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EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES

SANGUÍNEOS

Las complicaciones relacionadas con la transfusión de


componentes sanguíneos se presentan hasta en 20% de los
pacientes, según la población estudiada. Los efectos adversos se
dividen en complicaciones inmunológicas y no inmunológicas, de
acuerdo con sus manifestaciones, y en agudas y crónicas, según
sea el tiempo durante el que se observan. Es probable que sea
difícil definir el tipo y gravedad de una reacción aguda que se
presenta por primera vez, ya que en un inicio los síntomas y
signos pueden ser inespe cíf icos o diagnósticos. Sin embargo, con
excepción de la reacción urticaria alérgica y las reacciones
febriles no hemolíticas, todas las demás son potencialmente
fatales y requieren tratamiento urgente. Por ello es esencial
vigilar de cerca al paciente tr ans fundido, para detectar evidencia
temprana de una reacción transfusional aguda. En un paciente
inconsciente o anestesiado, la hipotensión o un sangrado
incontrolado pueden ser el único signo de una transfusión
incompatible; por su parte, en un paciente consciente que sufre
una reacción hemolítica grave los signos y síntomas pueden
aparecer minutos después de la infusión de tan sólo 5 a 10 ml de
sangre. También es importante considerar que 50% de las
transfusiones se administra a pacientes anestesiados. S i se
sospecha la presencia de una reacción adversa aguda, se debe
detener la transfusión y realizar los estudios de laboratorio
correspondientes, para iniciar la terapia lo más pronto posible.
Las reacciones febriles y alérgicas se presentan con una
frecuencia de 1 a 2%; en caso de fiebre lo más adecuado es
suspender la transfusión y administrar un medicamento
antipirético, sobre todo acetaminofeno; en caso de alergia basta
con administrar un antihistamínico, como el clorotrimetón. Se debe
esperar a que ceda la fiebre o la manifestación alérgica (casi
siempre urticaria), y sólo entonces reiniciar la transfusión de la
misma unidad, una vez que se descartó la presencia de una
incompatibilidad mayor de los grupos sanguíneos. En este tipo de
reacciones no se cam bia de unidad, para no exponer al receptor a
un mayor riesgo de transmisión de agentes virales.

La reacción hemolítica transfusional aguda es la complicación más


temida, casi siempre Como resultado de un error humano; este
tipo de errores se conoce como e rror esclericales e incluye la
obtención de la muestra de sangre de la persona equivocada, el
envío de una unidad distinta a la solicitada, identificación
incorrecta del donador o del receptor, determinación incorrecta del
grupo sanguíneo, administración d e una unidad de sangre
equivocada y transfusión a un receptor distinto, reportada con una
frecuencia de 1/14 000 (Estados Unidos) a 1/18 000 (ReinoUnido).
Entre las complicaciones no inmunológicas la más grave es la
transmisión de agentes infecciosos, principalmente virales. En el
caso del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) oscila entre
1/1 000 000 y 1/700 000; para el virus de la hepatitis C es de 1 /1
600 000; para el virus de la hepatitis B el riesgo es de 1/150 000 y
para el virus de la hepatitis A de 1/1 000 000 de unidades
transfundidas. Es necesario aclarar que las estimaciones citadas
son válidas para las instituciones que realizan la búsqueda de los
ácidos nucleares virales (método NAT, nuclear acid testing) y el
riesgo es considerablemente mayor en los bancos de sangre que
todavía usan el método enzimático que detecta la presencia de
anticuerpos contra los virus mencionados, es decir, los ensa yos
basados en la técnica ELISA (enzyme linked immunosorbent
assay); un riesgo adicional en este grupo de complicaciones es la
sobrecarga de volumen sanguíneo y la reacción hemolítica
retardada; ésta representa una reacción anamnésica por
aloinmunización pre via, que se manifiesta entre una y dos
semanas después de la transfusión y resulta en una falta del
incremento esperado de la hemoglobina, ictericia y fiebre de bajo
grado, y prueba de Coombs directa positiva. El antíg eno
involucrado suele pertenecer al sistema Rh. En los pacientes con
una inmunodeficiencia grave, ya sea congénita, adquirida o
yatrógena por quimioterapia o radioterapia, como en los individuos
sometidos a un trasplante, sobre todo de progenitores
hematopoyéticos, sujetos que padecen enfermedad de Hodgkin y
leucemia aguda de cualquier variedad, existe el riesgo de
desarrollar enfermedad de injerto contra huésped, con una
mortalidad superior a 90%; afortunadamente, su prevención es
relativamente sencilla y consiste en irradiar todos los productos
sanguíneos administrados a estos pacientes, lo que evita la
expansión clonal de los linfocitos T, causantes de esta
complicación.

