DolorOncologico

ACTUALIZACIONES
El Médico
Actualización en dolor
oncológico y dolor
irruptivo oncológico
Emilio Blanco Tarrío

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Coordinador del CS de Béjar (Salamanca).
Responsable del Área de Tratamiento del Dolor de SEMERGEN. 3,8 CRÉDITOS
Actividad acreditada por la Comisión Nacional de
Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
3,8 créditos
Periodo de evaluación hasta el próximo marzo de 2012
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ACTUALIZACIONES
El Médico
Actualización en dolor oncológico y dolor irruptivo oncológico
INTRODUCCIÓN........................................................................................................................... 5
ÍNDICE
DOLOR ONCOLÓGICO, CONCEPTOS GENERALES ............................................................... 6

● Definición .................................................................................................................. 6
● Clasificación ............................................................................................................ 6
● Valoración ................................................................................................................. 8
● Medición .................................................................................................................... 10
● Puntos Clave ............................................................................................................ 12
DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO .......................................................................................... 13

● Concepto ................................................................................................................... 13
● Clasificación ............................................................................................................ 14
● Características......................................................................................................... 14
● Prevalencia e impacto ........................................................................................ 15
● Fisiopatología .......................................................................................................... 15
● Evaluación y diagnóstico .................................................................................. 15
● Puntos Clave ............................................................................................................ 16
TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO............................................................................ 17

● Medidas no farmacológicas............................................................................ 17
● Tratamiento farmacológico del dolor basal ............................................ 17
● Tratamiento del dolor irruptivo oncológico. Medicación de
rescate. Características diferenciales .......................................................... 26
● Puntos Clave ............................................................................................................ 31
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 32
WEBS DE INTERÉS .................................................................................................................... 34
3
ACTUALIZACIONES
El Médico
Introducción
E
l dolor en el paciente con cáncer es muy prevalente y es causa de sufri-
miento. Es frecuente que además se produzcan reagudizaciones transito-
rias que ensombrecen el pronóstico, empeoran la calidad de vida del pa-
ciente y suponen un reto terapéutico difícil. En esta actualización se revisan muy
sucintamente algunos conceptos sobre el dolor oncológico y se hace especial én-
fasis en los últimos avances en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, por
considerar que su conocimiento es de gran utilidad para los médicos de Aten-
ción Primaria y un beneficio importante para los pacientes.
5
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Dolor oncológico.
Conceptos generales
DEFINICIÓN
El dolor oncológico es un dolor debido al cáncer o su tratamiento, crónico

casi siempre, con crisis recurrentes de dolor agudo o episódico. El dolor irrupti-
vo es una exacerbación transitoria del dolor sobre un dolor basal continuo con-
trolado. En Oncología y en Medicina Paliativa, el dolor tiene una significación
importante para el paciente y su familia, con gran impacto físico, psíquico, so-
cial y espiritual.
Aproximadamente un 50% de los pacientes con cáncer presenta dolor en
algún momento de su enfermedad, aumentando la prevalencia entre un 75 y un
90% en aquéllos que padecen la enfermedad en estadios avanzados. De los
pacientes con dolor, más de un tercio califica su dolor como moderado o seve-
ro. La prevalencia combinada de dolor fue superior en pacientes con cáncer de

cabeza y cuello (70%; 95% CI 51% a 88%) (1). En el 75%, el dolor es debido
a invasión directa del tumor en los huesos, articulaciones, músculos, tejido con-
juntivo, estructuras neurales, vísceras y vasos sanguíneos; en el 20% de los ca-
sos el dolor es secundario a la cirugía, quimioterapia o radioterapia, y hasta en
un 5% de los casos el dolor no está relacionado (2,3). En la Tabla 1 se expo-
nen los síndromes más frecuentes (2-5).
CLASIFICACIÓN
Existen tres tipos de dolor oncológico de acuerdo a su fisiopatología o me-

canismo de producción: somático, visceral y neuropático (6,7) (Tabla 2). Los
tres tipos pueden aparecer combinados en un mismo paciente, y suele ser lo
más frecuente:
1. Dolor somático: se produce por activación de los nociceptores cutá-
neos o profundos (piel, huesos, músculos, articulaciones, ligamentos,...). Es de
carácter sordo, punzante, constante y bien localizado. El más característico es el
que producen las metástasis óseas.
2. Dolor visceral: es debido a infiltración, compresión, extensión o esti-
ramiento de las vísceras torácicas, abdominales o pélvicas. Es de carácter pro-
fundo y opresivo, mal localizado. Son ejemplos los tumores de páncreas, las
6 metástasis viscerales o peritoneales, obstrucción intestinal, cáncer de estómago,
ÍNDICE
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El Médico
Tabla 1
Síndromes dolorosos en pacientes con cáncer
1. Relacionado con el tratamiento 2.2. Dolor neuropático:
(19-25%): – Neuralgia facial
1.1. Postquirúrgico: – Neuralgia del glosofaríngeo
– Postoracotomía – Neuralgia del trigémino
– Postmastectomía – Plexopatía cervical
– Postdisección radical cervical – Plexopatía braquial
– Postnefrectomía – Plexopatía lumbosacra
– Postamputación (síndrome del – Radiculopatías
miembro fantasma) – Mononeuropatías
1.2. Postquimioterapia: – Polineuropatías
– Neuropatía periférica – Metástasis leptomeníogea
– Mucositis 2.3. Cefaleas y dolor facial:
– Necrosis aséptica ósea – Hipertensión intracraneal
1.3. Postradioterapia: – Invasión de la base del cráneo
– Fibrosis del plexo braquial – Invasión de la órbita
– Fibrosis del plexo lumbar – Invasión del seno cavernoso
– Mielopatía 2.4. Dolor visceral:
– Invasión de la pared torácica
– Esofágico
2. Relacionado con el tumor (62-78%): – Gástrico
2.1. Dolor óseo: – Pancreático
– Vertebral – Hepático
– Infiltración de la médula ósea – Carcinomatosis peritoneal
– Destrucción atlantoaxial – Obstrucción intestinal
– Huesos largos – Pélvico
– Articulación coxofemoral
– Articulación sacroilíaca 3. Dolor no relacionado con el
– Compresión medular tratamiento (3-10%)
Tabla 2
Fisiopatología del dolor oncológico
Tipos Características Ejemplos
Somático • Sordo Metástasis óseas

• Constante Síndromes vertebrales
• Bien localizado Osteorradionecrosis
Visceral • Profundo Cáncer de estómago

• Opresivo Cáncer de páncreas
• Mal localizado Cáncer de vejiga
Neuropático • Urente Polineuropatías

• Quemante Plexopatías
• Lancinante Dolor de muñón
Dolor del miembro fantasma
Mixto • De acuerdo a los tipos implicados Dolor postmastectomía

7
ÍNDICE
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etc. Este dolor, con frecuencia, se relaciona con localizaciones cutáneas que
pueden estar alejadas del sitio de la lesión (por ejemplo, el dolor de escápula y
hombro derecho en lesiones biliares y hepáticas).
3. Dolor neuropático: se produce por lesión o disfunción de estructuras
del sistema nervioso. Puede ser en ocasiones la manifestación inicial de la enfer-
medad neoplásica, por ejemplo, una neuralgia trigeminal de origen tumoral o
una radiculopatía por metástasis ósea en un cáncer de colon o de próstata. En
otras ocasiones se trata de neuropatías por tratamiento con quimioterapia o ple-
xopatías por radioterapia. En el paciente con cáncer avanzado el dolor neuro-
pático tiene un carácter frecuentemente severo e indica mal pronóstico. Los des-
criptores son términos que ilustran la sensación que el paciente percibe y son
característicos, por ejemplo: quemazón, escozor, ráfaga, ardor, latigazo, calam-
bre, etc. Su expresión espontánea o dirigida en la anamnesis orienta la tipifica-
ción de un dolor como neuropático y lo diferencia del nociceptivo. Las alteracio-
nes de la sensibilidad que permiten un alto índice de sospecha son las
parestesias y las disestesias. Una adecuada anamnesis permitirá conocer con
detalle las áreas en las que se presentan. Los síntomas evocados son provoca-
dos por la exploración. La alodinia es una respuesta dolorosa a un estímulo no
doloroso, por ejemplo, al calor, a la presión, a las caricias. La hiperalgesia es

un aumento de la respuesta a estímulos dolorosos, por ejemplo, pinchazos, frío,
calor. El dolor neuropático está con frecuencia asociado a dolor nociceptivo, y
representa el 15-20% de los problemas dolorosos en los pacientes con cáncer.
VALORACIÓN
En la entrevista clínica hay que recoger los antecedentes personales y fa-

miliares, hacer una historia de la enfermedad actual y una historia sistematizada
por aparatos (Figura 1). Hay que completar la anamnesis con datos que cir-
cunscriban temporal y espacialmente el dolor, las circunstancias que influyen en
su alivio o exacerbación, la calidad y su influencia sobre el organismo, y hay
que evaluar su intensidad. Los datos temporales son la antigüedad, la duración,
el calendario, el horario y el ritmo evolutivo. Los aspectos espaciales que hay
que tener en cuenta son la localización o topografía lesional y la irradiación. La
localización y extensión del dolor permiten establecer un diagnóstico de sospe-
cha. En otros casos esta localización es imprecisa, y existen áreas de “dolor re-
ferido”, como en el dolor visceral. La irradiación del dolor es importante en el
dolor neuropático o mixto. En las radiculopatías, el dolor se proyecta por el te-
rritorio del nervio afectado. La calidad del dolor se refiere a aquellos adjetivos
8 que de alguna manera son utilizados para describirlo, son subjetivos y depen-
ÍNDICE
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El Médico
Antecedentes:
Historia actual – Familiares Historia psicosocial
– Personales
Crónico
Anamnesis Temporal Antigüedad
Agudo
Duración
Carácter
Ritmo
Horario
Localización
Espacial
Irradiación
Escalas unidimensionales (EVA)

