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Edi t o r e s
César González Ardila
Ángela Londoño García
Luis Castro Gómez
2012
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
EDITORES
César González Ardila
Ángela Londoño García
Luis Castro Gómez
ISBN: 978-958-57331-1-4
2012
CORRECCIÓN DE ESTILO
Carlos Arturo Hernández M.D.
DIAGRAMACIÓN
Penclips Publicidad & Diseño Ltda.
IMPRESIÓN
Panamericana Formas e Impresos S.A.,
quien sólo actúa como impresor.
Impreso en Colombia / Printed in Colombia
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
EDITORES
CÉSAR GONZÁLEZ ARDILA
Médico cirujano, Universidad Nacional de Colombia
Dermatólogo, Universidad El Bosque
Diplomado en inmunología, Universidad Militar Nueva Granada
Ex secretario, Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica
Bogotá, D.C., Colombia
AUTORES
MARGARITA BARRIOS CALDERÓN
Médica dermatóloga, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - Hospital
de San José
Docente de Dermatología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -
Hospital de San José
Bogotá, D.C., Colombia
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
GUILLERMO GUTIÉRREZ
Contador público, Universidad Santiago de Cali
Director Ejecutivo, Fundación de Apoyo al Paciente con Psoriasis (Fundapso)
Cali, Colombia
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
AGRADECIMIENTOS
El Comité Editor y los autores de las “Guías basadas en la evidencia para el
manejo de la psoriasis en Colombia” queremos manifestar nuestros agradeci-
mientos a todas las personas que hicieron que este ambicioso proyecto fuese
una realidad.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Contenido
Prólogo 12
Introducción 13
Proceso de elaboración de la guía 14
Niveles de evidencia 16
Población objeto de la guía 17
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Prologo
Cuando los editores del libro GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL
MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA, me solicitaron que escribiera el
prologo de este libro, pensé que se trataría de una nueva edición de GUIAS DE
MANEJO DE PSORIASIS, pero no; recibí una agradable sorpresa al ir adelantan-
do la cuidadosa lectura que me mostraba novedosos aportes y conceptos sóli-
dos para el manejo de la psoriasis en sus múltiples presentaciones y variedades.
Desde el principio me llamo mucho la atención el hecho, que los editores hu-
bieran recurrido al concurso de múltiples co-autores pertenecientes a varias
escuelas dermatológicas colombianas, para que de esta pluralidad naciera y se
percibiera un consenso sobre lo aportado.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Introducción
Las “Guías basadas en la evidencia para el manejo de la psoriasis en Colom-
bia” pretende aportar a los dermatólogos un manuscrito que contenga los con-
ceptos actuales en fisiopatología, inmunología, clínica y terapéutica tópica y
sistémica de la psoriasis basados en la mejor información científica disponible,
que nos permita hablar un lenguaje común y apoyarnos en el momento de ac-
ceder a cualquiera de las modalidades terapéuticas existentes, con el fin de ga-
rantizar la más apropiada opción médica para cada uno de nuestros pacientes.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al.
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Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and management of psoriasis and
psoriatic arthritis in adults. A national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2010.
En los pocos casos en que las guías seleccionadas no proporcionaron una res-
puesta considerada como clara y suficiente para responder cualquiera de las
preguntas clínicas propuestas por los subgrupos, se llevaron a cabo búsquedas
complementarias usando Medline, EMBASE y la Cochrane Library, limitando la
búsqueda a los estudios publicados a partir del 2005, asumiendo que las publi-
caciones anteriores habían sido tenidas en cuenta en los procesos de búsqueda
de las guías seleccionadas para la adaptación.
Metodología DELPHI
El proceso DELPHI se condujo para aquellas secciones de las guías en las cuales
el consenso del grupo era indispensable para la emisión de recomendaciones
que no estuvieran en la información publicada2. El comité determinó que la
definición de las metas de tratamiento para la psoriasis moderada a severa
requería un consenso del grupo y se aprobó la aplicación de la metodología
DELPHI para el desarrollo de este tema en particular.
En esta metodología, los miembros del grupo recibieron por correo electróni-
co los argumentos sobre los que se pedía su votación. La votación solicitada
hacía referencia al nivel de acuerdo o desacuerdo con la propuesta sometida a
consideración. Las votaciones para cada una de las consideraciones referentes
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
a las metas de tratamiento de los pacientes con psoriasis fueron recibidas y ta-
buladas por el grupo responsable de esta sección de las guías. Posteriormente,
y de manera presencial, se presentaron nuevamente a todos los integrantes del
comité las afirmaciones sometidas a votación y, de manera particular, aquellas
en las que después de la primera ronda de votación (votación por vía electró-
nica) no se había alcanzado el consenso del grupo (acuerdo en, al menos, el 75
% de los votantes).
Niveles de evidencia
Debido a que los sistemas de determinación de niveles de evidencia y grados de
recomendación son diferentes en cada una de las guías seleccionadas, para el
proceso de adaptación se hizo una homologación para presentar las recomen-
daciones con los niveles y grados elegidos por el comité como el más adecuado
para estas guías.
El sistema SIGN asigna los niveles de evidencia (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3 y 4)
según el tipo y calidad del estudio. Posteriormente, el grado de recomendación
(A, B, C o D) se determina de acuerdo con el nivel de evidencia3,4 (tabla 2).
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Niveles de
Interpretación
evidencia
Metanálisis de alta calidad, revisión sistémica de estudios clínicos o
1++
estudios clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo
Metanálisis bien realizados, revisión sistémica de estudios clínicos o
1+
estudios clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos
Metanálisis, revisión sistémica de estudios clínicos o estudios clínicos
1-
con alto riesgo de sesgos
Revisión sistémica de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y
2++ controles; estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo
2+ riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y
2-
riesgo significativo de que la relación no sea causal
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
Grados de
Interpretación
recomendación
Al menos, un metanálisis, revisión sistémica o estudio clínico
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto de
A
la guía, o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios
clasificados como 1+ y con gran congruencia entre ellos
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados
como 2++, directamente aplicable a la población objeto de la guía y
B
que demuestran gran congruencia entre ellos, o evidencia científica
extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios clasificados
como 2+ directamente aplicables a la población objeto de la guía y
C
que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia científica
extrapolada desde estudios clasificados como 2++
Evidencia científica de nivel 3 o 4, o evidencia científica extrapolada de
D
estudios clasificados como 2+
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 1.
Definición de la psoriasis
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se caracteriza por
la proliferación exagerada de queratinocitos como respuesta a la activación del
sistema inmunitario por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales1,2.
Actualmente, la psoriasis se considera un modelo de investigación inmunológi-
ca y se ha relacionado con enfermedades sistémicas, inflamatorias, neoplásicas
y metabólicas3.
Referencias
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 2.
Epidemiología de la psoriasis
Claudia Gaviria, Ángela Seidel, Margarita M. Velásquez
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Referencias
1. Echeverri MA, Londoño AM, Velásquez MM. Papel de las células Th17 en la
inmunopatogénesis de la psoriasis. Rev Asoc Colomb Dermatol 2009;17:S3-
S9.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 3.
Inmunopatogénesis de la psoriasis
Claudia Gaviria, Margarita M. Velásquez
Patogénesis de la psoriasis
Factores genéticos
Los estudios en gemelos monocigóticos muestran una concordancia de 35-
70 %, comparada con el 12-20 % en gemelos dicigóticos, lo cual corresponde
a una probabilidad de heredarla de 80-90 %5. La psoriasis se ha relacionado
con los alelos HLA B13, HLA B57 y el HLA Cw66,7. Se han descrito, al menos, 10
regiones de susceptibilidad (PSORS 1-10)8; entre estas, PSORS-1, ubicada en el
cromosoma 6 (6p21), es la que se asocia con mayor frecuencia a la psoriasis
y podría explicar el 35 % de las bases genéticas de la enfermedad9,10. En esta
región están codificados los genes del HLA-Cw6, el CCHCR1 que codifica a la
proteína 1, “sobreexpresada” en la epidermis de los pacientes con psoriasis,
y el CDSN que codifica la corneodesmosina, una proteína de adhesión de los
queratinocitos10-12.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tabla 1. Genes en los que más frecuentemente se han reportado SNPs asociados a psoriasis
Gen Función
HLA Cw6 Presentación antigénica a los linfocitos T, se expresa en la piel psoriásica.
IL23R Receptor para IL-23
IL23A Subunidad p19 de IL-23
IL12B Subunidad p40 de IL-12 e IL-23
Codifica la proteína A20, disminuye la activación del NFkB inducida por TNF-α
TNFAIP3
E inhibe la inflamación.
Codifica ABIN1, disminuye la activación de NF kB inducida por TNF-α e inhibe
TNIP1
la inflamación.
IL-13 Citocina Th2; promueve respuestas Th17.
TNF-α Citocina proinflamatoria
IL-15 Activación y proliferación de las células T
IL-18 Infiltración de células Th1
IFN-γ Citocina Th1; múltiples funciones
TRAF3IP2 Codifica una proteína de la vía de señalización de IL-17.
Varios loci por fuera de la región HLA también han sido implicados en la psoria-
sis. Algunos de ellos codifican moléculas involucradas en funciones tisulares y
de la piel, entre otras, las moléculas del complejo de diferenciación epidérmica.
También están los genes de citocinas, moléculas de defensa y reguladores de la
señalización inmune. El gen IL-12B, que codifica la subunidad p40 de las IL-12
e IL-23, ha sido identificado por GWAS y replica una asociación genética previa
en un estudio japonés12.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Factores ambientales
Existen factores extrínsecos que actúan como desencadenantes en pacien-
tes con susceptibilidad genética, entre ellos1,2,10 :
Se debe entender que la psoriasis no es solo una enfermedad cutánea, sino que
se trata de una condición sistémica con elevación de los marcadores inflama-
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Factores inmunológicos
Desde 1970 se describió que la activación del sistema inmunitario participa
en la patogénesis de la psoriasis. Entre las evidencias más importantes se desta-
can el incremento de las células dendríticas y la aparición de numerosos clones
de linfocitos T en la piel afectada, la acción de las citocinas proinflamatorias y
la eficacia terapéutica de los medicamentos inmunomoduladores1,11,12.
Las células del endotelio vascular en la piel psoriásica también expresan molé-
culas de adhesión, como ICAM-1, VCAM-1 y E-selectina. Estas moléculas per-
miten la adhesión de las células inmunitarias residentes en la piel, las cuales
desempeñan un papel importante en la enfermedad. Algunos autores sugieren
que la respuesta inmune local puede ser suficiente para el desarrollo de las
lesiones1.
28
Figura 1. Resumen de la inmunopatogénesis de la psoriasis.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tabla 2. Linfocitos T CD4+. Luego de la activación y de acuerdo a las citocinas del microambiente,
las células T CD4+ polarizan su respuesta para producir diferentes patrones de citocinas.
Factor de
Citocinas que favorecen Perfil de citocinas
Linfocitos T CD4+ transcripción
la diferenciación producidas
relacionado
Th1 IFN-γ, IL-12 T-bet IFN-γ
Th2 IL-4 GATA-3 IL-4, IL-5, IL-13
IL-17A, IL-17F, IL-21,
Th17 IL-1, IL-6, IL-23 RORγT
IL-22, IL-26, TNF-α
Posible papel de la
T reguladoras
timopoyetina derivada del FOXP3 IL-35 en múridos
naturales
estroma tímico (TSLP)
Tr1 células
IL-10 No descrito IL-10
reguladoras inducidas
Th3 células
TGF-β No descrito TGF- β
reguladoras inducidas
Tomado de: Echeverri MA, Londoño AM, Velásquez MM. Papel de las células Th17 en la inmunopatogénesis
de la psoriasis. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2009;17:S3-9.31
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Eje IL-12/IL-23
La IL-12 es un heterodímero formado por las subunidades p35 y p40; es
liberada por células presentadoras de antígeno y dirige la respuesta a Th1. La
IL-23 es un miembro de la superfamillia de la IL-12, está compuesta por las
subunidades p19 y p40, induce hiperplasia epidérmica y aumento del infiltrado
inflamatorio Th171,31,32.
Los receptores para IL-12 (IL-12R) e IL-23 (IL-23R) también son heterodímeros
relacionados al compartir la subunidad IL-12Rβ1. El receptor IL-12R está cons-
tituído por IL-12Rβ1 e IL-12Rβ2; a su vez, el receptor IL-23R está conformado
por IL-23R e IL-12Rβ1. Como se mencionó anteriormente, se han descrito SNP
en los genes que codifican la subunidad p40 e IL-23R que confieren suscep-
tibilidad para el desarrollo de psoriasis, y en IL-23R que confiere protección.
La sustitución de arginina por glutamina en la posición 381 del gen de IL-23R,
posiblemente, frene la cascada de señalización intracelular de IL-23, evitando
la respuesta inflamatoria mediada por células Th171,31.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Las células NKT (células T asesinas naturales) son un subtipo de linfocitos que
expresan simultáneamente el receptor de células T y moléculas de las células
NK (CD56, CD16, CD161 y CD94). Son activadas tras el reconocimiento de los
antígenos glucolípidicos presentados en el contexto de la molécula CD1d, una
molécula de tipo MHC de clase I. De forma interesante, los queratinocitos ex-
presan CD1d y su expresión está aumentada en la piel con psoriasis. 13.
Angiogénesis
La lesión local o la hipoxia disparan la liberación de factores proangiogé-
nicos, como IL-8, HIF-1 alfa, ETS-1 y VEGF. Estos factores favorecen el incre-
mento de la permeabilidad capilar y la transmigración de leucocitos a los sitios
de inflamación por aumento de la expresión de las moléculas de adhesión. En
ambas enfermedades se presentan eventos como la inflamación y la activación
de diferentes tipos celulares como las células T, los macrófagos, los neutrófilos
y las células endoteliales, asociados a una red de citocinas y mecanismos efec-
tores similares.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Modificado, con el permiso escrito de: Armstrong AW, Voyles SV, Armstrong EJ, Fuller EN, Rutledge
JC. Angiogenesis and oxidative stress: Common mechanisms linking psoriasis with atherosclerosis. J
Dermatol Sci. 2011;63:1-9.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
El gen del VEGF es altamente polimorfo y se ha descrito que los pacientes con
el genotipo CC en +405 producen más VEGF que los controles sanos y es más
prevalente en psoriasis de tipo I; sin embargo, estos hallazgos difieren entre las
poblaciones estudiadas, por lo que se sugiere que el VEGF puede predisponer
diferencialmente a la psoriasis, pero se requieren más estudios sobre el tema44.
Estrés oxidativo
La psoriasis y la arterioesclerosis también tienen en común fuentes de la
generación de especies reactivas del oxígeno, las cuales están implicadas en la
activación de diferentes vías de señalización comunes a ambas enfermedades.
Las terapias farmacológicas y genéticas dirigidas a los factores clave en estas
vías podrían ser innovadoras y, potencialmente mitigar los efectos cardiovas-
culares de la enfermedad psoriásica44.
En la psoriasis, las especies reactivas del oxígeno pueden actuar como segundos
mensajeros en la señalización intracelular de las vías de las MAPK (proteinci-
nasas activadas por mitógenos), JAK-STAT y NFkB. Estas vías se relacionan con
la producción de citocinas proinflamatorias y aumento de la adhesión de los
leucocitos a los endotelios con posterior infiltración de la piel44.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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40
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 4.
Aspectos clínicos e
histopatológicos de la psoriasis
Las lesiones típicas son pápulas y placas con escamas plateadas gruesas, cir-
cunscritas, que se distribuyen simétricamente en cuero cabelludo, codos, rodi-
llas y región lumbo-sacra, principalmente. Otros sitios que se pueden afectar
son las palmas, las plantas y las uñas1.
Formas de presentación
Las formas clínicas descritas de la enfermedad se presentan a conti-
nuación 2,3.
1. Psoriasis en placas
Es la forma más común de la enfermedad, presente en 80 a 90 % de los ca-
sos, también conocida como “psoriasis vulgar”. Se caracteriza por el desarrollo
de lesiones elevadas, usualmente de más de 1 cm de diámetro, de base eritema-
tosa, coronadas por una escama gruesa plateada seca (figuras 1 y 2). El aspecto
plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica
en la capa córnea engrosada. Las placas pueden aparecer de forma aislada en
áreas predispuestas, como rodillas y codos, o confluir y abarcar áreas extensas
del cuerpo4 (figuras 3 y 4).
41
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Las placas se distribuyen en los sitios de trauma, como la piel extensora de los
codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax y la piel lumbar, tienen tendencia
a la simetría. Vale la pena resaltar el fenómeno de Koebner, o isomorfismo, que
se define por la aparición de las lesiones nuevas como consecuencia de trau-
mas menores (figura 5).Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del
cuerpo incluyendo los genitales5,6. El paciente puede presentar síntomas como
prurito y sensación de quemadura (figura 6). El rascado puede producir áreas
de sangrado leve, o signo de Auspitz (rocío sangrante)7.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
2. Psoriasis en gotas
Se trata de pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0,5 y 1,5 cm
de diámetro y están coronadas por una escama usualmente delgada y plateada
pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme (figura 8). Esta manifestación
es más frecuente en niños y se distribuye preferentemente en el tronco y es
precedida en las dos terceras partes de los casos por una infección faríngea
producida por Streptococcus pyogenes (estreptococo beta hemolítico del gru-
po A). En niños se ha reportado asociada con precipitantes infecciosos, tales
como, varicela, rubéola o roséola. Las lesiones pueden confluir y producir pla-
cas pero suele haber remisión espontánea en semanas o meses. La psoriasis
vulgar inicia como variedad de psoriasis en gotas (psoriasis guttata) en 15 %
de casos1,2.
Figura 8.
Psoriasis en gotas
3. Psoriasis pustulosa
Representa menos del 5 % de los casos de psoriasis y aun cuando en algu-
nos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis
en placas, muchos autores la consideran una entidad aparte. Se trata de una
dermatosis psoriasiforme aguda caracterizada por numerosas pústulas estéri-
les que aparecen sobre una base eritematosa y se asocia con compromiso del
estado general.
