MANEJO DEL PACIENTE CON DISFAGIA

S. Romero y J. Serra
Fecha de realización: 17/08/2004

TEMAS RELACIONADOS

DEFINICIÓN

 La disfagia se define como la sensación de dificultad en el paso del bolo alimentario

durante el acto de la deglución.

 Otros términos referidos a conceptos diferentes que no deben confundirse con la disfagia
son:

o Odinofagia o sensación de dolor que se produce durante la deglución.

o Globo faríngeo o sensación de nudo en la garganta, generalmente no relacionada

con la ingesta. No impide la deglución ni se asocia a disfagia.

o Sensación de ahogo u opresión retroesternal.

o Fagofobia o rechazo a deglutir alimentos.

o Xerostomía o boca seca.

FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

 El acto de la deglución tiene cuatro fases fundamentales, y la alteración en cualquiera de

ellas puede provocar un trastorno de la deglución.

1. Fase oral preparatoria: consiste en la salivación previa a la ingesta.

2. Fase oral voluntaria: comprende la masticación, formación y propulsión del bolo

alimentario hasta la faringe.

3. Fase faríngea: el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el

esfínter esofágico superior (EES). La estimulación de la hipofaringe por el bolo
 desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en:

 Cierre velofaríngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe.

 Apertura del EES.

 Contracción de los músculos constrictores de la faringe.

 Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la

laringe, que amplia el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis.

 Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales).

 Pulsión lingual.

 Aclaramiento faríngeo.

4. Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario

se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico inferior (EEI) y
una onda peristáltica descendente en el cuerpo esofágico que propulsará el bolo
alimentario hacia el estómago.

CLASIFICACIÓN DE LA DISFAGIA

 Dependiendo de la localización del origen de la disfagia, ésta se clasifica en disfagia

orofaríngea ( ) y disfagia esofágica ( ).

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

 A la hora de valorar al paciente con disfagia es fundamental la historia clínica, pues una
detallada anamnesis sugiere la etiología en la mayoría de los casos. En primer lugar se
debe diferenciar si el paciente verdaderamente tiene disfagia u otros síntomas (globo
faríngeo, xerostomía). En caso de presentar disfagia, debe diferenciarse si ésta es
orofaríngea o esofágica (ALGORITMO 1 y 2).

 Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:

a. Historia detallada del consumo de fármacos.

b. Enfermedades asociadas, especialmente neurológicas, endocrinas, ORL y

 sistémicas.

c. Debut: súbito o progresivo.

d. Síntomas característicos de la disfagia orofaríngea son la dificultad para iniciar la

deglución o los episodios de tos, atragantamiento o regurgitación faringonasal que
aparecen de forma inmediata a la deglución.

e. Localización del "stop". La precisión con la que los pacientes con disfagia
obstructiva sitúan su trastorno alcanza el 74% con un margen de error de 4 cm.
No obstante, el 15% de los enfermos con estenosis distal localizan su trastorno en
la parte proximal, y en el 5% de las disfagias orofaríngeas los pacientes lo sitúan
en el esófago distal.

f. Disfagia a líquidos, sólidos o a ambos. La disfagia a líquidos es sugestiva de

disfagia orofaríngea. La disfagia a sólidos puede indicar un tumor o una estenosis.
La disfagia a líquidos y sólidos sugiere un trastorno motor esofágico o una
estenosis orgánica evolucionada.

g. Disfagia progresiva o intermitente. Sugestiva de trastorno orgánico o funcional,

respectivamente.

h. Síntomas asociados:

 Esofágicos: dolor torácico, pirosis.

 ORL: regurgitación faringonasal, tos nocturna, sialorrea.

 Neurológicos: especialmente por afectación de pares craneales, como

disartria, disfonía, babeo al comer

 Síndrome constitucional: astenia, anorexia, pérdida ponderal.

 Es importante descartar otras causas como los fármacos que provocan lesión esofágica,
la esofagitis rádica, la mucositis asociada a quimioterapia, las infecciones, los
traumatismos (sonda nasogástrica crónica…) o la terapia endoscópica de las varices
esofágicas. Por ser a menudo infravaloradas destacan las causas medicamentosas y la
esofagitis infecciosa.

Lesión esofágica por fármacos

 La disfagia que provocan suele ser aguda y asociada a odinofagia como síntoma
predominante. Los medicamentos que con mayor frecuencia producen lesión esofágica se
muestran en la ( ).

Esofagitis infecciosa

 Las infecciones esofágicas son causa de odinofagia y disfagia.

 La mayoría de los pacientes presentan inmunodepresión celular (sida, receptores de
 trasplante, patología hematológica maligna…).

