Lezione n°31 del 27/04/17

Materia: Anatomia II
Appunti di: Filippo Canova
Argomenti: Ghiandola surrenale, vie urinarie (uretere, vescica, uretra)

La lezione scorsa abbiamo trattato la prima parte relativa all'apparato urinario, in particolare il rene.
Breve recap; il rene si trova nel retroperitoneo, nella loggia renale, tra i due foglietti di sdoppiamento della
fascia trasversalis ed è avvolto dal grasso perirenale. In stretto rapporto con questo, nella stessa loggia,
troviamo la ghiandola surrenale, posta superiormente al rene.

GHIANDOLA SURRENALE
La ghiandola surrenale ha una forma piramidale la cui base poggia sul polo superiore del rene. I rapporti
delle ghiandole surrenali sono così intimi col rene che una delle arterie che la vascolarizzano (arteria
surrenale inferiore) origina dall’arteria renale.

La ghiandola surrenale è costituita da due componenti:

1. Midollare: origina dalla cresta neurale, perciò è parente dei gangli del SNA e dei paragangli che
possono essere considerati come midollare del surrene distribuita ai lati dell’aorta. La midollare del
surrene può essere considerata come un ganglio simpatico paravertebrale poichè ha il neurone
pregangliare che arriva direttamente al suo interno

2. Corticale: di origine mesodermica, produce corticosteroidi

In caso di ptosi renale cosa succede alla ghiandola surrenale?

Tendenzialmente segue il rene nella ptosi, però non completamente poiché vi è un conflitto di trazione: il
rene la tira in basso grazie all’arteria del surrene che origina dall’arteria renale, ovvero l’arteria surrenale
inferiore, e il diaframma che invece la trattiene verso l’alto grazie ad alcuni rami delle arterie freniche che
raggiungono la ghiandola surrenale, ovvero l’arteria surrenale superiore. Un’altra conseguenza della ptosi
può essere l’eccessiva trazione di questi vasi arteriosi che possono ruotare sul loro asse maggiore
occludendosi e portando a necrosi del surrene.

VIE URINARIE
Collegano il rene, organo che produce l’urina, (filtra circa 200 l di urina al giorno, anche se quella
convogliata nei calici renali è circa 2 l in un soggetto normoidratato) all’ultimo tratto dell’uretra.

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Esse vengono distinte in vie urinarie superiori (calici, pelvi e ureteri), simili in maschio e femmina e vie
urinarie inferiori (vescica e uretra), diverse dal punto di vista anatomico tra i due sessi.

PELVI
La pelvi è quella parte slargata delle vie urinarie che fuoriesce dall’ilo renale e raggiunge l’uretere a livello
del loro punto di giunzione, detto giunzione pielo-ureterale (anche se questo punto non è ben identificabile
anatomicamente).

URETERE
L’uretere è quella parte delle vie urinarie che va dalla giunzione pielo-ureterale alla vescica. L'uretere si
trova nel retroperitoneo e parzialmente nel sottoperitoneo in quanto una parte si porta nella pelvi.
È lungo in media 30 cm (può raggiungere anche i 40 cm in soggetti molto alti) e un calibro esterno di circa 8
mm, non ha rapporti col peritoneo e possiamo distinguere due porzioni principali:
1. Uretere addominale: dalla giunzione pielo-ureterale al punto di incrocio coi vasi iliaci
2. Uretere pelvico: dai vasi iliaci alla porzione intramurale
Alcuni considerano in modo indipendente anche la breve porzione di uretere che scavalca i vasi iliaci
chiamandola uretere iliaco, tratto comunque molto breve.

Ricordiamo che in anatomia topografica i vasi iliaci

corrispondono all’elemento di separazione tra contenuto
addominale e contenuto pelvico. Quindi sopra ai vasi
iliaci=addome (retroperitoneo), sotto i vasi iliaci=pelvi
(sottoperitoneo pelvico)
Vi è anche un’ultima porzione di uretere, detta uretere
intramurale o vescicale, che decorre all’interno della parete
vescicale. Anatomicamente è distinta dalla vescica, non sono
strutture in continuazione l’un l’altra (come invece ad esempio
succede nella successione esofago stomaco) ma l’uretere si attacca
alla vescica in modo indipendente da questa. Più chiaramente, nello
spessore della parete della vescica si può ancora identificare il tubo uretere separatamente dalla parete
vescicale.

Il diametro interno è di 3-7 mm (importante ricordarlo, poiché se vi è un calcolo di 4-5 mm può dare disturbo
discendendo nel tubo uretere mentre un calcolo di 2 cm non potrà scendere).