44
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Hay varias formas clínicas pero se agrupan como formas localizadas y genera-
lizadas1-3.
45
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentación raras como las for-
mas exantemáticas, las variantes anulares que recuerdan o se asocian a la der-
matosis pustular subcorneal. Hay variantes como la lineal y la localizada que se
desarrollan en el sitio de placas prexistentes de psoriasis.
4. Psoriasis eritrodérmica
También conocida como “psoriasis exfoliativa”. Se desarrolla en 1 a 2 % de
los casos y representa el 20 % de las eritrodermias. Los pacientes experimentan
brotes agudos o subagudos de placas eritematosas, descamativas que compro-
meten el 70 % o más de la superficie corporal. Es una forma grave de la enfer-
medad que puede comprometer la vida, tiene una alta morbilidad y su curso es
impredecible (figura 12). La piel pierde su función de barrera y se compromete
el control de la temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Los pacien-
tes se comportan como si estuviesen quemados, desde el punto de vista de la
hemodinamia, y pueden aparecer infecciones secundarias.
46
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
5. Psoriasis inversa
Es poco frecuente, también se conoce como “de las flexuras”, “genital”,
“intertriginosa” o “de los pliegues”. Es una variedad que puede ser grave e inva-
lidante. Se encuentran placas rojas inflamadas, mínimamente descamativas en
los pliegues axilar, inguinal, genital, piel interglútea y submamaria (figura 14).
El aspecto de la piel es liso brillante y no suele haber descamación. Puede ser
difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave es buscar las placas caracte-
rísticas en otras áreas del cuerpo.
Figura 14.
Psoriasis invertida
6. Psoriasis ungular
El compromiso ungular es frecuente en los pacientes con psoriasis en placas,
aunque también puede presentarse de forma aislada. Afecta principalmente las
uñas de las manos. Puede comprometer el lecho ungular y la matriz. Cuando se
afecta la matriz, se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau, leuco-
niquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa ungular (figura 15). El
47
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
7. Otras formas
Finalmente, hay variantes clínicas raras de la enfermedad como las formas
nevoides, la psoriasis fotosensible, la psoriasis folicular, la psoriasis espinulosa,
la psoriasis congénita eritrodérmica, la psoriasis verrucosa anular, la psoriasis
de tipo eritema gyratum repens y la psoriasis linear1-3.
Histopatología
A continuación se hace una breve descripción de los cuadros histopatológi-
cos de las formas de presentación de las psoriasis (figuras A, B, C y D)9.
Psoriasis en placas
1. Acantosis uniforme con elongación homogénea y en forma de campana de
la red de crestas interpapilares.
48
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Figura A. Imagen panorámica con paraque- Figura B. Detalle de la capa córnea con pa-
ratosis, elongación de la red de crestas y raqueratosis y aflujo de polimorfonucleares
papilomatosis (cortesía del Dr. Rodrigo Res- neutrófilos que forman un microabseso de
trepo, Sección de Dermatología, Facultad de Munro (cortesía del Dr. Rodrigo Restrepo,
Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana, Sección de Dermatología, Facultad de Me-
Medellín, Colombia) dicina, Universidad Pontificia Bolivariana,
Medellín, Colombia)
49
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis en gotas
1. Epidermis con acúmulos paraqueratósicos planos, convexos, acompañados
de exocitosis de neutrófilos; la capa córnea adyacente es ortoqueratósica
en canasta.
2. Moderada acantosis.
Psoriasis eritrodérmica
1. Hallazgos similares a la psoriasis temprana
Referencias
1 Griffiths CE, Christophers E, Barker JN, et al. A classification of psoriasis
vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007;156:258-62.
50
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
6 Griffiths CE, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lan-
cet. 2007;370:263-71.
51
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 5.
Clinimetría en psoriasis
Luis A. Castro, César González
Evaluación de la gravedad
Las características clínicas particulares y diversas de la psoriasis, han gene-
rado la descripción de muchas escalas clinimétricas en búsqueda de las mejores
herramientas que puedan estar acordes con las necesidades actuales para la
evaluación de la enfermedad1.
53
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
ventajas que ofrece cada escala de acuerdo con las necesidades particulares de
cada paciente e incluso pensar en combinar varias escalas1.
El PASI hace una valoración del paciente en cuatro áreas físicas y genera el
índice según una fórmula matemática previamente definida. Las áreas evalua-
das son; cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores; en
cada una de las cuales se evalúan las lesiones de los pacientes de psoriasis en
cuatro aspectos básicos:
54
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Los cuatro resultados se suman y así se obtiene el resultado del PASI; este valor
se encuentra en un rango entre 0 y 72 (anexo 1).
55
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Las siguientes figuras muestran una aproximación visual a los parámetros des-
critos en el PASI.
Eritema
1 2 3 4
Descamación
1 2 3 4
Induración
1 2 3 4
56
Los siguientes gráficos ilustran algunos ejemplos de los valores del PASI.
57
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Esta escala ha demostrado tener buena correlación con otras medidas clinimé-
tricas incluso las de calidad de vida, síntomas y PASI. Es clara, se usa toda su
extensión, es fácil y rápida de aplicar en el consultorio aunque es subjetiva y
poco sensible a los valores intermedios4,6,8.
58
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
El SAPASI ha demostrado tener una buena correlación con el PASI y una alta
confiabilidad, lo cual lo convierte en una medida muy útil ya que no invierte
tiempo de la consulta; sin embargo, se debe tener en cuenta el nivel de escola-
ridad de los pacientes para su adecuada implementación e interpretación3,11,12.
59
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
a. Estudio de laboratorio
- Glucemia
- Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL)
- Ácido úrico
- Proteína C reactiva (PCR)
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
Características de la atención
Por su grado de complejidad, la cronicidad de la enfermedad y su asociación
a un fenómeno inflamatorio sistémico, el consenso de los autores de esta guía
recomienda que para la adecuada evaluación de los pacientes con psoriasis y
en función de mejorar su evolución y pronóstico, una vez se haya establecido
el diagnóstico de la enfermedad, se asigne una cita doble la primera vez de
consulta que permita la aplicación de las escalas de clinimetría y el inicio de
una aproximación clara y completa a la situación del paciente.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
60
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Referencias
1 Spuls P, Lecluse l, Poulsen M, Bos J, Stern R, Nigten T. How good are clinical
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Global Assessment. Br J Dermatol. 2006;155:707-13.
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The impact of area should be increased. Br J Dermatol. 2004;151:381-7.
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Assessment. J Am Acad Dermatol. 2004;51:563-9.
7 Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol.
2005;152:861-7.
8 Gottlieb AB, Chaudhari U, Baker DG, Perate M, Dooley LT .The National Pso-
riasis Foundation Psoriasis Score (NPF-PS) system versus the Psoriasis Area
Severity Index (PASI) and Physician’s Global Assessment (PGA): A compari-
son. J Drugs Dermatol. 2003;2:260-6.
9 Ramsay B, Lawrence CM. Measurement of involved surface area in patients
with psoriasis. Br J Dermatol. 1991;124:565-70.
10 Yune YM, Park SY, Oh HS, Kim DJ, Yoo DS, Kim IH, Moon JS, Oh CH. Objec-
tive assessment of involved surface area in patients with psoriasis. Skin Res
Technol. 2003;9:339-42.
11 Sampogna F, Sera F, Abeni D. Measures of clinical severity, quality of life,
and psychological distress in patients with psoriasis: A cluster analysis. In-
vest Dermatol. 2004;122:602-7.
12 Kirby B, Fortune DG, Bhushan M, Chalmers RJ, Griffiths CE. The Salford
Psoriasis Index: A holistic measure of psoriasis severity. Br J Dermatol.
2000;142:728-32.
61
62
Anexo 1. Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
Nombre Fecha HC
CABEZA
Eritema TOTAL .
Descamación
Induración x 0,1
Extensión
1: ≤10%; 2: 10% a 29%; 3: 30% a 49%; 4: 50% a 69%; 5: 70% a 89%; 6: 90% a 100%
EXTREMIDADES SUPERIORES
Eritema
Descamación
Induración x 0,2
Extensión
1: ≤10%; 2: 10% a 29%; 3: 30% a 49%; 4: 50% a 69%; 5: 70% a 89%; 6: 90% a 100%
TRONCO
Eritema
Descamación
Induración x 0,3
Extensión
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
1: ≤10%; 2: 10% a 29%; 3: 30% a 49%; 4: 50% a 69%; 5: 70% a 89%; 6: 90% a 100%
EXTREMIDADES INFERIORES
Eritema
Descamación
Induración x 0,4
Extensión
1: ≤10%; 2: 10% a 29%; 3: 30% a 49%; 4: 50% a 69%; 5: 70% a 89%; 6: 90% a 100%
Modificado de: Fredriksson T, Pettersson U. Severe psoriasis – oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978;157:238-44.
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
4,5 4,5
9 9
9 9
1 1 1 1
1 1
6 6 6 6 9 9 9 9
63
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nombre:
Fecha: Historia clínica:
Señale, por favor, con una “X” uno de los recuadros de cada pregunta.
1 Durante los últimos 7 días, ¿ha sentido picor, 6 Durante los últimos 7 días, ¿ha tenido
dolor o escozor en la piel? dificultades para hacer deporte debido a sus
problemas de piel?
Mucho (3) Bastante (2)
Mucho (3) Bastante (2)
Un poco (1) Nada (0)
Un poco (1) Nada (0)
Sin relación
3 Durante los últimos 7 días, ¿le han molestado Un poco (1) Nada (0)
sus problemas de piel para hacer compras u
ocuparse de la casa o del jardín? Sin relación
4 Durante los últimos 7 días, ¿han influido sus Un poco (1) Nada (0)
problemas de piel en la elección de la ropa que
usa? 9 Durante los últimos 7 días, ¿le han molestado
sus problemas de piel en su vida sexual?
Mucho (3) Bastante (2)
Mucho (3) Bastante (2)
Un poco (1) Nada (0)
Un poco (1) Nada (0)
Sin relación
Sin relación
5 Durante los últimos 7 días, ¿han influido sus 10 Durante los últimos 7 días, ¿el tratamiento
problemas de piel en cualquier actividad social o de su piel le ha ocasionado problemas, por
recreativa? ejemplo, ocupándole demasiado tiempo o
ensuciando su domicilio?
Mucho (3) Bastante (2)
Mucho (3) Bastante (2)
Un poco (1) Nada (0)
Un poco (1) Nada (0)
Sin relación Sin relación
Compruebe, por favor, que haya contestado todas las preguntas. Muchas gracias
Modificado, con permiso escrito de: Finlay AY, Khan GK. Clin Exp Dermatol. 1994;19:210-6.
64
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
65
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Muchísimo Muchísimo
Mucho Mucho
Solamente Solamente
un poco un poco
Nada Nada
Muchísimo Muchísimo
Mucho Mucho
Solamente Solamente
un poco un poco
Nada Nada
Muchísimo Muchísimo
Mucho Mucho
Solamente Solamente
un poco un poco
Nada Nada
66
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Muchísimo Muchísimo
Mucho Mucho
Solamente Solamente
un poco un poco
Nada Nada
Muchísimo Muchísimo
Mucho Mucho
Solamente Solamente
un poco un poco
Nada Nada
Durante los últimos 7 días, ¿qué tantos Durante los últimos 7 días,
problemas tuvistes con otras personas ¿qué tanto fué afectado tu
usando apodos, burlas, intimidaciones, sueño a causa de tu piel?
haciéndote preguntas, o gente
evadiéndote a causa de tu piel?
Dirección: Nada
Diagnosis:
• 0 a 1: no afecta la vida del
Fecha: paciente
67
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 6.
Metas de tratamiento para la
psoriasis
Ángela Londoño, César González, Luis Castro, Margarita Barrios, Héctor Caste-
llanos, Carolina Cortés, Lucy García, Claudia Gaviria, Vanessa Giraldo, Sol Bea-
triz Jiménez, Diana Lastra, Esperanza Meléndez, Ana Milena Montes, Carlos
Ojeda, Elkin Peñaranda, Ángela Seidel, Mariela Tavera, María Claudia Torres,
Myriam Vargas, Andrea Vargas, Carolina Velásquez, Margarita M. Velásquez
El impacto que tiene la psoriasis sobre la salud física de los pacientes es compa-
rable al de las enfermedades catalogadas tradicionalmente como graves, tales
como la diabetes, la artritis y la hipertensión. Sin embargo, el impacto que des-
encadena en la salud mental de los pacientes es incluso mayor que el generado
por el cáncer o el infarto agudo del miocardio2.
69
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Estas son las conclusiones que fueron discutidas y aprobadas por consenso.
70
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Fases de tratamiento
En cuanto a las fases de tratamiento para la terapia sistémica, se definen de
la siguiente manera:
Fase de inducción: periodo que cubre desde el inicio del tratamiento hasta
la semana 16 y puede extenderse hasta la semana 24 según la decisión
del dermatólogo. En este período se debe evaluar al paciente cada 2 a 4
semanas.
71
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
72
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
73
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Referencias
1. Puig L, Carrascosa JM, Daudén E, Sánchez-Carazo JL, Ferrándiz C, Sánchez-
Regaña M, et al. Guías españolas basadas en la evidencia del tratamiento
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matol. 1999 Sep;41(3Pt.1):401-7.
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4. Gupta MA, Schork NJ, Gupta AK, Kirkby S, Ellis CN. Suicidal ideation in pso-
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private practitioners before and after the publication of the German Pso-
riasis Guidelines. Arch Dermatol Res. 2009;301:553-9.
7. Mrowietz U, Kragballe K, Reich K, Spuls P, Griffiths CE, Nast A, et al. De-
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consensus. Arch Dermatol Res. 2011;303:1-10.
8. Mrowietz U, Kragballe K, Nast A, Reich K. Strategies for improving the qual-
ity of care in psoriasis with the use of treatment goals--a report on an imple-
mentation meeting. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(Suppl.3):1-13.
74
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 7.
Tratamiento tópico de la psoriasis
Claudia Gaviria, Ángela Londoño, Ana Milena Montes
Generalidades
La terapia tópica constituye la primera línea de tratamiento en la psoriasis
leve. Aproximadamente, 70 % de los pacientes con psoriasis tienen una enfer-
medad leve a moderada y la mayoría pueden ser tratados con medicamentos
tópicos, los cuales proveen generalmente alta eficacia y seguridad. La tera-
pia tópica también se puede usar como coadyuvante en otro tipo de terapias,
como la fototerapia o la terapia sistémica. No se recomienda su uso como
monoterapia en pacientes con compromiso grave1.
• De fácil aplicación
75
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tabla 1. Factores que se deben tener en cuenta antes de usar la terapia tópica
76
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
A partir de esta medida se pueden sugerir cantidades para cada zona, con-
trolando así la posibilidad de efectos secundarios y favoreciendo la relación
costo-beneficio (tabla 2 y 3 ).
Número de unidades
Área por tratar
(yema del dedo)
Cuero cabelludo 3
Cara y cuello 2,5
Una mano (dorso, palma y dedos) 1
Miembro superior, incluyendo la mano 4
Codos (grandes placas) 1
Ambas plantas 1,5
Un pie (dorso, planta y dedos) 1,5
Miembro inferior, incluyendo el pie 8
Glúteos 4
Rodillas (grandes placas) 1
Tronco, cara anterior 8
Tronco, cara posterior 8
Genitales 0,5
Modificado de: Bingham E.A. Guidelines to Management of Atopic Dermatitis. En: Harper J, Oranje A, Prose
N (Ed): Texbook of Pediatric Dermatology.Oxford: Blackwell Science;2000.p.222.
77
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
- falta de respuesta,
- costo.
Esteroides tópicos
Los esteroides tópicos son la base del tratamiento de la mayoría de los
pacientes con psoriasis, particularmente en aquellos con enfermedad leve a
moderada. Existen disponibles muchas formulaciones, lo cual permite un uso
versátil de ellos.
Mecanismo de acción
Es antiinflamatorio, antiproliferativo, inmunosupresor y vasoconstrictor. Es-
tos efectos son mediados por la unión del medicamento al receptor intracelular
de esteroides, que regula la transcripción de numerosos genes, particularmente
aquellos que codifican citocinas proinflamatorias. La potencia del esteroide se
mide por la capacidad de producir vasoconstricción6.
78
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Rango de
Potencia Esteroide
eficacia
79
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Rango de
Potencia Esteroide
eficacia
Baja potencia
• Cara
• Intertrigo –pliegues
• Piel delgada
• Niños
80
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Muy potentes
81
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Taquifilaxia:
La taquifilaxia se define como la pérdida de la efectividad de un medica-
mento, secundaria a su uso continuo. Este punto continúa siendo controversial
porque no está claro si hay una disminución en la efectividad del medicamento
o si hay menor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente para su
uso. Para evitar la taquifilaxia, se recomienda como terapia de mantenimiento
el uso de esteroides tópicos solo 2 días a la semana después de la fase inicial
de 2 semanas1.
Efectos secundarios.
Pueden ser cutáneos o sistémicos; son más visibles en sitios sensibles al uso
de esteroides, como la cara y el intertrigo.
82
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Niveles de evidencia
Grado de
Agente Nivel de evidencia
recomendación
83
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Esteroides intralesionales
La triamcinolona u otros esteroides similares para uso intralesional, son
usados por varios dermatólogos en la práctica diaria cuando el paciente pre-
senta pequeñas placas aisladas de psoriasis que no responden al tratamiento
tópico. Hay pocas publicaciones al respecto26,27. Este tipo de tratamiento tiene
riesgo de atrofia y despigmentación. Las guías latinoamericanas recomiendan
hacerlo cada 3 semanas con solo 0,2 ml por infiltración y una dosis máxima por
sesión de 1 ml (6 mg), para evitar el riesgo de efectos secundarios.
