Trastorno de la comunicación social, un

problema frecuente que debemos conocer

para prevenir el acoso y el fracaso
escolar
INTRODUCCIÓN
El Trastorno de la comunicación social (pragmático) (TCSP) es una nueva entidad clínica
recogida en el DSM 5 en el apartado de Trastornos de la Comunicación. Viene a cubrir un
vacío diagnóstico con el que nos encontrábamos los clínicos en aquellas situaciones en las
que no se cumplían criterios suficientes para emitir el diagnóstico de Trastorno del
Espectro Autista (TEA) en cualquiera de sus expresiones fenotípicas.
En los posts dedicados a este tema hemos profundizado en la clínica y en su presentación
en otros trastornos:
 Trastorno de la comunicación social (pragmático) vs autismo
 Trastornos de conducta y trastorno pragmático del lenguaje en la infancia y
adolescencia.
 Trastorno de la comunicación social (pragmático) y sociabilidad en el TDAH.
Hoy queremos presentar un caso clínico real en donde se ponen de relieve las
dificultades a la hora de realizar el diagnóstico y lo frecuente que es el modificarlo
conforme el paciente se va confrontado a lo largo de su desarrollo a demandas nuevas en
su medio ambiente y familiar.
Criterios diagnósticos del TCSP (DSM 5)
Quedan recogidos en la figura 1.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL TCSP

Como se puede observar fácilmente, los síntomas relacionados con el TCSP, en lo que
se refiere a la comunicación social, son similares a los que solemos observar en el
síndrome de Asperger. Los aspectos clínicos más determinantes para realizar el
diagnóstico diferencial entre ambas entidades son la presencia o ausencia de conductas
 estereotipadas y la de intereses restringidos, estando presentes en el síndrome de
Asperger y ausentes en TCSP.
CASO CLÍNICO
Edad actual 11 años, varón. En seguimiento desde la edad de 7 años.
MOTIVO DE INFORME
A petición del colegio
ANTECEDENTES
La primera consulta se produce a demanda del centro escolar debido a que el paciente no
atendía, no terminaba las tareas, bajo rendimiento escolar y presentaba algunos
enfrentamientos con los compañeros, aunque habitualmente solían meterse con él.
Efectivamente, durante la consulta se muestra inquieto, algo retraído destacando la
precisión de su lenguaje. Se le dan los cuestionarios para valoración del TDAH de padres
y profesores, se le pasa el WISC III – R y el CPT. Tanto por las puntuaciones en los
cuestionarios de padres, como de profesores, y el CPT puntúan significativamente
en hiperactividad, impulsividad y déficit de atención.
Los profesores también se quejan de una marcada inmadurez emocional, con llamadas
de atención, conductas caprichosas y con comportamientos negativistas que estaban
produciendo una gran interferencia en la dinámica de la clase y en su relación con iguales.
Se le pone en tratamiento con Concerta con unos resultados variables.
No antecedentes personales biomédicos, ni del desarrollo, de interés.
Se le diagnostica de TDAH subtipo combinado (F90.0)
SITUACIÓN ACTUAL
La nueva valoración se debe tanto a que su comportamiento de integración en el grupo de
iguales no termina de mejorar, la acentuación de sus llamadas de atención en el aula,
rabietas impropias para su edad, algunas conductas regresivas, interrupciones a los
compañeros, comentarios provocadores, todos ellos indicativos, cuando menos, de una
gran inmadurez socioemocional y de problemas con las habilidades sociales..
Por la información recabada en el centro escolar, nos planteamos que parte de la
problemática del paciente pueda deberse, bien a la falta de habilidades sociales, o bien a
un trastorno pragmático de la comunicación, ya que se nos comenta que no “acepta las
bromas” de su compañeros, presentando ante ellas reacciones exageradas y de difícil
interrupción una vez iniciadas.
EVALUACIÓN
 Exploración neurológica básica:
No presenta ningún signo neurológico focal. A destacar su torpeza motora y dificultades
con la coordinación.
 Evaluación psicopatológica general
 Cuestionario de Achenbach (padres)
Es muy importante pensar en una disfunción del hemisferio derecho en los
pacientes con problemas de la comunicación social

 Ansiedad/depresión (10): puntuación significativa.