Medición
Escalas multidimensionales
Exploración física Básica
Puntos dolorosos
Neurología
Pruebas complementarias
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del dolor. Fuente: Blanco Tarrío E, Sánchez Domínguez F. Medea 2003.
den de la propia personalidad y cultura del paciente. Son incluidos como des-
criptores en cuestionarios y escalas de medición del dolor de tipo multidimensio-
nal. Las circunstancias que influyen en el dolor pueden ser posturales, mecáni-
cas, cinéticas o funcionales. Las modificaciones posturales pueden ser
antiálgicas, y las circunstancias mecánicas pueden empeorar el dolor óseo. Hay 9
ÍNDICE
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también circunstancias de tipo psicológico que influyen en el paciente con cán-
cer, por ejemplo, el insomnio, el cansancio, el aislamiento, la ansiedad, la de-
presión o la tristeza disminuyen el umbral del dolor, y una buena comunicación,
la mejora del sueño y el alivio de los síntomas lo aumentan.
La exploración física no debe diferir de la que debe realizarse en cualquier
paciente, hay que insistir en la exploración neurológica, y siempre en el dolor
neuropático. Debe comprender una exploración básica, sistematizada, y una ex-
ploración orientada a la patología. Tienen un gran valor semiológico los puntos
dolorosos en relación con lesiones viscerales o con alteraciones del sistema ner-
vioso. Un paño de algodón y una aguja de fino calibre pueden ser útiles para
explorar la sintomatología neuropática, siempre comparando lugares simétricos.
En el dolor oncológico tiene especial importancia la realización de una his-
toria psicosocial. El dolor es una experiencia multidimensional y subjetiva. Hay au-
tores que hablan de “dolor total”, término utilizado cuando el dolor llega a conver-
tirse en el motivo central de preocupación del paciente por no ser aliviado. Es
necesario recoger datos sobre factores que varían el umbral del dolor, su efecto
psicológico sobre el individuo, las ideas del paciente sobre el dolor y su control,
las circunstancias familiares, las creencias y actitudes previas ante el dolor, las
consecuencias laborales y económicas y los factores sociales que puedan agravar-

lo. En algunos pacientes hay que explorar la posible existencia de patología psi-
quiátrica. La depresión está frecuentemente asociada, y remite cuando el paciente
es capaz de afrontar su impacto. Es importante el apoyo social, familiar y psicote-
rapéutico. En cuidados paliativos es importante la figura del cuidador principal.
Los objetivos de la entrevista clínica psicosocial se exponen en la Figura 2.
1. COMPARTIR INFORMACIÓN: recoger y transmitir

2. DETECTAR problemas manifiestos u ocultos
3. APOYAR, creando un clima de confianza y empatía
4. PARTICIPAR en la toma de decisiones y planificación de cuidados
5. IDENTIFICAR al cuidador principal
6. CONOCER al paciente y sus familiares y darse a conocer
Figura 2. Objetivos de la entrevista psicosocial.
MEDICIÓN
Es un objetivo prioritario conocer la intensidad del dolor. Los instrumentos
10 diseñados son subjetivos, y pueden clasificarse en dos grupos:
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• Unidimensionales
Pretenden medir el grado de dolor que tiene el paciente. Los resultados se

obtienen después de pedir que nos describa la intensidad de su dolor. Las esca-
las más utilizadas son las siguientes:
Escala categórica verbal

Consiste en un listado de adjetivos que se refieren a los distintos niveles
de intensidad del dolor, entre los cuales el paciente elige uno. Hay muchas va-
riantes, la más empleada es la siguiente: no dolor, dolor leve, dolor moderado,
dolor intenso o severo y dolor insoportable o muy severo.
Escala numérica verbal

Al paciente se le pide que describa su dolor con un número del 0 al 10,
siendo 0 la no existencia de dolor y 10 el peor dolor posible. Es rápida, senci-
lla y muy útil en ancianos.
Escala visual analógica (VAS, EVA) (Figura 3)

Es una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de
longitud, en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor. El
paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor. Es una es-
cala más sensible y reproducible que la anterior y es la más utilizada en la clíni-
ca.
Figura 3. Escala visual analógica (EVA, VAS).
Escala de expresión facial (Figura 4)

Es una escala de rostros faciales que se emplea en niños o en personas
con trastornos del lenguaje o enfermedades mentales.
11
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El Médico
Figura 4. Escala de rostros faciales.
• Multidimensionales
Estas escalas tienen la ventaja de proporcionar una evaluación cuantitativa

y también cualitativa de la experiencia dolorosa.
Las más conocidas son:
– El Wisconsin Brief Pain Questionnaire (BPQ), método autoadministrado,
de fácil compresión y breve;
– Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ), ampliamente utilizado, que produce

puntuaciones en cuatro dimensiones (sensitiva, afectiva, de evaluación y varios);
– Memorial Pain Assessment Card, o escala del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center, instrumento validado, sencillo, y rápido que incluye EVA de in-
tensidad, EVA de alivio del dolor, EVA del estado de ánimo, y un cuadro de ad-
jetivos descriptores verbales, de los que el paciente debe elegir uno.
Puntos Clave
● El dolor oncológico es un dolor debido al cáncer o su tratamiento, crónico
casi siempre, con crisis recurrentes de dolor agudo o episódico.
● Aproximadamente un 50% de los pacientes con cáncer presenta dolor en
algún momento de su enfermedad, aumentando la prevalencia entre un 75
y un 90% en aquéllos que padecen la enfermedad en estadios avanzados.
12 ● En el 75%, el dolor es debido a invasión directa del tumor.
ÍNDICE
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Dolor irruptivo oncológico
CONCEPTO
El dolor irruptivo oncológico, en inglés Breakthrought Cancer Pain, es

una exacerbación transitoria del dolor de intensidad moderada o severa que
cambia con el tiempo, sobre un dolor basal continuo que se controla de ma-
nera adecuada (8). También se ha definido como aquella exacerbación tran-
sitoria del dolor oncológico sobre un dolor basal persistente tratado con
opioides (Figura 5). Se presenta de forma espontánea o relacionada con
una acción previsible o imprevisible, a pesar de que el dolor de base es es-
table y está adecuadamente controlado (9). Basándose en lo anterior, el tér-
mino "dolor irruptivo" no debe emplearse para describir los episodios de do-
lor que suceden al inicio del tratamiento con analgésicos o durante el ajuste
de la dosis, ya que en estos casos no se ha podido controlar el dolor basal
del paciente. Estos episodios de dolor deberían llamarse "brotes" o "exacer-
baciones" del dolor basal.
Figura 5. Dolor irruptivo (espontáneo, incidental). 13

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El Médico
CLASIFICACIÓN
El dolor irruptivo oncológico se puede clasificar en las siguientes categorías:
A. Incidental: el dolor está relacionado con una causa precipitante iden-
tificable, que puede ser voluntaria (movimiento, deglución, defecación o mic-
ción), no intencional (estornudo, tos) o debida a un procedimiento terapéutico.
La causa más frecuente es la metástasis ósea. Otras causas pueden ser por
ejemplo tragar en presencia de mucositis o el tacto en presencia de hiperestesia
o en la alodinia.
B. Espontáneo o idiopático: cuando no hay causa aparente y los epi-
sodios son imprevisibles.
C. Dolor “fin de dosis”: es el que aparece antes de recibir la corres-
pondiente dosis pautada de analgésico. Este tipo de dolor no es considerado
por algunos autores como una categoría del dolor irruptivo.
El dolor incidental y el dolor espontáneo necesitan siempre medicación de
rescate; en cambio, el dolor por “fin de dosis” necesita un ajuste posológico en su
medicación basal, ya que incrementar la dosis diaria podría causar toxicidad. Por
ejemplo, un paciente puede tener “picos” de dolor previos a la siguiente dosis
pautada de morfina de liberación retardada o al cambio del parche de fentanilo.

En el primer caso, debe ser repartida la dosis diaria de morfina en tres tomas, y
en el segundo caso se debe adelantar el cambio del parche a las 48 horas.
CARACTERÍSTICAS
Las características clínicas varían de un individuo a otro y en un mismo in-
dividuo en el tiempo. El dolor puede aparecer una media de hasta 4 veces al
día, aunque puede ser variable, el valor máximo de intensidad se alcanza en 3-
5 minutos, suele tener una duración media de unos 30 minutos y suele ser de in-
tensidad moderada-severa (Figura 6).
■ Intensidad máxima en 3-5 minutos.

■ Frecuentemente, el dolor es moderado a grave.
■ El dolor irruptivo oncológico puede durar una mediana de 30 minu-
tos (1-240 minutos).
■ El dolor irruptivo oncológico puede producirse en cualquier lugar.
■ El dolor irruptivo oncológico puede manifestarse varias veces al día,
una mediana de 4 episodios al día.
14
Figura 6. Características del dolor irruptivo. Fuente: Portenoy & Hagen. Pain 1990;41:273-81; Portenoy, et al.
Pain 1999; 81:129-34)
ÍNDICE
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El Médico
PREVALENCIA E IMPACTO
La prevalencia oscila del 51 al 89% (10-12), variable dependiendo del gru-

po de pacientes estudiado y la definición empleada. Del 30-70% son espontá-
neos, el 20-40% están relacionados con el movimiento, y el 13-30% son por fin
de dosis. En los pacientes con cáncer, supone una peor calidad de vida por la
severidad del dolor, el peor pronóstico y su difícil manejo terapéutico (11). El do-
lor irruptivo oncológico afecta la movilidad, interfiere con el sueño y aumenta
los niveles de depresión y ansiedad. También puede causar efectos físicos, psi-
cológicos y sociales, con un impacto negativo importante sobre la calidad de vi-
da de los familiares y cuidadores (12).
El dolor irruptivo oncológico se asocia además con un mayor uso de los
servicios sanitarios, y un aumento de los costes directos e indirectos para el sis-
tema de salud, el paciente y sus cuidadores (13,14). También se asocia con un
aumento en el uso de los servicios sociales y con pérdida de la productividad
laboral del paciente y su cuidador (15).
FISIOPATOLOGÍA
La etiología suele ser la misma que la del dolor basal y puede deberse al
efecto directo o indirecto del cáncer (por ejemplo, secundario a una discapaci-
dad), al efecto del tratamiento antineoplásico o al efecto de una enfermedad
concomitante (16). El dolor irruptivo oncológico puede ser somático, visceral o
neuropático. El dolor irruptivo neuropático puede requerir un tratamiento distinto
por su respuesta variable a los opioides potentes.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
La evaluación del dolor irruptivo oncológico es muy importante y debe ha-