Grado de recomendación C y nivel de evidencia 2+
84
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores de la calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus, se encuentran
disponibles desde el año 2000 para niños mayores de 2 años y adultos para
el manejo de la dermatitis atópica. No han sido aprobados por la FDA para el
manejo de la psoriasis.
Mecanismo de acción.
Bloquean la síntesis de numerosas citocinas inflamatorias que juegan un
papel importante en el desarrollo de la psoriasis.
Son eficaces en pacientes con psoriasis solo cuando se usan bajo oclusión o en
la psoriasis facial, de flexuras y genital, evitando el riesgo de atrofia asociado a
los esteroides potentes. En pacientes con este tipo de psoriasis, el tacrolimus al
0,1 % y el pimecrolimus al 1 % se han usado para la terapia de mantenimiento.
Algunos estudios los han usado dos veces al día, con buenos resultados como
monoterapia, a la octava semana de tratamiento28,29.
Efectos secundarios
No hay precauciones específicas para el tratamiento con inhibidores de la
calcineurina en pacientes con psoriasis. La información disponible se encuentra
para pacientes con dermatitis atópica. Los efectos secundarios más comunes
son el prurito y la irritación que, generalmente, se reducen con el uso conti-
nuo y se pueden disminuir si no se aplican los medicamentos inmediatamente
después del baño.
85
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
En el 2005, la FDA hizo una advertencia de black box por falta de conocimiento
de su seguridad a largo plazo y su potencial riesgo de desarrollar neoplasias
malignas. Sin embargo, aún no hay datos clínicos al respecto.
Los estudios animales han demostrado que el uso de estos medicamentos más
el de luz ultravioleta incrementa el riesgo de tumores epiteliales, sin embargo,
esto no se ha encontrado en humanos. Las guías para el tratamiento de la
psoriasis de la American Academy of Dermatology recomiendan prudencia en
el uso de estos medicamentos en pacientes con psoriasis que se encuentren en
tratamiento con fototerapia. Las guías alemanas contraindican la combinación
de las dos terapias por este motivo1,30.
Análogos de la vitamina D
Los análogos sintéticos de la vitamina D fueron introducidos en Europa a prin-
cipios de la década de los 90 y ahora están ampliamente distribuidos en el
mundo. En este grupo se incluyen el calcipotriol, el maxacalcitol, el tacalcitol y
el calcitriol. En Colombia solo está disponible el calcipotriol.
Mecanismo de acción.
Los análogos sintéticos de la vitamina D actúan uniéndose a los receptores
nucleares de la vitamina D en los queratinocitos disminuyendo su proliferación
y llevando a su diferenciación terminal. Poseen mínima absorción sistémica la
cual es directamente proporcional a la extensión del área por tratar. Su prin-
cipal efecto secundario es la irritación que se presenta, principalmente, en las
áreas sensibles y en los pliegues32,33.
86
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Efectos secundarios.
Los efectos secundarios que se presentaron, pueden verse en la lesión o en
la piel alrededor de la lesión y afectan al 35 % de los pacientes; entre estos se
destaca el eritema, el edema, el prurito, la resequedad, la sensación de ardor y
la fotosensibilidad. También se han visto efectos secundarios sistémicos como
la hipercalcemia y la supresión de la paratohormona, los cuales se reducen con
la aplicación máxima de 100 g de calcipotriol por semana1.
87
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Retinodes tópicos
Los retinoides tópicos están disponibles para el tratamiento de la psoriasis
desde 1997. El más usado es el tazaroteno.
Mecanismo de acción.
El tazaroteno se une a los subtipos α y β del receptor RAR normalizando la
diferenciación y proliferación de los queratinocitos y reduciendo la expresión
de marcadores inflamatorios1.
88
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Efectos secundarios.
Los principales efectos secundarios que se han observado son: eritema, sensa-
ción de quemadura y prurito; el grado de intolerancia depende de cada pacien-
te y se relaciona con el vehículo utilizado34.
Dado el riesgo de absorción sistémica, sobre todo cuando se aplica en más del
20 % de la superficie corporal, se debe evitar su uso en combinación con otros
salicilatos orales y en personas con alergia a los mismos. Su utilización, en
89
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Antralina
Diversos estudios sugieren que su mecanismo de acción se basa en la preven-
ción de la activación de los linfocitos T y que favorece la normalización de la
diferenciación de los queratinocitos por un efecto directo de las mitocondrias38.
90
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Alquitrán de hulla
Esta terapia es utilizada desde hace más de 100 años. El esquema Goec-
kerman, descrito en 1925, consiste en la combinación del alquitrán con la fo-
toterapia el cual es útil en la psoriasis grave. En un estudio doble ciego de
asignación aleatoria de 324 pacientes, en el que se compara el alquitrán al 1
% en loción con el extracto de alquitrán al 5 %, fue más efectivo el primero40.
91
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Los emolientes más estudiados son los derivados del aceite de pescado, por su
contenido de ácidos grasos con omega 3 y su efecto antiinflamatorio sobre el
metabolismo de los lípidos eicosanoides5.
Los emolientes que contienen urea del 5 al 20 %, se pueden aplicar una vez al
día para favorecer la acción terapéutica y disminuir los efectos secundarios de
otros medicamentos tópicos2.
Grado de recomendación D y nivel de evidencia 4
92
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Con respecto a la terapia biológica, las guías europeas refieren que el in-
fliximab usualmente se combina con terapias tópicas, tales como los esteroides
y los análogos de la vitamina D, según las necesidades clínicas41. En la literatura
científica se encuentra un estudio clínico abierto de 120 pacientes a quienes se
les administró etanercept con calcipotriol tópico y betametasona, que demues-
tra que con esta combinación mejora la eficacia del tratamiento sistémico44.
El estudio BELIEVE (aleatorio, multicéntrico, doble ciego, vehículo controlado),
que incluye 730 pacientes, observó que la combinación del adalimumab con
calcipotriol y betametasona tópica, presenta mayor eficacia y rapidez de ac-
ción en las primeras cuatro semanas de tratamiento, pero sin encontrar dife-
rencia del PASI75 a la semana 1645.
93
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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98
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 8.
Fototerapia y fotoquimioterapia
en psoriasis
Fototerapia natural
Los territorios cercanos al Ecuador tienen más energía en el rango de la
radiación ultravioleta B. Esto se debe al ángulo de incidencia del sol sobre la
tierra. Ciertas áreas geográficas, como la zona del Mar Muerto, tienen caracte-
rísticas especiales, pues al estar ubicadas por debajo del nivel del mar, el espec-
tro de radiación ultravioleta B es único, entre 290 a 300 nm, lo que le permite
al paciente tener menores riesgos de quemaduras ante una mayor exposición y
con mejores resultados terapéuticos2.
Fotoquimioterapia, psoraleno
más radiación ultravioleta A (PUVA)
Mecanismo de acción.
A mediados de la década de los sesenta se descubrió que al ingerirse cier-
tos psoralenos (sustancias fotosensibilizantes) y aplicar radiación ultravioleta A
(UVA), se mejoraban notablemente las lesiones de psoriasis, con una remisión
99
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Los psoralenos penetran rápidamente a las células y se intercalan con los ácidos
nucleicos. La radiación ultravioleta A hace que se unan a las bases de pirimidina
formando enlaces cruzados con las cadenas de ADN, denominados cicloaduc-
tos. Todos estos cambios generan una inestabilidad genómica que impide la
replicación de los queratinocitos3. La longitud de onda, la dosis de radiación y
la duración de la exposición determinan la formación de los aductos monofun-
cionales o bifuncionales.
Indicaciones
100
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
101
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
102
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
PUVA baño Se utiliza dilución de metoxaleno en loción en una tina con agua (50 mg
en 100 litros de agua).
Tiempo de contacto: 20 a 30 minutos, con exposición posterior a UVA
No ha sido aprobado por la FDA.
Combinaciones.
La fotoquimioterapia se puede usar sola o combinada con otros tratamien-
tos tales como análogos de la vitamina D, metotrexato y retinoides sistémicos
que permiten obtener una mejoría más temprana. La combinación con ciclos-
porina no se recomienda porque se incrementa el riesgo de desarrollar carci-
noma escamocelular10.
103
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Efectos secundarios.
Los efectos secundarios relacionados con el uso oral del metoxaleno son:
náuseas, vómito, cefalea, mareo transitorio, elevación de las enzimas hepáticas,
insomnio y fatiga7. Los síntomas gastrointestinales pueden mejorar al dividir la
dosis del metoxaleno cada 15 minutos o tomándolo con alimentos.
Los efectos agudos de la cámara son: eritema, prurito, xerosis y quemadura con
ampollas. Los efectos crónicos del PUVA son: lentigos, leucodermia punctata y
envejecimiento precoz; también se aumenta el riesgo de cataratas, por lo cual
el paciente debe utilizar lentes con filtro UV durante las 24 horas que dura el
medicamento en su organismo8. El aumento de la incidencia de los cánceres
de piel diferentes de melanoma, principalmente el carcinoma escamocelular, se
observa cuando se tienen dosis acumulativas de UVA que superan las 200 se-
siones o más de 2.000 J/cm2. También se ha observado que existe mayor riesgo
de desarrollar carcinoma escamocelular en los genitales masculinos, por lo que
se recomienda la protección de esta área durante cada sesión de PUVA. El ries-
go de melanoma se aumenta cuando los pacientes tienen más de 250 sesiones9.
Contraindicaciones.
La fototerapia con PUVA está contraindicada en pacientes con lupus erite-
matoso sistémico, porfiria o xeroderma pigmentoso. Se debe tener precaución
104
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
En los pacientes con lupus eritematoso sistémico y psoriasis se les puede ofre-
cer tratamiento con radiación ultravioleta A1.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
Mecanismo de acción.
Este tipo de terapia fue introducido en 1920 con el uso de la radiación
ultravioleta B de banda ancha, la cual se considerada una de las formas más
seguras de tratamiento11. El rango de radiación ultravioleta B (UVB) más efecti-
vo es el denominado de banda estrecha (narrow band, nb) entre los 310 a 313
nm12 13. La remisión de las lesiones ha demostrado que hay una relación con la
apoptosis de las células CD3 en la epidermis y en la dermis14.
Entre las ventajas que presenta esta forma de tratamiento está la ausencia de
reacción a los medicamentos de tipo fototóxica o fotoalérgica que se presen-
ta con la UVB de banda ancha o con la PUVA16, la baja incidencia de cáncer
cutáneo comparado con la fotoquimioterapia17 y la posibilidad de usarse en
combinación con otras terapias sistémicas, como el metotrexato y el acitretín,
que permiten, en forma sinérgica, disminuir la dosis acumulativa de UVB18 y la
dosis de estos medicamentos.
Indicaciones
105
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
106
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
107
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Combinaciones.
La fototerapia UVB-nb se puede usar sola o combinada con tratamientos
tópicos, sistémicos o biológicos, con mejoría más temprana de las lesiones cu-
táneas.
Efectos secundarios.
Entre estos se describen el eritema, la xerosis, el prurito, la formación de
ampollas y el aumento en la incidencia de herpes simple.
Contraindicaciones.
La fototerapia con radiación ultravioleta B está contraindicada en pacien-
tes con lupus eritematoso sistémico o xeroderma pigmentoso. Se debe tener
precaución en pacientes con antecedentes de melanoma o de múltiples cáncer
de piel diferentes al melanoma y que hayan recibido previamente ciclosporina.
En los pacientes con lupus eritematoso sistémico y psoriasis se les puede ofre-
cer tratamiento con radiación ultravioleta A1.
108
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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111
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 9.
Tratamiento sistémico de la
psoriasis
- artritis psoriásica,
- psoriasis pustulosa,
- psoriasis eritrodérmica o
113
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Metotrexato
Estructura
El metotrexato es un antimetabolito del ácido fólico, inhibidor competi-
tivo de la enzima dihidrofólico-reductasa que cataliza la reducción del acido
dihidrofólico (FH2) en tetrahidrofólico (FH4). La Food and Drug Administration
(FDA) aprobó por primera vez, en 1972, la indicación de metotrexato para el
tratamiento de la psoriasis2.
Mecanismo de acción
El metotrexato posee una triple acción: antinflamatoria, antiproliferativa e
inmunosupresora.
Indicaciones
El metotrexato está indicado en el tratamiento sistémico de la psoriasis mo-
derada a grave, la psoriasis eritrodérmica, la psoriasis pustulosa generalizada, la
palmo-plantar, y muy especialmente, en artritis psoriásica.
Dosis
El metotrexato se encuentra disponible en Colombia en tabletas de 2,5 mg
para consumo oral o en viales de 50 mg para administración parenteral. El gru-
po recomienda el uso de 12,5 a 25 mg semanales en intervalos de 12 horas o en
dosis única. Se fracciona para disminuir los efectos gastrointestinales o puede
usarse de forma parenteral.
114
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Eficacia
A dosis de 7,5 a 15 mg se alcanza un PASI75 en 25 % de los pacientes a las
12 semanas de tratamiento, mientras que a dosis de 15 a 22,5 mg se alcanza
un PASI75 en el 60 % de los pacientes a la semana 12.
Cuadro hemático*
Recuento de plaquetas*
Albúmina
Prueba de embarazo
* Estos exámenes de laboratorio se deben solicitar a los 7 y a los 14 días de iniciar el tratamiento o cuando
se requiere hacer ajuste de la dosis.
115
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Recuento de plaquetas
Diabetes
Obesidad
Hiperlipidemia
116
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Efectos secundarios
Entre los efectos secundarios más frecuentes se encuentra la elevación de
las enzimas hepáticas. Cuando esta elevación es mayor de dos veces lo normal,
se debe evaluar en forma frecuente; si excede tres veces lo normal, se debe
considerar la disminución de la dosis, y si se encuentra cinco veces por encima
del valor normal, se debe suspender la medicación. El aporte de ácido fólico en-
tre 1 y 5 mg al día es fundamental para prevenir las posibles complicaciones1,3.
117
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Ciclosporina
Estructura
La ciclosporina es un decapéptido cíclico, fuertemente hidrófobo, neutro,
de 11 aminoácidos, derivado del hongo Tolypocladiun inflatum Gams. Se con-
sidera un inmunosupresor selectivo2.Fue aprobada por la FDA desde 1993 para
el tratamiento de la psoriasis vulgar.
118
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Mecanismo de acción
La ciclosporina produce inhibición de la primera línea de los linfocitos T, por
medio de la translocación del factor nuclear, lo que causa un aumento de la ex-
presión de las sustancias mensajeras proinflamatorias, como el factor nuclear
de células T activadas (Nuclear Factor of Activated T-cells, NFAT). Después de la
activación de la vía del receptor de las células T, la fosfolipasa C libera trifosfa-
to de inositol (IP3) desde los fosfolípidos receptores de membrana lo que lleva
a un aumento de la concentración del calcio intracelular. Después de unirse a
la calmodulina, el calcio activa una fosfatasa de calcineurina, la cual cataliza
la defosforilación del NFAT, inhabilita la translocación del NFAT en los núcleos
de las células y junto con otros factores transcriptores, induce su transcripción.
La ciclosporina unida a una ciclofilina, una inmunofilina citoplásmica, inhibe
la actividad de la fosfatasa del complejo calcineurina-calmodulina y, de ahí, la
translocación de NFAT y, por lo tanto, de la producción de citocinas dependi-
entes de NFAT (IL2 e INF-γ).
Indicaciones
Por su rápido inicio de acción y alta eficacia, la ciclosporina está indicada
en las formas graves de la psoriasis en placas, la psoriasis pustular y la eritro-
dérmica. También es útil como medicamento de transición para otras terapias.
La respuesta depende de la dosis2,5,7.
119
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
b. Terapias a largo plazo: solo se recomienda ante falla previa a otras op-
ciones terapéuticas, ya que se aumenta el riesgo de cáncer de piel, espe-
cialmente en aquellos pacientes que han recibido más de 1.000 J/cm2 de
fototerapia y por el riesgo aumentado de linfomas2.
Dosis
La presentación en microemulsión tiene un perfil farmacocinético superior
a la forma regular. Debe ser administrada a la misma hora en dos dosis (mañana
y noche), para evitar las variaciones en sangre. Se puede administrar con leche
o jugo de naranja pero no con jugo de uva porque aumenta las concentracio-
nes plasmáticas por inhibición del citocromo p450.
Se recomienda iniciar con una dosis diaria de 2,5 a 3 mg/kg, dividido en dos
dosis por cuatro semanas. En aquellos pacientes que no responden después de
cuatro semanas de tratamiento, se puede aumentar gradualmente la dosis en
0,5 a 1 mg/kg por día en intervalos de dos a cuatro semanas hasta alcanzar una
dosis diaria de 5 mg/kg. Si después de 3 meses, no se ha obtenido respuesta
con la dosis máxima, se debe suspender el medicamento. Una vez que se haya
obtenido la respuesta deseada, la dosis se desmonta en 0,5 a 1 mg/kg por día
hasta lograr la dosis mínima necesaria.
Eficacia
A la dosis diaria de 3 mg/kg se alcanza una mejoría del 50 al 70 % y del 30
al 50 % en el PASI75 y PASI90, respectivamente. La dosis diaria de 2,5 a 5 mg/
kg durante 12 a 16 semanas aclara las lesiones en 80 a 90 % de los casos entre
la semana 4 y la 16. Los tratamientos cortos con ciclosporina son ideales y se
disminuye la toxicidad2,5,6,7,8.
120
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
121
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Todas las pacientes en edad fértil que vayan a recibir ciclosporina deben tener
previamente una prueba negativa de embarazo y tomar terapia anticonceptiva.
La ciclosporina puede reducir el efecto de los anticonceptivos que contienen
progesterona. Si la paciente queda embarazada, se debe suspender el medi-
camento, considerar el riesgo-beneficio y reiniciarla con estrecha vigilancia2.
Contraindicaciones
La ciclosporina está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al
medicamento, historia de neoplasia maligna sistémica (excepto el cáncer de piel
no melanoma), hipertensión no controlada, insuficiencia renal, tratamientos
previos con PUVA, infecciones no controladas y vacunación con vacunas vivas7.
