CAPITULO I HISTORTA NATURAL DE LA APENDICITIS 2.1 DEFINICION DE APENDICITIS La apendicits es la inflamacién del apéndice vermiforme. El apéndice vermiforme es un tubo pequefio de 10 cm. de largo poco més 0 menos y su tamaflo es semejante al del dedo mefi. que. Su estructura es similar a la del fleon. Un extremo esté ce rrado y el otro se abre al ciego directamente, por debajo de la vélvula {leocecal. No tiene funcién precisa en el hombre se llena de alimento y se vacia regularmente como 10 hace el ciego del que forma parte; no obstante si se vacia en forma incompleta y su luz es muy pequefia facilmente puede obstruir se y muestra susceptibilidad especial a infectarse; en estos casos es cuando aparece la apendicitis. (6)2.2 PERIODO PREPATOGENICO A).= AGENTE: El agente es biolégico ya que 1a apendicitis aguda depende de Anfeceiones producidas por colibaciles, estreptococos, estas lococos y neumococos. La Escherichia coli (colibactlo) es gram negativo, es un back, lo recto mévil con flagelos per{trices y algunas formas inmo- viles, es anaerobio facultative y pertenece a la familia En terobacteriaceas. Es un pardsito dei tubo digestivo de 108 - vertebrados, es la especie dominante en el intestino grueso - por ello se denomina también colibacilo. Es patégeno solo en circunstancias especiales. Es resistente a la fagocitosis. - Son sensibles a las sulfamidas, estreptomicina, clorenfenicol y tetraciclina. Los agentes bactericidas més téxicos como la kanamicina, neomicina y polimixina deben reservarse solo para cuando resultan ineficaces las otras formas de tratamiento. Los neumecocos, estafilococes y estreptococos son gram posits vos, poseen morfologia cécica, son fundamentalmente patégenos invasores que tienden a causar lesiones purulentas agudas. Se comportan como pardsitos extraceluisres y solo producen iesio nes en los tejidos mientras permanecen fuera de las células — fagociticas; trasla fagocitosis son destruidos répidamente. Las enfermedades que originan son de curso agudo, excepto ‘cuando se constituyen abscesos 0 cuando se localizan en las — vélvulas cardiacas. En general son sensibles @ los medicamen tos antimicrobianos incluyendo la penicilina, pero difieren - en su tendencia a producir mutantes resistentes a estes medi- camentos. Bl factor predisponente es 1s obstruceién intraluminal la cual puede ser producida por fecalitos, hiperplasia de los -- Forfculos Linfoides submucusus, pardeilus, sewllias, pelos,—— cerdas, pedazos de metal, también se relaciona con estreches- © tunores de 1a pared apendicular 0 ciego o bien por 1a situa cién anomai del apéndice en posicién retrocecal. cn)2B). HUESPET La apendicits puede presentarse en cualquier edad, siendo poco frecuente en el primer afc de vida, aurentando su incidencia - ccnsiderablemente'ccn 1a edad escolar, hasta los 12 aftos es de 16.0% de 13 @ 39 afios oe do 69.3%, méa de 99 afos es ae 12.1%. Aunque cabe aclarar que la mayor incidencia est de los 15 a — los 25 afios, siendo también en este lapso més frecuente en hom bres que en mujeres. Herencia.- El desarrollo hereditario de anomalias del apéndice de el ciego o de las inserciones mesentéricas pueden consti--— tuir un medio favorable para le inieiacién de reacciones infla torias en el apéndice, C).- AMBIENTE: Segin 1a literatura la época més comin para 1a presentacién de la apendicitis es el verano. Ie relacién que guarda este padecimiento en cuanto al medio so eioeconémico y cultural, se ha encontrado que 1a morbilidad es més alta en individuos de elevada posicién social o media, de- Dido @ la dieta rica en celulosa que consumen. ca)2.3. PREVENCTON PRIMARIA En la prevencién primaria la enfermera tiene un amplio margen para la educacié6n sanitaria, sobre todo en lo que se refiere- al medio ambiente donde es més factible el desarrollo de 1os- microorganiemos patégenos. A).