Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
FACULTAD DE ENFERMERÍA
Creada por Resolución del Consejo Universitario de 22 de Diciembre de 2002
Ciudadela universitaria vía a San Mateo, Manta- Ecuador
Intensivos Hospitalarios.
Facultad de Enfermería
Carrera de Enfermería
Manta, 2017
Resumen. La neumonía nosocomial es un tema que actualmente prevalece en las unidades de
cuidados intensivos hospitalarias y se evidencia que el desarrollo de ésta, depende del tipo y
grado de efectividad de los cuidados directos que el personal de enfermería brinda a los
pacientes, por lo que constituye un problema de interés no solo a nivel nacional sino también a
nivel internacional de los sistemas de salud. El objetivo se encamina principalmente a la
estandarización de los cuidados de enfermería para la prevención de la neumonía nosocomial que
permita una atención segura y de mayor calidad, con el fin de erradicar en su totalidad la
morbimortalidad que esta ocasiona. Se aplican métodos científicos del nivel teórico: inductivo-
deductivo y empírico: por medio de una entrevista, como respaldo para la veracidad de la
información plasmada en el presente trabajo. De acuerdo al diagnóstico realizado la neumonía
nosocomial representa el 42% de la infecciones nosocomiales en las UCIs hospitalarias siendo la
asociada a ventilación mecánica la de mayor frecuencia y la que repercute en el aumento de días
de internación hospitalaria de los pacientes y los costes al estado. Dentro de los aspectos
conclusivos del estudio destaca la necesidad de que personal de enfermería aplique el manual
estandarizado propuesto y así aprendan los diferentes protocolos que se deben ejecutar para la
prevención de la neumonía nosocomial, lo cual les permitirá tomar las debidas precauciones y
brindar los cuidados adecuados a los pacientes, con el fin de que asegure la disminución de
infecciones intrahospitalarias.
Abstract. Nosocomial pneumonia is an issue that currently prevails in hospital intensive care
units and it is evident that its development depends on the type and degree of effectiveness of the
direct care that the nursing staff provides to the patients, is a problem of interest not only at the
national level but also at the international level of health systems. The objective is mainly aimed
at standardizing nursing care for the prevention of nosocomial pneumonia that allows a safe and
higher quality care, in order to eradicate in its totality the morbidity and mortality that it causes.
Scientific methods of the theoretical level are applied: inductive-deductive and empirical: by
means of an interview, as a support for the veracity of the information embodied in the present
work. According to the diagnosis, nosocomial pneumonia accounts for 42% of nosocomial
infections in hospital ICUs, the most frequently associated with mechanical ventilation, which
affects hospital days of hospitalization and costs to the state. Among the conclusive aspects of
the study, it is important to emphasize the need for nurses to apply the proposed standardized
manual and to learn the different protocols that must be implemented for the prevention of
nosocomial pneumonia, which will allow them to take the necessary precautions and provide
care adequate to patients, in order to ensure the reduction of intrahospital infections.
Índice
Introducción .............................................................................................................................................. 4
Hipótesis. ................................................................................................................................................ 7
Objeto de estudio. ................................................................................................................................... 7
Objetivo. ................................................................................................................................................. 7
Campo de acción. ................................................................................................................................... 7
Métodos. ................................................................................................................................................. 7
Resultados esperados. ............................................................................................................................ 7
Capítulo I................................................................................................................................................... 9
Marco teórico referencial ......................................................................................................................... 9
I.1 Criterios científicos vinculados a la Neumonía Nosocomial ............................................................. 9
I.1.1 Bases conceptuales relacionados con la Neumonía Nosocomial. ............................................... 9
Infección nosocomial. ............................................................................................................................ 9
Neumonía. ............................................................................................................................................ 12
Neumonía nosocomial. ........................................................................................................................ 13
I.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial................................................................................................. 14
I.1.3 Etiología. ..................................................................................................................................... 14
I.1.4 Factores de riesgo. ...................................................................................................................... 15
I.1.5 Complicaciones. .......................................................................................................................... 16
I.1.6 Diagnóstico de la Neumonía Nosocomial. ................................................................................. 21
I.1.7 Prevención. .................................................................................................................................. 23
I. 2 Criterios científicos de los cuidados de Enfermería para la prevención de la neumonía
nosocomial. .............................................................................................................................................. 24
I.2.1 Intervenciones de cuidado aplicadas por el personal de enfermería en la prevención de
neumonía asociada a ventilación mecánica. ...................................................................................... 24
Capítulo II ............................................................................................................................................... 41
Manual de cuidados estandarizados para la prevención del desarrollo de la Neumonía Nosocomial.
.................................................................................................................................................................. 41
II.1 Población y Muestra. ................................................................................................................... 41
II.2 Métodos......................................................................................................................................... 41
II.3 Resultados de la Propuesta. ......................................................................................................... 41
II.3.1 Fundamentación del Manual.................................................................................................... 41
Referencias Bibliográficas ...................................................................................................................... 49
Bibliografía .............................................................................................................................................. 50
Anexo ....................................................................................................................................................... 51
Introducción
complicación infecciosa más frecuente en el medio hospitalario y ocupa el primer lugar en los
servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado más de 20 veces por la presencia de
vía aérea artificial. El 80% de los episodios de Neumonía Nosocomial se produce en pacientes
(1-7)
con vía aérea artificial y se denomina Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAV) .
La NIH (Neumonía Intrahospitalaria) afecta hasta un 50% de los pacientes según la patología
de ingreso y presenta una incidencia que varía entre 10-20 episodios por cada mil días de
pacientes hospitalizados y con vía aérea artificial por lo que se ha convertido en un tema
importante de erradicar para las OMS y OPS (4-5). Lo antes mencionado es lo que motiva la
selección de este tema de investigación con el fin de conocerlo, profundizarlo y dar su posible
solución.