122
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Efectos secundarios
Se reportaron efectos secundarios en la mayoría de los estudios en la fase de
inducción, que dependían de la dosis2,6,7. Los más graves son:
123
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
124
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Interacciones medicamentosas
La ciclosporina se puede asociar con medicamentos tópicos, como los corti-
coides o los análogos de vitamina D, lo que permite reducir las dosis de ciclos-
porina sin afectar su eficacia7.
125
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Retinoides
Mecanismo de acción
Los retinoides sistémicos son medicamentos derivados de la vitamina A.
Se desconoce su mecanismo de acción exacto en la psoriasis pero se cree que
tienen propiedades en la modulación de la proliferación y diferenciación de la
epidermis y tienen algunos efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios
como la disminución de la secreción del factor de crecimiento del endotelio
vascular, disminución de la migración epidémica de los neutrófilos e inhibición
en la inducción de la respuesta Th17 a través de la IL 6.
Indicaciones
El primer retinoide usado para la psoriasis fue el etretinato que fue reem-
plazado en 1988 por el acitretín, su metabolito activo, el cual es el retinoide
más frecuentemente utilizado el día de hoy para la psoriasis2.
Dosis
La dosis inicial recomendada oscila entre 0,3 y 0,5 mg/kg por día y puede in-
crementarse hasta un máximo de 1 mg/kg por día durante los tres primeros
meses o hasta lograr la descamación en los labios que es el indicador clínico de
biodisponibilidad2.
Eficacia
Se ha encontrado que, como monoterapia a dosis diarias de 50 mg, el 23%
de los pacientes logra un PASI75 después de ocho semanas de tratamiento.
Después de 6 y 12 meses de tratamiento continuo, 75 y 88 % de los pacientes
alcanzan un PASI50, respectivamente6. Usualmente se administra simultánea-
mente con tratamientos tópicos o fototerapia mejorando su eficacia. En caso
de ser combinado, la dosis de fototerapia debe disminuirse en 30 a 50 %.
126
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Contraindicaciones
El acitretín se encuentra contraindicado en mujeres con deseos de quedar
embarazada o en aquellas que no puedan garantizar medidas anticonceptivas
127
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Absolutas Relativas
- Disfunción renal o hepática grave - Abuso de alcohol
- Hepatitis - Diabetes mellitus
- Mujeres en edad fértil* - Uso de lentes de contacto
- Abuso de alcohol - Antecedentes de pancreatitis
- Donación de sangre - Hipertrigliceridemia
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más frecuentes con el acitretin son: la teratogeni-
cidad, queilitis, alopecia, xerosis, prurito, hipertrigliceridemia y xeroftalmia. y
los menos frecuentes: ceguera nocturna, queilitis, paroniquia, cefalea, pseu-
dotumor cerebral, dolor abdominal, mialgias, artralgias, granuloma piógeno
y, muy raramente, pancreatitis, aterosclerosis, hiperostosis idiopática difusa y
disminución de la visión en color6.
128
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Azatioprina
Estructura
La azatioprina es un análogo de las purinas que bloquea su síntesis, re-
tardando el metabolismo de la 6-mercaptopurina e inhibiendo la síntesis y
función del ADN y el ARN.
Mecanismo de acción
La azatioprina actúa como inmunosupresor. Se absorbe fácilmente luego de
la administración oral y alrededor del 30 % se fija a las proteínas plasmáticas.
La mayoría de sus metabolitos se excretan por orina6.
Indicación
No está indicada por la FDA para la psoriasis, sin embargo, se ha usado en
algunos estudios para psoriasis graves con respuestas discretas y variables6.
Dosis
La dosis de la azatioprina depende de los niveles de tiopurina metiltransfe-
rasa, una de las enzimas involucrada en el metabolismo de la azatioprina y con
un amplio polimorfismo genético entre los individuos. De esta manera, la dosis
se elige teniendo en cuenta la medición de la enzima tiopurina metiltransfe-
rasa en unidades (U):
Eficacia
En un estudio abierto de pacientes con psoriasis con dosis de azatioprina
de 100 a 300 mg al día, 13 pacientes (13/29) presentaron mejoría de 75 % de
las lesiones y seis pacientes (6/29) mejoraron en 50 %10. En otro estudio que
incluyó 10 pacientes con psoriasis grave, cinco presentaron mejoría de 25 %
de sus lesiones11.
129
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Contraindicaciones
Son contraindicaciones absolutas la alergia a la azatioprina, el embarazo
o deseo de embarazo y la infección activa. Se consideran contraindicaciones
relativas el uso concomitante con alopurinol o el tratamiento previo con ciclo-
fosfamida o clorambucilo6.
Efectos secundarios
Consisten en supresión de la médula ósea, neoplasias malignas tales como
tumores escamocelulares o linfoproliferativos, incremento del riesgo de infec-
ciones, náuseas, diarrea, vómito, síndrome de hipersensibilidad, pancreatitis y
hepatitis6.
130
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Micofenolato de mofetilo
Mecanismo de acción
El micofenolato de mofetilo es un agente inmunosupresor aprobado para
la profilaxis de rechazo de órganos en pacientes con trasplantes. Es un profár-
maco del ácido micofenólico. El acido micofenólico actúa por interferencia
en la proliferación de las células T, bloquea reversiblemente la síntesis de de
nucleótidos de guanina y, entonces, afecta los linfocitos T y B.
Indicaciones
Si bien se encuentran en la literatura estudios con micofenolato de mofeti-
lo para la psoriasis moderada a grave, se trata de un medicamento que no tiene
aprobación de la FDA. En Colombia, el micofenolato de mofetilo no está apro-
bado por el Invima para la psoriasis lo cual puede limitar su acceso y generar
obstáculos administrativos para su formulación y recobro12,13.
Dosis
El micofenolato de mofetilo viene en cápsulas de 250 mg y tabletas de 500
mg. La dosis para la psoriasis es de 1 a 1,5 g por vía oral dos veces al día (dosis
diaria de 2 a 3 g).
Eficacia
En dosis de 2 a 3 g al día, 47 % de los pacientes que reciben micofenolato de
mofetilo obtienen una mejoría del PASI75 a las 12 semanas de tratamiento. Con
una dosis de dos gr al día por tres semanas y luego un gr diario por tres sema-
nas más, se alcanza una mejoría del 47 % en el PASI75 al cabo de seis semanas
de tratamiento. No hay datos a largo plazo.
131
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Cuadro hemático
Prueba de embarazo
Cuadro hemático y recuento de plaquetas cada semana por un mes, luego cada dos
semanas por dos meses y después cada mes
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al micofenolato y al ácido micofenólico.
Efectos secundarios
Se pueden presentar síntomas gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómito)
que ocurren en forma temprana y disminuyen con el uso continuo; también,
leucopenia (más común) anemia y trombocitopenia, disuria, piuria estéril y au-
mento de la frecuencia urinaria. Se ha descrito aumento de la incidencia de in-
fecciones virales, bacterianas y micobacterianas, leucoencefalopatía progresiva
multifocal, hipercolesterolemia, hipofosfatemia, hiperpotasemia o hipopota-
semia, fiebre y mialgias, insomnio, cefalea, edema periférico e hipertensión
arterial.
132
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Interacciones medicamentosas
Se han reportado con antiácidos con aluminio y magnesio, calcio, hierro,
colestiramina, cefalosporinas, floroquinolonas, macrólidos, penems (los anti-
bióticos disminuyen los niveles), salicilatos, fenitoína, broncodilatadores con
xantina, probenecid, aciclovir, ganciclovir y vanganciclovir6.
133
134
Anexo 1. Recomendaciones con base en la evidencia para la terapia sistémica en psoriasis
Grado de
Medicamento Indicación Dosis Eficacia
recomendación
Metotrexato Tratamiento sistémico de la 12,5 a 25 mg por semana A dosis de 7,5 a 15 mg se alcanza un PASI75 en B 2++
psoriasis moderada a grave, el 25 % de los pacientes a las 12 semanas de
la psoriasis eritrodérmica, tratamiento
la psoriasis pustulosa
generalizada, la palmo-plantar
y, muy especialmente, en la
artritis psoriásica. Dosis única o cada Con 15 a 22,5 mg se alcanza un PASI75 en el 60
12 horas, por vía % de los pacientes a la semana 12.
oral, intramuscular o
subcutánea
Acido fólico 1a 5 mg al día
Acitretín Tratamiento de la psoriasis en 0,3 a 0.5 mg/kg por día, 50 mg diarios, después de 8 semanas de B 2++
placas, la psoriasis pustulosa hasta un máximo de 1 tratamiento el 23 % de los pacientes logra un
generalizada y la psoriasis en mg/kg al día PASI75
pacientes con VIH
Después de 6 y 12 meses de tratamiento
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Grado de
Medicamento Indicación Dosis Eficacia
recomendación
Ciclosporina Tratamiento de las formas 2,5 a 3 mg/kg al día, La dosis diaria de 2,5 mg a 5 mg/kg durante 12 B 2++
graves de la psoriasis en dividida en 2 dosis por a 16 semanas aclara las lesiones en 80 a 90 %
placas, la psoriasis pustular 4 semanas; si no hay de los pacientes entre la semana 4 y la 16.
y la eritrodérmica. También respuesta, se puede
es útil como medicamento de aumentar 0,5 a 1 mg/kg
transición para otras terapias. al día con intervalos de 2
a 4 semanas hasta 5 mg/
kg por día
Desmonte de 0,5 a 1 mg/
kg por día hasta lograr la
dosis mínima necesaria
Corto tiempo: 3 a 4 A la dosis diaria de 3 mg/kg se obtiene una
meses mejoría de 50 a 70 % y de 30 a 50 % en el PASI75
y PASI90, respectivamente.
Tiempo largo: no
superar los 12 meses de
tratamiento
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
135
136
Grado de
Medicamento Indicación Dosis Eficacia
recomendación
Azatioprina No está indicada por la FDA Depende de los En un estudio abierto de pacientes con C 2+
para la psoriasis. Se ha niveles de tiopurina psoriasis con dosis de 100 a 300 mg al día de
usado en algunos estudios metiltransferasa azatioprina, trece pacientes (13/29) presentaron
para psoriasis graves con mejoría del 75 % de las lesiones y 6 pacientes
respuestas discretas y (6/29) mejoraron 50 %.
variables.
No hay estudios con PASI.
Micofenolato de No está indicado por la FDA Dosis entre 1 y 1,5 g al En dosis de 2 a 3 g al día, el 47 % de los C 2+
mofetilo para la psoriasis. Se ha usado día dos veces al día pacientes logra una mejoría del PASI75 a las 12
en algunos estudios para la semanas de tratamiento.
psoriasis moderada a grave.
En dosis de 2 g al día por tres semanas y luego
un 1 g diario por tres semanas más, se obtiene
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Referencias
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137
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 10.
Tratamiento biológico en psoriasis
Lucy García, Myriam Vargas
Introducción
Actualmente, el tratamiento biológico es una alternativa eficaz para los
pacientes con psoriasis y los dermatólogos debemos otorgarles a los agentes
biológicos el papel que les corresponde dentro del arsenal terapéutico actual.
La evaluación consciente y comprometida de la utilidad de estos medicamen-
tos, logra mejorar la calidad de vida de muchos de nuestros pacientes.
139
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
140
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Inhibidores de IL-12/23
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une, específi-
camente y con gran afinidad, a la subunidad p40 de las interleucinas-12 y 23,
previniendo la interacción de dichas citocinas con el receptor IL-12Rβ1 de la
superficie celular, y modificando así los efectos inmunológicos e inflamatorios
mediados por estas citocinas4.
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
• Afectación en sitios anatómicos de gran impacto
con morbilidad funcional o psicológica asociada 1++ A
significativa
• Pacientes en quienes la fototerapia y los
tratamientos sistémicos estándares estén 1++ A
contraindicados o no puedan utilizarse debido al
riesgo de desarrollar toxicidad por el tratamiento
• Pacientes que no toleren o que no respondan al 1++ A
tratamiento sistémico estándar
• Enfermedad concomitante significativa que
contraindique la utilización de agentes sistémicos 1++ A
como el metotrexato o la ciclosporina
• Enfermedad grave inestable que comprometa la vida 1++ A
(psoriasis eritrodérmica o psoriasis pustulosa)
• Pacientes con artritis psoriásica y enfermedad
cutánea que llenen los criterios definidos de
gravedad, en quienes haya fallado o no pueda usarse
el metotrexato o en quienes se limite la calidad 1++ A
de vida o las capacidades sociales o laborales del
individuo, sin necesidad de agotar otras posibilidades
de tratamiento sistémico
141
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
- acitretín, 25 a 50 mg/día;
142
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Evaluación neurológica
Intervalos de tres a seis
Excluir desmielinización Sí 4 D
meses
Infección
Factores de riesgo de Intervalos de tres a seis
Sí 4 GPP
tuberculosis meses
Historia sexual, drogas,
transfusiones, infecciones Sí
crónicas recurrentes
Neoplasia maligna
Programas nacionales de Intervalos de tres a seis
Sí 4 GPP
detección de cáncer meses
Revisión ginecológica para
Sí
displasia
Cualquier historia de
neoplasia maligna actual o Sí
pasada
Revisión dermatológica
Sí
para cáncer de piel
Evaluación para
Sí Anualmente 2++ A
tuberculosis latente
Basciloscopia de esputo Sintomático respiratorio 4 D
Pruebas sanguíneas
A los tres meses, luego
Hemograma Sí 1++ A
cada seis meses
Periódicamente, en caso
Hepatitis B Sí 4 D
de riesgo
Medidas periódicas y
Hepatitis C Sí carga viral si es positivo 4 D
para virus de la hepatitis C
Periódicamente, en caso
HIV Sí 4 D
de riesgo
Solamente si los síntomas
Anticuerpos antinucleares Sí sugieren un fenómeno 4 D
autoinmunitario
Solamente si los síntomas
Anti-ADN de doble cadena Sí sugieren un fenómeno 4 D
autoinmunitario
143
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Orina
Solamente si la clínica lo
Uroanálisis Sí
indica
Periódicamente, en caso
Prueba de embarazo Sí
de riesgo
Radiología Solamente si la clínica lo
Radiografía de tórax Sí indica
Vacunas
Cuatro
Vacuna antineumocócica semanas Cada cinco años 4 D
antes*
Vacuna antigripal Sí Cada año 4 D
Revisar esquema de
Sí 4 D
vacunación
144
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
El tratamiento con productos biológicos debe ser
administrado por médicos especialistas que tengan
4 D
experiencia con su uso y estén habituados al manejo de la
psoriasis y la artritis psoriásica.
Se debe consultar la ficha técnica oficial de todos los
productos biológicos y ajustarse a sus recomendaciones, 4 D
antes de proceder a su utilización en la práctica clínica.
Todo paciente con psoriasis que vaya a iniciar tratamiento
con productos biológicos debe someterse a una evaluación
4 D
previa, para estimar y prevenir los posibles riesgos, y debe
controlarse de forma regular durante el tratamiento.
Siempre que se indique un tratamiento con productos
biológicos se debe instruir al paciente sobre los síntomas
4 D
de alarma que debe vigilar para evitar el riesgo de efectos
secundarios.
Todo paciente que vaya a iniciar un tratamiento con
productos biológicos debe ser evaluado previamente para
descartar toda infección activa, dado que su presencia 2++ B
constituye una contraindicación para el inicio de dicho
tratamiento.
Tratamiento Mecanismo de
Dosis
biológico acción
Por vía subcutánea, 80 mg a la semana 0, 40 mg
Adalimumab* Anti-TNF
en la semana 1 y, luego, 40 mg cada 14 días
Por vía subcutánea, 50 mg dos veces por semana
hasta la semana 12 y, luego, 50 mg cada semana
Etanercept* Anti-TNF
Niños: 0,8 mg/kg, máximo 50 mg semanales, por
vía subcutánea
5 mg/kg intravenoso a la semana 0, 2, 6 y cada 8
Infliximab* Anti-TNF
semanas
Adultos de menos de 100 kg,
45 mg a la semana 0 y 4, y luego, cada 12 semanas
Ustekinumab* Anti-IL-12/23
Adultos de más de 100 kg,
90 mg a la semana 0 y 4, y luego, cada 12 semanas
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en: Adalimumab Humira® Abbott Laboratories,
Etanercept Enbrel® Pfizer Laboratories, Infliximab Remicade® Janssen-Cilag Laboratories, Ustekinumab
Stelara® Janssen-Cilag Laboratories.
145
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Proteínas de fusión
Etanercept
Estructura
Es una proteína recombinante humana del receptor de TNFa que tiene la
capacidad de unir y neutralizar la actividad del TNFa soluble. No promueve la
destrucción celular mediada por complemento. Ha mostrado tener muy baja
tasa de capacidad inmunógena (<2 %) cuando se ha estudiado en pacientes
con psoriasis, artritis psoriásica o artritis reumatoide5.
Mecanismo de acción
El etanercept inhibe la actividad del TNFa soluble por unión competitiva y
reversible a esta citocina, y previene la interacción con su receptor de superficie
celular. La naturaleza dimérica del etanercept permite la unión de la proteína a
dos moléculas de TNFa unidas a un receptor o libres, con una afinidad de 50 a
1.000 veces mayor que las formas monoméricas solubles del receptor de TNFa6.
Administración
El etanercept debe administrarse lentamente y almacenarse entre 2 y 8 °C.
La solución debe aplicarse inmediatamente; si no se usa inmediatamente, debe
refrigerarse entre 2 y 8 °C, por máximo seis horas. Se administra por vía subcu-
tánea, alternando los sitios de inyección.
La vida media es de 68±18 horas y, por esto, se administra dos veces por se-
mana. No se requiere ajustar la dosis para pacientes con alteraciones hepáticas
o renales. Durante el tratamiento, el paciente no puede ser inmunizado con
vacunas de virus vivos7.