= PROMOCION DE LA SALUD Se trata de aplicar medidas generaies para mantener o mejorar la salud en general y el bienestar del individuo, 1a familia- y la comunidad. Orientar al individuo, familia y comunidad acerca de los prin cipios de salud y prevencién de enfermedades de una manera in teligente para evitar temor y pénico, hacerles ver que no son invulnerables a las enfermedades e infundir confianza propor- cionando medidas que se consideren eficaces. Convencer a las personas para que acudan a una clinica para - hacerse exémenes periédicos con el fin de prevenir o detectar enfermedades. Instruir al individu sobre todo lo relacionado con la plani. ficacién familiar existente en la comunidad donde residen y a la vez hacerios participes de dichos programas. Fomentar y crear habitos y costumbres referentes a higiene; como el lavarse las manos antes de cada comida, antes de la - preparacién de los alimentos. antes y después de defecar. --~ aseo bucal después de los alimentos, higiene general personal ademés de que se abstengan lo mas posible del consumo de ali- mentos de vendedores ambulantes, los cuales no tiene la debi~ da higiene. Orientar al individuo, familia y comunidad a planear 1a ali-~ mentacién de manera que se le proporcione al organismo los e— lementos esenciales tales como proteinas, grasa, carbohidra-- tos, minerales, vitaminas y agua, con el propésito de mante-— (9)Si existe 1a distribucién de agua potable por tuberfa, hacer ver @ las personas las ventajas e importancia que tiene el - contar con toma intradomiciliaria; de no ser posible contar- con este servicio, insistir en la importancia que tiene el - conservarlas en recipientes bien limpios y cubsertos y en el Piesgo que implica el teneria almacenada al descubierto, pro Pengo a adquirir microorganismos patégenos causantes de en— fermedades gastrointestinales. Hacer hincapié sobre 1a importaneia que tiene 1a correcta hi giene de los alimentos, principaimente de las frutas y de las verduras existentes en el mercado al aire libre. Concientizar a las personas sobre 1m correcta aisposicién ae las excretas; si carecen de servicio de drenaje, es conve. niente el contar con una fosa séptica 1a cual debe estar retirada 10 suficiente de 1a toma de agua potable y de 1a - casa habitacién, para evitar el contacto directo con los ine sectos , parésitos y roedores comunes de estos servicios. También sobre la correcta eliminacién de las basuras. que -. éstas se coloque en recipientes con tapaderas para evitar 1a Propagacién de moscas y malos olores. El control de 1a fauna nociva viene siendo también punto principal que no debe pasarse por alto, ya que éstos son vec tores de microorganismos causantes de muchas enfermedades. Estimular a las personas a practicar el deporte y el ejerci- cio al aire libre cont{nuamente para mantener el cuerpo sa—— ludable y que pueda resistir las enfermedades. B).- PROTECCION ESPECIFICA Como hasta el momento no existen inmunizactones especificas- en cuanto @ este padecimiento, tede recien nacido debe reci- bir los biolégicos proficlacticos precisos a su edad para 10 cual 1a enfermera debe establecer contacto directo con 1a -- (10)madre de ser posible, para indicarle e1 sitio y e1 momento en gue ha de ser llevado el nifio para recibirios, haciendole ver que debe conservar un control de estas inmunizaciones. Conctentizar sobre 1a importancia que tiene 1a limpieza del - medio ambiente y 1a higiene personal, ya que 1a via de entra a del microorganismo por lo general es el aparato digestivo. En el aspecto de 1a alimentacién, orientar sobre los peligros de los alimentos de facil descomposicién, 1a identificacién - de los alinentos que tienen a estimular el crecimiento bacte Fiano y los métodos de conservacién de éstos, asf como la im- portaneia del consumo de 1a leche pasteurizada o hervida. Elaborar y citundir progranas de deteceién de las enfermeda-- des exponiendo cuales son los signos y sintomas ‘més comunes - en este padecimiento, con el fin de que se acuda al médico on busca de tratamiento, y no automedicamentarse 10 cual puede - provocar series complicaciones. Exponer y explicar los beneficios que se obtienen en cuanto a prevencién y tratamtenta aportuno de enfermedades, con las vi sites periédicas de control médico, las cuales por 1o menos — deben ser una vez al afio y si es posible cada seis meses. cay2.4 PERTODO PATOGENTCO ‘A).