a 5 años
PESO Menos de 6 kg 6 a 10 kg 10 a 12 kg 12 a 19 kg
En cc 200-400 400-700 700-900 900-1400

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Nota:
La cantidad aproximada también puede calcularse conociendo el peso: Se calcula
multiplicando el peso en kg por 50 - 100 ml según la intensidad de la
deshidratación. Los casos más graves pueden recibir hasta 150 ml./kg.
Otras recomendaciones a tener en cuenta en la administración de este plan son

las siguientes:
 Observar al paciente continuamente durante la rehidratación y ayudar al

familiar a dar el suero oral.
 Después de 4 horas, evaluar al paciente y reclasificar su estado de

hidratación para continuar el tratamiento:
 Si no hay signos de deshidratación usar el Plan A.
 Si continúa alguna deshidratación, repetir el Plan B por dos horas y
reevaluar al paciente. Los pacientes deshidratados deben tratarse
administrándoles la solución de suero oral SRO, en un tiempo
promedio de 4-6 horas, aunque algunos pueden rehidratarse en
menos de 4 horas y otros en un periodo mayor de 6 horas.
 Si cambió a deshidratación con shock, cambiar al Plan C.
 Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el suero oral y

adoptar un método de tratamiento más adecuado, ya sea hidratación con
sonda nasogástrica o hidratación endovenosa.
 Si el niño normalmente esta siendo amamantado, continuar con la

alimentación al pecho durante la terapia con suero oral.
 Si está con alimentación complementaria, reiniciar una vez esté hidratado.
 Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral, y el niño esté

bebiendo y esté hidratado, se dará instrucciones para continuar el
tratamiento en el hogar siguiendo el Plan A, de tratamiento. Informarle a ella
sobre los signos de deshidratación que le indican cuando se debe acudir a
una atención inmediata si no mejora ó si presenta cualquiera de los signos
de alarma anotados en el PLAN A.
 Verificar y completar el esquema de vacunación.
11.3. PLAN C: Tratamiento de pacientes con deshidratación severa

El manejo es institucional, ya que los niños con signos de deshidratación grave
pueden morir en pocas horas por shock hipovolémico. Deben tratarse
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inmediatamente siguiendo el Plan C de tratamiento. El diagnóstico de

deshidratación grave con o sin shock, hace necesario el uso de líquidos
endovenosos.
El propósito es administrar en tiempo corto (3 a 6 horas) por vía endovenosa, una

cantidad suficiente de líquidos y electrolitos con objeto de expandir el espacio
extracelular y corregir el shock hipovolémico si lo hay. Cuando el paciente mejora
el estado de conciencia y puede beber, el tratamiento se continúa con suero oral
para terminar de corregir el déficit de líquidos y electrolitos y mantener al paciente
hidratado. Debe tenerse en cuenta que existen otras condiciones diferentes al
shock en las cuales está indicado el uso de la terapia endovenosa: cuando fracasa
la SRO por vómitos incoercibles o diarreas muy abundantes, compromiso del
estado de conciencia causado por medicamentos, ileo u obstrucción intestinal. Así
mismo, se debe tener en cuenta que cuando no se puede comenzar de inmediato
la hidratación endovenosa en el caso de un niño, que no se encuentre en estado
de Shock, pero que no puede beber, debe iniciarse la administración del suero oral
por sonda nasogástrica, o en su defecto administrarlo directamente a la boca del
niño con una jeringa o un gotero mientras se canaliza la vena.
Existen varias soluciones para la hidratación endovenosa, la mayoría no contienen

la cantidad apropiada de los electrolitos necesarios para corregir el déficit causado
por la deshidratación con shock. Dentro de las soluciones endovenosas
disponibles, las más adecuadas son la solución Lactato de Ringer, también
llamada Hartmann y solución polielectrolítica o solución Pizarro. Tan pronto el
paciente pueda beber, se le puede administrar el SRO que contiene glucosa y
potasio, para terminar de corregir la deshidratación e iniciar la fase de
mantenimiento.
Para el paciente con deshidratación grave, que se encuentra en shock, se

recomienda utilizar la solución de Lactato de Ringer (Hartman), de acuerdo a lo ya
descrito anteriormente en lo relacionado a líquidos endovenosos.
EDAD Primero dar 30 cc/kg Luego dar 70 cc/kg en:

en:
Lactantes (menores de 12 1 hora 5 horas
meses)
Niños (12 meses a 5 años) 30 minutos 2 y ½ horas

