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Anotações de Enfermagem
Observação e registro em sala de parto
Admissão de parturiente
Parturiente, G○ P○ A○ (grau de paridade), partos anteriores? (PSAC?, PSNV?)
admitida em sala de parto, em trabalho de parto (contrações presentes? Perda do
tampão mucoso?especificar o motivo da admissão), com +ou- ____ semanas de gestação
(ou gravidez serotina). Fez ___ consultas de pré-natal, vacina antitetânica ___ doses,
fator ABO Rh, sorologias (HIV, VDRL), antecedentes patológicos pessoais e familiares,
complicações e/ou intercorrências na gestação atual e anterior. Ao exame físico: lúcida,
consciente, orientada no tempo e no espaço, mucosas oculares normocrômicas, cavidade
oral (???), mamas (Simétricas? Assimétricas? Pendentes? Túrgidas? Mamilos? Colostro à
expressão?), abdome globoso às custas de útero gravídico, com __ cm de FU (fundo de
útero), apresentação _________, dorso à E ou D, pólo cefálico (fixo ou móvel??), BCF
___ bpm no Quadrante?? ( Q superior ou inferior? Direito ou esquerdo?), vulva e vagina (
se tiver algo de importante a ser destacado), toque vaginal (___ cm de dilatação, colo
fino, grosso, pérvio, bolsa íntegra ou rota??? Se rota, há = ou – qts horas, grau de
apresentação e insinuação se Hodge ou DeLee), MMII e MMSS, uso de dispositivos,
eliminações, Queixas, Sinais Vitais, Ass.
Parto
Parturiente em período expulsivo, feito bloqueio (ou não?? Com Lidocaína , loco regional
em MLE ou D ?) por ____, episiotomia ( ou não).
00:00 hs nasceu Rn, sexo feminino ou masculino, chorou ao nascer, corado, ativo,
aleitamento em sala de parto, reflexos (??), mecônio?, circular de cordão? , pesando
_____ grs, descrever qualquer intercorrência, assistido por Drº _______(pediatra).
00:00 hs Realizado delivramento placentário sob pressão manual (ou espontâneo?) tipo
Baldelocque (Schutz ou Ducan?), realizado episiorrafia, teve lacerações ( 1º grau, 2º grau
ou 3º grau), feito revisão da cavidade, GSP formado, loquiações fisiológicas presentes,
sinais vitais, encaminhamentos......