Usos clínicos
Psoriasis en placas
146
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis ungular
En cuanto al etanercept para la psoriasis ungular, la información se limita a
estudios retrospectivos y a reportes de casos. En un estudio en que se analizan
700 casos tratados con este medicamento, los síntomas ungulares mejoraron
en un 51 % después de 54 semanas de tratamiento14. En un estudio retrospec-
tivo de 66 pacientes tratados con etanercept, todos presentaron una mejoría
significativa en la enfermedad ungular después del primer y segundo ciclo de
tratamiento15.Una rápida mejoría de la psoriasis ungular resistente a otros tra-
tamientos, se reporto en dos casos tratados con etanercept16, 17.
147
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis eritrodérmica
Esposito, et al., en 2006, reportaron una serie de casos de 10 pacientes con
psoriasis eritrodérmica con buena respuesta terapéutica al etanercept, con 50
mg a la semana, demostrando que el 60 % de los pacientes alcanzó un PASI7521.
También, se reportó la efectividad del etanecerpt en psoriasis eritrodérmica en
pacientes previamente manejados con efalizumab22.
Psoriasis en niños
En un estudio de asignación aleatoria y doble ciego, en niños y adolescentes
de 4 a 17 años que incluyó 211 pacientes con psoriasis en placas manejados
con 0,8 mg/kg de etanercept una vez a la semana (dosis máxima de 50 mg), se
demostró una mejoría de 57 % en el PASI75 a las 12 semanas de tratamiento
en comparación con el 11 % de los pacientes que recibieron placebo (p<0,001).
Esta eficacia aumentó a 69 % a la semana 36. La mejoría clínica se observó
desde la semana 4 y se mantuvo durante todo el seguimiento del estudio (36
semanas). La frecuencia de efectos secundarios fue baja y similar a la del grupo
placebo27.
148
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Seguridad
Los efectos secundarios más comunes son reacciones en el sitio de la in-
yección (14 %); siguen en frecuencia las reacciones alérgicas, la cefalea y las
infecciones de las vías respiratorias superiores. Las reacciones en el sitio de la
inyección disminuyen con el número de aplicaciones y no se relacionan con el
desarrollo de anticuerpos contra el etanercept28, 29.
149
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en Etanercept Enbrel® Pfizer.
150
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Adalimumab
Estructura
El adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante de tipo IgG1,
100 % humano, específico contra el TNFa.
Mecanismo de acción
Adalimumab se une con alta afinidad al TNFa, tanto soluble como unido al
receptor, neutralizando de esta forma la actividad y modulando las respuestas
biológicas que induce esta citocina, incluyendo cambios en los niveles de las
moléculas de adhesión, como ELAM-1, VCAM-1 e ICAM-137.
Administración
Fue aprobado por la FDA en artritis psoriásica en 2004 y, para psoriasis, en
2008. Se estima que su vida media es de dos semanas y se administra a dosis de
40 mg por vía subcutánea cada 7 a 14 días.
Usos clínicos
Psoriasis en placas
En los estudios clínicos adalimumab ha mostrado una efectividad en el
PASI75 que oscila entre 71 % y 83 % con dosis subcutáneas de carga iniciales de
80 mg , 40 mg a la semana y, luego, 40 mg cada dos semanas38, 39.
151
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Seguridad
Las reacciones en el sitio de inyección se observaron en 20 % de los pa-
cientes tratados con adalimumab y en 14 % de los que recibieron placebo.
La mayoría de las reacciones fueron leves y no requirieron descontinuar el
medicamento.
Hay casos reportados de lupus inducido por adalimumab en los cuales el pa-
ciente mejora al suspender el tratamiento. No hay datos disponibles en pacien-
tes con daño hepático o renal y el medicamento no ha sido aprobado para su
uso en niños.
152
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en Adalimumab Humira® Abbott.
Infliximab
Estructura
El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico específico para el
TNFa , con un peso molecular de 149.000 Da y creado por tecnología de ADNA
recombinante, en el cual la región constante (IgG1/a) del anticuerpo es huma-
na y la región variable es de ratón43, 44, .45
Mecanismo de acción
El infliximab interfiere con la acción del TNFa, uniéndose directamente a la
molécula transmembrana y a la soluble, en el plasma y en el tejido afectado, e
interfiriendo con la activación de su receptor. La vida media del medicamento
es de 8 a 9,5 días46,47.
Administración
El infliximab se consigue en polvo liofilizado de 100 mg en un vial de 20 ml.
Se aplica en infusión venosa durante dos horas. Siempre debe aplicarse en una
sala de emergencia, donde se disponga de los recursos para tratar una reac-
ción grave al medicamento. La dosis de infliximab es de 5 mg/kg por infusión
intravenosa. El tratamiento con infliximab incluye una fase de inducción con
153
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Usos clínicos
Psoriasis en placas
El infliximab fue aprobado por la FDA, en 2006, para psoriasis moderada
a grave. Tres grandes ensayos clínicos controlados con placebo, de asignación
aleatoria y doble ciegos, y otros estudios clínicos indican que el tratamiento
con infliximab es muy efectivo en la psoriasis crónica en placas, y que el inicio
de acción es rápido con evidencia de mejoría significativa dentro de las dos
primeras semanas de tratamiento49,50,51,52.
154
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis ungular
La eficacia del infliximab en psoriasis ungular se analizó en el estudio de
fase III, EXPRESS, con 50 semanas de duración, cruzado, en comparación con
placebo, que incluyó 378 pacientes con psoriasis moderada a grave, de los
cuales 305 (81,8 %) tenían compromiso ungular. Los pacientes que recibieron
5 mg/kg de infliximab tuvieron una mejoría del índice de gravedad de psoriasis
ungular (NAPSI) de 59,7 % y la tasa de desaparición total de las lesiones fue de
44,5 % a la semana 5056.
Psoriasis eritrodérmica
El infliximab, por su rápida acción, es útil en pacientes con psoriasis eri-
trodérmica. Tres de cinco pacientes con psoriasis eritrodérmica alcanzaron el
PASI75 con infusiones repetidas de 5 mg/kg de infliximab62. Cada vez existe un
número mayor de reportes de casos exitosos en psoriasis eritrodérmica con el
uso de infliximab63,64,65,66,67.
155
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Seguridad
Los efectos secundarios incluyen las reacciones por infusión, reacciones de
hipersensibilidad retardada, complicaciones infecciosas, autoanticuerpos (in-
cluido el síndrome lupoide), neoplasias malignas y alteraciones cardiacas, entre
otras.
Las reacciones por infusión son las más frecuentes (12 a 20 %) y pueden ser
inmediatas o retardadas46. Las primeras se definen como las que suceden du-
rante la infusión o dentro de una a dos horas después de su terminación, y se
presentan con fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito, dolor en el pecho,
rubefacción, urticaria, hipotensión y grados variables de dificultad respiratoria.
La mayoría de los síntomas son leves y se resuelven con la aplicación lenta de
la infusión o el uso de antihistamínicos, y solo ocasionalmente es necesario el
uso de corticosteroides u otras sustancias como la adrenalina. Las reacciones
de hipersensibilidad retardada aparecen después de 24 horas, generalmente 3 a
12 días después de la infusión; producen un síndrome similar a la enfermedad
del suero, acompañado de mialgias, artralgias, fiebre, linfadenopatía, brote cu-
táneo que puede ser eritematoso, urticariano o morbiliforme, prurito, edema
de los labios, las manos o la cara, cefalea y, a veces, dificultad respiratoria. Oca-
sionalmente, puede haber melenas, hematuria, dolor abdominal y alteración
de las pruebas hepáticas. Este tipo de reacción es más frecuente en quienes
han suspendido el tratamiento por dos a cuatro años y tienen altos títulos de
anticuerpos contra el infliximab. Los pacientes que reciben concomitantemen-
te agentes como metotrexato o azatioprina, tienen una menor incidencia de
reacciones por la infusión75.
156
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Las infecciones más frecuentemente asociadas al uso del infliximab son las
de las vías respiratorias, pero pueden presentarse infecciones urinarias, gine-
cológicas, neumonía, celulitis, diverticulitis, mastitis, conjuntivitis, influenza o
herpes zóster.
157
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en Infliximab Remicade® Janssen-Cilag.
158
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Inhibidores de IL-12/23
Ustekinumab
Estructura
El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une específi-
camente y con gran afinidad a la subunidad p40 de la interleucina 12 y la 23.
Mecanismo de acción
La interleucina 12 (IL-12) es producida en las células dendríticas y en los
macrófagos81 y juega un papel importante en la respuesta mediada por células,
la cual es responsable de la defensa contra ciertas bacterias intracelulares y
parásitos82. La interleucina 23 (IL-23) fue descrita recientemente y está in-
volucrada en la estimulación de los linfocitos CD4+ para producir IL-1783. La
IL-17 es un componente crítico en el establecimiento y la perpetuidad de la
inflamación autoinmunitaria84.
Administración
El ustekinumab fue aprobado por la FDA en 2009 para el manejo de la
psoriasis moderada a grave86. La forma recomendada para la administración de
ustekinumab es iniciar con una dosis subcutánea de 45 mg a las semanas 0 y
4, y posteriormente, cada 12 semanas. Para pacientes con un peso mayor de
100 kg, se recomienda iniciar con 90 mg a las semanas 0 y 4, y posteriormente,
cada 12 semanas87. La vida media de eliminación es de aproximadamente tres
semanas88.
Usos clínicos
Psoriasis en placas
Los estudios de asignación aleatoria controlados demuestran que las dos
dosis aprobadas de ustekinumab (45 mg y 90 mg) son muy eficaces para el
manejo de la psoriasis moderada a grave. El inicio de acción se presenta en las
primeras dos semanas de tratamiento. El 67 % y 72 % de los pacientes alcan-
zaron una mejoría del PASI75 a la semana 12 con dosis subcutáneas de 45 mg y
90 mg , respectivamente, con eficacia máxima entre la semana 20 y la semana
2489,90,91.
159
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Seguridad
Los efectos secundarios a largo plazo después de tres años de seguimien-
to han sido leves y usualmente no requieren la suspensión del medicamento.
Los efectos secundarios más comunes fueron dolor de cabeza, nasofaringitis y
reacción en el sitio de la inyección93,94,92.
Cabe resaltar que las familias con propensión a las infecciones por micobac-
terias se han asociado con mutaciones en la IL-12 y otras citocinas93. Las defi-
ciencias congénitas del receptor IL 12β1 o en la IL12p40 están asociadas con
infecciones por Salmonella y micobacterias, presumiblemente por pérdida en
la capacidad de inducción del interferón γ (INF-γ) en estos pacientes94,95,96. No
obstante estos hallazgos, no es claro si la propensión a este tipo de infecciones
debe ser una consideración mayor en quienes sufren de psoriasis.
160
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en Ustekinumab Stelara® Janssen-Cilag
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
Los antagonistas del TNF-α y el ustekinumab se
recomiendan como tratamiento de primera línea para
1++ B
pacientes que cumplan los criterios para el tratamiento
de su enfermedad con productos biológicos.
Para pacientes que requieran un rápido control de la
enfermedad, el infliximab o el adalimumab pueden
1++ A
considerarse de primera elección debido a la rapidez y
eficacia.
Para pacientes con psoriasis pustular generalizada, la
información disponible indica que el infliximab es efectivo
3 D
en esas situaciones clínicas y puede considerarse de
primera elección.
161
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Enfermedad cardiovascular
La relación causa-efecto del tratamiento anti-TNFα en casos de insuficien-
cia cardiaca congestiva, sigue siendo controversial. Se conocen al menos 47
informes de la FDA, de aparición o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
preexistente, relacionados con el uso de infliximab o etanercept, y mejoría o
resolución de la condición una vez suspendido el tratamiento biológico97. Se
recomienda evitar el uso de inhibidores de TNF en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva grave (clasificación funcional clase III o IV, con importante
o total limitación de la actividad física).
Asintomáticos.
Clase I
Sin limitación de la actividad física habitual
Síntomas leves y ligera limitación de la actividad física habitual
Clase II
Asintomático en reposo
Importante limitación de la actividad física, incluso inferior a la habitual
Clase III
Sólo asintomático en reposo
Limitación grave
Clase IV
Síntomas incluso en reposo
Enfermedad neurológica
Se han reportado casos de leucoencefalopatía multifocal con todos los
anti-TNF-α utilizados en psoriasis, así como el desarrollo y empeoramiento de
alteraciones desmielinizantes periféricas y centrales, incluyendo esclerosis múl-
tiple, neuritis óptica, convulsiones e, incluso, el síndrome de Guillan-Barré98, 99.
Este tipo de medicamentos deben ser contraindicados en pacientes con historia
personal de condiciones desmielinizantes o con familiares en primer grado con
esclerosis múltiple100. Cuando se detecte cualquier síntoma neurológico en un
paciente que recibe un medicamento anti–TNF-α, este debe suspenderse y el
paciente debe ser evaluado por un neurólogo para decidir la conducta101.
Autoinmunidad
Etanercept, infliximab y adalimumab pueden dar origen a lupus inducido por
drogas, el cual es reversible con la interrupción del tratamiento102. Los antagonis-
tas del TNF-α se han asociado también con vasculitis cutánea y enfermedad pul-
monar intersticial. Paradójicamente, en varios informes de casos, el etanercept
se ha relacionado con la desaparición del lupus cutáneo subagudo sistémico103.
162
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Neoplasia maligna
Los pacientes con psoriasis severa tienen un riesgo ocho veces mayor de
desarrollar neoplasias malignas de tipo linfoproliferativo (particularmente, lin-
foma de Hodgkin y linfoma cutáneo de células T), y dos a cuatro veces más
riesgo de cáncer de piel104. El desarrollo de neoplasias malignas linfoprolifera-
tivas secundarias al tratamiento con los inhibidores de TNF-α es controversial;
la información proviene de reportes de casos de linfomas que se desarrollaron
mientras los pacientes recibían tratamiento anti-TNF-α y algunos se resolvie-
ron al descontinuar el medicamento. Aunque el consenso de expertos basados
en la evidencia de los ensayos clínicos concluyen que el riesgo de neoplasias
malignas, incluyendo el linfoma, no se encuentra aumentado en pacientes con
artritis reumatoide que habían recibido tratamiento anti- TNF-α, se recomien-
da advertir a médicos y pacientes de esta probabilidad y seguir las recomen-
daciones105,106.107.
Cirugía electiva
No hay ningún ensayo clínico prospectivo y de asignación aleatoria que
compare el tratamiento biológico continuo con el intermitente en pacientes
con psoriasis sometidos a cirugía. La mayoría de la información publicada pro-
viene de estudios retrospectivos, de procedimientos ortopédicos en artritis reu-
matoidea y de la enfermedad de Crohn. D. Wendling, et al.108, reportaron un
incremento en el porcentaje de infecciones posquirúrgicas asociadas con el uso
de antagonistas del TNF, mientras que en otros cinco estudios no se encontra-
ron diferencias significativas109,110,111,112,113. En el estudio más grande, se obser-
vó una tendencia hacia un incremento de infecciones en el sitio de la herida
quirúrgica en el grupo que continuó con el tratamiento anti- TNF-α antes de
la cirugía (8,7 %), comparado con el grupo que lo suspendió (5,8 %). También,
hubo una mayor frecuencia de dehiscencia de suturas en el grupo que conti-
nuó el tratamiento anti- TNF-α (9,8 %) en comparación con el grupo que lo
interrumpió (0,9 %). La Sociedad de Reumatología Holandesa y la Societe Fran-
caise de Rhumatologie recomiendan la suspensión del tratamiento anti- TNF-α
por un periodo igual o mayor a cuatro veces la vida media del medicamento114.
163
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
164
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Infecciones oportunistas
Con todos antagonistas del TNFα, se han reportado casos de infecciones
graves, incluyendo infecciones oportunistas, especialmente granulomatosas,
como tuberculosis, histoplasmosis o coccidioidomicosis; por lo tanto, los fac-
tores de riesgo en pacientes de psoriasis que van recibir tratamiento biológico,
deben ser exhaustivamente investigados antes de iniciar y durante el trata-
miento con los anti-TNF-α y esta mismas recomendaciones deben extrapolarse
a quienes reciben inhibidores de IL-12/23. La incidencia de infecciones, inclu-
yendo la reactivación de la tuberculosis y las infecciones oportunistas, parece
ser menor para etanercept que para el infliximab y el adalimumab (anticuerpos
monoclonales). Esta incidencia se incrementa cuando reciben otros agentes
inmunosupresores, como metotrexato, corticosteroides sistémicos o ambos. Se
recomienda seguimiento adecuado y evaluación temprana; en caso de presen-
tarse una infección, iniciar tratamiento con antibiótico y retirar el anti- TNF-α;
y, en caso de infecciones más serias, descontinuar el medicamento115. También
se ha descrito aumento en el riesgo de herpes zóster en pacientes de reumato-
logía en tratamiento biológico. El riesgo-beneficio de los inhibidores de TNF-α
en el tratamiento de la psoriasis, ha demostrado que la probabilidad de éxito
supera ampliamente la probabilidad de su toxicidad116.
Hepatitis B
Se han descrito casos de reactivación de la hepatitis B con el uso de anti-
TNFα en los que, incluso, se ha originado insuficiencia hepática; muchos de
ellos son pacientes que previamente no presentaban anomalías en la función
hepática y, por lo tanto, es imperativo descartar su asociación, antes de iniciar
un tratamiento biológico117.