 Aislamiento depresivo (12): puntuación significativa.
 Síntomas psicosomáticos (10): puntuación significativa.
 Habilidades sociales (12): puntuación significativa.
 Alteraciones del pensamiento (3): puntuación no significativa.
 Trastorno de atención (8): puntuación no significativa.
 Incumplimiento de normas sociales (7): puntuación significativa.
 Conductas agresivas (4): puntuación no significativa.
 ECA (evaluación conductas autistas)
No presenta síntomas relevantes en esta escala.
 Exploración de la comunicación social (pragmática) (Nos hemos apoyado en la
Escala Australiana para la Evaluación del Asperger) :
Presenta algunas dificultades en el manejo de la comunicación social, tales como:
saludar y compartir información de forma apropiada al contexto social; escasa facilidad
para cambiar el estilo y contenido de la comunicación según las necesidades y
posibilidades del que escucha; a veces, utiliza un lenguaje excesivamente formal, sin
 preocuparle si el interlocutor entiende; escasa habilidad para seguir las normas de
conversación; dificultad para entender lo que no se le dice de forma explícita o con
significados no literales; comentarios inapropiados sobre compañeros, tanto en su
presencia como si están ausentes; incapaz para adaptar su estilo comunicacional al
interlocutor.
 Estas dificultades pragmáticas, así como su inmadurez emocional (reacciones
emocionales y conductuales exageradas antes pequeños contratiempos) son la base de
las dificultades de manejo en el aula.
 Exploración neurocognitiva:
He utilizado el WISC IV como perfil general y el WCST (Wisconsin) con la finalidad de
obtener información sobre rigidez cognitiva y estilo de aprendizaje.
 WISC – IV
El paciente colaboró de forma adecuada durante toda la prueba. Destaca su alta
inteligencia, aunque con dos aspectos significativamente más bajos: el procesamiento
visoespacial (cubos), así como una especial lentitud de procesamiento
visomanual (VP): sacrifica la velocidad por la ausencia de errores, a pesar de que se le da
previamente la consigna sobre la importancia de la rapidez de ejecución. Los resultados
aparecen a continuación:
CIT: 139; CV: 42; RP: 120; MT: 135; VP: 96
CV: Semejanzas (16), Vocabulario (18), Comprensión (18); RP: Cubos (9), Conceptos
(15), Matrices (16); MT: Dígitos (14), LN (18); Aritmética (14); VP: Claves (9), BS (10)
 WCST
Errores totales: 96%; Respuestas perseverativas (82); Errores perseverativos (81%);
Errores no perseverativos (98%), Categoría terminadas: 6; Fallos para mantener el set: 2;
Metaaprendizaje (Learning to learn): 2,05.
Durante la realización de la prueba se observa un ligero déficit de atención lo que da lugar
a algunos errores. A pesar de ello, los resultados son significativamente buenos, teniendo
en cuenta que la normalidad se encuentra en el percentil 50%.
Podemos concluir que el paciente presenta una excelente flexibilidad cognitiva y un estilo
de aprendizaje reflexivo con una muy buena capacidad para el metaaprendizaje, siempre
que se sepa gestionar su tendencia a la inatención.
DIAGNÓSTICO
F90.0. Trastorno por Déficit de Atención
315.39. Trastorno Pragmático de la Comunicación Social con algunos registros de
tipo obsesivo lo que le dificulta aún más su relación social en determinado contextos
– Inmadurez socioemocional.
RECOMENDACIONES
1. En esta ocasión descartamos el tratamiento farmacológico.
2. Si tenemos en cuenta su dificultad pragmática en la comunicación social, se recomienda
dar consignas sencillas y literales, así como asegurarnos que entiende los mensajes que
le damos.
3. Igualmente, su relación con iguales puede ser problemática, no por problemas de
conducta, sino debido a sus dificultades pragmáticas en la comunicación (que lo hacen
especialmente vulnerable frente a las bromas de los compañeros) por lo que habría que
determinar, ante cualquier conflicto, el cómo se ha desencadenado, ya que el paciente,
si bien es bastante respetuoso y educado, debido a su inmadurez emocional,
conjuntamente con su problema de comunicación social, puede presentar reacciones
conductuales y emocionales exageradas, así como realizar mensajes molestos a sus
compañeros, aunque sin intencionalidad de hacer daño.
4. Para solucionar, una vez desencadenada las reacciones, lo mejor es apartarlo de la
situación en la que se produce, así como evitarlas detectando aquellas situaciones que
puedan desencadenarlas. Una vez presentadas y apartado del lugar en donde se están
produciendo, no se debería insistir en tranquilizarlo de forma persistente ya que suele
entrar en escalada, incluso con las personas adultas o de autoridad, sino respetar los
tiempos que él necesita para
5. Hay que trabajar con él las emociones, así como incrementar en lo posible el control
emocional, ya que están en la bases de gran parte de sus conflictos. Igualmente, es un
 terreno que lo hace especialmente vulnerable frente a los trastornos afectivos y de
ansiedad.
6. Por último, para conseguir un óptimo rendimiento académico, hay que gestionar
correctamente en el aula su tendencia al ensimismamiento, especialmente, cuando está
muy interesado en algo que le ilusiona (videojuego, alguna actividad etc…) lo que se
traduce en una dificultad atencional por su obsesividad. Igualmente, se debería
considerar su lentitud en el procesamiento cognitivo ante las tareas que exijan una cierta
rapidez en su ejecución y enseñarle a equilibrar cantidad y calidad. Esto forma parte de
su estructura ligeramente obsesiva.
7. En cuanto a los aspectos funcionales cerebrales, destacan muy especialmente las
funciones más relacionadas con el hemisferio izquierdo (inteligencia lingüística). Sin
embargo, las capacidades relacionadas con la inteligencia espacial, emocional y social,
son las que peores puntuaciones presentan, indicándonos una cierta disarmonía
neurocognitiva, consecuente a una cierta disfunción del hemisferio derecho.