Según Mayor, en el 2000 en México, existen factores de riesgo modificables, relativos a las
Por su parte Villamil en el 2002 en Colombia, afirma que la escala mundial la neumonía
asociada a ventilación mecánica provoca entre el 15% y el 20% de las infecciones nosocomiales
y produce la mayor parte de las muertes secundarias a ellas. Se estima una frecuencia acumulada
4
de esta patología entre 2,4 y 14,7 casos por 1.000 días de ventilación en distintos tipos de
unidades de cuidado intensivo. “En Colombia, la prevalencia por cada 1000 días de ventilación
mecánica fue de diez pacientes y el riesgo general de 7,8%, siendo mayor después del día 16 de
ventilación mecánica (34%). En la neumonía temprana el germen causal en el 40% de los casos
Y por otra parte Otiniano en el 2007 en Perú, asegura que la tasa de prevalencia de neumonía
(26,47%) (8).
abordado distintas poblaciones diana, la metodología no ha sido uniforme, y otras no han sido
conducido en el Hospital del seguro social (IESS), comunicó una frecuencia del 262% (IC 95 %:
171-36,9) que consideraba exclusivamente los 3 servicios de mayor riesgo: cuidados intensivos,
en las UCI son la neumonía y la infección del tracto urinario en mujeres, además mencionó que
el factor de riesgo en general para ese tipo de infecciones es la falta de higiene de manos,
insumos no estériles, y técnica no aséptica durante los procedimientos que realiza el personal de
enfermería y aclaró que específicamente para la neumonía, los factores de riesgo son el uso del
5
respirador mecánico, que la cabeza del paciente esté en un ángulo inferior a 30º con respecto a la
que ella respondió: “en la mayoría de los países en vías de desarrollo, como Ecuador, aún no hay
programas oficiales que encaren el tema de forma completa, como sí lo hacen algunos países
instituciones que evalué la presencia, estructura, proceso y eficiencia de los programas de control
de infecciones los cuales permitirían erradicar en cierta forma las infecciones nosocomiales”.
casos por 1.000 ingresos hospitalarios, esto debido a que diversos estudios aseguran que el nivel
de formación del Personal de Enfermería, las normas de bioseguridad y los tipos de cuidados que
éste aplica hacia los pacientes en las UCI, tienen estrecha relación y determinan el desarrollo o
En base a los criterios antes mencionados se enuncia el siguiente problema: ¿Qué acciones
deben ser asumidas por el Profesional de Enfermería para evitar o en su defecto erradicar los
6
Hipótesis. La incidencia de neumonía nosocomial es alta en las UCI hospitalarias y aumenta
La falta de aplicación de medidas preventivas por parte del personal de enfermería influye en
UCI.
Nosocomial.
través de una entrevista realizada a una Profesional de Enfermería Intensivista como respaldo
características, actividades y exigencias que cumple el Personal de Enfermería que laboran en las
UCIs Hospitalarias y se anhela con la aplicación de este, lograr la prevención y/o erradicación
7
Pregunta 1: ¿Cuáles son los criterios que respaldan el tema?
mecánica la de mayor prevalencia y que se le agrega valor como factor de riesgo al tipo de
estandarizado que les permitirá tomar las debidas precauciones y brindar los cuidados adecuados
a los pacientes.
8
Capítulo I
Infección nosocomial.
siglo VIII, cuando en una comunidad parisense se relacionaron con la fiebre pútrida que
ocasionaba el 80% de las muertes en pacientes amputados; en 1.847 se estudian por primera vez
Hoy, casi 150 años después, las enfermedades Nosocomiales siguen siendo un grave
problema, pues están asociadas con una morbilidad sustancial, prolongación en la permanencia
justifican ya que estos, bien organizados previenen como mínimo un tercio de las infecciones.
Las infecciones intrahospitalarias más frecuentes son: infección respiratoria, infección del tracto
quirúrgica.
del aumento de la morbilidad y mortalidad, así como de la prolongación del tiempo de estancia
9
hospitalaria, sin contar el incremento de los gastos directos e indirectos que repercuten sobre la
incubándose. Las infecciones adquiridas en el hospital pero que no se diagnostican hasta después
del alta, también se incluyen dentro de esta definición. En ciertas circunstancias los síntomas
clínicos no se manifiestan hasta que el paciente ya se encuentra fuera del hospital (en cirugía
general, el 25-30 % de las infecciones hospitalarias pueden aparecer desde el alta hasta un mes
después).
por varios motivos. Por una parte, los enfermos hospitalizados son más susceptibles a la
infección debido a las enfermedades subyacentes por las que son ingresados, y éste riesgo se
pueden presentar cuadros infecciosos causados por microorganismos que habitualmente no son
patógenos. Por otra parte, el ambiente hospitalario posee agentes patógenos que han desarrollado
Las principales fuentes de infección provienen de los focos oro faríngeo, intestinal, cutáneo,
genitourinario, sangre y fluidos corporales. En cuanto a las fuentes inanimadas, en los hospitales
pueden actuar como amplificadores numéricos. Los bacilos gran negativos tienen gran capacidad
para sobrevivir y multiplicarse en sitios húmedos. Por ello, nebulizadores, equipos de respiraci6n
10
demostrado la capacidad de Pseudomonas Aeruginosa para contaminar antisépticos derivados del
amonio cuaternario.
agua y líquidos como los empleados en nutrición parenteral pueden producirse sin presentar
signos de turbidez.
países desarrollado. Los agentes infecciosos más frecuentes obtenidos en algunos estudios,
fueron bacterias aerobias (91%). Los hongos representaron un 6% y las bacterias anaerobias un
2%, virus y parásitos se dieron en un 1%, reconociendo que estos últimos están subnotificados.