EFECTOS INMUNOMODULADORES DE LA TRANSFUSIÓN


SANGUÍNEA
Estos efectos son mediados sobre todo por los leucocitos
infundidos junto con los componentes sanguíneos, y pueden
limitarse con la práctica de la leucorreducción, en particular con el
uso de filtros especiales, capaces de retener sólo los diversos
tipos de glóbulos blancos. Lo anterior se explica por la
complejidad biológica de la transfusión: sólo los glóbulos rojos
expresan sobre su superficie 10 000 proteínas y 10 000
carbohidratos, lípidos y ácidos nucleicos. Sin embargo, son los
leucocitos a los que debe atribuirse el mayor número y espectro
de reacciones a la transfusión, debido a que una vez
transfundidos permanecen activos fisiológicos, química e
inmunológicamente. Existen dos grandes tipos de efectos
inmunomoduladores de la transfusión: los relacionados con
infecciones bacterianas postoperatorias y los que e valúan el
efecto de la transfusión en la recurrencia de tumores, sobre todo
de colon y recto. El aumento de ambos efectos es resultado de
diversos mecanismos de inmunosupresión. Un efecto adicional
muy importante es el que se refiere a la inducción de tole rancia
inmune a aloinjertos (en particular renales). Para disminuir los
efectos inmunomoduladores de la transfusión, algunos países han
implementado un programa de leucorreducción universal en el que
todos los productos sanguíneos, sin excepción, se transf unden por
medio de un filtro; con esto se reduce entre 90 y 99% el número
de leucocitos infundidos, ya que a ese nivel no ejercen efectos de
modulación de la respuesta inmune. La desventaja de esta medida
es el costo agregado a cada transfusión, de aproxim adamente 30
dólares. La transfusión >5 paquetes de glóbulos rojos (PGR) a
niños con leucemia linfoblástica aguda resultó ser un factor
importante para la predicción de muerte y recaída. Para las
plaquetas, la importancia máxima se observó cuando se
transfundieron más de 30 concentrados plaquetarios (CP).

Cuando ambos, PGR y CP, se consideraron, la importancia máxima


para la predicción de muerte se observó con la transfusión de >30
productos sanguíneos. Por lo tanto, el número de productos
sanguíneos transf undidos parece estar significativamente
relacionado con las tasas de supervivencia de niños con leucemia
linfoblástica aguda.

GENERALIDADES DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

A pesar de que cada año se recolectan más de 75 millones de


unidades de sangre en el mundo, las indicaciones para transfundir
eritrocitos son todavía controversiales, ya que no hay estudios de
oxigenación tisular que guíen la decisión de transfundir. La sangre
total, por ejemplo, se indicaba con anterioridad para pacientes con
pérdidas agudas graves para reponer eritrocitos, plasma y
plaquetas; la práctica moderna de la medicina de transfusión, que
inició después de la Segunda Guerra Mundial y tuvo sus mayores
avances en la década de 1960, estableció claramente que la
mayor parte de la s angre debe fraccionarse en sus componentes
con el fin de beneficiar a la mayor cantidad de pacientes posible.
En consecuencia, el plasma excedente del que se congela debe
procesarse para obtener derivados industriales, como IgG,
albúmina, factor VIII, y otros. Debido a que las indicaciones para
transfundir dependen de las condiciones clínicas de cada
paciente, entre ellas la edad, enfermedades previas, grupo
sanguíneo, disponibilidad del componente necesario, etc., resulta
difícil establecer criterios o ind icaciones universales o absolutas
aplicables a cada circunstancia. En consecuencia, se han
establecido diferentes guías de estas indicaciones que resultan de
gran ayuda para individualizar las decisiones con respecto a cada
producto sanguíneo; las guías má s aceptadas se presentan a
continuación. Paquete globular o concentrado eritrocitario
Indicaciones de transfusión
1. En casos necesarios para incrementar la capacidad
transportadora de oxígeno.
a. Pacientes sanos con Hb <7 g/100 ml o Hto <21%.
b. Individuos asintomáticos con factores de riesgo
cardiopulmonar o cerebrovascular con Hb = 7 a 9 g/100 ml.
c. Sujetos con riesgo de isquemia asintomática, o afección
vascular o pulmonar, para mantener los niveles de
hemoglobina ≥10 g/100 ml.
2. Disminución del porcentaje ( <30 a 50%) de hemoglobina S en
pacientes con drepanocitosis. 3. En personas en el perioperatorio
es óptimo mantener una Hb ≥10 g/100 ml, aunque esto no se
aplica a todos los individuos y depende de las condiciones
clínicas.

