INTERROGATORIO

El objetivo de este capítulo es revisar en forma práctica los elementos de mayor utilidad que nos permitan realizar un adecuado estudio de
las enfermedades reumáticas.

El diagnóstico correcto de un paciente con enfermedad reumatológica depende de 4 aspectos:

a) Historia Clínica
b) Examen Físico
c) Bases o Conocimientos Médicos
d) Pruebas Diagnósticas

Sin duda la Historia Clínica es la más importante de las cuatro. Un adecuado interrogatorio nos puede llevar al diagnóstico correcto o por
lo menos reducir las posibilidades diagnósticas.

A menudo el primer contacto que el médico tiene con un paciente reumatológico resulta difícil, ya que la mayoría de la población tiene un
deficiente conocimiento de las enfermedades reumáticas o carece de información médica. Si además de esto existe una falta de metodología para
el estudio clínico, los resultados son: solicitud de exámenes de laboratorio costosos e inútiles, diagnósticos equivocados y peor aún tratamientos
inadecuados y riesgosos.

En las siguientes líneas trataremos de manejar la información, tal como si estuviéramos con el paciente siguiendo el orden que se lleva en
la Historia Clínica.

Historia Clínica
La Historia Clínica en Reumatología, no difiere mucho de la Historia Clínica convencional, aunque algunos aspectos tienen especial
interés en el paciente reumático. De esta forma vemos que desde la ficha de identificación encontramos datos importantes como son el sexo, edad
y ocupación del paciente, los cuales nos orientan hacia las posibilidades diagnósticas.

Por ejemplo, la ocupación es importante cuando relacionamos la lumbalgia con un chofer o cargador, o a la epicondilitis con un tenista. El
uso frecuente y sostenido de una extremidad se relaciona con síntomas musculares y tendinosos como en las secretarias, violinistas, etc.

El sexo y la edad del paciente tienen especial interés. Véase cuadro 1.1 que relaciona las principales enfermedades reumáticas con la
edad más frecuente de presentación.

Otros datos importantes son: entretenimientos, educación, actividades habituales diarias, hábitos nocivos y relaciones interpersonales.

Cuadro 1.1 Presentación de enfermedades reumáticas por sexo y edad.

Enfermedad Incidencia Edad de Presentación

Mujer : Hombre
Lupus 9:1 15-25 años
Fibromialgia 9:1 45 años
OA 1:1 >50años
AR 3:1 35-45 años
Espondilitis 1:3 20-30 años
Reiter 1:1 15-64 años
Artropatía psoriásica 1:1 30-35 años
Gota 1:20 35-44 años
Dermatomiositis 4:1 5-15 años 45-55 años
Polimiositis 2:1 5-15 años 45-55 años
ARJ Still 1:1
ARJ pauciarticular 3:1 2-5 años
ARJ poliarticular 2:1

Al interrogar al paciente en lo referente a su motivo de consulta, debemos dejarlo expresar con sus propias palabras la razón que lo
motiva a solicitar la ayuda del médico.

Debemos indagar sobre antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o reumáticas, ya que algunos de estos padecimientos
tienen predisposición hereditaria o tendencia a la agregación familiar, ya sea de la propia enfermedad o de otras enfermedades autoinmunes como
tiroiditis, vitíligo o psoriasis. Análogamente, los pacientes que padecen desórdenes inflamatorios sistémicos, pueden tener un historial familiar del
mismo padecimiento o de uno relacionado como son: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple, o miastenia gravis. Otras
enfermedades reumáticas que con frecuencia se relacionan genéticamente son la osteoartrosis primaria y la espondiloartropatía seronegativa. En
ocasiones los pacientes con fibromialgia o dolor crónico tienen una historia familiar de alcoholismo, depresión, migraña, cefalea o ataques de
pánico.

Dentro de los antecedentes personales patológicos es importante interrogar acerca de padecimientos metabólicos como diabetes mellitus,
lo que requiere una vigilancia estrecha durante el tratamiento farmacológico de la enfermedad reumática.

El antecedente de infección faríngea en el último mes es dato importante en el diagnóstico diferencial de artritis reactiva y es un dato
central en la fiebre reumática aguda.