La distribuci6n de los principales microorganismos, a grosso modo, reflejo que el más frecuente
ellos.
adquiridas en las unidades de cuidados intensivos (UCI) representan una parte importante en el
Generalmente, los pacientes ingresados a la UCI cursan con alguna enfermedad subyacente
que altera su estado inmunológico y agrava la evolución de las infecciones adquiridas, muchos
de los cuales son pacientes debilitados que han sufrido procedimientos invasivos, tanto
11
En todas ellas la localización más frecuente es la infección de vías respiratorias bajas. En ucis
primarias. Estos tres tipos constituyeron el 77% de las infecciones observadas. Las localizaciones
menos frecuentes fueron las del tracto gastrointestinal, las de vías respiratorias bajas distintas de
Neumonía.
trata adecuadamente, y no se valora de acuerdo con su verdadera frecuencia, a pesar de ser causa
siguientes:
mortal. Las manifestaciones que se presentan en estos casos son las siguientes:
12
Radiografía de tórax: afectación bilateral o unilateral extendida a lo largo de varios
48 horas.
Neumonía nosocomial.
define como: la infección del tracto respiratorio bajo, que inicia después de 48 a 72 horas del
ingreso hospitalario, o bien dentro de los 7 días posteriores al egreso del paciente. La ventilación
mecánica es el principal factor de riesgo, ya que los pacientes intubados pueden desarrollar
causada por una infección, de la cual podemos hablar de dos tipos, la neumonía extra hospitalaria
antimicrobianos es alta.
13
I.1.2 Tipos de Neumonía Nosocomial.
Diversos autores aseguran que la neumonía nosocomial, que es el tema que se va a abordar,
comienza después de las 48 horas del ingreso del paciente en el hospital subdividiéndose en dos
decir de 4 a 7 días después de haber sido ingresado en el hospital y puede ser causada por
bacterias que colonizan habitualmente la oro faringe entre las que se tiene el Neumococo, en
cambio la neumonía nosocomial tardía se desarrolla hasta dos semanas después de haber
internado al paciente y es causada por patógenos hospitalarios que se sitúan en la oro faringe
posteriores al alta. La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la NIH que aparece
en pacientes tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar ésta.
respirador (una máquina también llamada ventilador) para ayudarlos a respirar. Este tipo de
salud, que pueden pasar los microbios desde sus manos o la ropa de un paciente a otro. Por eso,
lavarse las manos, usar batas y emplear otras medidas de seguridad es tan importante en el
hospital.
I.1.3 Etiología.
incluyen un amplio espectro de microorganismos patógenos. Los más implicados son los bacilos
Gram negativos, responsables del 50-70% de los casos con cultivos positivos, y los estafilococos
14
P. Aeruginosa es el agente individual aislado con mayor frecuencia (aproximadamente el 20% de
Los datos sobre la etiología deben interpretarse cautelosamente por dos motivos: el primero,
mismo servicio a lo largo del tiempo. Además, es importante recordar que raramente se realizan
del Hospital de Sevilla, demostraron que los principales factores de riesgo para presentar
intubar a los pacientes, así como de múltiples transfusiones, uso de sondas enterales y de
Además tienen mayor riesgo aquellos pacientes ventilados y que están en una unidad de
como corticoides sistémicos por alteración de la respuesta inmune, anti-H2 con o sin antiácido,
tubos de tórax, traqueotomías, terapia respiratoria, catéter central, nutrición enteral y parenteral,
15
broncoscopía previa y la ventilación mecánica también se consideran factores de riesgo
importantes.
(Patel y Cols 2010) informan que en pacientes pediátricos poli traumatizados, se observa una
veces si el paciente requiere ventilación mecánica, demostrando los riesgos que esta última
conlleva en los pacientes críticos, alterando aún más sus barreras de defensa.
Por último el mal manejo del paciente, sin las medidas de asepsia y antisepsia básicas, como
son el uso de guantes para la manipulación, lavado de manos, uso de tapabocas, el aislamiento y
el adecuado manejo de los equipos de esterilización, facilitan aún más la presentación de estas
infecciones Nosocomiales.
I.1.5 Complicaciones.
alveolos, lo cual impide el paso de oxígeno al torrente sanguíneo y se presenta a menudo con la
insuficiencia de otros órganos principales como el hígado y los riñones. Algunas causas comunes
abarcan:
Inhalación de químicos.
Trasplante de pulmón.
Neumonía.
Traumatismo.
Síntomas.
16
Disnea.
Taquipnea.
Falta de aliento.
enfermedad. A menudo, las personas con SDRA están tan enfermas que no son capaces de
condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en
cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan
la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un
pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas
Abscesos pulmonares. Es una lesión en forma de cavidad de más de 2cm, llena de pus y
Por lo general los abscesos pulmonares son causados por bacterias anaerobias, es decir, que
17
Todos estos organismos respondían bien a la penicilina, sin embargo, se han vuelto resistentes
Obstrucción bronquial.
Neumonía.
Infecciones bacterianas.
Normalmente el absceso pulmonar se debe a una infección producida por bacterias que vienen
de la boca o la garganta e ingresan a los pulmones al ser aspiradas. En la mayoría de los casos, el
organismo cuenta con suficientes barreras inmunitarias para impedir que estas bacterias
desarrollen una infección (de hecho cuando tragamos saliva hay suficientes bacterias para
hongos suelen causar abscesos pulmonares en individuos cuyo sistema inmunitario se encuentra
comprometido.
En la mayoría de los casos, los pacientes muestran solamente un absceso localizado; sin
embargo, existe la posibilidad de que se desarrolle más de uno, localizados en el mismo pulmón.