~ PATOGENESIS TEMPRANA En la primera fasé de 1a enfermedad que corresponde a la reac~ effn de slarma, tenemos que la infeccién en la apendicilis agu da esta causada por flora bacteriana mixta y entre ésta tene- mos @ los estafilocecos de los cuales sabemos que se, encuentra fen mucosas, en la piel y como contaminantes en el aire y en el suelo. La fuente de los estreptococos es a menudo 1a faringe - y la de los neumococos e1 pulmén y que a ciencia cierta no se- sabe si llegan al apéndice por la corriente sanguinea. También tenemos €1 colibacilo que es la bacteria més comin en ia pared apendicular y que forma parte de 1a flora norial del tracto--— intestinal, en el cual no produce trasterno alguno pero que sf penetra a través de la pared del apéndice se hace patégena y — actia como irritante ah{ empieza a multiplicarse causando con esto una infeceién que al no poder frenarla el individuo sur-- gen los cambios anatomo-fisiolégicos y biogulmicos locales --- como la activacién de 1a funcién fagocitaria y la formacién de anticuerpos. En esta fase se presenta la inflamacién la cual inicia en la - mucosa que puede llegar a ulcerarse, ademés provoca edema e -~ isquemia en todas las capas del apéndice pudiendo progresar ~~ hasta la gengrena y perforacién. Hay leucocitosis polimorfonu= cleares y posiblemente abscesos microseépicos en la luz y en — la pared del epéndice, asas del intestino epiplén o peritoneo— parietal. B).~ ENFERNEDAD DISCERNIBLE TEMPRANAMENTE, En la etapa de resistencia del sindrome de adaptacién general- - 1a obstruceién es el factor principal en la pategenia de la — apendicitis aguda, siendo las primeras manifestaciones clinicas el dolor intenso generalizado en el vientre o bien en la zona— (12)Superior del abdomen, defensa muscular de ese sitio, estreft- miento de inicio reciente, néuseas, vémito, fiebre moderada — y leucocitosis. Cuando 1a luz del‘apéndice se obstruye por algin mecanismo - éste intenta vencer 1a obstruceién y se estimula el peristal- tismo por lo cual el paciente manifiesta un dolor abdominal - nen retortijén" este es a menudo de intensidad moderada, — transcurriendo de una a cuatro horas antes de que el dolor se halle referido a fosa ilfaca derecha, iniciandose éste en la~ parte media del epigastric y desplazdndose hacia el cuadrante inferior derecho donde es persistente, constante y bien loca- lizago, e1 cuai se acentda por 1os movimientos, respiracién - profunda, 1a tos y el estornudo. Cuando el apéndice se encuen tra en posicién normal, hay dolor a la presién y defenca mus- cular en el cusdrante inferior derecho, tipicamente en el pun to de McBurney. El dolor a la presién puede estar localizadé- en un punto que corresponde al tacto de un dedo. El dolor al- rehote an cualquier parte de la superficie abdominal indica Anflamacién peritoneal. £1 dolor por 1s hiperexteneién pasiva del muslo es fuertemente sugestivo de apendicitis. Las néuseas y el vémito son comunes pero no obligadas. Fs caracter{etico- el estrefiimiento de inicio reciente y el enfermo no puede eli minar gas por recto. Puede haber fiebre ligera que aparece més tarde que los otros signos y una leucocitosis moderada. ).+ ENFERMEDAD AVANZADA El absceso apendicular generalmente se desarrolla de 24 a 72- horas después del inicio de los sintomas y puede ser palpable una masa en la fosa ilfaca derecha. El dolor, la fiebre y 1a leucocitosis suelen aumentar después de ia perroracién, e1 abdomen suele estar duro y rigido y pue de paber vémites constantes; el {leo y el choque subsiguiente son probables. C13)D).