cerse siempre. La anamnesis debe incluir la etiología, localización, irradiación,
causas desencadenantes y previsibilidad, factores que lo alivian, síntomas que
lo acompañan, temporalidad, fisiopatología, severidad, respuesta a analgésicos
e interferencia con las actividades de la vida diaria. Es muy importante diferen-
ciarlo del dolor basal, especialmente del dolor basal no controlado (17) (Figura
7). Las consecuencias de no realizar una adecuada valoración y diagnóstico se-
rán la toxicidad o en su caso un tratamiento ineficaz.
15
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 7. Esquema de diagnóstico de dolor irruptivo. Fuente: Davies, et al. The management of cancer-related
breakthrough pain: Recommendations of the task group of the Association for Palliative Medicine of great
Britain and Ireland. European Journal of Pain. 2009;12:331-338.
Puntos Clave
● El dolor irruptivo oncológico es una exacerbación transitoria del dolor de
intensidad moderada o severa que cambia con el tiempo, sobre un dolor
basal continuo que se controla adecuadamente.
● El dolor irruptivo oncológico afecta la movilidad, interfiere con el sueño y
aumenta los niveles de depresión y ansiedad.
● La evaluación del dolor irruptivo oncológico es muy importante y debe ha-
16 cerse siempre.
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Tratamiento del dolor oncológico
E
n el tratamiento del dolor oncológico hay que valorar siempre la posibilidad
de realizar tratamiento etiológico. La quimioterapia, radioterapia, hormonote-
rapia y cirugía paliativa compiten al nivel especializado. El tratamiento será
farmacológico y no farmacológico. Hay que diferenciar el tratamiento farmacológi-
co del dolor basal o persistente del tratamiento del dolor irruptivo oncológico.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
La intervención psicosocial (Tabla 2) al paciente y su familia es funda-
mental para conseguir un control eficaz del dolor. Hay que garantizar la accesi-
bilidad permanente a los cuidados, disponer de una adecuada comunicación
con el paciente y su familia, especialmente con el “cuidador principal”, y evitar
la “conspiración de silencio” (22). Algunas medidas físicas empleadas para el
alivio del dolor oncológico son la Estimulación Nerviosa Transcutánea (TENS),
los masajes o las técnicas de relajación.
En la Figura 8 se propone un algoritmo de abordaje y tratamiento del
dolor oncológico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR BASAL

Se utilizarán los fármacos de acuerdo a la escalera analgésica de la OMS
o la intensidad del dolor. La escalera analgésica de la OMS es una herramienta
importante para la utilización escalonada de los fármacos analgésicos y coad-
yuvantes (Figura 9) (18). Se compone de tres peldaños secuenciales según la
intensidad del dolor y la respuesta del paciente. La escalera analgésica está va-
lidada en dolor oncológico (19). Actualmente existe consenso sobre el uso de
opioides potentes cuando el dolor oncológico es severo o muy severo, sin nece-
sidad de escalonamiento, pautando de acuerdo con la intensidad del dolor (“as-
censor analgésico”) (20). Es importante la administración de analgésicos a inter-
valos regulares, anticipándose siempre a la aparición del dolor y combinar
adecuadamente los fármacos, intentando conseguir analgesia aditiva con míni-
mos efectos secundarios. La respuesta al tratamiento está condicionada por la
tolerancia a la analgesia y la toxicidad.
Analgésicos no opioides
Los analgésicos no opioides que se utilizan en el tratamiento del dolor on-
cológico son los siguientes: 17
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
1. Analgésicos sin actividad antinflamatoria
Se emplean paracetamol y metamizol, este último sobre todo en dolor vis-
ceral. Se sitúan en el primer escalón de la escalera analgésica. Pueden aso-
ciarse a opioides consiguiendo una analgesia aditiva, y a coadyuvantes anal-
gésicos.
Figura 8. Algoritmo de abordaje tratamiento del dolor oncológico. Fuente: Sánchez Domínguez, F. Dolor oncológico. En Semergen Doc.
http://semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/dolor/oncologico.pdf
18
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 9. Escalera analgésica de la OMS.
2. Analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE)

Son útiles en el tratamiento del dolor basal, y muy eficaces en el dolor
óseo. Se incluyen en este grupo los AINE no selectivos y los inhibidores selecti-
vos de la COX-2 o coxib. Tienen techo analgésico y efectos adversos importan-
tes. Cuando el riesgo cardiovascular es elevado deberían evitarse, si hay riesgo
gastrointestinal deben utilizarse AINE no selectivos con inhibidores de la bomba
de protones y si el riesgo gastrointestinal es alto se deben utilizar coxib con inhi-
bidores de la bomba de protones. Pueden asociarse a coadyuvantes analgésicos
y a opioides.
3. Coadyuvantes analgésicos
Tienen evidencia en el tratamiento del dolor neuropático. Los más prescri-
tos son los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), los antidepresivos duales (du-
loxetina y venlafaxina) y los anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina,
pregabalina).
Opioides
Los opioides son fármacos que se van a unir a receptores específicos y
producen analgesia a nivel periférico, medular y supraespinal. Los receptores
pueden ser de tres tipos: µ, κ y δ. Los opioides menores se sitúan en el segundo
escalón de la escalera analgésica de la OMS y están indicados en el dolor mo-
derado, solos, o asociados con analgésicos no opioides y coadyuvantes. Cuan-
do el dolor es severo o muy severo deben utilizarse opioides potentes de larga
duración de acción (LAO), solos o asociados a analgésicos no opioides y coad- 19
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Tabla 3
Clasificación de opioides
Potencia analgésica Afinidad con receptores µ
Opioides débiles Agonistas puros
• Codeína • Morfina
• Dihidrocodeína • Fentanilo
• Tramadol • Hidromorfona
• Codeína
Opioides potentes • Metadona
• Morfina • Tramadol
• Metadona • Meperidina
• Fentanilo
• Hidromorfona Agonistas parciales
• Meperidina • Buprenorfina
• Oxicodona • Pentazocina
• Buprenorfina
Antagonistas
• Naloxona
• Naltrexona
yuvantes. Los opioides potentes se sitúan en el tercer escalón de la escalera

analgésica de la OMS.
Los opioides se pueden clasificar de acuerdo a su potencia analgésica y a
su afinidad con los receptores µ (Tabla 3).
Las interacciones entre los distintos opioides se exponen en la Tabla 4.
Las equivalencias entre ellos se exponen en la Tabla 5. Los opioides po-
tentes se pueden administrar a través de una amplia gama de vías de adminis-
tración.
La vía de elección debe ser aquélla que logre el máximo efecto analgésico
y reduzca al mínimo los efectos secundarios (Tabla 6).
Los efectos secundarios más frecuentes son el estreñimiento, las náuseas
y/o vómitos, la somnolencia, y la boca seca. La prevención es la conducta más
importante. Desde el inicio del tratamiento con opioides potentes se deben utilizar
laxantes, preferiblemente mezcla de estimulantes del peristaltismo como por ejem-
plo senósidos (12 a 72 mg/día) o bisacodilo y laxantes osmóticos como lactulo-
sa (20 a 90 cc/día) o parafina líquida (15 a 45 mg/día), incluso pueden aso-
ciarse. Deben ser prescritos durante todo el tratamiento con opioides mayores.
Los vómitos se tratan con metoclopramida (10-20 mg c/6-8 horas oral o
sbc) o haloperidol (3-15 mg/día, vía oral o s.c.). Tienden a desaparecer des-
pués de los primeros días.
La somnolencia desaparece en pocos días. Otros efectos adversos son la
retención urinaria, el prurito, la depresión respiratoria (muy poco frecuente si se
20 titula correctamente) y la neurotoxicidad.
ÍNDICE
Tabla 4
Interacciones entre los distintos opioides
El Médico
ACTUALIZACIONES
21
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Tabla 5
Equivalencias analgésicas de opioides
Opioide Dosis analgésica equivalente oral (mg), comparada con 10 mg
de morfina oral
Morfina 10
Codeína 90
Dihidrocodeina 60
Tramadol 50
Oxicodona 7,5
Hidromorfona 2
Opioide Dosis analgésica equivalente transdérmico (µg), comparada
con morfina oral (mg)
Morfina 30-60 mg 90 mg 120 mg
Fentanilo 25 µg/h 37,5 µg/h 50 µg/h
Buprenorfina 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h
Las barreras al tratamiento con opioides potentes son la tolerancia, síndro-