El paciente debe ser interrogado cuidadosamente acerca de síntomas que involucren otros aparatos y sistemas, como son malestar
general, astenia, adinamia, fiebre y pérdida de peso. La debilidad muscular presenta diversas características que ayudan al diagnóstico diferencial,
cuando ésta es generalizada nos orienta hacia una enfermedad inflamatoria. En cambio, en las enfermedades degenerativas se relaciona con las
articulaciones que soportan peso. Cuando la debilidad es referida a grupos musculares proximales de la cintura pélvica, escapular y cuello
conducen a polimiositis. La presencia de datos como xeroftalmia y xerostomía son importantes para el diagnóstico de síndrome de Sjögren;
úlceras orales, rash malar, fotosensibilidad, alopecia y dolor pleurítico en lupus eritematoso sistémico. Algunas enfermedades presentan afección
multisistémica como se observa en los cuadros 1.2-1.6.

Cuadro 1.2 Enfermedades reumáticas y lesiones cardiopulmonares.

Artritis reumatoide: fibrosis pulmonar, pleuritis, pericarditis, nódulos pulmonares.
Lupus eritematoso sistémico: pleuritis, pericarditis, neumonitis, tromboembolia
pulmonar.
Escleroderma: fibrosis pulmonar, hipertensión arterial pulmonar, pericarditis, cardiomiopatía dilatada.
Polimiositis: miocarditis, enfermedad pulmonar restrictiva por debilidad de
músculos respiratorios.
Fiebre reumática aguda: pancarditis, lesión valvular.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: pericarditis, pleuritis, fibrosis pulmonar.
Síndrome de Sjögren: obstrucción de vías aéreas pequeñas.
Artritis reactiva: alteraciones de conducción cardiaca.
Vasculitis necrosante: alteraciones de conducción cardiaca, infarto al miocardio,
infiltrados pulmonares, nódulos pulmonares.
Síndrome de Reiter: alteraciones de conducción cardiaca.
Espondilitis anquilosante: fibrosis pulmonar apical, alteraciones de conducción
cardiaca, insuficiencia aórtica.

Cuadro 1.3 Enfermedades reumáticas y síntomas en tubo digestivo.

Artritis de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica: diarreas crónicas con sangre o sin ella.
Artritis reactiva: diarreas por Salmonella o Shigella.
Síndrome de Reiter: diarreas por Salmonella o Shigella.
Vasculitis necrosante: diarrea, dolor, sangrado, pancreatitis, abdomen agudo.
Lupus eritematoso sistémico: diarrea, dolor, vómitos, sangrado, pancreatitis, abdomen agudo.
Escleroderma: disfagia, síndrome de absorción intestinal deficiente.
Polimiositis: disfagia.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: disfagia.
Enfermedad de Whipple: diarrea.

Cuadro 1.4 Enfermedades reumáticas y manifestaciones renales.

Lupus eritematoso sistémico: sedimento urinario alterado, síndrome nefrótico,
Síndrome nefrítico.
Vasculitis necrotizante: sedimento urinario alterado, síndrome nefrítico.
Escleroderma: proteinuria, hipertensión arterial sistémica.
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo: sedimento urinario alterado, síndrome
nefrótico y nefrítico menos frecuente.
Gota: nefrolitiasis, insuficiencia renal por daño tubulointersticial.
Hiperparatiroidismo: nefrolitiasis.
Artritis reactiva por virus de la hepatitis B: sedimento urinario alterado.

Cuadro 1.5 Enfermedades reumáticas y lesiones mucocutáneas.

Artritis psoriásica: psoriasis, lesiones ungueales.
Síndrome de Reiter: úlceras orales, balanitis circinada, queratodermia blenorrágica (lesiones eritematosas con
descamación hiperqueratósica),
Lesiones ungueales.
Artritis periférica de la enfermedad intestinal inflamatoria crónica: eritema
nodoso, pioderma gangrenosos.
Artritis juvenil sistémica: eritema fugaz en tronco.
Fiebre reumática aguda: eritema marginado.
Artritis reumatoide: púrpura palpable, vasculitis nodular, úlceras.
Lupus eritematoso sistémico: fotosensibilidad, alopecia, eritema en alas de
mariposa, lupus discoide, úlceras bucales, livedo
reticularis, urticaria, púrpura palpable con necrosis
o sin ella, necrosis en pulpejos.
Polimiositis: Eritema en la cara y la zona expuesta del tórax, eritema con coloración
violácea en párpados, eritema con descamación en nudillos, codos y
rodillas.
Escleroderma: En fase temprana edema de manos, posteriormente la piel se torna
atrófica, lisa, dura. Estos cambios aparecen también en cara y
tórax. Fenómeno de Raynaud con necrosis o sin ella, cicatrices en
pulpejos.
Vasculitis necrosante: púrpura palpable, nódulos, úlceras, necrosis, livedo
reticularis, urticaria.
Eritema nodoso: nódulos rojos, dolorosos en la cara anterior de piernas.