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11.4. Consideraciones generales en el tratamiento de la deshidratación con

shock hipovolémico:
 Comenzar líquidos intravenosos (LIV) inmediatamente. Intentar administrar

suero oral mientras se consigue iniciar LIV con Lactato de Ringer.
 Evaluar al paciente continuamente. Si no está mejorando aumentar la
velocidad de infusión.
 Al poder beber (usualmente en 2 - 3 horas), probar tolerancia al suero oral
mientras continúa LIV.
 Al completar LIV, evaluar al paciente para seleccionar Plan A, B o repetir
Plan C.
 Si hay Posibilidad de Sonda Nasogástrica: Comenzar suero oral por la
sonda 20-30 ml/kg/hora, hasta total de 120 ml/kg.
 Evaluar al paciente continuamente:
 Si muestra señales de recuperación, continuar el tratamiento.

 Si vomita o presenta distensión abdominal, administrar 5-20
ml/kg/hora.
 Si no mejora después de 2 horas, administrar el suero durante el
camino a un segundo nivel con gotero o jeringa y referirlo para
tratamiento LIV.
 En los casos de deshidratación sin shock en que es necesario utilizar vía

intravenosa, puede administrarse 25 ml/kg/hora IV hasta que desaparezca
la condición que motivó el uso de la vía IV.
 Pasar al Plan B de tratamiento cuando el niño ya no esté gravemente
deshidratado, o al Plan A, cuando esté totalmente rehidratado.
 Es mejor observar al paciente durante 6 horas, por lo menos después de
completar la hidratación y asegurarse que la madre o familiar pueden
mantenerlo hidratado con suero oral y pueden alimentarlo.
11.5. Tratamiento de la diarrea disentérica: Indicaciones generales
 La presencia de sangre en las heces indica que se trata de una diarrea

invasiva de origen bacteriano o amebiano, que sí amerita de un tratamiento
específico con antibióticos o antiamebianos según el caso.
 Se debe verificar si los niños con disentería tienen signos de
deshidratación y se tratarán según lineamientos Plan A, B o C.
 La mayoría de los pacientes con disentería, presentan una mejoría
sustancial después de dos días del inicio del tratamiento con un
antimicrobiano eficaz. Estos pacientes deben completar un tratamiento de
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cinco días y no requieren de un seguimiento especial. Los demás pacientes

deben observarse de cerca, especialmente los pacientes que no presenten
una mejoría notoria en dos días y los que están en alto riesgo de muerte
por otras complicaciones.
 Los niños de alto riesgo como los menores de un año, los desnutridos, los
que no han recibido alimentación materna y los que han estado
deshidratados, se controlarán permanentemente como pacientes
ambulatorios o se internarán en el hospital. Los pacientes con desnutrición
grave y disentería se hospitalizarán siempre. Los pacientes que no
presenten mejoría después de los dos primeros días, se les ordenará un
nuevo tratamiento.
 Si persiste el compromiso en el estado general y aún hay sangre en las
heces, después de 2 días de tratamiento, cambiar a un segundo antibiótico
recomendado para Shiguella. Darlo por 5 días. Asegurarse de descartar
amebiasis u otras posibilidades. Si aún persiste la sangre iniciar:
Metronidazol, si se conoce la causa:

 Amebiasis Intestinal aguda:
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 dosis durante 5 días.
Adultos: 750 mg 3 veces al día durante 5 días. (10 días para casos
graves).
Tinidazol: Adultos y niños mayores de 12 años: 4 tabletas en una sola dosis por 2
días.
 Giardiasis aguda:
Niños: 15 mg/kg/día 3 veces al día durante 5 días.
Adultos: 250 mg 3 veces al día durante 5 días.
Trimetoprin (TMP) Sulfametoxazol (SMX)

Niños: TMP 10 mg/kg/día y SMX 50 mg/kg/día, divididos en 2 dosis diarias
durante 5 días.
Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg 2 veces al día durante 5 días.
Acido Nalidíxico (no contemplado en el POS)

Niños: 60 mg/kg/día, dividido en 4 dosis durante 5 días.
Adultos: 1 mg 3 veces al día, durante 5 días.
Amoxacilina:
Niños: 50 mg/kg/día, divididos en 3 dosis diarias durante 5 días.
Adultos: 500 mg 3 veces al día durante 5 días.
 Enseñar a la madre a administrar líquidos y a alimentar al paciente, como

se describe en el Plan A.
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 Los niños con disentería idealmente deben tener manejo por nutricionista
para prevenir o minimizar el daño nutricional durante la enfermedad.
11.6. Tratamiento de la diarrea persistente:

Al evaluar a los pacientes con diarrea persistente deberá seguirse la misma
metodología escrita para los casos de diarrea aguda.
 Reposición de líquidos y electrolitos: debe evaluarse el estado de

hidratación del niño tal como se describió. El suero oral es adecuado para
reemplazar las pérdidas de agua y electrolitos en la mayoría de niños con
diarrea persistente; unos pocos pacientes pueden tener mala absorción de
glucosa, y requieren de terapia intravenosa. Algunos pacientes desarrollan
deshidratación y continúan con alta tasa de fecal después de la
rehidratación; estos deben hospitalizarse y probablemente requieran
tratamiento con soluciones intravenosas hasta que disminuya la pérdida
fecal (ver soluciones intravenosas Plan C).
 Terapia nutricional: La alimentación adecuada es el aspecto más importante

del tratamiento en diarrea persistente. Muchos pueden tratarse como
pacientes ambulatorios, algunos requieren hospitalización y deben recibir
atención especializada. El aumento de peso es evidencia de un manejo
dietético eficaz, aún antes de que cese la diarrea.
 Uso de medicamentos: los pacientes con diarrea persistente y con sangre

en las heces o un cultivo de heces positivo para Shigella deberán recibir un
antibiótico adecuado para shiguelosis. Si el coprocultivo de un caso de
diarrea persistente revela otro patógeno, por ejemplo E. coli
enteropatógena, deberá darse un antibiótico al que sea sensible ese
agente. Si se observan quistes o trofozoitos de Giardia lamblia, o trofozoítos
hematófagos de E. histolítica en las heces o en líquido intersticial aspirado,
podría administrarse un antiprotozoario. Sin embargo, la terapia empírica
con antibióticos o antiprotozoarios no es beneficiosa y no debe darse; este
tratamiento puede empeorar la enfermedad. Así mismo, los antidiarréicos
incluyendo los antimotílinicos, antisecretorios y absorbentes es dudoso que
tengan algún valor en los pacientes y por el contrario, algunos tienen
efectos colaterales graves.
11.7. Tratamiento de la diarrea por Cólera:

El paciente con Cólera debe ser tratado inmediatamente en una institución de
salud. Si el tratamiento se retrasa o es inadecuado, puede sobrevenir rápidamente
la muerte por deshidratación y colapso circulatorio. Los pacientes deben ser
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tratados lo más rápidamente posible, para reducir el riesgo de shock hipovolémico.

Los antibióticos de elección son:
 Doxicilina: Adultos: Una dosis única de 300 mg. No se recomienda en

menores de 12 años.
 Tetraciclina: Adultos: 500 mg cada 6 horas durante 3 días.
 Quimioprofilaxis masiva: No se debe usar para el control de la epidemia

de Cólera por el alto costo que conlleva y la rápida aparición de cepas
resistentes a los antibióticos; la corta acción de esta profilaxis deja
individuos susceptibles a la infección uno o dos días después de terminar el
antibiótico. El propósito de este tratamiento es que los pacientes reciban
rehidratación endovenosa por un tiempo corto, no mayor de 3-4 horas (para
sacarlos del estado de shock), y que la mayor parte de ellos completen la
hidratación por vía oral. Lo esencial en el tratamiento del cólera es la
hidratación y no la antibioticoterapia. Esta solamente reduce la transmisión.
Comenzar a administrar el antibiótico oral después de que el paciente se
haya rehidratado (generalmente en 4-6 horas) y que el vómito haya
desaparecido. Otras alternativas de tratamiento son las siguientes:
 Trimetoprin: (TMP)* Sulfametoxazol: (SMT)

Niños: TMP - 5 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días.
Adultos: TMP 160 mg y SMX 800 mg cada 12 horas por 3 días.
 Quimioprofilaxis selectiva: Debe ser considerada cuando se demuestre

por lo menos una persona entre cinco que comparta la comida o residencia,
llegue a estar enfermo después de que el primer caso de cólera aparece.
Para este tratamiento, se debe considerar los siguientes medicamentos:
Tetraciclina, Doxiciclina y Trimetropin-Sulfametoxazol en las dosis
recomendadas.
12. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

Pese a que la mayoría de los casos de enfermedad diarréica aguda se presentan
en niños y están relacionados con infección, ya sea viral, bacteriana o parasitaria,
estos medicamentos sólo están indicados en ciertos casos.
Antibióticos: Deben usarse sólo para disentería y Cólera. En otras condiciones

son ineficaces y no deben prescribirse.