me de abstinencia y adicción.
La tolerancia es un estado de adaptación con una reducción en los efectos
del fármaco. Necesita un incremento de la dosis para mantener la respuesta o
el efecto del fármaco.
El síndrome de abstinencia es debido a la suspensión brusca del tratamien-
to, una reducción importante de la dosis o la administración de un fármaco anta-
gonista. Puede soslayarse con una reducción gradual de las dosis del fármaco.
La adicción es un deseo intenso del fármaco y un estado de ansiedad per-
manente con comportamientos aberrantes, y por lo tanto una pérdida de control
sobre su uso. Hay que diferenciarla de la pseudoadicción, que es la necesidad
Tabla 6
Vía de administración e indicación
Vía Opioide Indicación
Oral Morfina, oxicodona, hidromorfina No en intolerancia o cáncer de
cabeza y cuello avanzado
Transdérmica Fentanilo, buprenorfina Dolor basal y estable
Subcutánea Morfina Agonía
Intravenosa Morfina Excepcional
Intratecal Morfina Dolor intratable
Bucal Fentanilo Dolor irruptivo
22 Intranasal Fentanilo Dolor irruptivo
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
de una mayor dosis del fármaco por un aumento del dolor. Es necesaria la eva-
luación permanente del paciente que está en tratamiento con opioides potentes.
1. Opioides menores
Tramadol (Gelotradol®, Adolonta®): Es un opioide que actúa sobre los re-
ceptores µ y sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y la seroto-
nina. Es conveniente instaurar las dosis de manera progresiva. Se presenta en cáp-
sulas de 50 mg de liberación inmediata, cápsulas y comprimidos de liberación
retardada de 50, 75, 100, 150 y 200 mg para su administración cada 12 ho-
ras, y comprimidos de liberación controlada para su administración cada 24 h,
de 50, 100, 150, 200, 300 y 400 mg. Existe también la presentación en solu-
ción de 30 ml, que contiene gotas de 2,5 mg, y puede mezclarse con líquidos. Es
posible su uso por vía subcutánea sin dilución (amp. de 100 mg). El mareo, las
náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes. Estos efectos secun-
darios se pueden minimizar, comenzando la titulación con gotas y dosis inicial
nocturna (una o dos pulsaciones cada 6-8 horas, que equivalen a 12,5 ó 25 mg,
respectivamente).
Codeína (Codeisan®, Perduvetas de codeína®): se utiliza a dosis de 30-
60 mg cada 4/6 horas. Provoca vómitos, estreñimiento, vértigo y somnolencia.
Es rara la depresión respiratoria y no produce tolerancia ni farmacodependen-
cia.
Dihidrocodeína (Contugesic®, Paracodina®): se emplea a dosis de 60 mg
cada 12 horas, con perfil similar al anterior, mayor potencia analgésica y cómo-
da administración. Puede provocar alucinaciones en ancianos y está contraindi-
cada en pacientes con hiperreactividad bronquial.
2. Opioides mayores
Morfina: Es un opioide muy hidrofílico que atraviesa con dificultad la ba-
rrera hematoencefálica. Por vía oral su biodisponibilidad es muy variable, de un
15 a un 60%. Inicia su acción a los 30 minutos y su efecto máximo es de 1 a 2
horas. La morfina no tiene techo analgésico y la dosis máxima viene determina-
da por la aparición de efectos secundarios graves. El intervalo de dosis con la
morfina de liberación inmediata es de 4 horas. La liberación retardada alcanza
su máximo a las 3 ó 4 horas y se mantiene de 8 a 12 horas. Es útil en Medici-
na Paliativa el empleo por vía subcutánea. La equivalencia analgésica con la
vía oral es de un 50%.
En fases avanzadas y en situación de agonía es de elección la morfina
por vía subcutánea.
La vía óptima para la administración de morfina es la oral. Las presenta-
ciones disponibles son: 23
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
• Solución de morfina (Oramorph®), en envases unidosis de 5 ml, conte-
niendo 10 ó 30 mg y solución concentrada de 20 mg/ml; y solución oral de 2
mg/ml y 20 mg/ml.
• Comprimidos de liberación inmediata de 10 y 20 mg (Sevredol®).
• Comprimidos de liberación controlada de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y
200 mg (MST Continus®).
• Cápsulas de liberación gradual de 10, 30, 60, 100 y 200 mg (Skenan®).
Lo ideal es utilizar la formulación de liberación inmediata para el ajuste
de la dosis, administrada cada 4 horas, y la liberación modificada para el tra-
tamiento de mantenimiento con una frecuencia no superior a las 12 ó 24 horas
(de acuerdo con la duración prevista de la formulación). Si los pacientes no
pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa preferente es la subcutá-
nea. La relación de equivalencia de la morfina oral y la morfina subcutánea se
sitúa entre 1:2 y 1:3 (es decir, 20-30 mg de morfina por vía oral es equianalgé-
sica a 10 mg de morfina mediante inyección s.c.). Su administración será en
bolus cada 4 horas o en perfusión continua. En pacientes que necesitan morfina
parenteral continua, el método preferido de administración es la infusión subcu-
tánea, útil sobre todo en la situación de agonía y en la intolerancia oral. La utili-
zación de infusores subcutáneos permite su administración mezclada con fárma-

cos como metoclopramida, haloperidol, hioscina o midazolán.
Fentanilo (Fendivia®, Durogesic®, Matrifen®): es un opioide disponible en
parches de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h. Es cómodo y fácil de aplicar. Está indi-
cado en el dolor basal relativamente estable, en los tumores de cabeza y cuello
y en intolerancia a la vía oral. El parche se aplica cada tres días, aunque pue-
de hacerse cada 48 horas si es necesario. Precisa de 12-18 horas para conse-
guir una analgesia adecuada al inicio del tratamiento y existe una limitación de
dosis debida a la piel disponible. Hay que colocar el parche en un área seca
sin vello, mantenerlo apretado durante 30 segundos, fijar bien los bordes y pro-
curar una alternancia cutánea en su colocación. Los parches utilizan un sistema
matricial que permite ser cortados. En pacientes en tratamiento con dosis máxi-
mas de opioides débiles y control inadecuado se dará la última dosis antes de
acostarse y se coloca el parche de 12/25 µg/h, pautando medicación de res-
cate. Las ventajas de la vía transdérmica se exponen en la Figura 10.
Buprenorfina (Transtec®): se emplea sobre todo por vía transdérmica. Los
parches son de 35, 52,5 y 70 µg/h y se aplican cada 72 horas. Utilizan el siste-
ma matricial.
Oxicodona (Oxycontin®): Opioide tan potente como la morfina. Es un
derivado sintético de la tebaína y análogo de la codeína. Su biodisponibilidad
es del 50 al 70%. La eficacia analgésica es comparable a la de la morfina, con
24 una relación oxicodona/morfina de 1/1,5-2. Se comercializa en cápsulas de li-
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
■ Útil en pacientes con dificultades de deglución.
■ Independiente de la ingesta de alimentos.
■ Ahorro de tiempo para el personal sanitario.
■ Control preciso y constante de la liberación del principio activo du-
rante periodos prolongados.
■ Evita la absorción gastrointestinal y el metabolismo de primer paso
hepático, sin efectos adversos debidos a fluctuaciones plasmáticas.
■ Mejor cumplimiento terapéutico.
■ Fácil manejo y gran aceptación por parte del paciente.
Figura 10. Ventajas de la vía transdérmica.
beración inmediata de 5, 10 y 20 mg, y solución de 10 mg/ml, y también en

comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg. En esta presen-
tación se administra cada 12 horas y tiene una farmacocinética que permite un
primer pico plasmático a la hora de la administración. Tiene estudios controla-
dos en dolor neuropático.
Metadona (Metasedin®): La metadona se utiliza principalmente por vía
oral, aunque también puede administrarse por vía subcutánea. Administrada oral-
mente actúa entre los 30 y los 35 minutos. Tiene una vida media larga, entre 18
y 30 horas. Es un agonista con propiedades farmacológicas cualitativamente si-
milares a las de la morfina, aunque más potente. Antagoniza los receptores
NMDA del glutamato, y se ha utilizado en dolor neuropático. Produce menos es-
treñimiento que la morfina y menos efectos secundarios en general. Debe mane-
jarse por personal entrenado, por la tendencia a acumularse en el organismo.
Hidromorfona (Jurnista®): Es un opioide semisintético análogo a la morfi-
na. Es de tres a cinco veces más potente cuando se administra por vía oral, y has-
ta 8,5 en la administración parenteral. La duración de la acción es de 4 horas.
Tapentadol (Palexia®): Se presenta en comprimidos de liberación prolon-
gada 100 mg. Su mecanismo de acción es dual, al ser agonista del receptor µ,
eficaz en dolor nociceptivo, y bloquear la recaptación de la noradrenalina, que
puede hacerle útil en dolor neuropático. La sinergia entre ambos componentes
ejerce un efecto “ahorrador opioide”, y una menor incidencia de efectos adver-
sos. Tapentadol se absorbe de forma rápida y completa después de la adminis-
tración oral, y puede hacerse con o sin alimentos.
Rotación de opioides
La rotación de opioides es el cambio a un opioide distinto por toxicidad o to-
lerancia excesiva. Para ello es preciso conocer las equivalencias analgésicas entre
los opioides disponibles y reducir la dosis en un 30% (Tabla 5). Es una práctica
25
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Fármaco Presentaciones Dosificación
Morfina Liberación rápida Sevredol® comp. • Sin tratamiento previo con opioides:
(administración cada 10-20 mg 5 mg/4 horas.
4 horas). Oramorph® (solución • En tratamiento previo con opioides
acuosa de morfina): 10 mg/4 horas.
Liberación retardada (administración cada • Sin tratamiento previo con opioides:

12 horas). 10-15 mg/12 h.
• En tratamiento previo con opioides
2º escalón: 30 mg/12 h.
Fentanilo Presentaciones: 12,5-25-50-75-100 µg. • Sin tratamiento previo con opioides:
transdérmico Cambio parche cada 72 horas. 12,5 µg/72 h.
• Tratamiento previo con opioides
2º escalón: 25 µg/h.
• Paciente en tratamiento previo con
morfina: mg de morfina en 24 horas x
0,5 = dosis fentanilo en µg/h.
Oxicodona Oxycontin® 10, 20, 40, 80 mg • Sin tratamiento previo con opioides:
Liberación retardada, administración cada 5 mg/12 h.
12 horas. • En tratamiento previo con opioides
2º escalón: 10 mg/12 h.
• Tratamiento previo con morfina: dosis
en mg de morfina/24 horas x 0,5.
Buprenorfina Presentaciones: 35, 52,5 y 70 µg/h • Sin tratamiento previo con opioides:
transdérmica Cambio de parche cada 72 horas. 1/2 parche de 35 µg/h.
• En tratamiento previo con opioides
2º escalón: 35 µg/h.
Figura 11. Opioides mayores, presentaciones y dosificación. Fuente: modificado de Pascual López L y Blanquer
Gregori JJ. Tratamiento dolor crónico relacionado con el cáncer. Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y
Comunitaria (SVMFYC) Disponible en http://svmfyc.aula-salud.com/fichas/f040/ficha040.pdf.
habitual, si bien la evidencia disponible es limitada (21). En la Figura 11 se expo-

ne un cuadro resumen con los distintos opioides mayores y sus presentaciones.
TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO. MEDICACIÓN DE RESCATE.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES
El tratamiento del dolor irruptivo oncológico debe ser multimodal y etiológico,