Contraindicaciones de la transf usión de eritrocitos en paquete


1. Como sustituto inicial para la restitución de volumen
intravascular.
2. No está indicada en pacientes con concentraciones de Hb ≥10
g/100 ml.
3. Los individuos previamente sanos pueden tolerar hemoglobinas
de 7 a 8 g/100 ml debido a que el gasto cardiaco no aumenta
significativamente hasta que los niveles de hemoglobina son <7
g/100 ml.

Concentrados de plaquetas y plaquetas obtenidas por


plaquetoféresis Indicaciones de transfusión
1. Sangrado activo por trombocitopenia o disfunción plaquetaria.
a. Profilaxis en ausencia de sangrado: <10 000/µl.
2. Uso profiláctico: en casos con trombocitopenia grave.
a. En situaciones de sangrado agudo si la cuenta es <50 000/µl.
b. En pacientes con sangrado o riesgo de sangrar en espacios
cerrados, como el sistema nervioso central (SNC), la médula
espinal, ojo, pulmón, cuando la cuenta es <100 000/µl.

Contraindicaciones de la transfusión
1. Púrpura trombocitopénica trombótica.
2. Trombocitopenia inducida por heparina.
3. Las hemorragias espontáneas no suelen ocurrir con recuentos
plaquetarios mayores de 10 000/µl.
4. Existe evidencia de estudios aleatorizados de no indicar
transfusiones profilácticas con valores menores de 10-20 000/ µl
en casos de hemorragia en sujetos con los siguientes
diagnósticos.
a. Leucemia linfoblástica aguda.
b. Leucemia promielocítica aguda.
c. Trasplante de derivados hematopoyéticos.
d. Púrpura trombocitopénica inmune crónica estable.
e. Defectos en la función plaquetaria.
f. Coagulación intravascular diseminada.
g. Bypass cardiovascular.

5. No existe evidencia o una guía de decisiones terapéuticas en la


profilaxis quirúrgica, aunque la American Society of Clinical
Oncology hace las siguientes recomendaciones.

Recomendaciones en profilaxis qui rúrgica y casos especiales


1. Los aspirados y biopsias de médula ósea pueden realizarse en
pacientes con trombocitopenia grave si se aplica suficiente
presión en el área después del procedimiento.
2. Para punciones lumbares, anestesia epidural, inserción de
accesos periféricos, biopsias hepáticas o transbronquiales,
laparotomía o procedimientos similares, la cuenta debe
aumentarse al menos a 50 × 10 /L.
3. En operaciones de áreas críticas como cerebro u ojos se debe
elevar la cuenta al menos a 100 × 10/L.
4. No debe asumirse que el recuento plaquetario aumentará sólo
por administrar los concentrados plaquetarios y se recomienda
vigilar dichas cifras.
5. En pacientes con trombocitopenia autoinmune las transfusiones
se reservan en casos de sangrado gastrointe stinal o genitourinario
graves que amenacen la vida y se requieren cantidades mayores
de concentrados debido a la disminución de la sobrevida
plaquetaria.

Plasma fresco congelado y crioprecipitado


Indicaciones
1. Deficiencia de un factor individual de la coagulación:
a. Factor V.
b. Factor XI.

2. Deficiencia de múltiples factores de coagulación:


a. Intoxicación por warfarina o cumarínicos.
b. Uso profiláctico: TP o TTPa >1.5 veces el tiempo del testigo
normal.
3. Hipofibrinogenemia.
a. Pacientes con sangrado y nivel de fibrinógeno <80 a 100
mg/100 ml.
b. Considerar crioprecipitados si el fibrinógeno <125 mg/100 ml
con hemorragia masiva sin lograr hemostasia.
4. Coagulación intravascular diseminada (CID).
5. Púrpura trombocitopénica trombótica.
6. Enfermedad hepática.
7. Aporte de factor VIII o von W illebrand en situaciones
excepcionales.