18
organismo para mantener los niveles de oxígeno y dióxido de carbono, adecuados para el
mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo
celular. Puede presentarse como una emergencia ante la cual el médico disponible debe saber
cómo actuar.
Convencionalmente se acepta 60 mmhg como límite inferior para la PAO2 y 49 mmhg como
límite superior para la para la PACO2. Debe tenerse presente que con esta definición estamos
valorando sólo la respiración externa o función pulmonar y que no podemos inferir de ella cómo
está la respiración tisular. En el caso del O2 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos
depende no sólo de la PAO2, sino que también del gasto cardíaco y de la cantidad y calidad de la
Hb. Por estas razones, un descenso de la PAO2 puede, dentro de ciertos límites, ser compensado
por poliglobulia o por una mayor actividad cardíaca, mientras que también es posible tener una
hipoxia tisular grave con una pao2normal en casos de shock, intoxicación por CO 2 o por cianuro.
normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de disociación de la hemoglobina,
que determina que sobre esta presión el contenido de O2 se mantiene relativamente estable y
alto. En cambio, por debajo de este límite, la saturación de O2 cae acentuadamente, por lo que
una pequeña reducción adicional de la puede producir una gran caída de saturación y contenido,
Sepsis. Es una enfermedad que pone en riesgo la vida del paciente, suele ser una respuesta a
(SRIS) provocado por una infección (no necesariamente grave) Esta reacción del organismo se
19
desarrolla como respuesta a gérmenes patógenos pero no se debe a la presencia de los
microorganismos en sí, sino a la acción del sistema inmune liberando sustancias pro
Causas. La septicemia es una infección grave y potencialmente mortal que empeora en forma
muy rápida y que puede surgir de infecciones en todo el cuerpo, entre ellas, infecciones en los
pulmones, el abdomen y las vías urinarias. Puede aparecer antes o al mismo tiempo de
Óseas (osteomielitis).
Otros tejidos.
Escalofríos.
Fiebre alta.
Respiración acelerada.
Shock.
20
I.1.6 Diagnóstico de la Neumonía Nosocomial.
Fiebre o hipotermia
sensibilidad y especificidad.
Índice clínico de infección pulmonar (CPIS): score que únelos criterios clínicos mencionados
tiempo de la NIH con una sensibilidad > al 93% cuando suma más de 6 puntos.
que se sospecha neumonía. La TAC se debe reservar para presentaciones clínicas confusas o
los últimos años se han presentado pruebas que demuestran la escasa sensibilidad y especificidad
rentabilidad de los hemocultivos o cultivos de líquido pleural que han impulsado otros criterios
de forma rutinaria.
21
para obtener material representativo del tracto respiratorio inferior. Los métodos empleados
pueden ser:
Métodos no invasivos.
Aspirado traqueal. Permite realizar extensiones para exámenes directos. Debe mostrar
número escaso de células escamosas por campo (<10) y un número determinado de neutrófilos
por campo (> 25). El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es ≥ 105
Métodos invasivos.
Lavado bronco alveolar. Presenta buena sensibilidad, con una especificidad cercana al 80%,
Broncoscopía con toma de muestras con cepillado mediante catéter telescopado. Tiene buena
Con técnicas ciegas. Son menos invasivas y pueden emplearse en pacientes intubados con
pulmonar afectado. Existen tres métodos: aspirado bronquial ciego, mini lavado bronco alveolar
y catéter telescopado.
En general estas técnicas ciegas han presentado resultados similares a las técnicas
broncoscópicas, con mayor nivel de concordancia en las afecciones bilaterales difusas y cuando
la afectación radiológica está ubicada en los lóbulos inferiores. En conclusión, ante la ausencia
22
a ventilación, se debe emplear la asociación de criterios clínicos y radiológicos apoyados por una
Dado que no está establecida de forma inequívoca la superioridad de alguna de las diferentes
técnicas invasivas o no invasivas, el método a utilizar dependerá de la situación del paciente, las
I.1.7 Prevención.
el paciente.
I.1.8 Tratamiento.
A la vez que se debe brindar un apoyo con: oxigenoterapia y tratamientos pulmonares para
aflojar y remover las secreciones espesas de los pulmones practicadas por profesionales
kinesiólogos.
Los pacientes ancianos o muy débiles, como por ejemplo los pacientes intervenidos
23
Como el diagnóstico microbiológico es impreciso en un tanto por ciento elevado de los casos,
Circunstancias en que se adquiere la Sepsis así como las enfermedades de base o factores
Debe iniciarse en forma empírica basándose en datos clínicos, gravedad, uso previo de ATB,
riesgo para distintos gérmenes, patrones de resistencia natural y propia del hospital. El retraso en
nosocomial.
invasivos. Estas intervenciones son lideradas por el profesional de enfermería quien dentro de
sus conocimientos debe tener claro que unas de las funciones principales de la enfermera es la
24
prevención, buscando siempre una buena evolución, y minimizando así el riesgo de sufrir
complicaciones.
cuidado con calidad al paciente crítico. La etapa de planeación y ejecución contempla una serie
dependientes son aquellas que son formuladas por el medico (intervenciones farmacológicas); las
interdependientes son aquellas intervenciones que se realizan en conjunto con otros profesionales
para evitar complicaciones en el paciente, disminuir días de estancia hospitalaria, bajar los costos
Se pueden definir como cualquier intervención destinada a mejorar la salud o el bienestar que
Se puede definir una intervención de enfermería como "cualquier acción de cuidado, basado
sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera aplica para evaluar resultados sobre
25
Estas intervenciones se agrupan en los diferentes consensos de sociedades científicas, la
enfermera(o) debe seguir liderándolas y velar por la aplicación adecuada de cada una de ellas. Es
Dicha práctica está inscrita en la historia de la antisepsia, con capítulos que constituyen parte de
la historia universal. La transmisión de enfermedades infecciosas por medio de las manos debe
haberse inferido antes de que en 1843 Oliver Wendell Holmes documentara esta sospecha de
transmisión a través de las manos en forma escrita, al igual que lo hizo Ignaz Philipp
Semmelweis en 1847.
