Luis

Sousa Payán

FARMA
Tema 35
Farmacología del aparato respiratorio

ANTIASMÁTICOS

1.- ASMA BRONQUIAL

· Sdme caracterizado por la obstrucción generalizada reversible de las vías aéreas,
que se instaura de forma recurrente provocada por estímulos que por sí mismo no
son nocivos y que no afectan a individuos que no son asmáticos.
· Factor subyacente a una alteración inflamatoria crónica de la vías aéreas en la
que participan varios tipos celulares: mastocitos, eosinófilos y linfocitos T.
· Se entiende como una reacción inflamatoria producida por una reacción Ag-Ac:

Edema à hipertrofia de glándulas mucosas y músculo liso, fibrosis y lesión
epitelial à hiperreactividad de vías aéreas frente a una amplia variedad de
estímulos:

Alérgenos, frío, ejercicio, infecciones, estados emocionales, estrés, etc que inducen
una crisis o ataque asmático.

· Si reducimos la inflamación, mejoramos la ventilación.

2.- CLASIFICACIÓN

Broncodilatadores

· Estimulantes β–2–adrenérgicos. Más potentes para revertir una
broncoconstricción.
· Relajantes directos de la fibra muscular lisa: teofilina y derivados. Se utilizan
poco, es una alternativa de 3ª línea.
· Inhibidores de actividad parasimpática: bromuro de ipratropio, tiotropio.

Modificadores de la respuesta inflamatoria

· Corticoesteroides.

Inhibidores de liberación de mediadores de respuesta inflamatoria

· Cromoglicato y nedocromilo.

Antagonistas de mediadores

· Inhibidores de fosfodiesterasa IV: roflumilast.
· Antihistamínicos.
· Antileucotrienos: montelukast, zafirlukast.

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Modificadores de la respuesta inmunológica

· AcMo (anticuerpo monoclonal): omalizumab y receptores solubles.

2.1.- OMALIZUMAB

· AcMo humanizado obtenido por técnicas de recombinación de ADN.
· Se une a IgE para bloquearla y neutralizarla, de manera que disminuye la unión
de ésta a su receptor de alta afinidad en la superficie de los mastocitos y
basófilos.
· Limita el grado de liberación de los mediadores de la respuesta alérgica.
· Admón SC.
· Indicaciones:

- Asma alérgica moderada o grave.
- Pacientes no controlados con tto convencional (2-4 semanas).
- No es de urgencias, sino paliativo.

2.2.- INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA IV: ROFLUMILAST

· La fosfodiesterasa IV está presente en células inflamatorias como macrófagos y
neutrófilos implicados en la patogénesis del asma y la EPOC.
· Inhibición à disminución de liberación de mediadores inflamatorios como
TNF-α y leucotrienos.
· Roflumilast, vía oral, mejora la función pulmonar y reduce las crisis en pacientes
con EPOC con tto convencional de larga duración.

3.- CORTICOIDES

· Acción antiinflamatoria, por lo que alivia la sintomatología y exacerbaciones
(hiperrespuesta).
· Los inhalados mejoran la inflamación de modo seguro y efectivo.
· Mejoran función pulmonar.

3.1.- CLASIFICACIÓN

· Vía inhalatoria: beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona.
· Sistémicos (oral/parenteral): deflazacort, dexametasona, prednisona,
prednisolona, metil–prednisolona.

3.2.- TTO

· El de elección para el asma persistente del adulto (leve, moderado o grave)
que necesite tto broncodilatador con agonistas β más de 2 veces/semana, son los
de vía inhalatoria.
· Si no es suficiente, pasamos a vía sistémica. Se usa por tanto en pacientes
refractarios o en rebrotes agudos, con admón en días alternos preferiblemente
(si uso diario, dosis única matinal).

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· Una vez controlado retiramos paulatinamente el tto sistémico para volver al tto
inhalatorio, que minimiza RAM.
· Se administra la dosis mínima para mantener una función respiratoria casi
normal, para evitar RAM. Muchas veces el miedo a estos EI limitan su uso.

3.3.- RAM

· RAM infrecuentes por inhalación: candidiasis buco-faríngeas (murget) y
disfonía. A dosis elevadas à efectos sistémicos (inhibición eje hipotálamo-
hipofisario-suprarrenal).
· El problema del ventolín es que la mayoría se queda en la boca, ya que la
mayoría de pacientes no saben administrarlo bien (inspiración forzada justo en el
momento de pulsar).

4.- BETA–2–ADRENÉRGICOS

· Fármacos de elección en el asma leve, en pacientes con síntomas ocasionales e
intermitentes.
· Son broncodilatadores más rápidos y eficaces: relajan todas las vías aéreas,
desde la tráquea hasta los bronquios. Acción dosis–dependiente.
· Mayor selectividad β-2, que tiene menor efecto taquicardizante y arritmogénico
que β-1.
· Puede ocultar una exacerbación asmática y provocar fenómenos de rebote al
suspender la medicación.
· Su índice terapéutico aumenta al usar la vía inhalatoria. Además se reducen los
EI. Sin embargo, su admón supone una dificultad técnica y tiene bajo
rendimiento (15% de partículas llegan a la vía respiratoria distal), aunque
suficiente.