Hepatitis C
Hay pocos datos concernientes al tratamiento de la psoriasis en pacien-
tes con hepatitis C (HCV), pero los limitados hallazgos sugieren que, con un
apropiado seguimiento, los antagonistas de TNF-α pueden ser seguros en esta
población118,119. En un estudio con 24 pacientes positivos para el virus de la
hepatitis C que recibían etanercept o infliximab para la artritis reumatoidea,
no de observaron efectos secundarios significativos ni incremento en las en-
zimas hepáticas o en la carga viral120. Sin embargo, esos datos son prelimina-
res y se debe ejercer con gran precaución cuando se considere el tratamiento
anti- TNF-α en pacientes con infección por el virus de la hepatitis C y debe
consultarse con el gastroenterólogo o el hepatólogo. Es recomendable hacer
165
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Vacunación
Las vacunaciones con microorganismos vivos o vivos atenuados pueden
causar infecciones graves o fatales en individuos inmunosuprimidos, debido a
la replicación de la cepa de la vacuna y, por este motivo, están contraindicadas
en pacientes con tratamiento biológico37. Las vacunas de virus vivos o vivos
atenuados incluyen el bacilo de Calmette-Guerin (BCG), sarampión, parotiditis,
rubeola fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral, polio oral y cólera oral. Las vacunas
inactivadas son seguras en pacientes que deben recibir tratamiento biológico,
pero deben administrarse dos semanas antes de iniciarlo. Respecto a la vacuna
del neumococo, no hay hallazgos que indiquen que la monoterapia con inflixi-
mab, etanercept o adalimumab comprometa significativamente la respuesta
humoral123,124,125,126.
166
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
Se recomienda hacer serología para HVC y marcadores de
HVB en pacientes con psoriasis, candidatos a tratamiento 4 D
biológico.
En pacientes con marcadores negativos para hepatitis B,
es aconsejable la vacunación antes de iniciar el tratamiento 4 D
biológico.
Hay insuficiente información para recomendar el
tratamiento biológico en pacientes con infecciones virales
4 D
crónicas potencialmente peligrosas, y el clínico debe
individualizar cada caso y solicitar apoyo multidisciplinario.
La administración de vacunas vivas (fiebre amarilla,
rubéola, sarampión, polio, BCG) o vivas atenuadas está
contraindicada durante todo el tratamiento biológico, desde 4 D
dos semanas antes y hasta seis meses después de su
interrupción.
Las vacunas inactivadas se consideran seguras en el
2++ B
tratamiento con agentes biológicos.
Cuando sea posible, las vacunas inactivadas se deben
administrar dos semanas antes de iniciar el tratamiento, 4 D
para garantizar mayor respuesta inmunitaria.
Los pacientes deben ser orientados a recibir la vacuna
contra el neumococo (cada cinco años) y la vacuna
antigripal (anual), mientras estén recibiendo tratamiento
biológico. Si el paciente no ha recibido la vacuna
antineumocócica en los cinco años anteriores y está 4 D
pendiente iniciar un tratamiento biológico, se recomienda
su administración al menos cuatro semanas antes de
iniciarlo, a fin de optimizar la respuesta del organismo a la
vacuna.
Los requisitos de vacunación deben ser revisados y puestos
al día, antes de iniciar el tratamiento biológico, según el 4 D
departamento de salud local.
BCG
Triple viral
No Fiebre amarilla
Varicela
Fiebre tifoidea (oral)
Cólera (oral)
167
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tuberculosis
Todos los agentes biológicos están asociados con el riesgo de reactivación
de la tuberculosis. La FDA y los Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) recomiendan la prueba con la proteína purificada (PPD) como parte
del estudio para todos los pacientes que vayan a recibir tratamiento biológi-
co.132 La búsqueda de tuberculosis latente en pacientes con psoriasis que van
a recibir este tipo de tratamiento, incluye una historia clínica enfocada en
la búsqueda de exposición a tuberculosis, zona geográfica, adicción a drogas
por vía parenteral, historia laboral, exploración física, prueba intradérmica de
tuberculina (PPD) y radiografía de tórax133, 134. La PPD se considera positiva con
una induración igual o mayor a 5 mm. En caso de ser negativa, se debe repetir
entre una y tres semanas después (fenómeno de refuerzo), y con un incremento
de al menos 6 mm en una segunda prueba PPD, se considera positiva. Algunos
autores aconsejan repetir la radiografía de tórax a los tres meses de iniciar el
tratamiento. La quimioprofilaxis se hace con 300 mg a día de isoniacida duran-
te seis a nueve meses o con 10 mg/kg diarios (máximo, 600 mg/día) de rifam-
picina durante cuatro meses. En individuos vacunados con BCG, deben seguirse
las mismas recomendaciones que en los no vacunados. Se recomienda iniciar el
tratamiento con anti-TNF-α después de un mes de empezar la quimioprofilaxis.
En tuberculosis activa, no es aconsejable administrar productos biológicos has-
ta no finalizar el tratamiento anti-tuberculosis.135, 136
168
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
A los pacientes son psoriasis o artritis psoriásica en los que
se considere el tratamiento biológico, se les debe practicar
2++ B
examen físico, historia clínica, radiografía de tórax y prueba
de la tuberculina PPD.
Si la PPD es mayor o igual a 5 mm, se considera positivo.
Sin embargo, si es negativa, debe repetirse la prueba 1 a
3 semanas después (efecto de refuerzo). Un 15 % de las
2++ B
PPD negativas pueden tornarse positivas en la segunda
reacción. Si esta segunda PPD es positiva, se debe
considerar como signo de infección tuberculosa latente.
En aquellos pacientes con infección tuberculosa latente,
demostrada por lesiones radiográficas residuales en
el tórax, una PPD positiva o ambas, debe instaurarse
tratamiento específico antes de administrar productos
biológicos. Se desconoce el intervalo mínimo necesario
entre el inicio del tratamiento de la infección tuberculosa
latente y el tratamiento biológico, aunque se ha 2++ B
recomendado iniciarlo un mes antes. El medicamento
de elección es la isoniacida (5 mg/kg diarios hasta un
máximo de 300 mg diarios) durante 6 a 9 meses. En caso de
intolerancia a la isoniacida, se recomienda la rifampicina
a dosis de 10 mg/kg diarios (máximo, 600 mg/día) durante
cuatro meses.
En individuos vacunados con el bacilo de Calmette-Guerin
(BCG), se mantienen las mismas recomendaciones que
en los no vacunados, dado que es imposible saber con 3 D
seguridad si una PPD positiva se debe a la vacunación o es
indicativa de infección tuberculosa latente.
En pacientes con psoriasis, la tuberculosis activa pulmonar
o extrapulmonar es una contraindicación absoluta para el
1+ A
tratamiento biológico y se debe administrar quimioterapia
estándar para la tuberculosis.
En pacientes con PPD negativa y radiografía de tórax
normal, se recomienda un estricto seguimiento clínico ante
1+ A
la posibilidad de una nueva infección y, por lo tanto, estar
alerta ante signos y síntomas de infección tuberculosa.
169
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nivel de Grado de
Recomendación
evidencia recomendación
Si el paciente ha recibido un tratamiento previo y adecuado
para la infección de tuberculosis latente o activa, no es
4 D
necesario hacer profilaxis ni PPD y se recomienda un
seguimiento estricto.
Se debe mantener un índice de sospecha de tuberculosis
durante el tratamiento y hasta seis meses después
de la interrupción, con especial énfasis en las formas
4 D
extrapulmonares y también, en aquellos pacientes tratados
con agentes inmunosupresores adicionales, como el
metotrexato.
Golimumab
Golimumab es un nuevo anticuerpo monoclonal completamente humano
dirigido contra el TNF. La dosis recomendada es de 50 mg subcutáneos cada
cuatro semanas. El golimumab ha demostrado una eficacia superior a la del
placebo en un reciente ensayo de fase III en pacientes con artropatía psoriá-
sica137. En dicho ensayo se probó la eficacia a las 14 semanas en las respuestas
ACR20, PASI75. También, se confirmaron mejorías clínicas significativas en el
HAQ, SF-36, Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) y en las puntuaciones de
entesitis. Este efecto se mantuvo hasta la semana 24 del estudio138.
Certolizumab
Certolizumab es un fragmento plegado de un anticuerpo anti-TNFα “huma-
nizado” que está aprobado para su uso en enfermedad de Crohn. Se une a
TNFα, bloqueando la interacción con los receptores en la superficie celular. El
certolizumab carece de la porción Fc, contenida en adalimumab, etanercept e
infliximab, y que puede inducir citotoxicidad celular dependiente de anticuer-
pos (CCAD) y citotoxicidad dependiente del complemento (CCD). Los resultados
de los estudios de fase II demostraron que con el tratamiento con 200 mg y 400
mg subcutáneos cada dos semanas hasta la semana 12, se alcanzó una mejoría
del PASI75 en 74,6 % y 82,8 %, respectivamente, en comparación con 6,8 % en
los tratados con placebo (semana 12). Actualmente, se encuentra en estudios
de fase III para psoriasis139.
Ixekixumab
Leonardi, et al., reportaron un ensayo clínico de fase II con un anticuerpo mo-
noclonal “humanizado” anti-interleucina-17, que incluyó 142 pacientes. En-
170
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Brodalumab
Papp, et al., reportaron un ensayo clínico de fase II, utilizando un anticuerpo
monoclonal “humanizado” dirigido contra el receptor de interleucina-17α, que
incluyó 198 pacientes y encontraron una mejoría en el PASI75, a las 12 semanas
de seguimiento, en el 77 % y el 82 %, a las dosis de 140 mg subcutáneos y 210
mg subcutáneos, respectivamente, frente al 0 % del grupo con placebo. Sin
embargo, es necesario esperar estudios que incluyan un mayor número de pa-
cientes por un periodo más largo de tiempo, para extraer conclusiones respecto
al perfil de eficacia y seguridad de los medicamentos anti-interleucina-17141.
Sotrastaurina
Las isoformas t, α y ß de la proteína C cinasa (PKC) juegan un papel funda-
mental en la activación de las linfocitos T y otras funciones de las células in-
munológicas. Se ha demostrado que interfieren con la producción de diversas
citocinas activadas por linfocitos T, queratinocitos y macrófagos, in vitro. La
sotrastaurina es un inhibidor selectivo de la PKC. En los estudios clínicos reali-
zados, se observó que la gravedad clínica de la psoriasis se redujo en un 69 %.
Actualmente, se encuentra en estudios de fase II para psoriasis142.
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 11.
Situaciones especiales en el
manejo de la psoriasis
Embarazo
La literatura reporta que hasta el 50 % de las mujeres con psoriasis mejoran
de los síntoma cutáneos durante la gestación1,2,3, por lo cual la población de
mujeres embarazadas que requiere tratamientos sistémicos para la psoriasis
moderada a grave es bajo; sin embargo, es muy importante conocer las im-
plicaciones del mismo por el potencial efecto teratógeno de los tratamientos
sistémicos indicados para esta enfermedad.
185
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Clasificación Definición
Adecuado; los estudios controlados en mujeres gestantes no muestran un
A
incremento en el riesgo de anormalidades fetales.
Los estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto,
B
pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.
Los estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto,
pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas. El
C
fármaco puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos
potenciales.
Hay datos sobre el riesgo para el feto humano, pero los beneficios
D potenciales de su uso en mujeres embarazadas son aceptables, a pesar de
los riesgos potenciales, si es indispensable para la salud materna.
Los estudios en animales o en humanos muestran anormalidades fetales,
o las comunicaciones de reacciones secundarias indican evidencia
X
de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los
beneficios potenciales.
186
Tabla 2. Opciones de tratamiento y clasificación de riesgo en pacientes gestantes con psoriasis1
Clasificación de
Terapia la FDA del riesgo Evidencia Recomendación
en el embarazo
Terapia tópica
C: para los
productos
para baños Se han encontrado niveles que demuestran su Los productos en champú derivados de los
de antralina y absorción sistémica pero no hay reportes de efectos alquitranes se consideran seguros cuando son
Antralina y alquitranes1,5 adversos en el feto.1,6 usados en el segundo y tercer trimestre del
alquitranes embarazo.1
Otros productos No hay diferencias en el seguimiento de las
tópicos derivados pacientes tratadas con alquitrán y las no tratadas.1 Grado de recomendación D Nivel de evidencia 4
no están
clasificados.
Es una opción de tratamiento en mujeres gestantes
Los datos de su uso durante la gestación son con psoriasis leve a moderada pero la evidencia es
Calcipotriol C limitada.1
limitados.1,6
Grado de recomendación D Nivel de evidencia 4
El riesgo de efectos sistémicos similares al uso de
Los corticoides tópicos tienen un rango de absorción los corticoides orales se presenta con el uso de
sistémica cercano al 3 %, por lo cual tienen efectos corticoides de alta potencia en grandes áreas de la
sistémicos mínimos.1,7 superficie corporal.1
Se debe tener en cuenta que la seguridad varía Grado de recomendación D Nivel de evidencia 4
Corticosteroides C dependiendo de la potencia del agente usado, el
vehículo y la superficie corporal comprometida.1,8 Se recomienda su uso para psoriasis en placas
localizada en mujeres embarazadas. 1 Grado de
Dos estudios de población encontraron que no recomendación D. Nivel de evidencia 4.
hay un incremento en el riesgo de anormalidades
fetales.1,9 No se encuentra evidencia para recomendar su uso
durante el primer trimestre.
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
187
188
Clasificación de
Terapia la FDA del riesgo Evidencia Recomendación
en el embarazo
Es altamente teratógeno si su administración es
sistémica, pero no hay datos de una absorción Se prohíbe su uso en mujeres embarazadas.
Tazaroteno X sistémica significativa con el uso tópico.1,10 Sin
embargo, se recomienda la suspensión de este Grado de recomendación D Nivel de evidencia 4
tratamiento en mujeres embarazadas.
Por recomendación de los expertos, no debe usarse
Inhibidores de la durante la gestación.5,1
calcineurina No hay estudios clínicos que estudien directamente Grado de recomendación D
C
los efectos sobre el feto.
Nivel de evidencia 4
Terapia sistémica
Se considera una opción razonable durante el
Ha sido usado en pacientes con transplantes embarazo. Debe considerarse la suspensión
durante el embarazo, sin evidencia clara de efectos dependiendo de las características individuales como
Ciclosporina C secundarios durante su seguimiento, pero faltan la función renal, hipertensión o la elevación de los
estudios a largo plazo para determinar los efectos triglicéridos.1,7
reales.1,7,8
Grado de recomendación D Nivel de evidencia 3
Las mujeres requieren pruebas negativas de
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Adaptado de: Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis. First Edition, June 2009.
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
189
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Lactancia
No existen datos sobre la seguridad del uso de corticoides tópicos de alta
potencia durante la lactancia1,6. Se recomienda su uso en psoriasis en placas
localizada en áreas que no estén cercanas a la piel de las glándulas mamarias y
que pueda tener contacto de manera frecuente con la piel del lactante.
190
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
191
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Hepatitis B
El manejo con metotrexato no está indicado en pacientes con hepatitis B
por su potencial hepatotoxicidad1.
Hepatitis C
La tasa de persistencia de la infección por hepatitis C después de una infección
aguda es, aproximadamente, del 70 %21; la infección crónica puede inducir
el desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular. El tratamiento aceptado
incluye el interferón α como monoterapia o en combinación con la ribavirina.
Uno de los potenciales efectos secundarios de la terapia antiviral incluye la
exacerbación de la psoriasis en pacientes con esta infección ciocncomitan-
te21,22,23.
Los agentes tópicos usados para el tratamiento de los pacientes con psoriasis
y hepatitis C son usualmente bien tolerados, sin efectos secundarios serios. Sin
embargo, no existen estudios de su uso específico en pacientes con hepatitis C. 21
192
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Fototerapia
Acitretín
El acitretín puede ser usado con precaución en pacientes con enfermeda-
des hepáticas preexistentes, con seguimiento rutinario para evaluar el riesgo
aumentado de hepatotoxicidad en los pacientes con hepatitis C. Los estudios
no han comprobado cambios en las biopsias hepáticas que sugieran que el
acitretín cause hepatotoxicidad en los pacientes con psoriasis21 (evidencia IIA).
193
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Terapia biológica
Pequeños estudios han demostrado que la hepatitis C crónica no es una
contraindicación para el uso de anti-TNF. Los hallazgos más sólidos apoyan
al etanercept, comparado con la evidencia anecdótica del adalimumab y el
infliximab. En todos los estudios se describe el uso de inhibidores del TNFα y su
posible efecto benéfico, en combinación con el interferón y la ribavirina, para
el tratamiento de la hepatitis C21.
194
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Todos los estudios clínicos y las referencias están basados en Etanercept Enbrel® Pfizer.
195
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
196
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Ciclosporina
La literatura reporta la infección por hepatitis C como una contraindicación
relativa para el uso de la ciclosporina dado su efecto inmunosupresor21.
197
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
198
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
199
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
200
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Enfermedad renal
Recomendaciones en paciente con psoriasis y enfermedad renal
• En los pacientes con enfermedad renal está contraindicado el uso de la ciclosporina.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• El tratamiento con metotrexato requiere ajuste de dosis según la tasa de filtración
glomerular en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• No existe información disponible que indique la necesidad de ajustar la dosis de los
agentes biológicos según la tasa de filtración glomerular.
Aspectos psicológicos
• Los indicadores de calidad de vida deben ser un factor importante para plantear el
manejo a largo plazo de la psoriasis1.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• Las escalas de medición de calidad de vida autoadministradas por el paciente deben
realizarse para evaluar la satisfacción del paciente con el tratamiento y se debe tener
en cuenta como un parámetro de actividad de la enfermedad y de su impacto en la
calidad de vida1.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• Los pacientes deben ser interrogados sobre síntomas de depresión1.
Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2+
• Los pacientes con evidencia clínica de ansiedad o depresión requieren tratamiento
interdisciplinario con psiquiatría y psicología1.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• El equipo interdisciplinario, para el manejo de los pacientes con psoriasis, debe incluir
psicología, trabajo social y terapistas en salud ocupacional.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• Se debe estimular el acceso a los grupos de pacientes con psoriasis y otros grupos de
apoyo. Es importante difundir a la comunidad la existencia de dichos grupos y apoyar
sus actividades.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• Los pacientes a los que se identifique el estrés como un factor inductor de
exacerbaciones de la psoriasis, deben ser remitidos a programas especializados en
reducción del estrés1.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
• Los tratamientos con litio pueden exacerbar la psoriasis12.
201
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Síndrome metabólico
Los criterios más aceptados para definir el síndrome metabólico son los del
National Education Program´s Adult Treatment Panel III (ATP III), los cuales
definen el síndrome metabólico como la presencia de, al menos, tres de las
condiciones que aparecen en la tabla 1526.