La contribución de Semmelweis, fue demostrar que las manos de los médicos eran los
vectores de la fiebre puerperal, pues antes de atender los partos acudían a la morgue. Veinte años
más tarde, Sir Joseph Lister introdujo medidas preventivas, entre ellas el lavado de manos de los
cirujanos, lo que previno las infecciones de la herida quirúrgica. Desde entonces, el lavado de
A mediados del siglo XIX Florence Nightingale (1820-1910) recomendó el uso de agua y aire
puros, drenaje eficiente, limpieza y luz para lograr la salud. Su experiencia como enfermera
durante la guerra de Crimea probó la eficacia de sus recomendaciones. Para Florence Nightingale
era muy importante el lavado de manos con frecuencia, ya que la piel sucia interfería el proceso
26
de curación y lavarlas quitaba rápidamente la materia nociva. Desde 1961 los servicios públicos
manos a través de guías escritas publicadas por el CDC (Centers for Disease Control and
similares a las del CDC, pero agregó la necesidad de hacer énfasis en la desinfección de las
manos con un agente antibacteriano después de atender a pacientes con infecciones por
que para entender los objetivos del lavado de manos es fundamental conocer que la piel normal
siempre está colonizada y las cuencas bacterianas difieren según el área estudiada.
de la infección nosocomial. El lavado de manos antes y después del contacto con los pacientes es
un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Los organismos
Es así como se concluye que el lavado de manos tiene un buen resultado en la prevención de
NAVM, logrando reducir su incidencia hasta en un 50% cuando se realiza de manera adecuada y
con:
Secreciones respiratorias.
27
Ventilador mecánico.
buscó determinar la prevalencia del lavado de manos y los factores asociados al incumplimiento,
manos fue para enfermería 62%, médicos residentes 57.6%, médicos adscritos 75% y terapeutas
su orden, falta de insumos en un 31.8%, exceso de trabajo (28.4%) e irritación de la piel (9.6%).
La realización del lavado de manos debe ser considerada como una rutina necesaria e
importante en todo el personal de salud que efectúa actividades de atención del paciente en el
medio hospitalario, para proporcionar las medidas de seguridad que requiere, y de este modo
garantizar su recuperación.
neumonía asociada a ventilación. A su vez es la medida básica más importante, y más simple,
para prevenir las infecciones nosocomiales, el cual debe ser realizado eficazmente por todos los
integrantes del equipo de salud, que deben incorporar este procedimiento a su rutina de trabajo y
que gracias al papel del profesional de enfermería se ha logrado concientizar a los demás
miembros del equipo de salud sobre la importancia que tiene su uso, además es considerada
como la intervención no farmacológica más sencilla y de menor costo y por lo tanto con la mejor
dándose más importancia en los estudios realizados por enfermeras que muestran la gran
28
Posición semifowler del paciente. La posición semifowler del paciente con una elevación de
la cabeza de 30º-45º disminuye la NAVM, sobre todo en las primeras 24 horas, pues reduce la
está recibiendo nutrición enteral, sin olvidar que este es uno de los mecanismos que intervienen
en la génesis de la NAVM; por lo tanto siempre que no existan contraindicaciones, todos los
Enfermería juega un papel muy importante, ya que está intervención es liderada y realizada
por enfermeras que con conocimientos técnicos y evidencia científica conoce la gran utilidad de
llevar a cabo este cuidado en cada uno de los pacientes sometidos a ventilación mecánica. El
cambio de posición es una acción realizada por enfermería que tiene gran valor en la prevención
rehabilitación a causa del reposo terapéutico. “Enfermería supone una pieza clave en el cuidado
de la persona que debe permanecer en cama”, por lo cual debe actualizar sus conocimientos
sobre el cuidado integral del paciente crítico y las repercusiones que esto implica, como el
estaba relacionado con la incorrecta posición de los pacientes, mostrando que en los pacientes
que se encontraban en la posición de 30-45° la incidencia fue tan solo 8% y en posición supina
29
(Drakulovic et al.). evaluaron el efecto de la posición del paciente sobre la incidencia de
estudio fue interrumpido precozmente al observar que la tasa de neumonía era del 5% en los
supino a 0º (riesgo relativo [RR] 0,22; intervalo de confianza [IC] 95% 0,05-0,92; p = 0,041).
independiente de otras publicaciones que han demostrado que logran prevenir la aspiración
asociada con alimentación enteral, elevando el ángulo de la cabeza a 30-45 grados. Siendo la
aspiración de secreciones un evento frecuente aún en personas sanas, esta intervención puede ser
supina horizontal.
respiratorio superior, por medio de succión y a través del tubo endotraqueal. Las secreciones
bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar
del reflejo de la tos requiriendo su extracción por medio de la succión manual. Mantener la
permeabilidad de la vía aérea mediante la aspiración de secreciones forma parte del cuidado del
sistema abierto. El sistema cerrado ha demostrado ventajas en cuanto a que es menos costoso y
30
produce menos complicaciones para el paciente, sin embargo no han demostrado diferencias en
operados de cirugía cardíaca, y concluyeron que los pacientes con más de 48h de VM y
las secreciones subglóticas, se concluyó que en todos los trabajos se logró disminuir el número
de episodios de NAVM.
