MEJORAR RELACIÓN

V/Q
En pacientes de mediana
complejidad
 MANIOBRAS PARA MEJORAR RELACIÓN V/Q

• Se usan maniobras sobre tórax o abdomen, como también

procedimientos y técnicas que permitan mejorar el ingreso
de gas a ciertos territorios pulmonares con deterioro en la
relación V/Q
• Se pueden usar en presencia de MP, neumonías
bacterianas y virales, Atelectasias e incluso cuando el
objetivo es mejorar perfusión local...ej: Cp por cualquier
causa...
– Hipotéticamente puede mejorar distribución de fármacos
administrados vía sistémica (usando teorías zonales V/Q)
 MANIOBRAS PARA MEJORAR RELACIÓN V/Q

“Su base teórica, en presencia de

alteración V/Q, ya sea del componente
ventilatorio o perfusional,
el ingreso de mayor volumen de gas
trae consigo mayor PO2 y consecuente
mayor perfusión local”
 MANIOBRAS ESPECÍFICAS O PRIMARIAS PARA
MEJORAR RELACIÓN V/Q

• RFA

• Laterales parciales
 MANIOBRAS SECUNDARIAS V/Q

• Prono

• Mejorar contracción

diafragmática

YA QUE MEJORAN INGRESO DE VOLUMEN

DE AIRE EN FORMA SIMÉTRICA
 MEJORAR RELACIÓN V/Q

• RFA DIRECTA DEPENDENCIA

DE LA EDAD DEL ESPECIMEN
• LATERALES
• PRONO

SISTEMA SISTEMA
T-D-A T-D-A
INMADURO MADURO
 Decúbitos Laterales
> Ingreso de gas
ATL
> Perfusión BN BACT/VIRAL
DAÑO PUL CRÓNICO
INFLAMACIÓN AGUDA

EVALUAR HANDICAP
ALTA PROBABILIDAD DE
COLAPSO

HANDICAP (+):
MAYOR TENDENCIA AL COLAPSO: LATERALES PARCIALES (45º)
- PESO MEDIASTINO MENOR TIEMPO
- PC INF. SE AUTOCOLAPSA SUPERVISIÓN
 Mejorar contracción diafragmática
OBJETIVO V/Q INDIRECTO

•  ingreso de volumen pulmonar bilateral

•  distribución de Ppl a zona comprometida
• Preparar para mejorar calidad de tos
• Modificar gases arteriales
MANIOBRAS Y POSICIONES

• EPCI
• APA
• PRONO
 EPCI
• EPCI: Estabilización de la parrilla costal inferior
• Maniobra sobre parrilla costal inferior,
estando el paciente en supino
• Se realiza leve compresión concéntrica de
parrilla costal inferior, sobre ambos lados
(zona costal lateral)
• Busca acercar los puntos de inserción costal
lateral del diafragma
 EPCI

PUNTO FIJO

ACERCA
PUNTOS DE INSERCIÓN

PRETENSA
EL
DIAFRAGMA
 Maniobras para mejorar contracción
diafragmática

• EPCI:

Con justificación teórica pero sin evidencia

 Estabilización de la
Parrilla costal Inferior

Maniobra de
EPCI
 APA
• APA: Aumento de la presión abdominal
(cavidad)
• En posición supino
• Compresión manual leve que busca aumentar
la presión positiva en la cavidad abdominal y
por último aumentar la pretensión
diafragmática
 Maniobras para mejorar contracción
diafragmática

• APA:

Con justificación teórica y con evidencia

 Efectos de la maniobra de “aumento de la presión
abdominal” sobre la eficacia de la mecánica diafragmática
en prematuros mayores de 32 semanas de edad gestacional
con patrón respiratorio paradojal.

Figueroa, P., Mella, C., y Pinochet, N.