- Bambuterol (t1/2 24h): profármaco de terbutalina con gran estabilidad
metabólica y admón oral.
- Clenbuterol (t1/2 12h).
- Formoterol (t1/2 12h): admón nocturna para mayor efecto. Admón
inhalatoria.
- Salmeterol: admón nocturna e inhalación.
- Salbutamol (t1/2 4-6h): muy conocido (ventolín).
- Terbutalina (t1/2 4-6h).

4.1.- ASOCIACIONES

· Es conveniente asociarlos a mediación antiinflamatoria (corticoides).

- Salmeterol + Beclometasona.
- Salbutamol + Beclometasona.
- Salmeterol + Fluticasona.
- Formoterol + Budesonida.

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4.2.- RAM

· Vía oral: temblor, taquicardia, palpitaciones, intranquilidad y nerviosismo.
Indetectables vía inhalatoria.
· Tolerancia con disminución de eficacia.

5.- ANTICOLINÉRGICOS

· Bloquean competitivamente la acción de la ACh liberada en las terminaciones
que llegan a la musculatura lisa bronquial.
· Su eficacia dependerá de cómo influye el reflejo colinérgico broncoconstrictor en
el broncoespasmo total presente.

Ipratropio

· Efecto broncodilatador e inhibidor de las secreciones.
· Bajo rendimiento en el asma, menos eficaz que los β-2-adrenérgicos, aunque
puede servir como coadyuvante en exacerbaciones en ancianos y en status
asmático.
· En el caso de las EPOC, son 1ª línea de tto junto a los β-2, teniendo una acción
similar.
· Vía inhalatoria no modifica el V ni propiedades viscoelásticas de las secreciones
bronquiales, ni deprime el aclaramiento mucociliar. Carece de efectos
anticolinérgicos sistémicos.

Tiotropio

· Más afinidad por receptores muscarínicos que el ipratropio.
· Mayor duración del efecto (hasta >24h).
· No son usualmente eficaces para tratar el asma a menos que coexista con EPOC.

6.- BLOQUEANTES DE LA LIBERACIÓN y ANTAGONISTAS DE MEDIADORES

6.1.- ANTILEUCOTRIENOS

· Los leucotrienos participan en broncoconstricción, hiperreactividad bronquial,
infiltración inflamatoria e hipersecreción bronquial.
· Antileucotrienos: zafirlukast y montelukast.

- Antagonistas de los receptores de leucotrienos: antagonismo
competitivo y selectivo.
- Activos en fase aguda y tardía del asma.
- Reducen hiperreactividad bronquial y mejoran el asma.
- Menos eficaz que β-2 y corticoides.

6.2.- CROMOGLICATO y NEDOCROMILO

· No ejercen efectos broncodilatadores, sino que impiden la liberación de
mediadores broncoconstrictores proinflamatorios y quimioactivos.

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· Su acción antiasmática es preventiva, protegiendo a los pacientes susceptibles
frente a diversos estímulos provocadores del asma.
· Así, previenen broncoconstricción y edema bronquial frente a alérgenos
inhalados, frío, ejercicio, contaminantes medioambientales, etc.
· Mayor eficacia en niños con asma alérgica. En adultos son más eficaces los
corticoides inhalados.
· Efecto máximo a las 2-3 semanas de tto. A veces son precisos meses para
determinar su potencial de beneficio.
· Formato: polvo seco en dispositivo de aerosol.
· Nedocromilo más potente.
· RAM: irritación local, sequedad, tos irritativa, espasmo bronquial.

6.3.- TEOFILINA

· Alcaloide del grupo de las metilxantinas. También son alcaloides: cafeína (café y
té) y teobromina (cacao y chocolate).
· Actúa directamente sobre el músculo liso bronquial, sin necesidad de activar o
bloquear receptores de transmisores o mediadores. Su acción es más potente si
hay broncoconstricción previa.
· Su acción broncodilatadora es proporcional a la concentración plasmática.
Ideal: 5-20 µg/mL. Superior à EI.
· Escaso margen terapéutico, necesidad de monitorizar la Cp y dudas respecto al
beneficio adicional que aportan sobre broncodilatadores β-2 à ha quedado
relegado a 3ª línea.
· Indicación: asma nocturna (comprimidos retardados, liberación lenta, 12h).

ANTITUSÍGENOS

1.- TOS

· Respuesta refleja provocada por estímulos que actúan dentro o fuera de las vías
respiratorias, cuyo sentido fisiológico es expulsar secreciones o cuerpos extraños
sobre la mucosa de vías respiratorias.
· Distinguimos:

- Productiva: secundaria a cuerpo extraño o exceso de mucosidad. No se
debe interrumpir, debemos favorecer la expectoración.
- Seca: irritante, por inflamaciones. Debemos interrumpirla.

Mecanismos antitusígenos

· Depresión del centro bulbar de la tos (mayoría).
· Disminución de secreción de vías respiratorias, que actúa como elemento
estimulante.
· Reducción de fenómenos de broncoconstricción o por facilitación de la
expulsión de las secreciones.