Por tal motivo la enfermera desempeña un rol importante en la unidad de cuidados intensivos
porque actúa en forma oportuna ante las respuestas humanas previniendo complicaciones que
ponen en peligro la vida del paciente. La enfermera debe seguir estrictamente los principios de
Esto lleva a concluir que el cuidado brindado por el profesional de enfermería junto con el
31
paciente, la ventilación mecánica invasiva y la no invasiva. Los pacientes con ventilación
mecánica invasiva (VMI) tienen hasta 21 veces más riesgo de adquirir una neumonía nosocomial
que los pacientes sin vía aérea artificial. Además de la depresión de los mecanismos de defensa
del paciente, la inserción de un tubo endotraqueal es una maniobra invasiva que puede producir
secreciones subglóticas que generan inóculos bacterianos y facilitan su entrada al pulmón y por
lo tanto la generación de NAVM, esta modalidad ha sido una intervención dependiente siendo
Sin embargo la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) constituye una nueva modalidad de
terapia de soporte respiratorio en pacientes con falla respiratoria aguda o crónica, convirtiéndose
en una intervención fundamental donde enfermería junto con el personal médico con
conocimientos técnicos deben valorar la necesidad del paciente en recibir este tipo de
ventilación.
La ventilación mecánica no invasiva es entendida como todas aquellas técnicas que aumentan
la ventilación alveolar sin utilizar una vía aérea artificial, evita muchas de las complicaciones
que se pueden obtener con la intubación orotraqueal o la traqueostomía como son: trauma,
hemorragia, daño dental, neumonía nosocomial, lesión en vía aérea superior, interferencia con
recomiendan la VMNI como alternativa para los pacientes con exacerbaciones agudas de
32
la mortalidad. Igualmente en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico, se ha
oxigenoterapia convencional, basada en: mejoría del intercambio gaseoso y de los síntomas,
pacientes para reducir la ventilación mecánica invasiva depende del criterio médico en decisión
uso, insistiendo como la incorporación de esta técnica a la práctica clínica diaria requiere de un
esfuerzo coordinado entre médicos y enfermeras. Tanto en la selección de las personas a los que
se les va a aplicar esta técnica como en la preparación óptima del paciente y del material
estos temas, así como guías de práctica clínica acordes con las necesidades de cada institución.
conseguirle la mayor comodidad física, psíquica y a evitarle complicaciones; estos cuidados son
33
Inflado del balón del neumotaponador. Un principio general de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica es que las infecciones del tracto respiratorio inferior son precedidas por la
colonización o infección de las vías respiratorias superiores, por lo tanto, se han buscado
métodos que reduzcan las infecciones del tracto respiratorio inferior. A parte de mantener una
Una función fundamental del neumotaponador del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea de
tal manera que no permita la fuga de aire al exterior, que no comprometa la perfusión de la
mucosa traqueal y que impida el paso de secreciones subglóticas a la vía aérea inferior. Si no se
las secreciones a su alrededor. Algunos estudios han reportado la tendencia de un mayor riesgo
de NAVM cuando la presión del balón es menor de 20 cm H2O, concluyendo que mantener la
presión del balón entre 2025 cm H2O es un método sencillo y de bajo costo que resulta eficaz en
la prevención de la NAVM.
En un Ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y ciego simple llevado a cabo en dos UCI
73), y el segundo grupo control se realizó una medición puntual cada 8 horas (n = 69).
En este estudio se encontró que la proporción de pacientes con VM que tenían una presión
inferior a 20 mm Hg fue de 0,7% en el grupo con medición puntual cada 8 horas frente a 45%
34
neumotaponador en la medición automatizado. Sin embargo, la incidencia de neumonía no fue
tan significativa demostrando un 22% en el grupo con medición puntual frente a un 29% en el
grupo automatizado; el tiempo hasta su aparición, las infecciones en UCI y la estancia fueron
similares.
realizar una correcta supervisión del neumotaponador con el fin de disminuir el riesgo de generar
NAVM debido a que un incorrecto inflado del neumotaponador puede generar complicaciones
en el paciente. Es por esto que es fundamental que el profesional de enfermería tenga los
conocimientos claros de cuáles son las mediciones normales del neumotaponador y las
en cada turno y mantener el neumotaponador entre 20-25 cm H2O la cual contribuirá a que el
posición del paciente para ayudar al aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón,
mediante el empleo de camas con sistemas que permiten la oscilación lateral de los pacientes,
fundamentalmente politraumatizados.
La neumonía nosocomial se puede desencadenar por la inmovilidad del paciente crítico; para
tratar de evitar esta complicación, se protocolizó el cambio postural realizado por enfermería
cada 2 horas en las unidades de cuidados intensivo. Según Keane 2013, estos cambios parecían
ochenta del siglo pasado surgió la terapia rotacional para pacientes inmovilizados, que incluye la
terapia cinética (TC) y la terapia de rotación lateral continua (TRLC). La TC se define como el
35
cambio continuo del paciente de lado a lado con ángulos >= 40°, con una velocidad de giro de
medio grado por segundo. Sin embargo, con la TRLC el ángulo de inclinación de cada lado es <
40°. El ángulo de los cambios y la duración de cada cambio es programable. Las camas cinéticas
el hospital.
Las terapias de rotación lateral continua han demostrado ser eficaces en la reducción de las
Disminución del 7,7 por ciento del índice de la neumonía asociada a la ventilación.
muestra que la reducción en las tasas de neumonía nosocomial con relación a la rotación
continua de los pacientes críticos, no ha tenido un importante significado, aún no está definida la
utilidad de usar terapia rotacional continúa para prevenir la neumonía nosocomial. En cinco
estudios que evalúan esta medida, solo en uno de ellos se encontraron diferencias
programados.