~ COMPLICACYONES Las complicaciones de 1a apendicitis aguda aparece cuando la infeccién e inflamacién se extiende més alld de los 1imites- del apéndice. Ello’ ocurre inicialmente cuando la serosa del- apéndice se afecta pur lu infiamacién y las pacterias pene tran a cavidad peritoneal. La perforacién del apéndice se debe al aumento de 1a presién intraluminal o a la obstruccién del tejido de la pared, o por 1a combinacién de ambos. Los factores que influyen sobre el grado de extensién de 1a- peritonitis son muchos y variados y por lo general poco cong, cidos; tampoco se conoce bien 1a rapidez con que este proce- 80 patolégico progresa aunque parece ser més répido en fiifos yen los pacientes ancianos. La complicacién més ominosa de la apendicitis es la pilefie- bitis que se inicia como una trombosis séptica de las peque- fas venas que drenan el apéndice. La trombosis se disemina — deade ¢1 mesenteriv iifuco ul superior y ae aqui a ia vena — porta, Se desconoce 1a causa y el porque no ccurre més fre cuentemente. Su inicio es sdbito con escalosfrios, fiebre y- pulso rapido e intenso. Bl {100 paralitico se observa en a peritonitis generalizada de origen apendicular. La obstruccién apendicular se observa en algunos pacientes - con abscesos periapendiculares 0 perforacién. Fl granuloma apendicular se presenta como una secuela de 1a Perforacién de un absceso apendicular en el ciego. Esta com plicacién se observa a menudo en pacientes de edad avanzada, debida tal vez a la disminucién de tejido linfoide y la es- clerosis vascular. ‘Tras 1a inflamaci6n de 1a serosa apendicular pueden formarse adherencias entre el apéndice y cualguier érgano que se halle en contacto con el mismo. Estas son consideradas como meca-. pismos de proteccién del organismo en un intento de locali~ (aa)zar el proceso’ supurativo agudo. No obstante estas formaciones Provocan la disfuncién de los érganos a los cuales se hallan-- unidas. Las mujeres parecen ser mis susceptibles a formar adhe rencias. Entre las complicaciones de la apendicectom{a mencicnaremos -- también los abscesos de pared, la obetruccién intestinal, 1a - neumonfas hipostatseas, E).- PRONOSTICO 1 resuitado final depende de 1a oportunidad del diagnéstico y de 1a rapidez con que se instituya el tratamiento. Ya que se — ha comprobado adecuadamente que las complicaciones de la apen- Gieitis aguda si no son debidas al uso de purgantes, se deben— Por lo general al retraso indebido del tiempo que media entre- el comienzo de los sintomas y la institucién del tratamiento. Con la eirugia precoz podemos ver que 1a mortalidad operatoria es baja, que el paciente suele ser dado de alta a los 40 5 ~~ dias, y 1s convalecencia es répida y completa. Con las complicaciones, 1a resolucién final puede tardar varias semanas. En raros casos se llega a la muerte. (a5)2.5 PREVENCION SECUNDARIA ‘A).= DIAGNOSTICO PRECOZ Una vez descrito los signos y sintomas que sirven para recono- cer a la apendicitis aguda, es preciso identificarlos y para - eso nos vamos a valer de elementos clinicos rales cono: La exploracién fisica.- Que es un método absolutamente impre-— cindible que puede proporcionar datos de fundamental importan- cia para poder establecer diche diagnsetico. Palpacién abdominal.- La cual debe hacerse con suavidad, con ~ método y habilidad comparativa, Debe iniciarse por el sitio ~~ més lejano al que sefiale €1 paciente como dcloroso y después - hacerla més profunda, cuando se ha ganado la confianza del mis mo, ya que por ella se recogen datos de localizacién predomi-- ante dei dolor, de sus irradiaciones, de hiperestesia cuténea y el muy preciso de defensa muscular. For este método vamos a ver cuando el dolor es muy intenso se- acompafa de hiperestesia cuténea que se excerba por la presién con la punta del ded contacto con 1a palma de 1a mano. Después de recorrer las fosa en cambio el enfermo tolera mejor et -— ilfacas, flancos, hipocondrios, hipo y mesogastrio se esté en- condiciones de localizar e1 © los sitios de defensa muscular - que es un estado de contractura de los misculos involuntaria,— automética y refleja a la inflamacién serosa subyacente, sien- do éste un dato patognoménico de 1a apendicitis. Tacto rectal.