ANGINA DE PECHO

Se define a la angina como el dolor, opresión o malestar, sobre todo a nivel del pecho, que
es debido a una falta de riego sanguíneo (lo que se conoce como isquemia) en el músculo
cardiaco, también llamado miocardio. Este concepto es exclusivamente clínico, es decir,
que su diagnóstico se basa en las características y circunstancias que acompañan a dicho
dolor.

CAUSAS DE LA ANGINA DE PECHO

La isquemia responsable de este cuadro se debe a un desequilibrio entre la demanda de

oxígeno del miocardio y el aporte que recibe del mismo. La causa más frecuente de
isquemia miocárdica es el depósito de materias lipídicas (como el colesterol) en las paredes
arteriales que nutren al corazón; a esto se lo conoce como ateroesclerosis.

Por lo tanto, se puede decir que la angina de pecho es una manifestación clínica del cese de
flujo sanguíneo en el corazón. Como consecuencia de esta falta de oxígeno, se altera el
metabolismo del músculo cardiaco y ciertas propiedades de este, como son su elasticidad,
su contractibilidad y otras. Además, también se produce la liberación de ciertas sustancias
que estimulan las terminaciones nerviosas y provocan el dolor característico de la isquemia
miocárdica. Sin embargo, hay veces en las que esta falta de flujo sanguíneo al corazón no
se acompaña de dolor, lo cual dificulta bastante el diagnóstico. En estos casos se habla de
isquemia silente.

La angina de pecho es el cuadro inicial más frecuente en los pacientes con lesiones
cardiacas por déficit de flujo sanguíneo; es decir, por cardiopatía isquémica. Pero también
hay otras formas de manifestación como son el conocido infarto de miocardio y la muerte
súbita.

Diferencia entre la angina de pecho y el infarto de miocardio

Es importante no confundir la angina de pecho con el verdadero infarto de miocardio.

Ambos son causa de dolor en el pecho, la diferencia se basa en el grado de ocupación del
vaso coronario (son los encargados de llevar el oxígeno al corazón) causante de la
reducción del flujo sanguíneo; tratándose de una ocupación total en el infarto y parcial en
la angina. Esto implica que en la angina la falta de oxígeno es transitoria, provoca el dolor
característico, pero no hay muerte de las células del corazón, es decir, es una alteración que
revierte. Sin embargo, en el infarto, al ser una obstrucción total, no llega nada de sangre a
estas células durante un tiempo, variable, pero lo suficientemente largo como para que
exista muerte celular (necrosis), convirtiéndose así la lesión en algo irreversible.

TIPOS DE ANGINA DE PECHO

Se pueden distinguir tres tipos de angina:

Angina estable: correspondería con la angina de esfuerzo en la que sus características y la

capacidad funcional del paciente (que refleja la habilidad de los individuos para desarrollar
actividades que son parte de la vida independiente y productiva de estos) no se han
modificado durante el último mes. Se debe a una reducción del aporte de oxígeno de
manera transitoria y con buena evolución.

Angina inestable: aquella de evolución imprevisible y pronóstico variable; es decir, no

podemos saber cómo va a evolucionar: si hacia la curación, o si progresará hacia un
infarto. Se agrupan bajo este término la angina de reposo y la angina acelerada o
progresiva, que es la angina de esfuerzo que ha empeorado en cuanto al número de
episodios, intensidad del dolor, o nivel de esfuerzo con el que aparece. Se debe a una
obstrucción no total en una arteria coronaria; no suele conllevar complicaciones, pero sí es
de peor evolución que la anterior.

Angina variante, vasoespástica o de Prinzmetal: es una variedad de angina inestable que

se manifiesta de forma brusca, y frecuentemente durante el reposo nocturno. Al contrario
que en la angina inestable y en el infarto, el mecanismo causante de este problema no es la
oclusión de un vaso, sino que se debe a un cierre espontáneo del vaso coronario
(vasoespasmo). La causa de este vasoespamso no está del todo aclarada, aunque es más
frecuente en fumadores y en personas con cifras altas de colesterol y de tensión arterial.
Puede ocurrir en arterias coronarias sanas o en coronarias con lesiones de ateroesclerosis.
Puede desdencadenarse por el frío, estrés emocional, consumo de ciertos medicamentos o
de drogas como la cocaína. Este cuadro es frecuente en gente joven.