siempre que sea posible, e individualizado. Mientras el tratamiento basal del dolor
oncológico se realiza con opioides de liberación prolongada en dosis estables y en
escalada de dosis si el dolor progresa, el tratamiento del dolor irruptivo precisa me-
dicación de rescate, excepto cuando se trata de un dolor por “fin de dosis” que pre-
cisará revisar el tratamiento de base, ajustando la pauta posológica. La medicación
de rescate consiste en la administración de dosis “extra” de analgesia para cubrir
las exacerbaciones del dolor, muy frecuentes en los pacientes oncológicos.
Los objetivos que se pretenden con el tratamiento son los siguientes:
• Inicio rápido de la acción.
• Eficacia potente.
• Duración de la acción corta.
• Comodidad de uso.
26 • Buen perfil de seguridad.
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Las vías de administración de la medicación de rescate, inicio de ac-
ción y duración media de la analgesia se exponen en la Tabla 7. Para un
correcto manejo del dolor irruptivo oncológico es muy importante diferenciar
aquellos opioides de corta acción (SAO, short acting opioids) de aquéllos de
inicio de acción rápido (ROO, rapid onset opioids). Una de las ventajas de
los ROO es su comienzo de acción entre los 5 y 15 minutos, a diferencia de
los SAO que está entre los 30 y 40 minutos (Figura 12). Los ROO han de-
mostrado eficacia y están recomendados en el tratamiento del dolor irruptivo
oncológico espontáneo o incidental (9,23). Los SAO tienen su principal indica-
ción al inicio del tratamiento con opioides potentes hasta la titulación de la
dosis, siendo el dolor persistente tratado de forma estable preferiblemente
con opioides de acción retardada (LAO, long acting opioids) o cuando el do-
lor irruptivo es predecible como mínimo 30 minutos antes de que suceda. Sin
embargo, los SAO no son útiles para el tratamiento del dolor irruptivo onco-
lógico impredecible o que se prevea en un tiempo inferior a los 30 minutos
por su retraso en el inicio de acción.
Es muy importante titular al paciente, ya que no existe equivalencia de dosis
entre los distintos fármacos debido a su distinta biodisponibilidad.
Dentro de los ROO, sólo hay un principio activo, el fentanilo, que se pue-
de administrar de varias formas. La dosis óptima se determina por titulación, ini-
ciando el tratamiento con las dosis menores. Si la dosis inicial no produce una
analgesia adecuada, el paciente puede tomar una segunda unidad de la misma
concentración 15 o 30 minutos después de la primera toma, excepto el fentanilo
nasal, que hay que esperar 4 h desde el inicio del evento para administrar una
nueva dosis. Si se manifiestan más de cuatro episodios de dolor irruptivo al día
durante varios días consecutivos, se debe volver a calcular la dosis del opioide
de acción prolongada utilizado para el dolor basal.
Los efectos secundarios esperados para el fentanilo son los mismo que pa-
ra el resto de opioides.
Tabla 7
Medicación de rescate, vías y analgesia
Vía de administración Tiempo medio para el Duración media de los
comienzo de la analgesia efectos de la analgesia
Intravenosa (morfina) 5 minutos 1-2 horas

Fentanilo (bucal, nasal) 5-15 minutos 1-2 horas
Subcutánea (morfina) 10-15 minutos 3-4 horas
Oral (morfina de liberación
27
rápida, oxicodona de
liberación rápida) 30 minutos 4 horas
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
OPIOIDES DE LIBERACIÓN CORTA: SAO
OPIOIDES DE RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN:

ROO
Figura 12. Medicación de rescate, diferencias.
En función de la vía de administración del fentanilo para el tratamiento del

dolor irruptivo oncológico diferenciamos:
• Fentanilo oral transmucoso (Actiq®): Se administra en forma de comprimi-
do con aplicador para frotar en el interior de la mejilla. Su biodisponibilidad to-
tal es del 48%, absorbiéndose un 25% rápidamente a través de la mucosa oral
(24). Los comprimidos no se deben masticar ni tragar, deben ser colocados en la
boca en la parte interior de la mejilla y debe frotarse por toda la mucosa bucal
utilizando el aplicador y siguiendo un ligero movimiento de cepillado. Para ma-
ximizar la efectividad, debería ser consumido en un tiempo lo más próximo posi-
ble a los 15 minutos. Si no se produce la analgesia deseada, el paciente se po-
drá administrar una segunda dosis a los 15 minutos. Las presentaciones
comercializadas son de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 µg.
• Fentanilo en comprimidos bucales (Effentora®): Utiliza una forma de libera-
ción novedosa basada en la tecnología OraVescent®, diseñada para acelerar y me-
jorar la disolución y la absorción más rápida de fentanilo (25). La biodisponibilidad
total es del 65%. La absorción bucal por vía transmucosa es alta y rápida, corres-
28 ponde al 48% de la dosis administrada porque evita el primer paso hepático. La ab-
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 13. Ajuste de dosis con fentanilo comprimido bucal (Effentora®).
sorción digestiva es del 17% (26). Casi el 30% de la cantidad ingerida evita el pri-
mer paso hepático y pasa a circulación sistémica. Un estudio comparativo vs oxico-
dona ha demostrado alivio significativo del dolor a los 5 minutos (27). Se coloca el
comprimido en la parte superior de la cavidad bucal, entre la mejilla y la encía, sin
chupar, masticar o tragar, dejándolo hasta su completa disgregación. Suele tardar
un promedio de 14-25 minutos en disgregarse. Pasados 30 minutos, si quedan restos
del comprimido se podrán tragar, ya que son excipientes. Cabe destacar que la ma-
yoría de la absorción del fentanilo se produce aproximadamente en los primeros 15
minutos de la colocación del comprimido. Si el paciente lo prefiere, el comprimido
se puede administrar también por vía sublingual. El fentanilo en comprimidos bucales
puede utilizarse en pacientes con mucositis grado 1 y grado 2 (28). La dosis inicial
para titular es de 100 µg. Si se necesita una segunda dosis, se debe esperar 30 mi-
nutos después del inicio de la primera, utilizando la misma dosis. Los pacientes tie-
nen que esperar un mínimo de 4 horas antes de tratar, con fentanilo en comprimido
bucal, otro episodio de dolor irruptivo. Si el alivio del dolor es insuficiente, se utiliza-
rán comprimidos de 200 µg hasta un máximo de 4 (Figura 13). Una vez determi-
nada la dosis eficaz, se debe utilizar un solo comprimido para tratar un mismo epi-
sodio. Las presentaciones comercializadas son de 100, 200, 400, 600 y 800 µg.
• Fentanilo en comprimido sublingual (Abstral®): son comprimidos sublin-
guales de fentanilo. Se estima una biodisponibilidad alrededor del 70%, aunque
no hay estudios que lo demuestren. El comprimido se coloca debajo de la len-
gua, sin chupar, masticar o tragar, dejándolo hasta su completa disolución. Se
debe advertir a los pacientes de que no coman ni beban nada hasta que el 29
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
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http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.asp Fisterra, guía clínica en dolor oncológico
http://www.iasp-pain.org/ Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)

Actualización en dolor oncológico e irruptivo
Actividad acreditada por la Comisión Nacional de

Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
3,8 créditos
Periodo de evaluación hasta el próximo marzo de 2012
Test de evaluación disponible en:

http://doloroncologico.elmedicointeractivo.com
34
ÍNDICE
comprimido bucal de fentanilo
Tecnología OraVescent ®
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Effentora 100 microgramos comprimidos bucales, Effentora 200 microgramos comprimidos bucales, Effentora 400 microgramos comprimidos bucales,
Effentora 600 microgramos comprimidos bucales, Effentora 800 microgramos comprimidos bucales. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido bucal contiene:
Effentora 100 microgramos: 100 microgramos de fentanilo (como citrato), Effentora 200 microgramos: 200 microgramos de fentanilo (como citrato), Effentora 400 microgramos: 400
microgramos de fentanilo (como citrato), Effentora 600 microgramos: 600 microgramos de fentanilo (como citrato), Effentora 800 microgramos: 800 microgramos de fentanilo (como
citrato). Ver lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido bucal. Comprimido de caras planas, de color blanco, redondo y con bordes biselados, con una “C” grabado en
una cara y en la otra con “1” para Effentora 100 microgramos, con “2” para Effentora 200 microgramos, con “4” para Effentora 400 microgramos, con “6” para Effentora 600
microgramos, con “8” para Effentora 800 microgramos. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Effentora está indicado para el tratamiento del dolor irruptivo (DI) en pacientes
adultos con cáncer que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opioides para el dolor crónico asociado a cáncer. El DI es una exacerbación transitoria del dolor que se produce
sobre un fondo de dolor persistente controlado por otros medios. Los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con opioides son los que toman como mínimo 60 mg de
morfina oral diarios, 25 microgramos de fentanilo transdérmico cada hora, 30 mg de oxicodona diarios, 8 mg de hidromorfona oral diarios o una dosis equianalgésica de otro opioide
durante una semana o más. ■ Posología y forma de administración: El tratamiento debe ser instaurado y seguido bajo las directrices de un médico experimentado en la terapia con
opioides en pacientes con cáncer. Los médicos deben considerar el riesgo del abuso del fentanilo. Se debe advertir al paciente que no debe utilizar dos concentraciones diferentes
de fentanilo al mismo tiempo para el tratamiento del dolor irruptivo y que debe desechar cualquier producto de fentanilo prescrito para el dolor irruptivo cuando cambie a Effentora.
Con objeto de prevenir confusiones y posibles sobredosis, los pacientes deben disponer en cada momento del mínimo número de concentraciones de los comprimidos. ■ Ajuste de
la dosis: Effentora debe ajustarse de forma individual hasta obtener una dosis “eficaz” que proporcione la analgesia adecuada y minimice los efectos adversos. En los ensayos
clínicos, la dosis eficaz de Effentora para el DI no pudo predecirse a partir de la dosis diaria de mantenimiento de opioides. Los pacientes deben monitorizarse cuidadosamente hasta
que se establezca la dosis eficaz. Ajuste de la dosis en pacientes que cambian a Effentora desde otros medicamentos que no contienen fentanilo: La dosis inicial de Effentora debe
ser de 100 microgramos, que se incrementará según sea necesario dentro del rango de concentraciones de dosificación disponibles (100, 200, 400, 600 y 800 microgramos). Ajuste
de la dosis en pacientes que cambian a Effentora tras recibir otros medicamentos que contienen fentanilo: Debido a los diferentes perfiles de absorción, el cambio no debe hacerse
en una proporción de 1:1. Si el cambio se hace desde otro medicamento de fentanilo como citrato oral, se precisa un ajuste de la dosis independiente con Effentora puesto que la
biodisponibilidad difiere notablemente de un medicamento a otro. Sin embargo, en estos pacientes se puede considerar una dosis inicial mayor de 100 microgramos. ■ Proceso de
ajuste de la dosis: Durante el ajuste de la dosis, si no se consigue una analgesia adecuada en los 30 minutos siguientes a la administración de un único comprimido, puede
administrarse un segundo comprimido de Effentora de la misma concentración. Si para tratar un episodio de DI se precisa más de un comprimido, para el tratamiento de futuros
episodios de DI debe considerarse un aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible. Durante el proceso de ajuste de la dosis, se pueden combinar diferentes
comprimidos. Se pueden utilizar hasta cuatro comprimidos de 100 microgramos o hasta cuatro comprimidos de 200 microgramos para tratar un episodio aislado de DI durante el
TVSGIWSHIENYWXIHIPEHSWMWHIEGYIVHSGSRIPWMKYMIRXIIWUYIQE7MIPGSQTVMQMHSMRMGMEPHIQMGVSKVEQSWRSIWI´GE^WITSHVjTVIWGVMFMVEPTEGMIRXIHSWGSQTVMQMHSWHI
100 microgramos para tratar el siguiente episodio de DI. Se recomienda colocar un comprimido a cada lado de la boca. Si se establece que esa es la dosis eficaz, los futuros episodios
HI(-TSHVjRWIKYMVXVEXjRHSWIGSRYRRMGSGSQTVMQMHSHI)JJIRXSVEHIQMGVSKVEQSW7MYRRMGSGSQTVMQMHSHI)JJIRXSVEHIQMGVSKVEQSWSHSWGSQTVMQMHSWHI
microgramos) no resulta eficaz, podrá prescribirse al paciente dos comprimidos de 200 microgramos (o cuatro comprimidos de 100 microgramos) para tratar el siguiente episodio de
DI. Se recomienda colocar dos comprimidos a cada lado de la boca. Si se considera que esa es la dosis eficaz, los futuros episodios de DI podrán seguir tratándose con un único
GSQTVMQMHS HI )JJIRXSVE HI QMGVSKVEQSW 4EVE IP ENYWXI HI PE HSWMW GSR GSQTVMQMHSW HI QMGVSKVEQSW ] QMGVSKVEQSW HIFIR YXMPMÊVWI GSQTVMQMHSW HI
microgramos. En los ensayos clínicos no se evaluaron dosis de más de 800 microgramos. No deben utilizarse más de dos comprimidos para tratar un mismo episodio de DI, salvo
cuando el ajuste de la dosis se realice utilizando cuatro comprimidos, como se ha explicado antes. Durante el ajuste de la dosis, los pacientes deben esperar al menos 4 horas antes
de tratar otro episodio de DI con Effentora. Tratamiento de mantenimiento: Una vez determinada la dosis eficaz por medio del proceso de ajuste, los pacientes deben mantener esa
dosis y limitar el consumo a un solo comprimido con la concentración que corresponda. Los episodios de dolor irruptivo pueden variar en intensidad y la dosis de Effentora requerida
puede aumentar con el tiempo debido a una progresión de la enfermedad oncológica subyacente. En estos casos se puede utilizar un segundo comprimido de Effentora de la misma
concentración. En caso de que se necesite un segundo comprimido de Effentora en diversas ocasiones consecutivas, se deberá reajustar la dosis de mantenimiento habitual (ver más
abajo). Durante el tratamiento de mantenimiento, los pacientes deben esperar al menos 4 horas antes de tratar otro episodio de DI con Effentora. Reajuste de la dosis: La dosis de
QERXIRMQMIRXSHI)JJIRXSVEHIFIEYQIRXEVWIWMIPTEGMIRXIRIGIWMXEQjWHIYRGSQTVMQMHSTSVITMWSHMSHI(-IRZEVMSWITMWSHMSWGSRWIGYXMZSWHI(-4EVEIPVIENYWXIHIPEHSWMW
se aplican los mismos principios descritos para Ajuste de la dosis (ver más arriba). Si el paciente presenta con frecuencia más de cuatro episodios de DI en 24 horas, se debe volver
a calcular la dosis del tratamiento de mantenimiento con opioides. Interrupción del tratamiento: El tratamiento con Effentora debe interrumpirse inmediatamente si deja de ser
necesario. Niños y adolescentes: Effentora no está recomendado para uso en niños ni en adolescentes menores de 18 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.
Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años): En los ensayos clínicos se ha observado que los pacientes mayores de 65 años necesitan dosis más bajas que los pacientes más
jóvenes. Se recomienda especial precaución al ajustar la dosis de Effentora en pacientes de edad avanzada. Pacientes con insuficiencia hepática o renal: Effentora debe utilizarse con
precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal moderada o severa. Pacientes con xerostomía: Se recomienda a los pacientes con xerostomía beber agua para humedecerse
la cavidad bucal antes de la administración de Effentora. Si esta recomendación no basta para lograr una efervescencia suficiente, es posible que haya que cambiar de tratamiento.
Forma de administración:'YERHSIPGSQTVMQMHSHI)JJIRXSVEWII\TSRIEPELYQIHEHMRMGMEYREVIEGGMzRIJIVZIWGIRXIIRPEUYIWIPMFIVEIPTVMRGMTMSEGXMZS4SVIPPSHIFIEHZIVXMVWI
a los pacientes que no abran el blister hasta el instante antes de colocarse el comprimido en la cavidad bucal. Apertura del blister: Se debe explicar al paciente que NO trate de sacar
el comprimido presionándolo contra el blister, porque eso puede dañar el comprimido bucal. La forma correcta de sacar el comprimido del blister es la siguiente: Separar una de las
unidades del blister del resto rasgándola por las perforaciones. Seguidamente, doblar la unidad del blister a lo largo de la línea impresa en la lámina posterior. Retirar la lámina
posterior para dejar expuesto el comprimido. También debe pedirse al paciente que no intente triturar ni partir el comprimido. El comprimido no debe guardarse después de sacarlo
del blister, pues no es posible garantizar su integridad ni evitar el riesgo de exposición accidental al medicamento. Administración del comprimido: Los pacientes deben extraer el
comprimido del alveolo blister e inmediatamente colocar el comprimido de Effentora entero en la cavidad bucal (cerca de un molar, entre la mejilla y la encía). El comprimido de
Effentora no debe chuparse, masticarse ni tragarse, ya que eso produciría unas concentraciones plasmáticas más bajas que cuando se disgrega en la boca. Effentora debe colocarse
y mantenerse dentro de la cavidad bucal durante el tiempo necesario para la disgregación del comprimido, que suele tardar unos 14-25 minutos. Como alternativa el comprimido
puede colocarse en el espacio sublingual. Si al cabo de 30 minutos siguen quedando restos del comprimido de Effentora, podrán tragarse con un vaso de agua. El periodo de tiempo
que tarda el comprimido en disgregarse completamente después de su administración bucal no parece que afecte a la exposición sistémica temprana al fentanilo. Los pacientes no
deben consumir ningún alimento ni bebida mientras tengan el comprimido en la cavidad bucal. En caso de irritación de la mucosa bucal, se recomienda cambiar el lugar de colocación
del comprimido dentro de la cavidad bucal. Contraindicaciones: ,MTIVWIRWMFMPMHEH EP TVMRGMTMS EGXMZS S E EPKYRS HI PSW I\GMTMIRXIW 4EGMIRXIW UYI RS IWXqR IR XVEXEQMIRXS HI
mantenimiento con opioides, por el mayor riesgo de depresión respiratoria. Depresión respiratoria grave o enfermedad pulmonar obstructiva grave. Tratamiento del dolor agudo
distinto al dolor irruptivo (p. ej. dolor postoperatorio, cefalea, migraña). Advertencias y precauciones especiales de empleo: Debe advertirse a los pacientes y a sus cuidadores que
Effentora contiene un principio activo en cantidades que pueden causar la muerte a un niño, por lo que todos los comprimidos deben mantenerse fuera del alcance y de la vista de
los niños. Con el fin de minimizar los riesgos de efectos adversos relacionados con los opioides y para establecer la dosis eficaz, es indispensable que los profesionales sanitarios
monitoricen cuidadosamente a los pacientes durante el proceso de ajuste de la dosis. Es importante que el tratamiento con opioides de acción prolongada utilizados para tratar el
dolor persistente del paciente se haya estabilizado antes de iniciar el tratamiento con Effentora y que el paciente prosiga el tratamiento con el opioide de larga duración mientras
esté tomando Effentora. Como con todos los opioides, hay riesgo de depresión respiratoria clínicamente significativa asociada al uso de fentanilo. Debe prestarse especial atención
al ajuste de la dosis de Effentora en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica no grave u otras afecciones que les predispongan a una depresión respiratoria, ya que
incluso las dosis terapéuticas habituales de Effentora pueden reducir el impulso respiratorio hasta provocar insuficiencia respiratoria. Effentora sólo debe administrarse con
precaución extrema en pacientes que puedan ser especialmente sensibles a los efectos intracraneales de la retención de CO2, como aquellos con un aumento constatado de la presión
intracraneal o con alteración del estado de conciencia. Los opioides pueden enmascarar la evolución clínica de un paciente con lesiones en la cabeza, y sólo deben utilizarse si están
clínicamente justificados. El fentanilo intravenoso puede provocar bradicardia. En ensayos clínicos con Effentora no se ha observado evidencia clara de bradicardia. Sin embargo,
Effentora debe administrarse con precaución en pacientes con bradiarritmias ya existentes. Además, Effentora debe administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia
hepática o renal. No se ha valorado la influencia de la insuficiencia hepática o renal sobre la farmacocinética del medicamento; sin embargo, cuando éste se administra por vía
intravenosa, se ha comprobado que el aclaramiento del fentanilo está alterado en las enfermedades hepáticas y renales debido a la alteración del aclaramiento metabólico y de las
proteínas plasmáticas. Tras la administración de Effentora, la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal pueden ambas aumentar la biodisponibilidad del fentanilo ingerido y