 Pueden aparecer en pacientes inmunocompetentes que tengan otros factores

predisponentes como: diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo, insuficiencia renal, lupus, edad avanzada, trastornos de la motilidad
esofágica (acalasia, esclerosis sistémica, neoplasia de esófago), glucocorticoides,
antibióticos de amplio espectro, inmunosupresores (ciclosporina, azatioprina,
metotrexato, clorambucil…), hipoclorhidria farmacológica o quirúrgica, quimioterapia o
radioterapia.

 Las más frecuentes son las causadas por Candida albicans, virus herpes simplex y
citomegalovirus.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Exploraciones radiográficas

Radiografía simple

 La radiografía simple de tórax puede mostrar masas mediastínicas, dilatación auricular o

enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, así como la dilatación esofágica con
niveles hidroaéreos que revelen retención esofágica. También visualiza el edema de
tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofaríngeo) o los cuerpos extraños radiopacos
en los casos de disfagia aguda.
 La radiografía simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el tránsito
esofagogástrico al evidenciar la ausencia de gas intragástrico.

Esofagograma

 El estudio radiográfico con contraste permite detectar masas tumorales faríngeas, pero
es ineficaz en el caso de anomalías motoras cricofaríngeas.
 Puede ser más sensible que la endoscopia en la detección de estenosis causadas por
membranas o anillos y en las estenosis pépticas >10 mm. Además, es especialmente útil
en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la acalasia o el espasmo
esofágico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscópico. También
identifica hernias paraesofágicas y divertículos faríngeos o esofágicos, minimizando el
riesgo de perforación endoscópica.

 Asimismo, proporciona información útil en la valoración terapéutica de las estenosis

pépticas (datos sobre la longitud y diámetro de éstas).

Tránsito esofágico con radioisótopos

 El estudio del tránsito esofágico mediante radioisótopos (10 ml de agua marcada con
tecnecio-99m) permite evaluar la dinámica deglutoria al cuantificar el tiempo de tránsito
y el vaciamiento orofaríngeo, lo que aporta datos para evaluar los resultados
 terapéuticos, relacionando la respuesta clínica y la mejoría del vaciamiento.
 Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometría en el diagnóstico de
trastornos motores esofágicos; no obstante, es muy útil en aquellos pacientes que no
pueden realizar la manometría, como en el caso de pacientes con afectación motora
esofágica y síndrome de Down.

Videofluoroscopia

 La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica de elección en la valoración de la disfagia

orofaríngea ("gold standard"), ya que proporciona información acerca de las cuatro
categorías de disfunción orofaríngea:
o Incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea.

o Aspiración del alimento ingerido.

o Regurgitación nasofaríngea.

o Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución.

 Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de

la disfunción objetivada.

 Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad faríngea o la presión intrabolo

durante la deglución ni detectar una relajación incompleta del EES.

TAC

 La tomografía axial computadorizada es útil en la valoración de compresiones o

infiltraciones esofágicas por órganos adyacentes y para descartar que un trastorno motor
objetivado por manometría sea secundario a lesiones mediastínicas o de la unión
gastroesofágica (cáncer gástrico o esofágico).
 Asimismo, la TAC toracoabdominal constituye una exploración fundamental en el estudio
de extensión de la patología maligna.

Técnicas endoscópicas

Faringolaringoscopia (transnasal o transoral)

 Es la técnica de elección para identificar lesiones estructurales intrínsecas de la mucosa

oral, faríngea y laríngea, y permite la toma de biopsias. Proporciona datos acerca de tres
de las categorías de disfunción orofaríngea:
o Incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea.

o Aspiración de la ingesta, de forma indirecta (al mostrar secreciones orofaríngeas

acumuladas o tinte en la vía aérea subglótica).

o Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución.

  La nasoendoscopia puede valorar el riesgo de aspiración traqueobronquial administrando
un pequeño bolo de aire que estimula la mucosa faríngea (nasoendoscopia laríngeo
superior), provocando de esta forma la adducción de la glotis.

Esofagogastroscopia

 Es una técnica fundamental en la evaluación de la disfagia esofágica, ya que permite

valorar la inflamación y fibrosis esofágicas, las estenosis benignas y la patología maligna,
y permite también la toma de biopsias y la obtención de citología exfoliativa. Sin
embargo, en el estudio de trastornos motores en estadios precoces puede tener una
utilidad escasa.

Ultrasonografía endoscópica

 La ecoendoscopia es de gran utilidad en el diagnóstico de tumores submucosos de la

unión gastroesofágica no objetivados por la esofagogastroscopia, que se comportan
radiológica y manométricamente como trastornos motores esofágicos primarios. Además,
es superior a la TAC para valorar el estadio local del cáncer esofágico.