Los pacientes con psoriasis tienen riesgo independiente y directo sobre obesi-
dad, depresión e infarto agudo del miocardio. Estas enfermedades concomitan-
tes pueden tener un origen genético común o pueden ser el reflejo del estado
inflamatorio que incluye la elevación de los radicales de oxígeno, proteína C
reactiva (PCR), IL-6 y adipocinas, entre otras. Otros factores que influyen en un
mayor riesgo cardiovascular son el mayor consumo de alcohol y cigarrillo en
los pacientes con psoriasis.
202
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
203
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Hígado graso
El hígado graso es una complicación que puede presentarse en un espectro
que va desde la esteatosis y la esteatohepatitis hasta la cirrosis. Su diagnós-
tico definitivo se realiza por medio de la biopsia hepática. Sin embargo, la
sensibilidad de la ecografía hepática oscila entre 60 y 94 %, según el grado de
esteatosis.
204
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tabla 16. Indicaciones y contraindicaciones de los diferentes tratamientos según los antecedentes
del paciente
Antagonistas
Fototerapia Acitretin Metotrexate Ciclosporina Ustekinumab
de TNF-α
Dislipidemia ü û ü (ü) ü ü
Hipertensión ü ü ü û ü ü
Nefropatía ü ü (ü) * û ü ü
Hepatopatía UVB D û D D D
Artritis û û ü ü** ü D
Insuficiencia car-
díaca moderada a ü ü ü (ü) û ü
severa
Enfermedad des-
ü ü ü ü û ü
mielinizante
Embarazo UVB û û (ü) û û
Antecedente de
neoplasia o linfoma
ü*** ü û û û û
(exc. Cáncer de piel
no melanoma)
ü recomendable
(ü) posible con estrecha monitorización
û no recomendable o contraindicado
D depende
* Ajustando la dosis según la función renal
** La ciclosporina en monoterapia suele ser insuficiente para el tratamiento de la artritis psoriásica
*** La fototerapia está contraindicada en pacientes con daño actínico importante y antecedentes de cáncer
de piel
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 12.
Formas especiales de psoriasis
Margarita Barrios, Héctor José Castellanos, Diana María Lastra
211
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento tópico
La vía tópica de administración debe preferirse como primera línea para el
manejo de los pacientes con esta forma especial de psoriasis. Sin embargo, los
estudios que han evaluado la eficacia y seguridad de los diferentes agentes
tópicos en esta condición permiten establecer diferentes grados de recomen-
dación para cada una de las alternativas.
Corticoides tópicos
Se considera que los corticoides tópicos constituyen el manejo de primera
línea en la psoriasis del cuero cabelludo y se encuentran disponibles en una
amplia variedad de vehículos como pomada, crema, emulsión, espuma, gel,
solución, y champú1. Pueden ser utilizados en monoterapia o en asociación con
otros medicamentos tópicos, como el ácido salicílico, la urea, el alquitrán de
hulla y los análogos de la vitamina D1,2.
212
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Análogos de la vitamina D
Los análogos de la vitamina D son menos eficaces a corto plazo que los cor-
ticoides tópicos y no se han demostrado diferencias a mediano plazo2. Esto ha
determinado que si bien su uso en la psoriasis del cuero cabelludo está incluido
como una alternativa de primera línea, se reserve para aquellos casos en los
que el uso de corticoides no sea posible.
Existen estudios que evalúan el uso del calcipotriol hasta por 52 semanas3. En
términos generales, son medicamentos que han demostrado tener un buen
perfil de seguridad aunque pueden generar algo de irritación al inicio del tra-
tamiento. No suelen presentar taquifilaxia2.
213
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Queratolíticos
El queratolítico más usado en pacientes con psoriasis del cuero cabelludo es
el ácido salicílico. El ácido salicílico es útil para remover las escamas gruesas del
cuero cabelludo. En la información disponible se encuentran algunos estudios
no controlados con ácido salicílico en gel en concentraciones entre el 5 y el 10
%. Por otro lado, la combinación de corticoides más ácido salicílico mejora la
absorción de los corticoides1.
214
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
ción a otras terapias de primera línea como los corticoides o los análogos de
la vitamina D.
Tazaroteno
No hay estudios clínicos que sustenten el uso del tazaroteno en la psoriasis
del cuero cabelludo; sin embargo, se conoce su utilidad en las psoriasis en pla-
cas2,3. El tazaroteno puede inducir eritema, prurito y ardor1,2. En combinación
con algunos corticoides, se disminuyen los efectos secundarios del retinoide y
se aumenta la eficacia. Algunos autores proponen que la asociación de retinoi-
de tópico y análogos de la vitamina D puede ser de utilidad como terapia de
mantenimiento en la psoriasis del cuero cabelludo3.
Fototerapia
La penetración de la fototerapia en el cuero cabelludo es difícil. Para su-
perar esta dificultad, se han desarrollado cepillos emisores de radiación ultra-
violeta B (308 nm) que, a pesar de no contar con estudios controlados ni los
datos suficientes para recomendar su uso1,2, se han utilizado en Colombia con
éxito en algunos pacientes con psoriasis del cuero cabelludo. Su uso puede
relacionarse con eritema y calor intenso y podría considerarse su empleo como
alternativa de segunda línea1.
Tratamientos sistémicos
Los tratamientos sistémicos incluyen moléculas convencionales, como el
metotrexato, la ciclosporina y los retinoides orales, y los agentes biológicos,
como el adalimumab, el etanercept, el infliximab y el ustekinumab1,2.
215
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Nivel de Grado de
Tratamiento
evidencia recomendación
Análogos de la vitamina D 1+ B
Alquitrán de hulla 2+ C
Salicilato 2+ C
Fototerapia 3 D
Sistémicos 3 D
Retinoides tópicos 4 D
Modificado, con permiso escrito de: Puig L, Ribera M, Hernanz JM, Belinchón I, Santos-Juanes J, Linares
M, et al. Tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:827-46.
Nivel de Grado de
Tratamiento
evidencia recomendación
Corticoides (loción) 3 D
Corticoides (champú) 3 D
Corticoides (espuma) 3 D
Alquitrán de hulla 2+ D
Salicilato 2+ D
Fototerapia 3 D
Sistémicos 3 D
Retinoides tópicos 4 D
Modificado, con permiso escrito de: Puig L, Ribera M, Hernanz JM, Belinchón I, Santos-Juanes J, Linares M
et al. Tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo. Actas Dermosifiliogr. 2010;101:827-46.
216
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis inversa
Los corticoides tópicos hacen parte del tratamiento de primera línea de la
psoriasis inversa3. La información disponible se basa en los estudios hechos con
valerato de betametasona y otros corticoides de mediana y baja potencia. Se
recomienda su uso a corto plazo, limitado a 2-4 semanas3,4. Los corticoides de
alta potencia que también pueden ser eficaces en los pacientes con psoriasis
inversa moderada a grave, tienen un riesgo mayor de generar efectos secunda-
rios localizados, como atrofia cutánea y telangiectasias3.
217
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Los corticoides de alta potencia pueden ser eficaces en los pacientes con
psoriasis inversa moderada a grave pero tienen un riesgo mayor de generar
efectos secundarios localizados, como atrofia cutánea y telangiectasias3.
Grado de recomendación C, nivel de evidencia 2+
218
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis en gotas
Debido a que la psoriasis en gotas es una forma de presentación más fre-
cuente en niños, la información encontrada hace referencia a este tipo de
población (véase el capítulo Psoriasis en la población pediátrica).
Existen series de casos de pacientes que reciben manejo con antibióticos sis-
témicos, entre ellos la eritromicina, la amoxacilina, el ácido clavulánico, la pe-
nicilina y la rifampicina, con resultados variables. La eficacia secundaria al uso
de los antibióticos en la psoriasis en gotas en niños sigue siendo controvertida6.
Nivel de Grado de
Tratamiento
evidencia recomendación
Fototerapia 2+ C
Eritromicina 2+ C
Amoxacilina y ácido clavulánico 2+
C
Penicilina y rifampicina 2+ C
Psoriasis eritrodérmica
La psoriasis eritrodérmica es una forma inflamatoria de psoriasis que puede
amenazar la vida del paciente si no recibe el manejo adecuado8. Como ocurre
en otras entidades, la pérdida de la función de barrera de grandes superficies
cutáneas da lugar a alteraciones sistémicas que contribuyen a la gravedad del
estado del paciente. La liberación de grandes cantidades de citocinas inflama-
torias (IL-1, IL-6, TNFα) se traduce en un cuadro febril que cursa con síntesis de
reactantes de fase aguda, hipoalbuminemia, anemia y leucopenia. Además, la
grave alteración de la función de barrera genera un incremento en la pérdida
transepidérmica de agua, electrolitos y calor. La condición favorece la coloni-
zación cutánea de microorganismos y la demora en la implementación de las
medidas terapéuticas adecuadas facilita el compromiso sistémico.
219
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento tópico
Se recomienda el uso de corticoides tópicos de baja y mediana potencia
asociados a un emoliente, sobre todo en oclusión, con el fin de recuperar en
alguna medida las características de la barrera cutánea y aumentar el bienestar
del paciente8,9.
Grado de recomendación D, nivel de evidencia 4
Tratamiento sistémico
Dado el compromiso sistémico del paciente con psoriasis eritrodérmica,
debe considerarse la instauración de la terapia sistémica.
220
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
* Rápido inicio de acción, se prefiere para las formas agudas y graves de la enfermedad.
221
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis ungular
Las opciones de tratamiento para esta variante son muy limitadas y, ge-
neralmente, generan incomodidad y dolor en el paciente14. Muchas veces la
psoriasis de las uñas se confunde con las onicomicosis y, de hecho, estas dos
entidades pueden coexistir; por lo tanto, se recomienda realizar los estudios
necesarios para aclarar el diagnóstico e instaurar el tratamiento más adecua-
do15,16. En general, el tratamiento para esta forma incluye alternativas tópicas,
intralesionales e incluso sistémicas.
Tratamiento tópico
Terapia intralesional
Los corticoides intralesionales en la psoriasis ungular son dolorosos y pue-
den conllevar efectos secundarios. Deben ser administrados por un dermatólo-
go adecuadamente capacitado en la técnica.
222
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento sistémico
El uso del tratamiento sistémico para la psoriasis ungular ha sido evaluado
en el contexto de los estudios en los que los medicamentos se usan para la
psoriasis en placas. Generalmente, no se usan en pacientes con psoriasis aislada
de las uñas, aunque se deben tener consideraciones especiales para aquellos
con lesiones graves.
Psoriasis pustulosa
Tratamiento sistémico
Retinoides: se encuentran entre los agentes de primera línea para el trata-
miento de la psoriasis pustulosa. Si bien existen pocos estudios que relacionen
su utilización en esta forma especial de la psoriasis, un estudio de etiqueta
abierta que incluía 18 pacientes que recibieron etretinato en una dosis de 1
mg/kg, reportó había una desaparición en 17 de los 18 pacientes después de
4 meses de tratamiento. Se reportaron que los efectos secundarios principales
eran la xerodermia y la xerosis de las mucosas39. Asimismo, las guías japonesas
223
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento sistémico
Retinoides sistémicos: se han realizado estudios con etretinato en esque-
mas de dosificación de 0,7 a 1,0 mg/kg al día29,30,31. Un estudio reporta el acitre-
tín en forma similar32. Esta terapia se puede combinar con fototerapia (PUVA)
con psolareno oral o tópico; los resultados son conflictivos, algunos con buena
respuesta y otros no33,34.
Referencias
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229
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 13.
Artritis psoriásica
Adriana Beltrán, Óscar Jair Felipe-Díaz, Daniel Fernández, Sergio Mora
Introducción
Hasta los primeros años de la década de los sesenta, la aparición de una
artropatía inflamatoria en el contexto de un paciente con antecedente de
psoriasis, era considerado como una coincidencia clínica de dos enfermedades
distintas: la artritis reumatoide y la psoriasis1. Con los trabajos de Wright en
19592 y de Baker en 19633, pioneros en su época, se establecieron las bases
para comenzar a hablar de una entidad nueva: la artritis psoriásica. En 1964, el
American College of Rheumatology (ACR) –en ese entonces, llamada American
Rheumatism Association– consideró a la artritis psoriásica como una entidad
clínica distinta, incluyéndola dentro de la clasificación de enfermedades reu-
máticas4.
231
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
La mayoría de los estudios publicados sobre artritis psoriásica, utilizaron los cri-
terios de Moll y Wright; estos criterios son sencillos de usar ya que especifican
tres condiciones: la presencia de psoriasis y de artritis inflamatoria y la usual
ausencia del factor reumatoideo. Estos criterios tienen buena sensibilidad, sin
embargo, por una parte, no incluyen todos los hallazgos que caracterizan la
artritis psoriásica (dactilitis, entesitis y compromiso ungular) y, por otra parte,
no permiten discriminar los pacientes con artritis psoriásica de los pacientes
232
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
233
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
234
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
235
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Ciclosporina
Se encuentran dos estudios de mala calidad del uso de ciclosporina. Un
estudio abierto en el que se compara la ciclosporina con la sulfasalazina y con
el tratamiento sintomático (AINE o prednisona), frente a los tratamientos sin-
tomáticos o solos. Se estudiaron 99 pacientes, con una diferencia estadística-
mente significativa en la percepción del dolor (p≤0,05) a favor de la ciclospori-
na, sin embargo, no hubo diferencia en cuanto a la evaluación con los criterios
ACR20 (44 % Vs. 44% Vs. 36 %), ACR50 (25 % Vs. 13 % Vs. 3 %) o ACR70 (14 %
Vs. 0 % Vs. 0 %), con algunas diferencias estadísticamente significativas en
aspectos puntuales, sin que se pudiese atribuir un balance favorable en cuanto
a la eficacia al uso de la ciclosporina23.
236
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Glucocorticoides
No se encontraron estudios de alto impacto o diseño que estudiaran el uso
de esteroides en pacientes con artritis psoriásica. Existen reportes históricos
que incluso hablan del temor de recaídas en la psoriasis por un uso inadecua-
do26.
AINE
Los antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos que pueden ser
utilizados para el alivio sintomático del dolor y la inflamación, incluso de los
pacientes con artritis psoriásica, a pesar de que no existe un sustento con
nivel de evidencia alto para su uso a largo plazo y a que no existen datos que
demuestren mejoría de la piel28,30,31,38. En general, se consideran medicamentos
de primera línea, sin impacto en la evolución natural de la enfermedad. Es de
resaltar que, a pesar de que se recomienda su uso, también se promulga que,
idealmente, se utilicen por el periodo más corto posible y, ojalá, con el mejor
perfil de riesgo gastro-cardiovascular. No se encontraron datos concluyentes
sobre el empeoramiento de la piel asociado al uso de esteroides en psoriasis.
Leflunomida
La leflunomida es un medicamento que ha sido considerado por los exper-
tos como una alternativa en el manejo de pacientes con compromiso articular
237
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Sales de oro
En un reporte de un pequeño estudio controlado de oro intramuscular fren-
te a un placebo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en
el conteo de articulaciones dolorosas, sin efectos en la VSG o en la evaluación
del dolor, con mayores efectos secundarios al compararse con el perfil de segu-
ridad de los medicamentos con mejor soporte clínico, por lo cual no cuentan
con evidencia ni con nivel de recomendación para su uso35.
Azatioprina
Los niveles de evidencia para el uso de azatioprina son bajos, al igual que para
las diferentes estrategias de combinación, teniendo en cuenta que, además, se
debe contar con experiencia en el manejo de la toxicidad al combinar estos
diferentes medicamentos36-39.
Metotrexato
Tres estudios clínicos de alta calidad (n=93, experimental, de asignación alea-
toria, doble ciego, placebo controlado), que comparan el metotrexato en
monoterapia con el placebo40-42 y siete estudios abiertos retrospectivos se
encontraron en el análisis43-49. El medicamento mostró eficacia en el control
de síntomas de la artritis periférica y en la psoriasis. Los datos de progresión
radiográfica no son conclusivos y solo se analizaron en un pequeño estudio de
casos y controles43.
238
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Sulfasalazina
En siete estudios de alta calidad (experimental, de asignación aleatoria, do-
ble ciego, con control con placebo, de 666 pacientes, se comparó el uso de la
sulfasalazina en monoterapia contra un placebo50-55 y contra el manejo sin-
tomático (AINE, analgésicos o prednisona a menos de 5 mg/día)56. También se
revisaron estudios abiertos y estudios de casos y controles57. La sulfasalazina es
efectiva para el manejo de la artritis periférica y de las manifestaciones axiales
y parece ser efectiva para la psoriasis cutánea. En dos estudios se reportó efec-
tividad en la dactilitis con diferencias no significativas entre la sulfasalazina y
el placebo51,53. Un único estudio reportó sobre su efecto en la entesitis sin be-
neficios sobre el placebo51. No se obtuvo mejoría en la progresión radiográfica
en un pequeño estudio de casos y controles de 20 pacientes con sulfasalazina
y 20 pacientes control56.
239
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Terapia biológica
El uso de las terapias biológicas ha cambiado en forma radical el pronósti-
co de los pacientes con artritis psoriásica, dado que para esta entidad, el uso
de antirreumáticos tiene una eficacia limitada en los pacientes con actividad
moderada a seria de la enfermedad. Actualmente, se dispone de cuatro medi-
camentos biológicos, inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), con
aprobación en Colombia para uso en artropatía psoriásica; ellos son el adali-
mumab, el etanercept, el golimumab y el infliximab.
240
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Adalimumab
El primer estudio en el que se evaluó la efectividad del adalimumab para
el tratamiento de la artritis psoriásica fue un ensayo clínico controlado el cual
incluía 100 pacientes con artritis psoriásica activa. Este estudio solo incluyo
pacientes que habían fallado a la terapia con medicamentos modificadores de
la enfermedad a diferencia de la mayoría de los ensayos con otros anti-TNF,
los cuales usualmente incluían fallas a los AINE. El estudio demostró una di-
ferencia significativa a favor del adalimumab; sin embargo, la proporción de
pacientes que alcanzaron los resultados PsARC (PsA response criteria) y ACR
(American College of Rheumatology score criteria) fue más baja que con otros
anti-TNF59.