El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado de sus vasos

coronarios. Un grupo importante de pacientes presenta buena evolución con periodos
largos sin síntomas. Otra parte de los enfermos presentan lesiones en las arterias coronarias
graves y constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte
durante el primer año del 20 y 15%, respectivamente.

SÍNTOMAS DE UNA ANGINA DE PECHO

Síntomas de la angina estable

El enfermo típico con una angina de pecho estable es un varón mayor de 50 años, con
factores de riesgo de lesión coronaria (tabaquismo, hipertensión, diabetes, concentraciones
altas de colesterol…), que presenta una molestia a nivel torácico (pecho) que comienza de
forma progresiva cuando realiza esfuerzos de una determinada intensidad. Esta sensación
se describe como malestar, opresión, compresión, asfixia o, incluso, ardor o dolor sordo,
siendo más frecuente que se trate de una molestia que de un dolor franco. El paciente
localiza esta sensación desagradable en el tórax, siendo típico que se toque el esternón para
ubicarlo, aunque no es raro que exista difusión del dolor hacia los lados, o incluso que
aparezca en otra zona del pecho, en el cuello, en la mandíbula, en los brazos, o a nivel del
estómago.

El dolor anginoso podría extenderse a otras partes del cuerpo como son el hombro
izquierdo o ambos brazos, hacia ambos lados del pecho, hacia la parte alta del cuello y
mandíbula, etcétera. Aunque esto es más propio de las formas agudas de la isquemia
miocárdica, como son la angina inestable o el infarto. En cuanto a la duración de este
cuadro, el episodio suele oscilar entre cinco y diez minutos, siendo siempre inferior a
treinta minutos.

El desencadenante del dolor suele ser el ejercicio físico, aunque existen otro tipo de
circunstancias que también podrían provocarlo como es, por ejemplo, una emoción intensa
(estrés, angustia, miedo, frustración…). En algunos pacientes la molestia se desencadena
siempre con la misma intensidad de ejercicio (se habla entonces de umbral fijo), mientras
que, en otros, un mismo ejercicio provoca la molestia a unas horas pero no a otras (umbral
variable). Cuando finaliza el esfuerzo desencadenante los síntomas diminuyen, o incluso
desaparecen, como máximo de uno a cinco minutos después de su conclusión. Lo mismo
sucede cuando se administra nitroglicerina sublingual, que es un fármaco cuya acción
consiste en aumentar el diámetro de las arterias coronarias, provocando de esta forma una
mayor entrada de sangre y oxígeno al corazón.
Síntomas asociados

Son también importantes los síntomas que acompañan al dolor, como la presencia de fatiga
durante la molestia y los denominado síntomas vagales o vegetativos, que son por ejemplo
la sudoración fría, las náuseas y los vómitos…

Clasificación de la angina estable

Es interesante clasificar la angina de esfuerzo según su gravedad clínica y la limitación

funcional que impone al paciente. Así, la Canadian Cardiovascular Society divide el
cuadro en cuatro grados:

Grado I. La actividad física ordinaria del día a día no causa dolor; este aparece con los
esfuerzos muy intensos, rápidos o prolongados.

Grado II. Limitación leve de la actividad física; el dolor aparece al caminar con paso
normal dos o más travesías, o subir más de un piso.

Grado III. Limitación acusada de la capacidad funcional; el dolor se presenta al subir un

piso o caminar con paso normal una travesía.

Grado IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin la aparición de
angina; el dolor puede aparecer en reposo.

Síntomas de la angina inestable

Las características del dolor son similares a las de la angina estable, pero con algunos
matices que lo definen como inestable. Así, suele ser un verdadero dolor opresivo, con
sensación de agobio, en vez de una simple molestia. Tiene mayor intensidad que el de la
angina estable, pero menor que en el infarto. La extensión hacia otras partes del cuerpo es
más frecuente, sobre todo hacia el cuello, ambos lados del pecho, los hombros y los brazos.
Es muy característica su forma de inicio, siendo típico que se origine durante el reposo; o
que, habiéndose iniciado hace menos de seis semanas, sea muy intenso; y también que
tenga una intensidad cada vez mayor.