36
El profesional de enfermería busca a través de los cambios de posición brindar más seguridad
Es importante que la enfermera realice una valoración al paciente antes de generar el cambio
mantener los pacientes en un RASS de –3 con el fin de poder tolerar la terapia y evitar la
ansiedad al movilizarlo. Al administrar la sedación se debe tener en cuenta que los sedantes
pueden conllevar a la presencia de efectos adversos como depresión respiratoria, aumento del
tiempo de ventilación mecánica y un mayor riesgo de generar NAVM; por eso es importante
provisión de dietas especializadas por vías, tanto parenteral (SN parenteral) o enteral (SN
enteral), con el objetivo básico de intentar obtener y/o mantener un estado nutricional correcto en
En 1858 Florence Nightingale escribió que el objetivo de la enfermería era poner al paciente
en el mejor estado para que la naturaleza actúe sobre él. Ya que el estado de nutrición de
Está establecido que la desnutrición en el paciente crítico produce deterioro del sistema
37
que lleva a la dependencia prolongada del respirador y al aumento de la morbimortalidad,
parenteral porque reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con los catéteres centrales y
previene la atrofia de la mucosa intestinal que podría favorecer la translocación bacteriana, sin
sobre distención y bronco aspiración de los pacientes con ventilación mecánica. También es
esta intervención proporciona un aporte calórico que le permita suplir las necesidades al
paciente crítico disminuyendo el riesgo de generar infecciones entre ellas la NAVM generadas
estos cuidados. Un ejemplo de esto es la administración de nutrición enteral que puede ser un
38
Mantenimiento de los circuitos del respirador. Los circuitos del ventilador están formados
por 2 tubos corrugados que se unen en forma de “Y” que permiten la ventilación mecánica a
través del tubo endotraqueal al paciente. La contaminación de los circuitos, por las secreciones
No existe consenso sobre cuál sería el tiempo óptimo de durabilidad del circuito respiratorio
aunque lo más aceptado sea el cambio semanal. El cambio de circuitos cada 24 horas, aumenta el
riesgo de NAVM.
(Craven et al.) demostraron una mayor incidencia de NAVM en los pacientes a quienes se
cambiaban los circuitos del ventilador cada 24h, comparados con aquellos en quienes el cambio
se realizaba cada 48 horas, posteriormente en el mismo estudio Kollef describió que cambiar los
circuitos del ventilador cada 7 días no aumentaba la incidencia de NAVM, pero sí incrementaba
los costos.
Se deben implementar procedimientos adecuados para drenar las secreciones y evitar que el
personal de salud facilite su desplazamiento hacia la vía aérea inferior con los movimientos del
El personal de enfermería y terapia respiratoria debe estar atento al tiempo que llevan los
estos; de esta manera disminuirá los efectos deletéreos que genera una inadecuada utilización de
Higiene bucal. Es importante considerar que la mucosa oral presenta gran colonización de
microorganismos (bacterias comunes principalmente) que actúan como reservorio junto a las
secreciones y pueden migrar hacia el tracto respiratorio bajo favoreciendo la neumonía, por lo
39
que una buena limpieza de la cavidad oral en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado
mecánica.
A través de una revisión bibliográfica Vergara demostró que los pacientes tratados con
limpieza oral presentaron menor incidencia de NAVM en comparación a los pacientes sin
tratamiento con limpieza oral, (3.9 vs 10.5). Se presenta también el uso de antiséptico para el
utilizó clorhexidina fue de 19,8% con respecto al grupo en que se utilizó placebo 26,2%, y
además la estancia hospitalaria total de los pacientes tratados con clorhexidina fue de 9,5 días
comparado con 10,3 días en el grupo placebo, por lo tanto el uso de clorhexidina como
encontró que 2 veces al día un cuidado de la higiene oral con clorhexidina 0,12% puede ser
La higiene oral es una medida de prevención efectiva en la NAVM, esto correlacionado con
esta intervención.
40
Capítulo II
Nosocomial.
una entrevista realizada a una Profesional de Enfermería Intensivista) como respaldo para dar
exigencias que cumple el Personal de Enfermería que laboran en las UCIs Hospitalarias y se
anhela con la aplicación de este, lograr la prevención y/o erradicación total de los casos de
Neumonía Nosocomial.
todas las infecciones nosocomiales, pero cuando se analizan separadamente las UCI, pasa a
año 2002 fue el principal problema infeccioso en estas áreas, llegando a significar el 42% de
41
Ventilación Mecánica. La incidencia varía entre 10 al 70% según el tipo de las UCI’s analizadas
medidas conllevaría una mejora para nuestros pacientes en términos de morbimortalidad así
Es por esto que las intervenciones de cuidado que se plantean en este manual van dirigidas
y a optimizar el uso de los dispositivos invasivos. Y dichas intervenciones serán lideradas por el
profesional de enfermería quien dentro de sus conocimientos debe tener claro que unas de las
Personal. Este manual va dirigido al personal de enfermería que labora en el servicio de UCIs
hospitalarias.
Aproximación al manual.
con el pacientes un medio efectivo para eliminar el tránsito de bacterias entre pacientes. Los
42
niveles de contaminación que se pueden alcanzar tras la realización de algún tipo de maniobra
llegan hasta 105 y 1010 ufc/cm2 de superficie de la mano. En general todos los trabajos muestran
una mayor eficacia con el lavado con jabones antisépticos, sin embargo el lavado cuidadoso con
jabones convencionales puede ser suficiente cuando no se vayan a realizar maniobras invasivas.
Antes y después del contacto con cualquier parte del sistema de terapia respiratoria.