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Antiparasitarios:
 Amebiasis, después que el tratamiento de disentería por Shigella ha

fracasado, o en casos en que identifican en los trofozoitos de E. histolytica
conteniendo glóbulos rojos en su interior.
 Giardiasis, cuando la diarrea tarda 14 días o más y se identifican quistes o
trofozoitos en heces, o aspirado intestinal.
Antidiarreicos y antieméticos no deben usarse nunca.

Antipiréticos y analgésicos de acuerdo a las necesidades de cada caso.
13. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Deben hospitalizarse los niños malnutridos con diarrea persistente clasificada

como grave, es decir, aquellos pacientes con déficit nutricionales importantes que
presentan deposiciones diarréicas de más de 14 días de duración con signos de
deshidratación grave.
También deben recibir tratamiento hospitalario los lactantes menores de dos

meses con diarrea disentérica, es decir con sangre en las heces, pues deben
descartarse inicialmente posibles causas quirúrgicas.
Así mismo deben ingresarse los pacientes que a pesar de una adecuada terapia
de rehidratación persistan sin tolerancia a la vía oral o aquellos a quienes se
considere que son de difícil seguimiento por contar con una pobre red de apoyo
familiar o por habitar lejos del casco urbano, con dificultades comunes para
acceder nuevamente a los servicios de salud en caso de ser necesario.
14. CRITERIOS DE REMISIÓN
Deben remitirse aquellos pacientes en los que confluyen otras comorbilidades

adicionales a la enfermedad diarréica aguda o a quienes la misma patología ha
causado complicaciones que ameritan manejo por especialista.
Pacientes con Sepsis, Síndrome hemolítico urémico o trastornos hidroelectróliticos

severos que no son susceptibles de manejarse en un primer nivel deben ser
referidos. En el caso del síndrome hemolítico urémico, por ejemplo, debe
trasferirse al paciente a una institución donde puedan llevarse a cabo hemodiálisis,
diálisis peritoneal y trasfusiones sanguíneas.

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15. COMPLICACIONES
 Depleción de potasio: Esta puede prevenirse dándole al niño SRO

(cuando esté indicado) o alimentos ricos en potasio como plátanos, leche
de coco o verduras de color verde oscuro.
 Fiebre alta: Si el niño tiene fiebre alta (>39ºC) que parece causarle
malestar, debe administrársele un antipirético.
 Prolapso rectal: Debe hacerse retroceder suavemente con un guante

quirúrgico o una tela húmeda. Otro procedimiento consiste en preparar una
solución tibia de sultfato de magnesio y aplicar compresas con esta
solución para reducir el prolapso mediante la disminución del edema. El
prolapso a menudo reaparece pero por lo general desaparece
espontáneamente después que cesa la diarrea.
 Convulsiones: El hallazgo más común es una sola convulsión, sin

embargo si esta se prolonga o se repite debe administrarse tratamiento
anticonvulsivo, evitando hacerlo por vía intrarrectal. Debe verificarse
además si hay hipoglucemia.
 Síndrome urémico hemolítico: Si no se cuenta con pruebas de laboratorio

debe presumirse esta complicación en los pacientes que se lesionan con
facilidad y presentan palidez, conciencia alterada y escasa o ninguna
producción de orina. Si pueden hacerse exámenes de laboratorio el
diagnóstico se hace con base en los siguientes hallazgos: Creatinina sérica
o Nitrógeno uréico elevados indicativos de insuficiencia renal o frotis de
sangre que muestre eritrocitos fragmentados, con disminución o ausencia
de plaquetas.
16. PLAN MÉDICO AL EGRESO
Como ya se ha insistido a lo largo de esta guía, la parte educativa es quizás la

más importante, pues para la recuperación total del paciente con enfermedad
diarréica aguda y prevención de futuros casos, los padres y los pacientes en
general deben estar preparados para prevenir otros episodios y estar muy atentos
con respecto a los signos de alarma para consultar nuevamente.
Se insiste nuevamente en las tres reglas del manejo de la diarrea en el hogar:
 Aumentar la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación

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 Seguir consumiendo alimentos para prevenir la desnutrición (ya se ha

dejado claro qué tipo de alimentos)
 Regresar a control o consultar inmeditamente si no mejora, sigue igual o si
presenta cualquiera de los siguientes signos:
 Muchas evacuaciones intestinales líquidas

 Vómitos a repetición
 Sed intensa
 Come o bebe poco
 Fiebre
 Sangre en las heces
Para prevenir futuros casos se debe recomendar siempre:
 Lactancia materna exclusiva durante un mínimo de 6 meses.

 Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses.
 Inmunizaciones al día.
 No conservar los alimentos a temperatura ambiente durante varias horas
antes de su consumo.
 Lavarse las manos después de defecar o antes de tocar los alimentos,
desechar correctamente las heces.
 Aumentar la higiene personal, doméstica y/o ambiental.
 Hervir siempre el agua que se va a consumir y lavar muy bien los alimentos.

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17. FLUJOGRAMA

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19. BIBLIOGRAFÍA
1. AIEPI, Enfermedades prevalentes graves de la infancia, Guía básica de

referencia hospitalaria, OPS, OMS, UNICEF
2. Braunwald, Principios de Medicina Interna, Trastornos del sistema

gastrointestinal, 15 Edición.
3. Manual de Urgencias en Pediatría, Corporación de amor al niño, Cariño,

Enfermedad diarréica aguda. Mayo de 2006.


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PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD

PROTOCOLO DE LA ENFEREDAD DIARRÉICA AGUDA

E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

Aproximadamente el 85% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de

Los patógenos (virus, bacterias y parásitos) más frecuentemente asociados con

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

enteropatógena, Campylobacter jejuni, Shiguella, V. Cholerae, Salmonella,

3.2. Diarrea Simple:

3.3. Diarrea con Disentería:

3.4. Diarrea Persistente:

 Deterioro nutricional progresivo

3.5. Diarrea por Cólera:

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

Un caso clínico de cólera es cualquier individuo mayor de 5 años que presenta

Se considera diarrea al aumento de la cantidad de heces a más de 200 g / 24 h, y

El grado de deshidratación se clasifica de acuerdo a ciertos signos clínicos que se

Algún grado de deshidratación:

No hay deshidratación si no están presentes más de dos de los signos descritos

El propósito de esta clasificación es unificar criterios de diagnóstico del estado de

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

cuando el paciente no puede beber (y no es posible utilizar sonda naso gástrica) y

Las recomendaciones dietéticas en el tratamiento de la diarrea a nivel

 No tomar alimentos sólidos durante 16 horas.

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

comprobar la tolerancia a la misma y siempre acompañándola de ingesta

EDAD Primero dar 30 cc/kg Luego dar 70 cc/kg

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

 En el Coprológico se observan las heces en el microscopio; los glóbulos

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

 En el Cultivo de heces y sensibilidad, se detectan los patógenos

 En el Coproscópico se determina además el pH de las heces y la presencia

 Aislamiento de Vibrio cholerae toxigénico de la materia fecal de cualquier

 Otros exámenes generales como hemoleucograma, velocidad de

11. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

11.1 PLAN A: Tratamiento de pacientes con diarrea en ausencia de signos de

11.1.1 Aumentar la ingesta de líquidos para prevenir la deshidratación:

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

11.1.2. Seguir consumiendo alimentos para prevenir la desnutrición:

 Continuar la lactancia materna.

11.1.3. Regresar a control o consultar inmeditamente si no mejora, sigue

 Muchas evacuaciones intestinales líquidas

EDAD Menores de 4 meses 4 a 12 meses 12 meses a 2 años 2 a 5 años

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

Otras recomendaciones a tener en cuenta en la administración de este plan son

 Observar al paciente continuamente durante la rehidratación y ayudar al

 Después de 4 horas, evaluar al paciente y reclasificar su estado de

 Identificar a los pacientes que no pueden beber o rechazan el suero oral y

 Si el niño normalmente esta siendo amamantado, continuar con la

 Si está con alimentación complementaria, reiniciar una vez esté hidratado.

 Cuando la madre haya aprendido a administrar el suero oral, y el niño esté

 Verificar y completar el esquema de vacunación.

11.3. PLAN C: Tratamiento de pacientes con deshidratación severa

inmediatamente siguiendo el Plan C de tratamiento. El diagnóstico de

El propósito es administrar en tiempo corto (3 a 6 horas) por vía endovenosa, una

Existen varias soluciones para la hidratación endovenosa, la mayoría no contienen

Para el paciente con deshidratación grave, que se encuentra en shock, se

EDAD Primero dar 30 cc/kg Luego dar 70 cc/kg en:

ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

11.4. Consideraciones generales en el tratamiento de la deshidratación con

 Comenzar líquidos intravenosos (LIV) inmediatamente. Intentar administrar

 Si muestra señales de recuperación, continuar el tratamiento.