Cuadro 1.6 Enfermedades reumáticas y lesiones oculares.

Artritis reumatoide: queratoconjuntivitis seca, escleritis, epiescleritis.
Artritis reumatoide juvenil oligoarticular: uveítis anterior, queratopatía en banda,
catarata.
Espondilitis anquilosante: uveítis anterior.
Síndrome de Reiter: conjuntivitis.
Lupus eritematoso sistémico: hemorragia retiniana, papiledema.
Síndrome de Sjögren: queratoconjuntivitis seca.
Granulomatosis de Wegener: conjuntivitis, escleritis, proptosis, vasculitis de retina
o nervio óptico.
Enfermedad de Behcet: uveítis anterior con hipopión, uveítis posterior.
Principales síntomas de las enfermedades reumáticas.
Los principales síntomas a estudiar en una enfermedad reumática son:
Artralgia
Artritis
Rigidez
Debilidad
Fatiga

Artralgia:
 El principal síntoma de las enfermedades reumáticas es el dolor. Es la causa más común de consulta en Medicina. Debe estudiarse
tomando en cuenta: inicio, modo de instalación, tipo, localización, evolución, irradiación, duración, horario, calendario, factores precipitantes,
agravantes, atenuantes, datos acompañantes y repercusión funcional. Las enfermedades inflamatorias de la membrana sinovial, como la AR,
producen dolor en toda la articulación. El inicio es insidioso a excepción de la artritis infecciosa y la gota; es continuo y en ocasiones da la
sensación de pesantez, se exacerba con cualquier movimiento articular, puede disminuir con el reposo, pero no desaparece completamente e
incluso puede impedir el sueño. En las enfermedades degenerativas como en la OA, el dolor se extiende a toda la articulación y antecede por
meses o años a los cambios estructurales; es intermitente y se exacerba con ciertos movimientos, la intensidad progresa conforme aparecen los
cambios anatómicos, mejora con el reposo y por lo general en las fases tempranas limita poco las actividades. Algunas otras características del
dolor son de importancia; por ejemplo, puede ser referido a un sitio distante de la articulación afectada como en el caso del dolor en la cara anterior
del muslo y la rodilla en la afección de la articulación coxofemoral. La ausencia de dolor en una articulación dañada sugiere neuroartropatía. En la
artritis reumatoide juvenil puede haber poco dolor a pesar de la inflamación importante; por el contrario en la fiebre reumática aguda puede existir
poca inflamación mucho dolor.

Artritis:
La inflamación tiene un gran valor diagnóstico, tanto como antecedente como si se encuentra presente en el momento de la exploración;
los elementos que la definen son: aumento de volumen, hipertermia, hiperemia, dolor y limitación de los movimientos articulares lo cual es útil para
definir el grado de afección articular y para valorar el curso de la enfermedad. Es importante definir si la enfermedad es articular o periarticular, ya
que la mayor parte de las consultas médicas debidas a un síntoma del aparato musculoesquelético, son originadas por padecimientos periarticulares
como tendinitis, bursitis, espasmo muscular o mialgias difusas causadas por infecciones. En la artritis estudiaremos:
• el tiempo de evolución (agudas vs. crónicas).
• número de articulaciones inflamadas (monoartritis, oligoartritis, poliartritis).
• simetría o asimetría.
• patrón de afectación (migratorio, aditivo).
• presencia o no de deformidad articular.
• En que articulaciones predomina (axial, miembros inferiores, miembros superiores).