Manometría

Manometría faríngea

 Esta técnica permite cuantificar la contractilidad faríngea, detectar la completa relajación

del EEI y evaluar la sincronía de estos eventos. Sin embargo, sólo es capaz de
proporcionar datos acerca de las categorías de disfunción orofaríngea de forma indirecta.

Manofluorografía

 La combinación de la manometría faríngea y de la videofluoroscopia permite identificar

las cuatro categorías de disfunción orofaríngea, diferenciar la apertura incompleta del
EES de la relajación incompleta de éste y distinguir una contractilidad faríngea débil de
un aumento de resistencia manifestado por una alta presión intrabolo durante la
deglución.

Manometría esofágica

 La manometría esofágica permite detectar y cuantificar alteraciones estáticas

(hipertonía/hipotonía del EES) y dinámicas (relajación incompleta o nula del EES,
incoordinación deglutoria e hipocontractilidad faríngea), siendo muy útil en el diagnóstico
de los trastornos motores cricofaríngeos, aunque hay que tener presente una serie de
detalles técnicos (sistema de infusión de baja complianza, microtransductores, catéteres
con varios orificios distribuidos radialmente) para que esta exploración sea eficaz y
reproducible.

 Es la técnica más sensible y específica en el diagnóstico de los trastornos motores

esofágicos primarios, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, y de los trastornos
motores esofágicos secundarios, como las colagenopatías o las alteraciones motoras
asociadas a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA

Lesiones estructurales

 Se acepta la miotomía cricofaríngea como el tratamiento del divertículo de Zenker, de las

estenosis postcricoideas y de las membranas esofágicas proximales (grado C de
recomendación, según niveles de evidencia). En estos casos se limita la apertura del
músculo cricofaríngeo, y la contractilidad faríngea queda preservada, por lo que esta
técnica resulta muy eficaz.
 En el caso de las estenosis benignas y de las membranas, la dilatación endoscópica
ofrece resultados similares.

 Los tumores orofaríngeos son tributarios de cirugía, terapia antineoplásica o ambas.

Disfagia de origen neuromiogénico

 En los casos de enfermedades susceptibles de tratamiento farmacológico específico, la

administración de la terapia correspondiente puede mejorar la disfagia o incluso hacerla
desaparecer.
 Si la disfagia es secundaria a disfunción neuromuscular sin tratamiento específico, se
deberá establecer la indicación de mantener o no la alimentación oral, para reducir el
riesgo de neumonía por aspiración, en virtud de los resultados de la videofluoroscopia y
de la capacidad cognitiva del paciente. En los casos de disfagia orofaríngea invalidante y
con riesgo de aspiración, se debe contemplar la alimentación no oral, ya sea de forma
temporal mediante sonda nasogástrica o de forma permanente mediante gastrostomía
percutánea endoscópica. En ocasiones, es preciso recurrir a procedimientos quirúrgicos
dirigidos a minimizar la aspiración de la ingesta y/o de las secreciones orales.

 Los resultados obtenidos con la miotomía cricofaríngea son variables e impredecibles,

siendo menos eficaz que en el caso de las lesiones estructurales, pues estos pacientes
pueden tener afectadas tanto la inervación motora como la sensitiva (grado C de
recomendación).

Terapia deglutoria

 Si la disfagia no impide la alimentación oral y no existe riesgo de aspiración, está

indicada la terapia deglutoria (grado C de recomendación, según niveles de evidencia).
Su utilización precisa que el paciente conserve unas mínimas funciones cognitivas y
motoras, lo que excluye a un número significativo de pacientes.
 La terapia deglutoria comprende las modificaciones dietéticas, maniobras facilitadoras,
maniobras posturales y técnicas facilitadoras mostradas a continuación.

Modificaciones dietética

 Líquidos con espesantes: indicados en los trastornos sensitivomotores de la lengua, en la

aspiración faringonasal y en la alteración del cierre laríngeo.
  Líquidos acuosos: indicados en la contracción faríngea débil y en la apertura cricofaríngea
reducida.

Maniobras facilitadoras

Maniobras Indicaciones

 Deglución con fuerza: deglutir contrayendo la  Cierre glótico reducido o tardío.

musculatura faríngea y cervical.

 Deglución supraglótica: detener la respiración  Movimientos reducidos de la base de la lengua.

antes y durante la deglución (provoca el cierre
glótico) y toser seguidamente para limpiar la faringe.