Después del contacto con secreciones u objetos contaminados con estas aunque se hayan
usado guantes.
bajo entre el personal sanitario (en algunos trabajos fundamentalmente en el personal médico), se
han buscado otras medidas de barrera sencillas como el empleo de guantes. Se han obtenido
buenos resultados con el empleo de guantes, fundamentalmente en contactos con los enfermos
han producido brotes relacionados con la ausencia de cambio entre los pacientes.
emplearan guantes desechables tras realizar un adecuado lavado de manos en el contacto con los
pacientes cuando medien secreciones corporales (manejo de tubo oro traqueal, lavado de boca,
evita la trasmisión de microorganismos, sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado y su
43
El empleo de guantes estériles se reservará para la aspiración de secreciones como veremos
posteriormente.
para ello la enfermera, tras ponerse la mascarilla y los guantes estériles, tendrá que mantener una
mano (la que vaya a introducir) totalmente estéril, pudiendo usar la otra para coger todo aquello
que precise, quitar el tapón del swivel…tras esto, se introduce la sonda, y al tocar la carina, se
NAVM. Estudios con isotopos radioactivos del contenido gástrico, han demostrado que la
aspiración a las vías aéreas inferiores del contenido gástrico es mayor en pacientes en posición
Cuidados de enfermería. Todo el personal sanitario que trabaje en la unidad será adiestrado
para mantener la posición semifowler del paciente (30-45º) siempre que sea posible y evitar la
es preciso corregirá la posición semifowler de la cama de forma que se mantenga entre 40 y 45º
44
cada 6 horas coincidiendo con la higiene de la cavidad oral y la aplicación de la pasta antibiótica
y lo registrará en la gráfica.
disminuir cualquier tipo de infección. En el aspecto que nos ocupa la nutrición enteral disminuye
por vía enteral conlleva una serie de aspectos que pueden contribuir al desarrollo de neumonía
nosocomial. Así el empleo de SNG favorece el reflujo oro faríngeo y posterior aspiración. De la
En este aspecto para proveer un adecuado soporte nutricional, elección de la SNG y evitar la
unidad.
Mantenimiento de los circuitos del respirador. Las condensaciones que aparecen en las
Cuidados de enfermería. En bases a estos estudios las recomendaciones son las de no realizar
cambios periódicos de los circuitos del respirador salvo que se encuentren visualmente
Humidificación. Hasta la fecha se han publicado varios estudios que evalúan la prevención de
la NAVM según el sistema de humidificación empleado, bien sea humidificador de agua caliente
45
o bien intercambiador de calor y humedad. En la mayoría de ellos no encuentran diferencia entre
neumotaponamiento del tubo endotraqueal es sellar la vía aérea, de manera que impida la fuga de
aire al exterior sin comprometer la perfusión de la mucosa y que impida el paso de secreciones
mantenga entre 20-30 cmH2O. La enfermera revisará la presión del neumotaponamiento para
mantenerlo en esos niveles antes de cada lavado de la cavidad oral (cuatro veces al día), y lo
registrará en la gráfica.
encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se
con dispositivo de aspiración subglótica en pacientes en los que se prevea una duración de la
46
ventilación mecánica mayor de 48 horas .esta técnica la realizará el médico intensivista, y la
jeringas de 10 cc. La aspiración se llevará a cabo cada 6 horas tras comprobar la correcta presión
de neumotaponamiento una vez realizada la higiene de la cavidad oral y antes de aplicar la pasta
no está permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la
Lavado con 50cc de solución de bicarbonato a la vez que se aspira para eliminar restos de
Desinfección con clorhexidina acuosa al 0.2% (10ml) utilizando jeringa para orofaringe y
torunda para dientes y cavidad bucal para hacer la dilución a partir de clorhexidina al 2%,
47
se carga 1cc de clorhexidina al 2% y 9cc de agua destilada, y se aplica la que precise,
todos los pacientes en ventilación mecánica se les administrará cefuroxima 1.5 gr cada 8 horas
administrará ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas también durante las primeras 48 horas de
ventilación mecánica. Este tratamiento, será prescrito por el doctor y administrado por la
enfermera.
se inserta en el circuito del ventilador. Estos aparatos pueden generar aerosoles con partículas de
pequeño tamaño (inferior a 5 micras) lo que les permite penetrar en el árbol respiratorio. La
contaminación de los mismos puede llevar a la formación de aerosoles bacterianos con alto
Así pues estos nebulizadores se utilizaran para un solo paciente y la enfermera los
desinfectará entre cada dosificación de un mismo paciente, siendo muy importante mantenerlos
incidencia de NAVM, es por ello que es preciso que la enfermera intente evitar las extubaciones
accidentales por parte del paciente, así como que el doctor con la ayuda de la enfermera, valoren
48
Referencias Bibliográficas
2. Martínez AG, Anaya AM, Ávila FC. Incidencia de bacteriemia y neumonía nosocomial
3. Cáceres MF, Díaz ML. Incidencia de infección nosocomial, ESE Hospital Universitario
4. Triviño SM, Olvera MM, Mercado LR, Zamora MA. Neumonía nosocomial no asociada
reducción de infecciones. En: Revista de ciencias de la salud. Perú. 2008, vol.2, no.2,
p.59-65
tres servicios del Hospital Carlos Andrade Marín. Revista Cambios, Órgano Oficial de
49
10. Díaz, Luis Aurelio, et al. Prevención no farmacológica de la neumonía asociada a
p.1-8.
Bibliografía
mecánica. En: Revista cubana de enfermería. Ciudad de la Habana. 2005, vol.21, no.2.
2007.
Casería, Ra, et al. Prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica. En: Revista
p.1-8.
asociada al ventilador. En: Revista therapeutic advances respiratory disease. 2011, vol.5,
no.2, p.131-141.
50
Anexo
¿Podría describir cuales son las infecciones más frecuentes en las UCI?
¿Y cuáles son los factores de riesgo específicos para las infecciones de la neumonía?
¿Por qué cree Ud. que resulta tan complicado erradicar las infecciones de los
hospitales?
51