También pueden aparecer síntomas acompañantes como sudor frío, náuseas y vómitos.

El mecanismo de producción de la angina inestable es similar al del infarto de miocardio,

por eso este cuadro es más cercano a un infarto que a la angina estable.
DIAGNÓSTICO DE UNA ANGINA DE PECHO

Angina estable

Una vez que ha pasado el episodio, el examen físico del paciente tiene poco que mostrar,
aunque es importante realizar una detallada exploración para descartar otras posibles
causas de dolor torácico.

Durante la crisis, el paciente suele estar pálido, con un pulso acelerado y una presión
arterial aumentada. Es importante oír los ruidos cardiacos durante el episodio de dolor, ya
que se podrían detectar alteraciones del corazón que serían consecuencia de la falta de
aporte de oxígeno.

Se dice que son signos de gravedad la presencia de hipotensión arterial (baja presión
arterial) y de insuficiencia cardiaca (mal funcionamiento del corazón) durante las crisis.

Todos estos signos desaparecerán cuando lo haga el dolor.

Pruebas

La relación entre la aparición de dolor y el ejercicio es la base del diagnóstico. Por lo tanto,
el diagnóstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis (entrevista clínica),
siendo a veces necesaria la realización de pruebas complementarias para confirmarlo.

Entre los exámenes que se pueden hacer se encuentran:

Laboratorio: pueden ser útiles el estudio de orina y la medición en sangre de colesterol,

glucosa, parámetros para el estudio del riñón, etcétera. Es muy importante la medición de
unas proteínas cardiacas llamadas creatinfosfoquinasa (CPK-MB) y troponina. Estas
sustancias se consideran marcadores de daño del músculo cardiaco por falta de riego
sanguíneo. Por ello, su elevación suele indicar la presencia de un infarto agudo de
miocardio y no de una angina.

Radiografía de tórax.

Electrocardiograma (ECG): en reposo suele ser normal hasta en el 50% de los casos,
aunque pueden existir algunas alteraciones inespecíficas. Lo más importante es la
comparación entre el ECG basal sin dolor y el ECG durante el episodio anginoso.
Prueba de esfuerzo o ergometría: es la prueba de elección en la mayoría de los pacientes.
Estudia la respuesta del corazón al esfuerzo. Aporta datos sobre la función del corazón, la
presencia de síntomas, las variaciones en el ECG y en la presión arterial, y la presencia de
arritmias mientras el paciente realiza ejercicio físico en un tapiz rodante o en una bicileta
estática.

Ecocardiograma de estrés: consiste en la realización de una ecografía cardiaca mientras el

corazón está sometido a un esfuerzo normalmente provocado por la administración de
fármacos que aumentan la intensidad y frecuencia del latido cardiaco. Se solicita cuando
hay contraindicaciones para realizar una prueba de esfuerzo o ergometría. Detecta
trastornos en el movimiento del músculo cardiaco con el esfuerzo, lo que es indicativo de
falta de riego.

Coronariografía: es una prueba más agresiva, por lo que solo se realiza en un grupo
determinado de pacientes, como aquellos que presentan angina crónica con síntomas a
pesar del tratamiento médico, o cuando hay síntomas molestos y dificultad en el
diagnóstico. Consiste en la introducción de un catéter por una arteria, habitualmente de la
arteria radial que se localiza en la muñeca, que llega hasta las arterias coronarias. Allí se
inyecta un contraste y, simultáneamente, se obtienen imágenes por medio de rayos X de las
arterias coronarias rellenas de este contraste. Da una información muy fidedigna sobre
posibles estrecheces u obstrucciones de las coronarias.

Angina inestable

La exploración física suele ser normal en ausencia de dolor, mientras que los hallazgos
durante las crisis son parecidos a los descritos para la angina estable.

Pruebas

Ante un paciente en el que se sospecha un síndrome coronario agudo (angina inestable o

infarto) lo primero que hay que hacer es estabilizarlo (controlar la presión sanguínea, tratar
el dolor y dar aspirina), y comprobar el riesgo que presenta.