 Deglución supersupraglótica: la maniobra anterior  Cierre glótico muy reducido.

añadiendo fuerza antes de la deglución (permite
mayor aducción de los pliegues vocales verdaderos y
falsos).

 Maniobra de Mendelsohn: apoyar y elevar de  Aclaramiento faríngeo reducido o movimiento

forma manual la laringe provocando la apertura del laríngeo reducido.
EES.

 Lengua entre los dientes: deglutir con la punta de  Debilidad de la musculatura faríngea.
la lengua apoyada en la cara oclusiva de los dientes.

Maniobras posturales

Maniobras Indicaciones

 Mentón hacia abajo: aumenta el espacio  Retraso en la respuesta faríngea y movimientos

vallecular, conduce la base de la lengua y de la base de la lengua reducidos.
posteriormente la epiglotis.

 Cabeza hacia atrás: la gravedad ayuda a limpiar  Dificultad en la fase oral de la deglución.
la cavidad oral.

 Cabeza inclinada hacia el lado dañado: estrecha  Debilidad / disfunción faríngea o debilidad
la entrada hacia la laringe, aumenta el cierre de las laríngea unilateral.
cuerdas vocales por la presión extrínseca del
cartílago tiroideo y elimina el paso del bolo
alimentario por el lado lesionado.

 Cabeza inclinada hacia el lado sano: dirige el bolo  Debilidad faríngea unilateral.
alimentario hacia el lado con la fuerza conservada.

 Decúbito lateral inclinado: elude el vestíbulo  Trastorno faríngeo bilateral o elevación laríngea
laríngeo. reducida.

Técnicas facilitadoras

Técnica Indicaciones

 Biofeedback: aumenta el componente voluntario.  Aclaramiento faríngeo reducido..

 Estimulación térmica / táctil: estímulo frío o táctil  Respuesta faríngea tardía o ausente.
de los pilares anteriores de la faringe.

 Estimulación gustativa: el bolo agrio facilita la  Accidentes cerebrovasculares, corea de

respuesta deglutoria. Huntington.

TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA ESOFÁGICA

Farmacológico

 En los trastornos motores primarios leves o en sus fases iniciales, o en pacientes con alto
riesgo quirúrgico: nitratos o antagonistas de los canales del calcio (ej. dinitrato de
isosorbide 5 a 10 mg vía sublingual 10 min antes de las comidas o 20 mg/12h vía oral
cuando aparece dolor torácico, nifedipino 10 a 20 mg vía sublingual 30 min antes de las
comidas o cuando aparece dolor torácico).

 Enfermedad por reflujo gastroesofágico: inhibidores de la bomba de protones (ej.

omeprazol 20 a 40 mg/día). En caso de respuesta escasa a IBP a dosis máximas, se
pueden asociar procinéticos (ej. cinitaprida 10 mg vía oral 20 min antes de las comidas).

Endoscópico
  Estenosis pépticas: dilatación progresiva.
 Acalasia o anillos esofágicos: dilatación forzada. En la acalasia, la dilatación forzada del
cardias es considerada por la mayoría de los autores como el tratamiento de primera
elección.

 Acalasia en pacientes con alto riesgo: inyección repetida de toxina botulínica a nivel del
EEI.

 Tratamiento paliativo del cáncer esofágico: colocación de prótesis intratumorales.

Quirúrgico

 Acalasia: en los pacientes sin riesgo quirúrgico, la miotomía submucosa de Heller puede
indicarse como tratamiento de primera elección, en función de las preferencias del
paciente y la disponibilidad y/o habilidad del cirujano o del endoscopista. Es una técnica
ligeramente superior a la dilatación neumática en la mejoría de la disfagia, tanto a corto
como a largo plazo. No obstante, hay que tener en cuenta la habilidad del equipo
quirúrgico, el alto coste inicial, el período de recuperación postquirúrgico y el posible
desarrollo posterior de ERGE (en torno al 4% asociando cirugía antirreflujo).

 Otros trastornos motores esofágicos primarios: ocasionalmente puede estar indicada la

miotomía del EEI.

 Cáncer esofágico.

 ERGE: no es recomendable hacer cirugía antirreflujo si se presenta disfagia.

Según la etiología

 Tratamiento de la estenosis péptica: (ALGORITMO 3)

 Tratamiento del anillo de Schatzski: (ALGORITMO 4)

 Tratamiento de la acalasia sin riesgo quirúrgico: (ALGORITMO 5 y 6)

 Tratamiento de la acalasia con riesgo quirúrgico: (ALGORITMO 7)

 Tratamiento de los transtornos motores esofágicos (no acalasia): (ALGORITMO 8)

TABLAS

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 BIBLIOGRAFÍA

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