disminuir su aclaramiento sistémico, lo cual puede aumentar y prolongar los efectos opioides. Así pues, debe prestarse especial atención al ajuste de la dosis en pacientes con
enfermedad hepática o renal moderada o grave. Se deben tomar precauciones especiales en pacientes con hipovolemia e hipotensión. La administración repetida de opioides como
el fentanilo puede inducir tolerancia y dependencia física y/o psicológica. Sin embargo, rara vez se produce adicción iatrogénica por el uso terapéutico de opioides. Este medicamento
Tecnología OraVescent ®
contiene sodio (ver Lista de Excipientes), lo que debe ser tenido en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción:
)P JIRXERMPS WI QIXEFSPMÊ TSV QIHMS HIP WMWXIQE HIP MWSIR^MQE % HIP GMXSGVSQS 4 '=4% TSV PS UYI TYIHIR TVSHYGMVWI MRXIVEGGMSRIW GYERHS )JJIRXSVE WI EHQMRMWXVE
GSRGSQMXERXIQIRXIGSRJjVQEGSWUYIEJIGXEREPEEGXMZMHEHHI'=4%0EEHQMRMWXVEGMzRGSRGSQMXERXIHIJjVQEGSWUYIMRHYGIRPEEGXMZMHEH%TYIHIVIHYGMVPEI´GEGMEHI
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QSHIVEHSWHIP'=4%GSQSETVIREZMVETVITMXERXHMPXMEÎQIVMXVSQMGMREµYGSRE^SPJSWEQTVIREZMV^YQSHITSQIPS]ZIVETEQMPS TYIHIEYQIRXEVPEGSRGIRXVEGMzRTPEWQjXMGE
de fentanilo, causando en ocasiones reacciones adversas graves, incluida una depresión respiratoria mortal. Los pacientes que reciban Effentora e inhibidores moderados o potentes
HIP'=4%GSRGSQMXERXIQIRXIHIFIRGSRXVSPEVWIIWXVMGXEQIRXIHYVERXIYREQTPMSTIVuSHSHIXMIQTS)PEYQIRXSHIPEHSWMWHIFIVIEPMÊVWIGSRTVIGEYGMzR)PYWSGSRGSQMXERXI
con otros depresores del sistema nervioso central, incluidos otros opioides, sedantes o hipnóticos, anestésicos generales, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares,
antihistamínicos sedantes y alcohol, puede producir efectos depresivos aditivos. No se recomienda el uso de Effentora en pacientes que hayan recibido inhibidores de la monoamino
oxidasa (MAO) en los 14 días anteriores, porque se ha descrito que los inhibidores de la MAO producen una potenciación grave e impredecible de los analgésicos opioides. No se
recomienda el uso concomitante de agonistas/antagonistas opioides parciales (p.ej. buprenorfina, nalbufina, pentazocina) ya que poseen una elevada afinidad por los receptores
opioides con una actividad intrínseca relativamente baja y en consecuencia antagonizan parcialmente el efecto analgésico del fentanilo, pudiendo inducir síntomas de abstinencia en
pacientes dependientes de opioides. Embarazo y lactancia: No existen datos suficientes sobre la utilización de fentanilo en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han
mostrado toxicidad reproductiva. Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos. Effentora no debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese absolutamente necesario. El
tratamiento prolongado durante el embarazo puede causar síntomas de abstinencia en el recién nacido. Se aconseja no administrar fentanilo durante el parto (aunque sea por
cesárea), ya que atraviesa la placenta y puede causar depresión respiratoria en el feto. Si se administra Effentora, debe disponerse fácilmente de un antídoto para el niño. El fentanilo
se excreta a través de la leche materna y puede causar sedación y depresión respiratoria en el lactante. El fentanilo no debe usarse durante la lactancia, no pudiendo reiniciarse la
lactancia hasta transcurridas como mínimo 48 horas de la última administración de fentanilo. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han realizado estudios
de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No obstante, los analgésicos opioides pueden disminuir la capacidad mental y/o física necesaria para realizar
tareas potencialmente peligrosas (p. ej., conducir un coche o utilizar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes de que no conduzcan ni utilicen maquinaria si sienten somnolencia,
mareos o alteraciones visuales mientras toman Effentora, y de que no conduzcan ni utilicen maquinaria hasta que no sepan cómo van a reaccionar. Reacciones adversas: Los efectos
adversos que pueden esperarse de Effentora son los típicos de los opioides. Frecuentemente, esos efectos adversos propios de los opioides cesan o disminuyen en intensidad con
el uso continuado del medicamento, o con el ajuste de la dosis más adecuada para el paciente. No obstante, las reacciones adversas más graves son depresión respiratoria (que
potencialmente puede culminar en apnea o parada respiratoria), depresión circulatoria, hipotensión y colapso, reacciones que deben vigilarse estrechamente en todos los pacientes.
Los ensayos clínicos con Effentora se diseñaron para valorar la seguridad y eficacia en el tratamiento del DI, y todos los pacientes tomaban ya opioides de forma concomitante, como
QSV´REHIPMFIVEGMzRTVSPSRKEHESJIRXERMPSXVERWHqVQMGSTEVEWYHSPSVTIVWMWXIRXI4SVGSRWMKYMIRXIRSIWTSWMFPIHMWXMRKYMVGSRI\EGXMXYHPSWIJIGXSWHI)JJIRXSVEWSPS7ILER
notificado las siguientes reacciones adversas con Effentora provenientes de ensayos clínicos y de la experiencia post-comercialización. Las reacciones adversas se enumeran a
continuación según el término preferente de MedDRA por el sistema de clasificación de órganos y frecuencia (frecuencias se definen como: muy frecuentes ≥1/10, frecuentes ≥1/100
a <1/10, poco frecuentes ≥ 1/1.000 a < 1/100, raras ≥1/10.000 a <1/1.000, frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles); las reacciones adversas se
enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia: EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, FRECUENTES: Disminución de peso, POCO FRECUENTES:
Descenso del recuento de plaquetas, Aumento de la frecuencia cardiaca, Descenso del hematocrito y Descenso de la hemoglobina. TRASTORNOS CARDÍACOS, FRECUENTES: Taquicardia, POCO
FRECUENTES: Bradicardia. TRASTORNOS DE LA SANGRE Y DEL SISTEMA LINFÁTICO, FRECUENTES: Anemia, Neutropenia, POCO FRECUENTES: Trombocitopenia. TRASTORNOS DEL SISTEMA
NERVIOSO, MUY FRECUENTES: Mareos y Cefalea, FRECUENTES: Disgeusia, Somnolencia, Letargia, Temblores, Sedación, Hipoestesia y Migraña, POCO FRECUENTES: Nivel de conciencia deprimido,
Trastornos de la atención, Trastorno del equilibrio y Disartria RARAS: Trastorno cognitivo y Disfunción motora. FRECUENCIA NO CONOCIDA4qVHMHEHIGSRWGMIRGME TRASTORNOS OCULARES, POCO
FRECUENTES: Alteraciones de la visión, Hiperemia ocular, Visión borrosa y Disminución de la agudeza visual RARAS: Sensación anómala en el ojo y Fotopsia. TRASTORNOS DEL OÍDO Y DEL
LABERINTO, POCO FRECUENTES: Vértigo, Acúfenos y Molestias en el oído. TRASTORNOS RESPIRATORIOS, TORÁCICOS Y MEDIASTÍNICOS, FRECUENTES: Disnea y Dolor faringolaríngeo, POCO
FRECUENTES: Depresión respiratoria y Síndrome de apnea del sueño FRECUENCIA NO CONOCIDA: 4EVSVIWTMVEXSVMSTRASTORNOS GASTROINTESTINALES, MUY FRECUENTES: Náuseas y Vómitos,
FRECUENTES: Estreñimiento, Estomatitis, Sequedad de boca, Diarrea, Dolor abdominal, Enfermedad por reflujo gastro-esofágico, Molestias de estómago, Dispepsia y Dolor dental, POCO FRECUENTES:
Íleo, Ulceración de la boca, Hipoestesia oral, Molestias orales, Decoloración de la mucosa oral, Trastorno de los tejidos blandos de la boca, Glosodinia, Ampollas en la lengua, Dolor gingival, Ulceración
de la lengua, Trastornos de la lengua, Esofagitis, Labios agrietados y Trastornos dentales, RARAS: Ampollas en la mucosa oral y Labios secos, TRASTORNOS RENALES Y URINARIOS, POCO
FRECUENTES: Retención urinaria, TRASTORNOS DE LA PIEL Y DEL TEJIDO SUBCUTÁNEO, FRECUENTES: 4VYVMXS ,MTIVLMHVSWMW ] 6EWL POCO FRECUENTES: 7YHSV JVuS )HIQE JEGMEP 4VYVMXS
generalizado y Alopecia, RARAS: Onicorrexia, TRASTORNOS MUSCULOESQUELÉTICOS Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO, FRECUENTES: Mialgia y Dolor de espalda, POCO FRECUENTES: Calambres
musculares y Debilidad muscular, TRASTORNOS ENDOCRINOS, RARAS: Hipogonadismo, TRASTORNOS DEL METABOLISMO Y DE LA NUTRICIÓN, FRECUENTES: Anorexia, INFECCIONES E
INFESTACIONES, FRECUENTES: Candidiasis oral, POCO FRECUENTES: Faringitis, RARAS: 4WXYPESVEP LESIONES TRAUMÁTICAS, INTOXICACIONES Y COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS, FRECUENTES: Caídas, TRASTORNOS VASCULARES, FRECUENTES: Hipotensión y Hipertensión, POCO FRECUENTES: Enrojecimiento y Sofocos, TRASTORNOS GENERALES Y
ALTERACIONES EN EL LUGAR DE ADMINISTRACIÓN, MUY FRECUENTES: Reacciones en el lugar de la aplicación, como sangrado, dolor, úlcera, irritación, parestesia, anestesia, eritema, edema,
hinchazón y vesículas, FRECUENTES: Edema periférico, Fatiga, Astenia, Síndrome de abstinencia y Escalofríos, POCO FRECUENTES: 1EPIWXEV KIRIVEP 4IVIÊ 1SPIWXMEW IR IP TIGLS 7IRWEGMSRIW
anormales, Sensación de inquietud, Sed, Sensación de frío y Sensación de calor, TRASTORNOS HEPATOBILIARES, POCO FRECUENTES: Dilatación biliar, TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS, FRECUENTES:
Depresión, Ansiedad, Estado confusional y Insomnio, POCO FRECUENTES: Euforia, Nerviosismo, Alucinaciones, Alucinaciones visuales, Cambios del estado mental, Drogo dependencia (adicción) y
Desorientación.Tras la administración repetida de opioides como fentanilo puede desarrollarse tolerancia, dependencia física y/o psicológica. En estudios con Effentora se han
observado síntomas de abstinencia de opioides tales como náuseas, vómitos, diarrea, ansiedad y escalofríos. Se han observado pérdida de consciencia y paro respiratorio en el
contexto de una sobredosis. Sobredosis: Los síntomas de sobredosis con fentanilo son de naturaleza similar a los del fentanilo intravenoso y a los demás opioides, y son una
prolongación de sus acciones farmacológicas, siendo los efectos graves más significativos la alteración del estado mental, pérdida de la consciencia, hipotensión, la depresión
respiratoria, distrés respiratorio y el fallo respiratorio con resultado de muerte. El tratamiento inmediato en caso de sobredosis de opioides consiste en retirar el comprimido bucal
de Effentora, si el paciente todavía lo tiene en la boca, asegurando la apertura de las vías respiratorias; estimulación física y verbal del paciente; valoración del grado de conciencia,
IPIWXEHSZIRXMPEXSVMS]GMVGYPEXSVMS]VIWTMVEGMzREWMWXMHEWSTSVXIZIRXMPEXSVMS IRGEWSRIGIWEVMS4EVEIPXVEXEQMIRXSHIYREWSFVIHSWMWMRKIWXMzREGGMHIRXEP IRYRETIVWSREUYI
no haya tomado nunca opioides, se debe colocar una vía intravenosa y utilizar naloxona u otros antagonistas de los opioides según esté indicado clínicamente. La depresión
respiratoria causada por la sobredosis puede durar más que los efectos de la acción del antagonista de los opioides (así, la semivida de la naloxona varía de 30 a 81 minutos), por
PSUYITYIHIWIVRIGIWEVMEPEEHQMRMWXVEGMzRVITIXMHE'SRWYPXEVPSWHIXEPPIWWSFVIIWXIXMTSHIYWSIRPE´GLEXqGRMGEHIPERXEKSRMWXEHIPSWSTMSMHIWYXMPMÊHS4EVEIPXVEXEQMIRXS
de una sobredosis en pacientes mantenidos con opioides, debe colocarse una vía intravenosa. El uso moderado de naloxona u otro antagonista opioide puede estar justificado en
algunos casos, pero se asocia al riesgo de precipitar la aparición de un síndrome de abstinencia agudo. Aunque no se ha observado rigidez muscular que interfiera con la respiración
después del uso de Effentora, es una reacción que puede manifestarse con fentanilo y otros opioides. Si aparece, debe tratarse con respiración asistida, un antagonista de los
opioides y, como último recurso, un agente bloqueante neuromuscular. DATOS FARMACÉUTICOS: Lista de excipientes: Manitol, Carboximetilalmidón sódico tipo A, Hidrogenocarbonato
de sodio, Carbonato de sodio anhidro, Ácido cítrico anhidro, Estearato de magnesio. Cada comprimido contiene 8 mg de sodio para Effentora 100 microgramos y 16 mg en el resto
de los comprimidos (200, 400, 600, 800 microgramos). Incompatibilidades: No procede. Periodo de validez: 3 años. Precauciones especiales de conservación: Conservar en el embalaje
original para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase:&PMWXIVPEQMREHSHI4:'PjQMREHIEPYQMRMSTSPMEQMHE4:'GSRGMIVVIHITETIPTSPMqWXIV0SWFPMWXIVWI
TVIWIRXERIRGENEWHIzGSQTVMQMHSW4YIHIUYIWSPEQIRXIIWXqRGSQIVGMEPMÊHSWEPKYRSWXEQEySWHIIRZEWIWPrecauciones especiales de eliminación: Hay que explicar a los
pacientes y a sus cuidadores que desechen todos los comprimidos sin abrir que les sobren cuando ya no necesiten más el tratamiento. La eliminación del medicamento utilizado o
no utilizado pero que ya no se necesita y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN
DE COMERCIALIZACIÓN: Cephalon Europe, 5 rue Charles Martigny, F-94700 Maisons-Alfort, Francia. NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: EU/1/08/441/001-010. FECHA DE
LA AUTORIZACIÓN: 04/04/2008. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Enero 2010. DISTRIBUIDO POR:'ITLEPSR4LEVQE709%ZHE%PGEPHI&EVRMPW7ERX'YKEXHIP:EPPrW
(Barcelona). PRESENTACIÓN Y PRECIO: 'ENEW HI GSQTVMQMHSW 4:4 € 4:4 -:% € 'ENEW HI GSQTVMQMHSW 4:4 € 4:4 -:% €. PRESCRIPCIÓN/
DISPENSACIÓN: Medicamento sujeto a prescripción médica. Con receta de estupefacientes. CONDICIONES DE REEMBOLSO: Reembolsable por el SNS. Aportación reducida.
Para información más detallada consultar la Ficha Técnica completa del medicamento.
Confianza en el tratamiento del DI oncológico
TACI
OR
ÓN
AP
ED
R
A
UCID
Para el tratamiento del dolor irruptivo (DI)*oncológico en pacientes adultos que