241
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Etanercept
Este estudio reforzó los hallazgos de la mejoría de las lesiones de piel en los
pacientes con compromiso serio, con el uso de una dosis mayor durante las 12
semanas iniciales, seguido de la dosis estándar de etanercept, pero no mostró
beneficio para los pacientes con artritis psoriásica65.
Golimumab
El golimumab es un anticuerpo totalmente humano dirigido contra el fac-
tor de necrosis tumoral, aprobado para uso en artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante y artritis psoriásica a dosis mensuales de 50 mg por vía subcu-
tánea cada mes. En esta última entidad su uso está aprobado con base en un
242
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
estudio que incluyó 405 pacientes66. El punto final primario del estudio fue la
respuesta ACR20, la cual fue alcanzada por 51 % del grupo tratado en com-
paración con 9 % del grupo placebo (p<0,001). El 40 % de los 109 pacientes
obtuvo respuesta en el PASI75 a la semana 14 y 56 % de 102 pacientes a la se-
mana 24. En los pacientes con entesitis, evaluados con el Maastricht Enthesitis
Index, significativamente más pacientes presentaron resolución de la entesitis
en comparación con los de placebo. También se evidenció una mejoría en los
cambios ungulares y en las medidas de función física en el grupo que recibió
golimumab. Estos cambios clínicos de mejoría se evidenciaron también en el
estudio abierto de extensión a 104 semanas. La inhibición en la progresión del
daño articular a un año se reportó en un subanálisis del estudio inicial a las 52
semanas67,68.
Infliximab
Después de los estudios exitosos con infliximab en el tratamiento de la
psoriasis, se publicó en el 2005 un estudio de fase II de infliximab en artritis
psoriásica (Infliximab Multinational Psoriatic Arthritis Controlled Trial, IM-
PACT). En este estudio doble ciego con control con placebo se reclutaron 104
pacientes con artritis psoriásica que fueron seguidos por 14 semanas, luego del
cual se les hizo un seguimiento abierto por más de un año. Los resultados a las
14 semanas mostraron un beneficio significativo con la terapia con infliximab
en términos de las respuestas ACR, PsARC, HAQ-DI, los puntajes de PASI, de
entesitis y dactilitis69. Los análisis posteriores en este ensayo examinaron el
efecto del infliximab en la progresión radiográfica. Estos datos demostraron
una disminución en la progresión radiográfica con la terapia con infliximab
durante los 12 meses de tratamiento; sin embargo, no hubo una comparación
directa con un grupo placebo ya que en estos pacientes había la opción de
pasarlos a la terapia abierta desde la semana 16. Se estimó una tasa de pro-
gresión anual de 5,8 puntos por año en el puntaje mS-vdH al dividir el puntaje
radiográfico basal sobre la duración de la enfermedad70. Este método puede no
ser una representación precisa del daño potencial sin tratamiento, ya que no
hay evidencia de que la progresión del daño sea lineal en la artritis psoriásica.
Después del éxito del IMPACT, se llevó a cabo un estudio de fase III (IMPACT
2); en este estudio se incluyeron 200 pacientes con artritis psoriásica activa. El
estudio confirmó la eficacia del infliximab en términos de mejoría del compro-
miso articular periférico, psoriasis cutánea, dactilitis, entesitis y funcionalidad
física y mental, comparado con el placebo71. De nuevo, las medidas de los re-
sultados para la dactilitis y la entesitis no estaban validadas. Este grupo de pa-
cientes, además, permitió evaluar la seguridad. La incidencia de efectos secun-
darios fue similar en ambos grupos, sin embargo, se encontró una tasa mayor
de alteraciones en las pruebas de función hepática en el grupo de infliximab71.
243
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
El análisis del daño articular en el IMPACT 2 fue más riguroso que el de su pre-
decesor (IMPACT) y se hizo seguimiento radiográfico basal a la semana 24 y a
la semana 54; se encontró una reducción significativa en el daño radiográfico
en el grupo de infliximab comparado con el placebo entre la semana basal y
la semana 24.
Consideraciones
El manejo de la artritis psoriásica es complejo, requiere, en primer lugar,
personal con el adecuado entrenamiento en el diagnóstico de las formas con
compromiso periférico, así como de aquellas en las cuales predomina el com-
promiso axial. Teniendo un diagnóstico correcto, se debe decidir cuáles y en
qué momento iniciar los medicamentos para el control del dolor y la inflama-
ción tanto a corto plazo como a largo plazo, dependiendo del cuadro clínico y
las manifestaciones del paciente.
244
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Factores de mal pronóstico: compromiso de más de cinco articulaciones o alteración funcional por la
enfermedad o daño, o uso previo de corticoides.
** Enfermedad activa: una o más articulaciones inflamadas o dolorosas, puntos de dolor en la entesis,
uno o más dedos con dactilitis (dedos en salchicha) o dolor lumbar inflamatorio.
*** La remisión es la ausencia de síntomas o un grado mínimo de la enfermedad.
245
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Capítulo 14.
Psoriasis en la población
pediátrica
Epidemiologia
La psoriasis afecta con relativa frecuencia a lactantes, niños y adolescentes
y, aproximadamente, el 30 % de las personas adultas la manifiestan antes de
los 16 años1 distribuidas de la siguiente forma: 5 % en menores de 4 años, 10
% entre los 5 y los 9 años y 15 % entre los 10 y los 14 años; el restante 20 %,
entre los 15 y los 19 años2. La prevalencia varía entre 0,1 y 3,5 %, según facto-
res geográficos y raciales3.
Etiopatogenia
Se ha demostrado que la herencia en niños es mayor si tienen haplotipos
B13, A2 y Cw6. El riesgo de un niño de padecer la enfermedad si uno de los
padres la padece es de 14 a 28 %, 41 a 65 % si los dos padres la padecen, 6 %
si un hermano la tiene y 2 a 4 % si ningún padre ni hermano la sufren4. La his-
toria familiar en los pacientes pediátricos con psoriasis puede ser más positiva
si se compara con la de los adultos5.
253
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Cada vez cobra más fuerza la teoría inmunológica sobre la presencia de supe-
rantígenos del estreptococo beta-hemolítico del grupo A en la patogenia de
la psoriasis, especialmente en la variedad clínica de psoriasis en gotas, una de
las más frecuentes en la edad pediátrica8. En estudios de esta población se ha
encontrado que el 54 % de 245 pacientes tenía amigdalitis cuando presentaron
las primeras manifestaciones cutáneas, y entre 100 niños, 68 % tenía infección
de las vías respiratorias altas asociada a la presencia del estreptococo betahe-
molítico del grupo A9.
Manifestaciones clínicas
Psoriasis en placas
Es la forma más frecuente para la mayoría de los autores. A diferencia del
adulto, las placas suelen ser más pequeñas y la escama más fina; puede com-
prometer cara, tronco, extremidades, palmas, plantas e incluso genitales; tam-
bién, puede haber compromiso de pliegues (retroauricular, axilar, interglúteo,
inguinales y ombligo), y el compromiso facial es más frecuente en la edad
pediátrica. En niños de piel oscura, la escama suele ser mínima y la hipocromía
es más característica.
Psoriasis en gotas
Para otros autores, esta forma es la más frecuente, aunque unos aclaran
que en los lactantes y para otros, es la segunda en presentación en la edad
pediátrica.
254
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis facial
Es más frecuente en niños que en adultos. Las diferentes publicaciones
mencionan un compromiso entre el 18 y el 46 % con manifestaciones de leves
a graves. Son lesiones muy bien definidas, de configuración anular y predilec-
ción por los párpados inferiores; en el 4 % de los pacientes es la única manifes-
tación clínica o puede formar parte de una forma clínica diseminada.
Psoriasis pustulosa
Se trata de una forma rara en los niños, con predominio por el sexo mascu-
lino en relación de 3 a 2. Hasta el 2009, solo se habían reportado 109 casos en
la literatura. En un estudio se encontró que la forma más común era la pustulo-
sis digital5, aunque otros autores han descrito que la forma aguda generalizada
y la variante anular son la forma de presentación más frecuente en niños15,16.
255
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Psoriasis ungular
El compromiso ungular se observa entre 7 y el 39 % de los casos18. El 76
% presenta depresiones puntiformes o cribas en las láminas ungulares. El 20
% presenta hiperqueratosis subungular. La onicólisis y el signo de “la gota de
aceite” son raros en niños.
Psoriasis congénita
Se considera una forma rara y grave; existen, aproximadamente, 15 ca-
sos descritos en la literatura21. Suele manifestarse como una eritrodermia y su
diagnóstico diferencial es muy amplio, desde una genodermatosis hasta una
enfermedad infecciosa. Su diagnóstico se hace con ayuda de los antecedentes
familiares, la histopatología y la presencia de HLA B17.
256
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento
El tratamiento en niños y adolescentes es un desafío ya que las opciones
son más limitadas que en el adulto. No hay parámetros únicos y, por esta ra-
zón, cada paciente debe tener un tratamiento individualizado. El tratamiento
tópico se usa tanto en la psoriasis leve como en la moderada o grave (tabla 1).
Tratamiento tópico
Humectantes y emolientes
Se obtienen excelentes resultados en los casos de psoriasis leve; se ha demos-
trado que logran controlarla en el 40 % de los casos. Se deben aplicar diaria-
mente como tratamiento coadyuvante para ayudar a proveer y retener agua en
el estrato córneo y para restablecer la función de barrera. La urea es una buena
opción que se usa en concentraciones entre el 3 y el 10 %.
Corticoides
Se recomienda en esta población el uso de corticoides de tercera genera-
ción, como el aceponato de metilprednisolona, el furoato de mometasona, el
aceponato de hidrocortisona y el prednicarbato, que ofrecen mayores benefi-
cios que riesgos. Deben suspenderse paulatinamente, para evitar el fenómeno
de rebote. Se recomiendan tratamientos cortos y en días alternos con esquemas
de reducción gradual para evitar los efectos colaterales locales y sistémicos.
257
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Los corticoides de clase II y III se recomiendan para los niños con psoriasis22.
Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1++
Análogos de la vitamina D
El calcipotriol se usa en psoriasis leve a moderada, idealmente en pacientes
con compromiso menor del 30 % de la superficie corporal. Se obtiene respuesta
clínica después de 2 a 8 semanas en 30 a 50 % de los pacientes. Cerca del 20%
de los pacientes puede presentar dermatitis irritativa por contacto, espe-
cialmente en la cara y en los pliegues, por lo que se recomienda asociarlo con
corticoides tópicos o diluirlo en vaselina26,27.
Alquitrán de hulla
Sigue siendo de gran ayuda en pediatría pero ha caído en desuso por su dis-
ponibilidad limitada en varios países y por la aparición de los análogos de la
vitamina D. Existen preparaciones en cremas y champús en concentraciones
entre el 0,4 y el 5 %. Mancha la ropa y la piel y tiene mal olor; además, puede
258
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Se recomienda el uso del alquitrán de hulla para los niños con psoriasis22.
Grado de recomendación B, nivel de evidencia 2
Antralina (ditranol)
Su aplicación es de corta duración seguida de enjuague con agua y jabón.
Algunos recomiendan su uso en niños en aplicaciones en crema al 0,25 % o
el 0,5 % durante una hora. Existe un nuevo esquema en concentración al 1 %
durante 5 minutos el primer día, con aplicaciones diarias e incremento de 5
minutos cada día hasta alcanzar una irritación leve. El tiempo de aplicación va
hasta el aclaramiento de las lesiones. Se conocen como tratamientos de con-
tacto corto (5 a 20 minutos).
En lactantes y en niños pequeños debe usarse solo bajo control médico por su
alto potencial irritativo; no se le conocen efectos sistémicos24.
Retinoides
No hay estudios en menores de 18 años con tazaroteno (gel al 0,05% y al
0,1%) aunque está aprobado para el tratamiento tópico del acné en meno-
res desde los 12 años. Sin embargo, se recomienda para el tratamiento de la
psoriasis leve a moderada. Puede producir irritación local por lo que se puede
combinar con un corticoide tópico; la asociación con el emoliente optimiza la
eficacia, y la asociación con el corticoide aumenta el grado de tolerancia30,31,32.
Se puede iniciar el tazaroteno al 0,05% para uso diario durante dos semanas y
continuarlo con tazaroteno al 0,1%; esto ha demostrado una mejoría del 50 %
a las doce semanas de tratamiento.
Grado de recomendación A, nivel de evidencia 1+
259
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Micofenolato de mofetilo
En un trabajo publicado se compara el micofenolato de mofetilo en crema
al 2 % en tres pacientes adultos con psoriasis vulgar y el valerato de betame-
tasona en crema al 0,1% durante 7 días, con gran disminución del eritema
y completa desaparición del infiltrado y la descamación. No hay estudios de
su uso en niños y, por lo tanto, se necesitan más trabajos para demostrar su
efectividad33.
Inhibidores de la calcineurina
En Colombia el tacrolimus al 0,03 en ungüento está aprobado para uso en
pacientes con dermatitis atópica desde los 2 años de edad y el pimecrolimus al
1 % en crema está(n) aprobado(s) para uso en pacientes con dermatitis atópica
desde los 3 meses de edad, y la mayor parte de la información disponible es
para el uso en esta enfermedad. Algunos reportes de casos de uso en psoriasis
en niños muestran buenos resultados, especialmente para cara y las zonas in-
tertriginosas y anogenital.
260
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
261
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Ciclosporina
No hay estudios clínicos en niños con psoriasis pero sí casos reportados y
existe experiencia extensa en niños con trasplantes y con dermatitis atópica. Es
considerada de primera línea para la psoriasis pustulosa y la eritrodérmica por
su rápida acción34.
Metotrexato
Entre los medicamentos sistémicos de primera línea para la población pe-
diátrica está el metotrexato junto con la fototerapia. Numerosos estudios clíni-
cos, doble ciego, existen en la edad pediátrica en artritis reumatoidea juvenil y
algunos casos individuales reportados en psoriasis, adjudicándole su uso seguro
en la población infantil. En el consenso del grupo de trabajo de reumatología
pediátrica de Alemania y Austria, el uso de metotrexato se recomienda en dosis
de 10 a 15 mg/m2 de superficie corporal por vía oral, subcutánea o intramus-
cular, una vez a la semana, con muy buena tolerabilidad comparada con la de
los adultos. Se recomienda administrarlo junto con 5 mg de ácido fólico al día
siguiente de la administración del metotrexato, para reducir el porcentaje de
efectos secundarios y hacer control frecuente del cuadro hemático y los títulos
de transaminasas y creatinina24.
262
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Retinoides sistémicos
Los retinoides sistémicos han demostrado ser efectivos en casos graves de
psoriasis infantil y, aunque se discute mucho el seguimiento de los pacientes
pediátricos por los efectos esqueléticos, se recomienda hoy en día tener un es-
tudio radiológico de base y no exceder de 1 mg/kg por día; además, se sugiere
un seguimiento radiológico solo en aquellos pacientes que tengan alteraciones
en las radiografías previas al tratamiento o en quienes desarrollen sintomato-
logía músculo-esquelética durante el mismo37.
Se recomienda para pacientes con psoriasis pustulosa y para aquellas con mu-
cho componente de hiperqueratosis. Infortunadamente, no hay estudios clíni-
cos suficientes sobre su uso en niños con psoriasis pero algunos casos demues-
tran seguridad y éxito con su uso. En cuanto a los efectos de resequedad en piel
y mucosas e irritación pueden ser limitantes para los pacientes pediátricos; por
otro lado, los efectos sobre el metabolismo de los lípidos y sobre el hígado son
más tolerables comparados con los del adulto24.
Amigdalectomía
La consideración de la amigdalectomía como opción terapéutica en niños
se desprende de la observación de casos de mejoría en niños con psoriasis en
gotas que presentan episodios recurrentes de faringoamigdalitis y que después
de la amigdalectomía, han presentado remisión de la enfermedad.
263
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Tratamiento biológico
La información existente del uso de medicamentos biológicos en población
pediátrica proviene, principalmente, de estudios con adalimumab y etanercept
en pacientes con artritis juvenil idiopática poliarticular, y en enfermedad de
Crohn con infliximab. Sin embargo, se necesitan más estudios clínicos en niños
que sustenten los beneficios y la seguridad de los biológicos en el tratamiento
de la psoriasis grave (tabla 3).
264
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
Otro estudio relaciona los efectos del etanercept con la calidad de vida de
niños y adolescentes mostrando una mejoría notoria en el puntaje del CDLQI
(Children´s Dermatology Life Quality Index). La mejoría se vio a las 2 semanas
de inicio del tratamiento42.
Tratamiento psicosocial
En los niños, las lesiones de piel producen consecuencias emocionales im-
portantes, como baja autoestima y dificultad para controlar la ira, generados
por el rechazo al que son sometidos y a la estigmatización en el grupo familiar
y el de compañeros de colegio, lo que precipita la exacerbación de la enferme-
dad43. Por todo esto, se han creado grupos de ayuda que buscan una rehabili-
tación con una educación integrada en la que participan la familia, los amigos,
los compañeros, los profesores, los paramédicos, psicólogos y médicos. La idea
es hacer que el paciente y sus padres entiendan qué es la enfermedad y en qué
consiste el tratamiento para que puedan formar parte activa y responsable de
él, así como obtener guías nutricionales, programas de ejercicios y técnicas de
reducción del estrés, relajación y masajes.
265
GUÍAS BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA PSORIASIS EN COLOMBIA
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Fundapso alienta a los pacientes con diagnóstico de psoriasis para que reciban
un apoyo integral y puedan recibir la educación necesaria sobre su enferme-
dad, potenciando, de esta manera, el cumplimiento del tratamiento y el correc-
to manejo de su enfermedad.
www.fundapso.org
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