- Fs una exploracién que se debe realizar a la menor sospecha de un padecimiento abdominal agudo y se lieva a cabo introduciendo €1 dedo indice enguantado y envaselinado y- de preferencia haciendo 1a palpacién bimanual como si se trata ra de un tacto ginecolégico. De esta forma obtendremos datos - sobre e1 esfinter anal, a menudo contracturado por ¢1 padeci. miento. (16)Gon respecto a la exploracién de los eignos vitaies venos que e1 estudio del pulso es importante y no debe ser menosprecia- do, ya que generalmente es débi1 y frecuente y en ccaciones - Sestgual © irregular. Y con respecto a la temperatura vemos - que el paciente tiende a estar febril. Los cuales estarén de- acuerdo a las condiciones infecciosas. Finalmente tenemos los estudios de leboraterie que nos sirvan para conocer las condiciones henatolégicas y circulatorias y- los de gabinete que vienen a completar el diagnéstico y en al, gunos casos constituyen datos de evidencia. Entre los estudics de laboratorio debemos de tomar en cuenta- 1a biometria hentica y particularmente 1a formula leucocita- ria ya que aproximadamente del 68 al 90% de los pacientes con apendicitis presentan una leucositosis de 10,000 por ce de -— sangre o mayor, se considera que ésta apoya #1 diagndaticn Bl andlisis de orina es de gran ayuda para exlu{r hematuria,— piuria, glucosuria, bilirrubinuria, consecutivas a estados —— morbosos que a veces pueden confundirse con la apendicitis. En cuanto a la exploracién radiolégica, tenemos que es de va~ lor limitado para e1 diagnéstico de 1a apendicitis, pero es - ge gran valor para elimina posibilidades de otras enfermeda— des abdominales, B).= DIAGNOSTICO DIFERENCTAL El diagnéstico muchas veces es dificil en nifios pequetios por- que en ellos es mence probable y porgue ©1 sintoma dominante= puede ser los vémitos, encubriendo el dolor. Un diagnéstico erréneo comin en los nifios es 1a adenitis mesen terica; el dolor y 1a defensa son menos prominentes en este — cuadro. En sujetos de edad avanzada y en pacientes sometidos a corti- costeroides, los sintomas y los signos pueden estar ennascara dos. (aryEn el diagnéstico diferencial de 1a apendicitis entran en consi. deracién especialmente todas las enfermedades que simulen el -. Llamado abdomen agudo de las cuales mencionaremos algunas a con ‘sinuncién. Los procesos inflamatorios pélvicos en las mujeres que general- mente pueden excluirse por su historia clinica. En 1a gastroenteritis aguda, las néuseas y los vémites son sin- tomas predominantes y e1 dolor cuando se presenta, suele ser -- més generalizados que en la apendicitis aguda. Los sintomas de perforacién del ciego por carcinoma ulcerado, - Gicera solitaria o cuerpo extrafo son imposibles de diferenciar Se 1s apendicitis aguda con perforactén. La apendicitis puede simular también otros trasternos abdomina-~ les como colecistitis, pielonefritis, enteritis regional, colén- eepaetice. Casoe de urgencia intraterécica con inclusién al in-= farto del miccardio y de 1a embolia pulmonar por pleuresia dia-- fragmatica, han sido a veces mal diagnésticados como apendicitis aguda. ©). TRATAMIENTO OPORTUNO Una vez establecido e1 diagnéstico de apendicitis, el tratamien- to por eleccién es quirérgico y para éste tenemos 1a apendicee-— tomia que consiste en la extirpacién quirérgica del apéndice, 1a cual puede realizarse a través de 1a insicién de MeBurney 0 de - la pararrectal que son las que més se utilizan. En 108 casos de apendicectomia sin complicaciones suele utilizar se esta sin drenaje y tan pronto como el paciente recupere la -~ conciencia debe ser colocado en posicién fowler. Cabe adminis--- trar analgésicos cada 4 0 6 horas. No