2014
Objetivo: Determinar si la maniobra de Aumento de la
Presión Abdominal (APA) aumenta la eficacia de la
mecánica diafragmática en los Recién Nacidos de Pre-
Término (RNPT) mayores de 32 Semanas de Edad
Gestacional (SEG), medido a través FC, FR, PA y SpO2.
 Justificación Teórica para la Aplicación
de la maniobra APA en RNPT

Esquema de los efectos de la Maniobra de Aumento de la Presión Abdominal (APA)

sobre la Frecuencia Respiratoria (FR) y Saturación parcial de Oxígeno (SpO2),
: aumento, : disminución.
Método:
• Se incluyeron 20 RNPT mayores a 32
SEG, estables hemodinámicamente, de
la UTI neo del Hospital Clínico Félix
Bulnes evaluados mediante un análisis
de pre-prueba, post-prueba.
• A cada paciente se le realizó una
medición basal, luego de tres minutos
se aplicó la maniobra APA durante tres
minutos, y se les hizo un seguimiento
hasta quince minutos después de
iniciar la aplicación de la maniobra
APA.
 RESULTADOS

Se encontraron diferencias estadísticamente

significativas (p<0,05) para las variables:
1. FR disminuye,
2. SpO2 aumenta
…ambas en relación al tiempo después de
haber aplicado la maniobra APA.
 56

54

R² = 0,9911
52

50

48
FR

46

44

42

40

38
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tiempo (Minutos)

Gráfico 2. Variación a través del tiempo de la Frecuencia Respiratoria medido

como respiraciones por minuto (promedio ± error estándar) registrada antes
(minuto 1), durante (min. 4 y 6) y después (9 a 18 min.) de la aplicación de la
maniobra APA. La línea azul presenta la tendencia temporal descrita por un ajuste
logarítmico.
 98

97,5

97

96,5

96
SpO2

95,5

95

94,5

94

R² = 0,9865
93,5

93
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Tiempo (Minutos)

Gráfico 4. Variación a través del tiempo de la SpO2 medido en porcentaje

de saturación (promedio ± error estándar) registrada antes (minuto 1),
durante (min. 4 y 6) y después (9 a 18 min.) de la aplicación de la maniobra
APA. La línea azul presenta la tendencia temporal descrita por un ajuste
logarítmico.
 ¿Cuándo aplicar APA o EPCI?
• En presencia de pacientes
con Handicap específico de
la edad o inmadurez del
STDA
– < 6 meses de vida (evaluar)

– RNPT

– Sd. Down

– Sd. Hipotónicos
 PRONO
• Mejora el vaciado gástrico
• Disminuye la pérdida de
calor
• Mejora el desarrollo
psicomotor
• Estabiliza la parrilla costal
• Mejora la precarga
diafragmática
• Aumenta el reclutamiento
pulmonar
• Disminuye la estadía en UPC
 SUCCIÓN NASOFARÍNGEA
• Útil en presencia de tos poco eficiente
• Útil en < de 3 meses, pero evaluar...
• No requiere técnica aséptica
• Materiales:
– Catéter de succión acorde a edad del paciente
– Suero fisiológico
– Motor de succión y conexión al mismo
– Guantes desechables
 SUCCIÓN NASOFARÍNGEA
• Procedimiento:
– Introducir CST por fosas nasales
– Introducir transversal a eje de la cara
– Durante introducción no usar Pº (-)
• A excepción de presencia de secreción en fosas nasales
– Posicionarse sobre glótis
• Se desencadena tos
• Succionando cambia tono del sonido de la succión en
cavidad orofaríngea
• Llanto cambia de tono (más agudo...metálico)
– Conservar posición y realizar maniobras sobre tórax,
luego succionar con Pº (-) no > a 100 mm Hg.
 SUCCIÓN NASOTRAQUEAL
• Indicado en pacientes con compromiso de
conciencia o daño neurológico severo...
– Por poseer tos de mala efectividad o incluso no
desencadenarse con el estímulo externo
• Requiere asepsia
• Utiliza los mismos insumos que la SNF conla
diferencia que debiera ser con técnica
aséptica
• Requiere mayor monitoreo por mayor
posibilidad de deterioro cardiovascular
 SUCCIÓN NASOTRAQUEAL