ya reciben tratamiento de mantenimiento con opioides
La tecnología OraVescent® facilita una absorción rápida y eficaz del fentanilo
Alivio del dolor a los 10 minutos1
*El DI es una exacerbación transitoria del dolor que se produce en una situación de dolor persistente
controlado con opioides
1. Slatkin NE et al. “Fentanyl Buccal Tablet For Relief of Breakthrough Pain in Opioid-Tolerant Patients With
Cancer-Related Chronic Pain”. J Support Oncol. 2007; 5(7): 327-334.
Al igual que con cualquier otro opioide, existe un riesgo potencial de uso indebido, abuso y tráfico ilícito de
Effentora®. Los profesionales sanitarios deben prestar atención especial al tratamiento de mantenimiento
con opioides del paciente y a una posible exposición accidental.

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ACTUALIZACIONES

Emilio Blanco Tarrío

Test de evaluación disponible en:

Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta

Sanidad y Ediciones, S.L.

DOLOR ONCOLÓGICO, CONCEPTOS GENERALES ............................................................... 6

DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO .......................................................................................... 13

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLÓGICO............................................................................ 17

WEBS DE INTERÉS .................................................................................................................... 34

El dolor oncológico es un dolor debido al cáncer o su tratamiento, crónico

ro. La prevalencia combinada de dolor fue superior en pacientes con cáncer de

Existen tres tipos de dolor oncológico de acuerdo a su fisiopatología o me-

Somático • Sordo Metástasis óseas

Visceral • Profundo Cáncer de estómago

Neuropático • Urente Polineuropatías

Mixto • De acuerdo a los tipos implicados Dolor postmastectomía

doloroso, por ejemplo, al calor, a la presión, a las caricias. La hiperalgesia es

En la entrevista clínica hay que recoger los antecedentes personales y fa-

Escalas unidimensionales (EVA)

Exploración física Básica

consecuencias laborales y económicas y los factores sociales que puedan agravar-

1. COMPARTIR INFORMACIÓN: recoger y transmitir

Es un objetivo prioritario conocer la intensidad del dolor. Los instrumentos

10 diseñados son subjetivos, y pueden clasificarse en dos grupos:

Pretenden medir el grado de dolor que tiene el paciente. Los resultados se

Escala categórica verbal

Escala numérica verbal

Escala visual analógica (VAS, EVA) (Figura 3)

Figura 3. Escala visual analógica (EVA, VAS).

Escala de expresión facial (Figura 4)

Figura 4. Escala de rostros faciales.

Estas escalas tienen la ventaja de proporcionar una evaluación cuantitativa

– Mc Gill Pain Questionnaire (MPQ), ampliamente utilizado, que produce

12 ● En el 75%, el dolor es debido a invasión directa del tumor.

El dolor irruptivo oncológico, en inglés Breakthrought Cancer Pain, es

Figura 5. Dolor irruptivo (espontáneo, incidental). 13

pautada de morfina de liberación retardada o al cambio del parche de fentanilo.

■ Intensidad máxima en 3-5 minutos.

La prevalencia oscila del 51 al 89% (10-12), variable dependiendo del gru-

La evaluación del dolor irruptivo oncológico es muy importante y debe ha-

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR BASAL

Figura 9. Escalera analgésica de la OMS.

2. Analgésicos antinflamatorios no esteroideos (AINE)

yuvantes. Los opioides potentes se sitúan en el tercer escalón de la escalera

Las barreras al tratamiento con opioides potentes son la tolerancia, síndro-

22 Intranasal Fentanilo Dolor irruptivo

zación de infusores subcutáneos permite su administración mezclada con fárma-

24 una relación oxicodona/morfina de 1/1,5-2. Se comercializa en cápsulas de li-

Figura 10. Ventajas de la vía transdérmica.

beración inmediata de 5, 10 y 20 mg, y solución de 10 mg/ml, y también en

Liberación retardada (administración cada • Sin tratamiento previo con opioides:

habitual, si bien la evidencia disponible es limitada (21). En la Figura 11 se expo-

TRATAMIENTO DEL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLÓGICO. MEDICACIÓN DE RESCATE.

El tratamiento del dolor irruptivo oncológico debe ser multimodal y etiológico,

Intravenosa (morfina) 5 minutos 1-2 horas

OPIOIDES DE RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN:

Figura 12. Medicación de rescate, diferencias.

En función de la vía de administración del fentanilo para el tratamiento del

Figura 13. Ajuste de dosis con fentanilo comprimido bucal (Effentora®).

http://www.secpal.com/index.php web de la sociedad española de cuidados paliativos (SECPAL)

http://portal.sedolor.es/ web de la Sociedad Española del Dolor (SED)

http://www.fisterra.com/guias2/dolor_oncologico.asp Fisterra, guía clínica en dolor oncológico

http://www.iasp-pain.org/ Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)