Para confirmar la presencia de angina inestable en la urgencia se cuenta con tres

instrumentos diagnósticos: la anamnesis, el electrocardiograma y los indicadores de lesión
cardiaca, como la CPK-MB y la troponina (que tienen que ser negativos en la angina y
positivos en el infarto). Cuando se han controlado los síntomas lo habitual es realizar una
coronariografía para determinar exactamente la magnitud y localización de las lesiones
ateroscleróticas coronarias y planear el tratamiento.

TRATAMIENTO DE UNA ANGINA DE PECHO

Angina estable

El tratamiento tiene dos objetivos: aumentar la supervivencia y controlar los síntomas para
conseguir una mejoría en la calidad de vida.

El plan terapéutico debe consistir en: la explicación de la enfermedad con actitud

tranquilizadora; la identificación y el tratamiento de los factores agravantes; la adaptación
de la actividad; un tratamiento farmacológico, y la consideración de técnicas de
revascularización.

Detección y control de los factores de riesgo cardiovascular

El primer paso es el control de los factores de riesgo, fundamentalmente de la tensión

arterial, el tabaquismo, la dieta rica en grasa y el alcohol.

Además, existen algunas enfermedades que pueden precipitar la angina de pecho como
son: las lesiones de las válvulas del corazón, la hipertensión arterial, el hipertiroidismo,
alteraciones del músculo cardiaco, enfermedades pulmonares, etcétera. Por esto, tanto su
identificación como su tratamiento son un paso fundamental para el control de este cuadro.

Tratamiento farmacológico

Durante la crisis de dolor. En esta fase el tratamiento de elección es la nitroglicerina que,

como se ha indicado, actúa aumentando el diámetro arterial, con la consiguiente llegada de
más flujo sanguíneo al corazón. El paciente debe recibir información sobre su modo de
empleo para las posibles crisis futuras. La nitroglicerina debe tomarse tan pronto exista
dolor, o incluso antes de realizar actividades que presumiblemente van a desencadenar un
episodio de angina. Si con estas medidas el dolor no cede, debe sospecharse la posibilidad
de un infarto de miocardio.
Tratamiento a largo plazo. Se considera que el uso de aspirina (u otro antiagregante), de
estatinas (para disminuir los niveles de colesterol), de betabloqueantes (para disminuir la
demanda de oxígeno) y de los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina que regulan la presión sanguínea) mejoran claramente la supervivencia y
previenen acontecimientos isquémicos futuros, por lo que su empleo es indispensable,
siempre que no existan contraindicaciones para su uso.

Restablecimiento del flujo sanguíneo

En los pacientes en los que la angina no se controla con el tratamiento médico, o cuando
todavía existe miocardio en riesgo (es decir, que hay una lesión isquémica activa), el mejor
tratamiento es aquél que permita restablecer el flujo de sangre al corazón
(revascularización miocárdica). Existen dos técnicas que permiten tal cosa: la angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP) o la cirugía con injerto venoso o arterial.

La angioplastia consiste en la dilatación del segmento de arteria coronaria que presenta el

compromiso del flujo sanguíneo mediante cateterismo. Para mantener esta dilatación se
pueden emplear unos tubos de malla de acero autoexpandibles (stents) que se colocan en el
interior de la arteria y se fijan allí para que no se vuelva a estrechar.

La cirugía mediante injerto (tejido transplantado) es la intervención de cirugía cardiaca

más frecuente en la actualidad. En este caso, se sustituye la arteria comprometida por un
injerto (se trata de un vaso sanguíneo de otra parte del cuerpo que se transplanta en el
corazón), que puede ser arterial o venoso, solucionando así el problema de la reducción de
aporte sanguíneo.

Angina inestable

Todo paciente con angina inestable debe ingresar en un hospital, donde se controlará
constantemente. En cuanto a los fármacos a emplear son los mismos que en la angina
estable, junto con anticoagulantes (heparina).

Posteriormente, y dependiendo de cada caso, se procederá o no a la realización de una

coronariografía (visualización de los vasos coronarios), con el fin de encontrar la lesión
causante y tratarla mediante revascularización.