Vous êtes sur la page 1sur 4

Pós Graduação em Enfermagem Obstétrica - ATUALIZA

Anotações de Enfermagem em Sala de Parto

Anotações de Enfermagem
Observação e registro em sala de parto

Admissão de parturiente
Parturiente, G○ P○ A○ (grau de paridade), partos anteriores? (PSAC?, PSNV?)
admitida em sala de parto, em trabalho de parto (contrações presentes? Perda do
tampão mucoso?especificar o motivo da admissão), com +ou- ____ semanas de gestação
(ou gravidez serotina). Fez ___ consultas de pré-natal, vacina antitetânica ___ doses,
fator ABO Rh, sorologias (HIV, VDRL), antecedentes patológicos pessoais e familiares,
complicações e/ou intercorrências na gestação atual e anterior. Ao exame físico: lúcida,
consciente, orientada no tempo e no espaço, mucosas oculares normocrômicas, cavidade
oral (???), mamas (Simétricas? Assimétricas? Pendentes? Túrgidas? Mamilos? Colostro à
expressão?), abdome globoso às custas de útero gravídico, com __ cm de FU (fundo de
útero), apresentação _________, dorso à E ou D, pólo cefálico (fixo ou móvel??), BCF
___ bpm no Quadrante?? ( Q superior ou inferior? Direito ou esquerdo?), vulva e vagina (
se tiver algo de importante a ser destacado), toque vaginal (___ cm de dilatação, colo
fino, grosso, pérvio, bolsa íntegra ou rota??? Se rota, há = ou – qts horas, grau de
apresentação e insinuação se Hodge ou DeLee), MMII e MMSS, uso de dispositivos,
eliminações, Queixas, Sinais Vitais, Ass.

Parto
Parturiente em período expulsivo, feito bloqueio (ou não?? Com Lidocaína , loco regional
em MLE ou D ?) por ____, episiotomia ( ou não).
00:00 hs nasceu Rn, sexo feminino ou masculino, chorou ao nascer, corado, ativo,
aleitamento em sala de parto, reflexos (??), mecônio?, circular de cordão? , pesando
_____ grs, descrever qualquer intercorrência, assistido por Drº _______(pediatra).
00:00 hs Realizado delivramento placentário sob pressão manual (ou espontâneo?) tipo
Baldelocque (Schutz ou Ducan?), realizado episiorrafia, teve lacerações ( 1º grau, 2º grau
ou 3º grau), feito revisão da cavidade, GSP formado, loquiações fisiológicas presentes,
sinais vitais, encaminhamentos......

Observação e registro de Recém-Nascido


Desde o momento do nascimento, deve-se descrever como o RN veio ao mundo,
descrevendo rapidamente o parto e fazendo a observação ao exame físico do RN.
Abaixo seguem os tópicos que devem constar na observação do RN:
1) Parto (PSNV, PSAC, parto duplo, se apresentou alguma intercorrência);
Pós Graduação em Enfermagem Obstétrica - ATUALIZA
Anotações de Enfermagem em Sala de Parto

2) Atividade (hipoativo, ativo, atividade moderada);


3) Oxigenação (corado ou cianótico, se tiver cianótico descrever onde apresenta
a cionose);
4) Respiração, observar os movimentos respiratórios e definir qual o padrão
respiratório que a criança apresenta:
• Eupnéico: respiração normal;
• Taquipnéico: respiração rápida;
• Dispnéico: dificuldade para respirar;
• Bradipnéico: respiração lenta;
• Apnéico: sem respirar;
• Taquidispnéico: respiração rápida e com dificuldade;
• Bradidispnéico: respiração lenta e com dificuldade;
5)Através da coloração da pele, pode observar também se o RN apresenta
Icterícia:
Ictérico: com icterícia;
Anictérico: não apresenta icterícia;
Através da esclerótica (“parte branca” do olho, também pode notar a presença
de icterícia);
6) Crânio: presença de fontanelas (FAN- fontanelas abertas e normotensas) e de
toco-traumatismos;
7) Face: simetria, boca (lábio leporino ou fenda palatina), cavidades nasais,
auditivas e oral, implantação da orelha;
8) Pescoço: motilidade;
9) Tórax: simetria;
10) Abdome, presença do coto umbilical com 03 vasos (01 veia e 02 artérias) e
fase que se encontra o coto:
• Fase de geleificação: aparência de gelatina, cor entre transparente e
branco;
• Fase de mumificação: a partir do momento em que o coto começa a ficar
com uma cor escurecida;
11) MMSS e MMII: mobilidade e extremidades;
12) Genitália e perfuração anal;
13) Reflexos
14) Eliminações (diurese e mecônio);

Deve-se anotar os procedimentos realizados - PRIMEIROS CUIDADOS


a) Oxigenação;
b) Aspiração;
Pós Graduação em Enfermagem Obstétrica - ATUALIZA
Anotações de Enfermagem em Sala de Parto

c) Credeização do coto umbilical;


d) Aplicação de Kanakion (1 ml, IM);
e) Aplicação do Argirol a 1% em região ocular;
f) Aferição das medidas antropométricas:
PC= perímetro cefálico;
PT= perímetro torácico;
PA= perímetro abdominal;
Peso e altura
g) Aquecimento;
h) Outros cuidados não mencionados aqui.

Abaixo, segue um modelo de observação de RN normal, sem nenhuma patologia.


Data, hora. RN nascido de PSNV, sexo masculino, a termo, AIG, chorou ao
nascer, ativo, corado, eupnéico, afebril, acianótico, anictérico, crânio com conformação
anatômica, FAN, ausência de tocotraumatismos, face simétrica, ausência de lábio
leporino ou fenda palatina,implantação normal da orelha, cavidades auriculares, nasais e
oral íntegras, pescoço com boa motilidade, gânglios impalpáveis, tórax simétrico, abdome
cilíndrico, cordão umbilical em fase de geleificação, com 03 vasos (01 veia e 02 artérias),
genitália sem anormalidades, extremidades aquecidas e oxigenadas, reflexos presentes,
apresentou mecônio, diurese ausente até o momento.Feito credeização do coto umbilical,
administrado Kanakion (1 ml, IM), administrado Argirol em cada região ocular, aferido
medidas antropométricas: PC=___, PT=___, PA=___, Peso=___e Alt.=___.

Algumas siglas são comumente utilizadas na descrição do exame do RN, como as


citadas abaixo:
PSNV- parto simples natural em vértice;
PSAC- parto simples artificial cesáreo;
DV- dias de vida;
FAN- fontanelas abertas e normotensas;
TIC- tiragem intercostal;
BAN- batimentos de asas de nariz;
AIG- adequado para idade gestacional;
PIG- pequeno para idade gestacional;
GIG- grande para idade gestacional;
PC= perímetro cefálico;
Pós Graduação em Enfermagem Obstétrica - ATUALIZA
Anotações de Enfermagem em Sala de Parto

PT= perímetro torácico;


PA= perímetro abdominal;
FU = Fundo de útero;
BCF = Batimentos cárdios fetais;
SSVV = Sinais vitais;
GSP = Globo de Segurança de Pinard
MLE ou MLD = médio lateral esquerdo ou direito
GPA = Grau de paridade ( definir nº de gestações, partos e abortos)

Vous aimerez peut-être aussi