Contraindicaciones
1. Hipovolemia.
2. Plasmaféresis terapéutica (excepto en PTT).
3. INR prolongado en ausencia de sangrado. El INR (International
Normalized Rat e) es un índice que estandariza la proporción en
que un tiempo de coagulación se prolonga en relación con el
control, por ejemplo, 2:1, 3.5:1, etc. Y que se emplea para ajustar
la dosis de anticoagulantes como la warfarina y derivados.

Transfusión masiva
Es la sustitución del volumen sanguíneo total del paciente o más
en un periodo menor de 24 h. También se puede definir por la
reposición del 50% del volumen sanguíneo en 3 h, o por una
velocidad de transfusión sanguínea de 150 ml/min en los casos de
choque hemorrágico.

Indicaciones de transfusión de concentrados eritrocitarios en


transfusión masiva
1. Mantener un nivel de hematócrito >20% en pacientes sin
enfermedad cardiaca, o 25% en pacientes con angina o
coronariopatía.
2. Cuando el TP/TTPa exceda en 1.5 veces el control se
recomienda transfundir dos unidades de plasma fresco congelado.
3. Al disminuir la cuenta plaquetaria a menos de 50 000/µl se
recomienda administrar 6 unidades de concentrados plaquetarios o
uno por cada 10 kg de peso.
4. En casos de sangrado continuo, se recomienda utilizar plasma
fresco congelado y crioprecipitado, con el fin de lograr un nivel de
fibrinógeno en plasma >1.0 g/L.

GUÍAS PARA LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y SUS DERIVADOS


EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Concentrados eritrocitarios Transfusión intrauterina
Son indicaciones de transfusión las siguientes:
1. Corrección de anemia fetal causada por aloinmunización.
a. Antígenos RhD, Rhc y Kell (K).
2. En conjunto con plaquetas para evitar el desarrollo de hydrops
fetalis.

Transfusión en recién nacidos


Los valores transfusionales sugeridos para pacientes pediátricos
menores de cuatro meses de edad son los siguientes.
1. Anemia dentro de las primeras 24 h: Hb, 12 g/100 ml, Hct <36%.
2. Pérdida acumulada de sangre: >10% volum en total por una
semana.
3. Neonatos en cuidados intensivos: Hb 12 g/100 ml.
4. Hemorragia aguda: >10% del volumen estimado.
5. Dependencia crónica de oxíg eno: Hb, 11 g/100 ml.
6. Anemia tardía, paciente estable: Hb, 7.0 g/100 ml.

Son indicaciones de transfusión:


1. Exsanguinotransfusión.
2. Hiperbilirrubinemia grave.
3. Eritroblastosis fetal.
4. Incompatibilidad del sistema ABO.

Hemoglobinopatías
Las siguientes son indicaciones de transfusión:
1. Anemia de células falciformes/drepanocitosis.
a. Top up, o de reposición, para mantener una hemoglobina ≥10
g/100 ml:
i. Secuestro hepático o esplénico.
ii. Crisis aplásica.
b. Para disminuir la hiperviscosidad en los siguientes casos,
usada como exsanguinotransfusión.
i. Síndrome de dolor torácico agudo.
ii. Infarto.
iii. Priapismo.
iv. Insuficiencia hepática.
v. Síndrome mesentérico.
c. Hipertransfusión.
i. Accidente cerebrovascular (prevenir recurrencia).
ii. Insuficiencia renal.
iii. Enfermedad pulmonar crónica por sickling.
iv. Úlceras en extrem idades inferiores.
v. Osteonecrosis.

2. Talasemia mayor.
a. Mantener los valores de hemoglobina en un promedio de 12
g/100 ml.
b. Mantener los valores pretransfusionales habituales ≥9 a 10
g/100 ml.
Apoyo transfusional en trasplante de células hematoprogenitoras,
anemia aplásica y enfermedades malignas hematológicas

Las indicaciones de transfusión son las siguientes:


a. En pacientes sintomáticos con aplasia medular se recomienda
transfundir en caso de tener valores de Hb <7.0 g/100 ml. Se de be
llevar a ≥10.09 g/100 ml.
b. Administración de concentrado eritrocitario irradiado para
evitar enfermedad de injerto contra huésped.
c. Médula ósea inmunocomprometida.
d. Pacientes con trasplante de médula ósea programado.
e. Enfermedad de Hodgkin.
f. Leucemia linfoblástica aguda.
g. Síndrome de DiGeorge.
h. Síndrome de W iskott -Aldrich.
i. Enfermedad de Lenier.
j. Deficiencia de 5΄-nucleotidasa.
k. Pacientes con tumores sólidos en tratamiento con citotóxicos.