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2.- CLASIFICACIÓN

Derivados opioides

- Codeína.
- Dihidrocodeína.

Sin actividad opioide

- Noscapina: es opioide, pero no entra en su grupo.
- Dextrometorfano.
- Dimemorfano.

Otros antitusígenos

- Difenhidramina: antihistamínico que pasa la BHE, con efecto sedante, que
calma la tos.
- Clorfeniramina.
- Levodropropizina.

* La heroína es el antitusígeno más potente que conocemos, pero evidentemente
no se usa. También lo es la morfina.

3.- CODEÍNA

· Prototipo de antitusígenos: mayor eficacia (más utilizado).
· Acción analgésica central (centros bulbares) y antidiarreica.
· Puede producir depresión respiratoria y, en ocasiones, broncoconstricción y
reducción de secreción bronquial.
· No provoca farmacodependencia ni depresión profunda o coma (diferencia
con morfina).
· Sus derivados (dihidrocodeína o dihidrocodeína) no presentan ventajas.

4.- FÓRMULAS ANTICATARRALES y ANTIGRIPALES

· Combinaciones de fármacos (jarabes): dextrometorfano, codeína, fenilefrina,
efedrina, pseudoefedrina, paracetamol, expectorantes, antihistamínicos.
· Carácter sintomático, populares y cómodos, por su autoprescripción y ritmo de
admón idéntico.
· Los abundantes productos que acompañan a éstas fórmulas (ej.: mentol,
eucalipto) no tienen mayor eficacia que la que pueda prestar su olor, un breve
incremento de secreción salival y estimulación de terminaciones sensitivas,
desviando la atención del paciente en la tos de carácter irritativo (placebo).

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MUCOLÍTICOS y EXPECTORANTES

1.- FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN TRAQUEOBRONQUIAL

· Su objetivo fundamental es facilitar la expulsión.
· Justificado cuando las condiciones de la secreción y transporte están alteradas y
resulta difícil: bronquitis crónicas, mucoviscidosis, asma bronquial y
bronquiectasias.
· No justificado: en estos casos no tiene mayor valor que un placebo.

- Infecciones agudas bacterianas o víricas.
- Bronquitis reactivas a sustancias irritantes en el enfermo con una buena
capacidad de vaciar su secreción

Tipos de fármacos

- Mucolítico: modifica las características fisicoquímicas de la secreción
traqueobronquial à expectoración más eficaz y cómoda.
- Expectorante: activa la expulsión del esputo, aumentando su V hídrico o
estimulando el reflejo de la tos.
- Demulcente: intenta “suavizar” la mucosa proporcionando una sensación
subjetiva de alivio en caso de tos seca o irritante.

2.- CLASIFICACIÓN

Enzimas: dornasa α (IV en fibrosis quística).
Productos azufrados: acetilcisteína y carbocisteína.
Otros: bromhexina y ambroxol.

· Pese a su popularidad y amplia utilización, su eficacia ha sido puesta en
entredicho por el informe Cochrane de 2012.

3.- TTO NO FARMACOLÓGICO

· A menudo, estas medidas son más eficaces que cualquier medicamento:

- Hidratación adecuada: deshidratación à mayor reabsorción de agua por
epitelio bronquial.
- Vehicular el vapor de agua por métodos inhalatorios.

EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

· Caracterizada por una disminución y obstrucción de las vías aéreas como
resultado de una inflamación crónica, generalmente asociada a tabaco e inhalación
de tóxicos ambientales.
· Afecta a la calidad de vida.

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1.- TTO FARMACOLÓGICO

· Inicialmente comenzar con broncodilatadores de acción corta: β2-
adrenérgicos, salbutamol, anticolinérgicos.
· En caso de no poder controlar los síntomas o si el paciente tiene 2 o más
exacerbaciones al año à broncodilatadores de acción larga: salmeterol.
· Teofilina: sólo recomendado tras la admón de broncodilatadores de acción corta
o de larga duración, siempre monitorizando los niveles plasmáticos. Cuidado
especial en ancianos por frecuente e intensa toxicidad.
· Corticoides orales: no recomendado.

RECOMENDACIÓN PARA USO CORRECTO DE INHALADORES

1.- Expulsar con golpes de tos las posibles secreciones.
2.- Agitar el inhalador y colocarlo en posición vertical, con el frasco por encima de
la boquilla.
3.- Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás.
4.- Técnica con boca cerrada: colocar la boquilla del inhalador dentro de la boca,
sobre la lengua y con los labios cerrados alrededor de la boquilla.
5.- Técnica con boca abierta: colocar la boquilla entre los labios abiertos, evitando
que los dientes o la lengua obstruyan el acceso del aerosol.
6.- Empezar a inspirar, activar el inhalador y, sin detener la inspiración, seguir
hasta finalizarla de forma lenta y profunda.
7.- Contener la respiración durante 10 segundos.
8.- Exhalar el aire lentamente por la nariz.
9.- Enjuagar la boca y esperar al menos 1 minuto y, siempre que sea posible, 10
antes de repetir la operación.