suele administrarse 1{qui- do por via parenteral més 2114 del primer dia a menos que el pa~ clente este deshidratado. Es muy importante el control de signos vitales, asi como valorar el estado del paciente y ver cu res-~~ puesta al tratamiento. Se debe estimular los cambios de posicién cada dos horas y es deseable 1a deambulacién precoz, de preferen cia en el primer d{a posoperatorio. (a8)Las funciones gastrointestinales r4pidamente se normalizan y por lo regular se dan 1fquidos tan pronto les tolere, esto - es casi siempre en el primer dia después de 1a cirugia, en - e1 segundo y tercer se puede introducir gradualmente el ali mento y una vez ya inetituida la dicta esta debe ser rica en proteinas y vitamina C las cuales son necesarias para una me Jor y mis répida cicatrizacién. Es muy importante insistir en la higiene personal y én los cuidados de 1a herida quirdrgica, ensefiandole al paciente -- precauciones para evitar infecciones en el sitio de la insi- cién. Los puntos seran quitados entre el quinte y el septimo dia después de la operacién. El tratamiento médico 0 no operatorio se da de modo conserva dor a pacientes que hayan presentado signos netos de perfora ei6n y que se haya desarrollado una peritonitis, también es— utilizado cuando no se dispone de los medios y el el equipo- necesario para operar. Este tratamiento consiste en la admi- nistracién parentenal intravenosa de liguidee (electrolitos: y aminogcidos), aspiracién géstrica, drenaje y antibiotices. (a9)2.6 PREVENCION TERCIARIA A).- LIMTTACION DEL DANO Es la prevencién de las secuelas y la utilizacién de los re~ cursos médicos para evitar que la enfermedad pace a un ecta- do més avanzado para lo cual vamos @ utilizar y a observar - las siguientes medidas. Se debe dar instruccién al paciente sobre su padecimiento, - Proporcionandole apoyo emocional. Debe tratarse cualquier infeccién presente répida y apropia— damente con antibioticos. Propiciar cambios de posicién evitando los ejercicios brus-- Iniciar deambulacién precoz para evitar problemas respirato- rios, circulatorios, gastrointestinales y abdominales princi, palmente. Proporcionar dieta rica en proteinas y vitamina C para ayu-— dar a la reparacién de los tejidos, Tavoreciendo ae esta ma~ nera la cicatrizacién. Observar que el riesgo de 1a cirugia aumenta en el individuo con peritonitis generalizada. En este tipo de paciente se u- tiliza la apendicectomla con drenaje, el tratamiento es més- complicado por la peritonitis localizada o generalizada que- presentan. El paciente debe ser colocado en posicién absoluta de fowler tan pronto recupere 1a conciencia, también se comenzara con- el tratamiento para peritonitis. Es necesaric observarlos con todo cuidado durante varios --- dias en busca de signos de obstruccién intestinal y hemorra- gias secundarias. Pueden formarse abscesos secundarios en la pelvis, debajo del diafragma o en el higado y hacer que apa~ rezca fiebre y haya taquicardia con leucocitosis. A veces -- (20)aparece una fistula estercor ea con la expulsién de heces por via de drenaje, y suele aparecer después de drenar un- absceso apendicular. Se debe prestar especial atencién a - la presencia de’ heces en los apésitos. 1B). REHABILITACION La rehabilitacién debe ser integral, incluyendo a, todo ei- grupo familiar para evitar que persistan los problemas --~ cuando se reintegre el paciente a la familia. Deben modificarse en la familia y paciente los conceptos - higiénicos nutricionales inadecuados que favorecen los pro cesos infecciosos que propician este padecimiento. La estancia en el hospital de este tipo de paciente es re- lativamente corta cuando no hay complicaciones, la recupe- racién suele ser répida, en unos cuantos dias, 1a pérdida- de la funcionalidad del organismo es temporal, pero a pe-— sar de esto puede ofrecerse una terapia recreativa y ocupa cional. ‘También se recomiendan caminatas y ejercicios al aire 1i-~ bre. (ar)