Se trata de una artritis aguda cuando tiene menos de 6 semanas de evolución como en el caso de la gota y la artritis reactiva, y es crónica
cuando tiene más de 6 semanas de evolución como en el caso de AR y LES. Dependiendo del número de articulaciones inflamadas (no sólo
dolorosas) podemos distinguir afectación monoarticular cuando implica solamente una articulación como en el caso de la artritis séptica; poliarticular
cuando son 5 o más articulaciones inflamadas como en la AR; u oligo o pauciarticular cuando se afectan 2 a 4 articulaciones como en las
espondiloartropatías. Se dice que las articulaciones están afectadas en forma simétrica cuando se tiene el mismo grado de inflamación en ambas
articulaciones. No es igual tener una afectación bilateral a una simétrica. La AR se presenta en forma simétrica, la gota en forma asimétrica y en el
caso de la EA observamos un patrón de afección axial, esto es, están afectadas las articulaciones de la columna vertebral y sacroilíacas. Otros
patrones de afección articular de importancia diagnóstica son: el migratorio, que se caracteriza por afección de una articulación e inmediatamente
después de la mejoría, es otra la que sufre el padecimiento, como en la fiebre reumática y en la artritis reactiva. Y el aditivo o progresivo, que se
caracteriza por afección de una articulación, y antes de que haya mejoría, se afecta otra y así sucesivamente, se observa más frecuentemente en
AR, LES y EA. Algunos padecimientos tienen un patrón característico de afección articular como es el caso de la AR, viéndose principalmente
afectadas las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, así como las articulaciones del carpo, respetando las interfalángicas
dístales generalmente; contrariamente a lo observado en la OA degenerativa en la que se afectan principalmente las interfalángicas dístales y la
primera carpometacarpiana. En la EA se ven afectadas principalmente las sacroilíacas. La gota y la EA tienen predominio de afección en miembros
inferiores, mientras que la AR afecta tanto miembros superiores como inferiores.

La presencia de deformidad articular es otro dato de interés, la AR sí produce deformidad en las articulaciones (deformidad de Butonniere,
deformidad en cuello de cisne, deformidad en “zeta”); el LES usualmente no produce deformidad y no causa erosiones radiográficas.

Rigidez Articular:
La rigidez articular es un síntoma importante. Pocas veces es bien definida por el enfermo y la señala con términos como
entumecimiento, u otros que indican restricción de los movimientos articulares, por ejemplo, dificultad para formar el puño, para levantarse o
peinarse por las mañanas. Es importante precisar su intensidad y duración, ya que la rigidez de larga duración o de gran magnitud equivale
prácticamente a inflamación, como en la AR donde la rigidez matutina de las articulaciones de las manos es mayor de una hora, a diferencia de la
rigidez de las enfermedades degenerativas la cual es menos intensa y tiene una duración menor de 30 minutos. Algunas preguntas sencillas que
ayudan a definirla son: ¿cuánto tiempo transcurre para poder realizar sus actividades en forma adecuada después de levantarse? o ¿cómo siente
sus articulaciones al despertar?

Debilidad:
La debilidad muscular es otro síntoma que debe ser investigado y algunas de sus características ayudan en el diagnóstico diferencial. Los
pacientes con debilidad generalizada deben ser cuestionados sobre incapacidad para realizar actividades específicas, que pueden limitadas por su
debilidad. Si el paciente tiene debilidad proximal presentará dificultad para subir escaleras, levantarse de una silla, o realizar actividades con los
brazos elevados por arriba del nivel de la cabeza, lo que nos orienta a miopatías como polimiositis o dermatomiositis; si la debilidad involucra
solamente un miembro o hay evidencia de debilidad distal como dificultad para escribir o abotonarse la ropa debe sospecharse neuropatía, que
generalmente cursa con alteraciones en la sensibilidad. Debilidad no debe tomarse como sinónimo de astenia, adinamia o fatiga.

Fatiga:
La fatiga es un dato no específico, pero de utilidad para determinar un síndrome y para el seguimiento de la enfermedad. En enfermedades
inflamatorias la fatiga suele aparecer de 4 a 6 horas después de levantarse y no está en relación con el ejercicio físico, generalmente el paciente
requiere acostarse o sentarse a descansar después de este tiempo; por el contrario, los pacientes con enfermedades degenerativas no padecen de
fatiga. En las enfermedades psicogénicas, la fatiga es un síntoma constante, se presenta en la mañana y no se relaciona con el ejercicio o el
descanso; con frecuencia desaparece durante las vacaciones y no impide las actividades sociales.