Apoyo transfusional en anemia apl ásica y enfermedades malignas


hematológicas
Las siguientes son indicaciones de transfusión:
1. Recuento plaquetario <10 × 10 /L.
2. Recuento plaquetario <20 × 10 9/L en presencia de uno de los
siguientes.
a. Mucositis grave.
b. Coagulación intravascular diseminada.
c. Terapia con anticoagulantes.
d. Tendencia a disminuir las plaquetas a valores <10 × 10/L antes
de la siguiente evaluación.
e. Riesgo de sangrado por infiltración tumoral.
3. Recuento plaquetario de 20 a 40 × 10 /L en presencia de uno de
los siguientes:
a. Coagulación intravascular diseminada con tratamiento de
inducción por leucemia.
b. Hiperleucocitosis grave.
c. Antes de una punción lumbar o colocación de catéter venoso
central.

Insuficiencia hepática
Indicaciones de transfusión de plasma fresco congelado:
1. Valores de fibrinógeno <0.8 a 1.0 g/L.
2. Tiempos de coagulación prolongados.

Plaquetas
Transfusión intrauterina
Son indicaciones de transfusión las siguientes:
1. Corrección de trombocitopenia fetal causada por
aloinmunización.
2. Tratamiento de hydrops fetalis antes del parto y permitir mayor
maduración del producto hasta una edad viable (36 a 37
semanas).

Transfusión en recién nacidos


A continuación se indican los valores de plaquetas sugeridos para
pacientes pediátricos menores de cuatro meses de edad:
1. Neonato de pretérmino, con sangrado: 50 × 10/L.
2. Neonato de pretérmino o de término enfermo, sin sangrado: 30
× 10/L.
3. Neonato de pretérmino o de término estable, sin sangrado: 20 ×
10/L.

Las indicaciones de transfusión son las siguientes:


1. Trombocitopenia.
a. Mantener niveles mayores de 20 × 10/L.
2. Trombocitopenia neonatal aloinmune.
a. Mantener cifras mayores de 30 × 10 /L.
3. Apoyo transfusional en cirugía cardiaca.
a. Administrar en caso de sangrado trombocit opénico o en casos
de disfunción plaquetaria.
3. Oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
a. Mantener concentraciones >100 × 10/L en casos de deficiencia
de factores de la coagulación relacionados.

4. Coagulopatías adquiridas.
a. Coagulación intravascular diseminada.
i. Indicada en caso de trombocitopenia grave.
b. Enfermedad por insuficiencia hepática.
i. Se recomiendan niveles >50 × 10/L para realizar biopsia
hepática y valores ≥70 × 10 /L en caso de coexistir con una
coagulopatía.

Plasma fresco congelado y crioprecipitado


Indicaciones:
1. Deficiencia de factores de la coagulación.
a. Deficiencia individual de factores.
i. Factor V.
ii. Factor XI.
b. Deficiencia de múltiples factores de coagulación.
i. Intoxicación por warfarina o c umarínicos.
ii. Uso profiláctico: TP o TTPa >1.5 veces el tiempo medio
normal.
c. Uso de crioprecipitado o concentrados de factores específ icos
en casos de:
i. Hemofilia A.
ii. Hemofilia B.
iii. Deficiencia de factor VII.
iv. Deficiencia de factor XIII.
2. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
a. Uso de PFC a dosis de 10 a 20 ml/kg y vitamina K intravenosa.
3. Recién nacidos con coagulopatías y sangrado o con riesgo de
sangrado por procedimiento invasivo.
a. Uso de PFC a dosis de 15 ml/kg.
4. Aporte de factor VIII o de von W illebrand en situaciones
excepcionales.
Contraindicaciones:
1. En la hipovolemia como forma de restaurar el volumen
intravascular.
2. Prevención de hemorragia interventricular en recién nacidos de
pretérmino.
3. Policitemia vera.
4. En presencia de activación de antígeno T eritrocitario.
5. Como reemplazo de plasma retirado por plasmaféresis, excepto
en PTT.
6. INR prolongado en ausencia de sangrado.