1. Aumentar FIO2
2. Introducir CST por fosas nasales
3. Posicionarse sobre glótis
4. Espera inspiración del paciente
5. Luego y durante inspiración o tos (glótis abierta), introducir CST
6. Succionar con Pº (-) no > 100 mm Hg
7. Observar puntos de referencia...
8. Evaluar efectividad del procedimiento
 SUCCIÓN NASOTRAQUEAL

• Puntos de referencia:
– Cambio del tono del llanto (disfónico)
– Aparece tos paroxística
– Aumenta drenaje de secreción bronquial
– Puede aparecer cianósis si estímulo vagal es
muy intenso...
• Detener procedimiento y esperar su recuperación
• Si no se recupera (baja incidencia) abortar
procedimiento y FIO2 e incluso ambucear.
 SUCCIÓN ENDOTRAQUEAL
orientado a pacientes con Traqueostomía
 SET en TQT
• La Traqueostomía en
pacientes pediátricos de
mediana complejidad
está indicada en:
– Pacientes con prolongada
y difícil extubación
– Riesgo de aspiración a vía
aérea por la enfermedad
de base
– Por obstrucción de la vía
aérea (por malformación)
Complicaciones de la TQT en Pediatría
Complicaciones de la TQT en Pediatría
 SET en TQT
• Altamente iatrogénico
– Procedimiento
subvalorado por casi no
poseer complicaciones
inmediatas y urgentes
– > incidencia de
infecciones en ostoma,
traquea y bronquios
fuentes.
– Pérdida de calor y
humedad del aire
respirado
 SET en TQT

• Corta distancia entre

entrada de pieza
universal y carina
• Principal efecto adverso
daño mucoso
* Terapia de Higiene Bronquial:
IMPORTANTE
-Tos ESTÍMULO
- Vibropresiones TACTIL Y
COMPRESIVO
- Facilitar la Espiración

- SUCCIÓN ALTAMENTE
IATROGÉNICA
ENDOTRAQUEAL
 SET
• Procedimiento rutinario, subvalorado
por sus aparentes “escasos y
autolimitados” efectos no deseados.
• Sin restricción a ningún profesional
• Requiere mínima instrucción, orientado
a casos de riesgo hemodinámico
• Utiliza técnica aséptica (4 manos)
• Requiere monitoreo estricto
 Modalidades de SET
• Existen dos modalidades de SET
– SET cerrada
– SET abierta
• SET cerrada: No se abre el circuito del
ventilador para realizar el procedimiento
• SET abierta: Se abre el circuito ventilador
para realizar el procedimiento
Sistema de SET cerrado
Sistema de SET abierto
 Tipos de SET
independiente de la modalidad

• Existen dos tipos de SET:

– SET profunda
– SET superficial
• En la mayoría de los pacientes,
independiente de la edad se utiliza la
SET profunda
 SET PROFUNDA
• “Introducción de CST hasta encontrar
resistencia, luego retroceder e iniciar succión
con presión negativa acorde a edad del
paciente” (100 mm Hg)
• Implícito contacto de CST con mucosa traqueal o
bronquial
• Contacto frecuente con mucosa =inflamación
crónica de mucosa
 SET SUPERFICIAL
• Introducción CST 1 cm. más distal a la punta del
CST
• Requiere conocer la ubicación del CST dentro de
traquea (Rx)
• Requiere CST que posea medida de longitud en
cms.
• Evita contacto de CST en carina o bronquio
fuente (evita estímulo vagal)
• Ideal en pacientes hemodinámicamente
inestables
 Complicaciones en SET por TQT
• Hipoxemia
• Alteraciones del ritmo y FC
• Hipotensión
• Trauma mucoso:
– Agudo o crónico
• Colapso pulmonar:
– Aparición inmediata o tardía