Il diametro è variabile poiché vi sono 3 restringimenti dell’uretere, dove il diametro è minimo rispetto al
restante tratto dove il diametro rimane in media costante (6-7 mm). Questi restringimenti sono a livello di:

- Il primo, giunzione pielo-ureterale

- Il secondo, nel punto di incrocio dei vasi iliaci

- Il terzo, a livello della porzione vescicale/intramurale

Questi sono i punti dove prevalentemente si incuneano eventuali calcoli che discendono nell’uretere.

RAPPORTI DELL'URETERE
L’uretere addominale discende nel retroperitoneo, appoggiato sul muscolo grande psoas.
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Esso è incrociato anteriormente dai vasi genitali; la vena cava inferiore si trova medialmente (ma non in
contatto) rispetto all'uretere destro, mentre medialmente (ma non in contatto) a quello di sinistra si trova
l’aorta. Anteriormente si identifica l'intestino tenue mesenteriale (rapporto indiretto).
L’uretere pelvico si trova nel tessuto connettivo sottoperitoneale. I suoi rapporti non sono sempre precisi
poiché vi è molta variabilità anatomica. Dapprima discende addossato alla parete posterolaterale della
piccola pelvi per portarsi sopra il muscolo elevatore dell'ano e raggiungere la base (porzione posteriore) della
vescica. Durante il suo decorso addossato alla parete pelvica laterale, esso si trova davanti all'arteria iliaca
interna e tra esso e quest'ultima decorrono alcuni dei rami anteriori di quest’arteria.

Ci sono delle differenze anatomiche tra i due sessi:

Nell’uomo, l’uretere pelvico, appena prima di raggiungere la vescica, è incrociato dall’avanti all’indietro dal
dotto deferente che si è portato nella pelvi passando dal canale inguinale (tornando indietro nel canale e
risalendo nella pelvi fino a portarsi tra la vescichetta seminale e la parete vescicale, per poi diventare dotto
eiaculatore). Una nota importante a livello chirurgico riguarda il legare il dotto deferente, manovra che
presenta il rischio di sbagliare a legare l’uretere visto il loro stretto rapporto.
Nella donna, vi è un rapporto importate con l’arteria uterina che incrocia anteriormente e superiormente

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l’uretere. In una isterectomia (rimozione dell'utero), prima di rimuovere l’organo, va legata l’arteria uterina e
occorre fare attenzione a non legare l’uretere.

Porzione intramurale
Questa porzione è importante dal punto di vista funzionale poiché deve far sì che non vi sia reflusso di urina
nei tratti superiori dell’uretere quando la vescica si riempie. Infatti in caso di vescica piena vi è una maggior
pressione all’interno della stessa, causata dall’eccesso di urina. Questa potrebbe risalire impropriamente
negli ureteri anche perchè non vi sono sfinteri nel loro sbocco in vescica. Questo sarebbe accaduto se gli
ureteri fossero stati ortogonali alla parete vescicale. Per evitare ciò, gli ureteri entrano nello spessore della
parete della vescica scendendo obliquamente ed hanno, nel loro sbocco, una palpebra mucosa che collassa
all’eccessiva pressione, chiudendo l’orifizio.

VESCICA
La vescica urinaria è il serbatoio per l’urina ed è un organo sottoperitoneale.
Ha una forma complessa e variabile a seconda dello stato di riempimento. Quando è piena infatti ha una
forma più globosa, quando è vuota è più appiattita. Con la variazione della forma possono variare anche i
rapporti con gli organi vicini.

La forma ricorda un ferro da stiro capovolto e presenta:

- una base posteriormente,

- una faccia superiore, che in stato di medio riempimento è piuttosto appiattita mentre in caso di
riempimento si dilata verso l’alto dando una forma più globosa

- un apice anteriormente

- due facce infero-laterali

Alla vescica arrivano gli ureteri e
da questa origina l’uretra. La sua
capacità media va dai 300 ai 400
ml.
Riflessione sugli stimoli nervosi
della vescica
La sensibilità degli stimoli
propriocettivi della vescica è
incosciente fino ad un certo livello
di riempimento, quando diventa più
piena gli stimoli diventano
coscienti. Si stanno ancora
eseguendo studi fisiologici su questi
stimoli, che probabilmente
dipenderebbero da recettori
diversi: recettori a bassa soglia per
la sensibilità incosciente, ad alta soglia per la sensibilità cosciente (quando la vescica è più piena).

RAPPORTI
Rapporti superiori: anse dell’intestino tenue. Sono rapporti di tipo indiretto in quanto sia la vescica che
l’intestino tenue sono ricoperti dal peritoneo.

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Rapporti anteriori: sinfisi pubica e parete addominale anteriore a livello dell’apice. Tale rapporto apicale è
accentuato nel bambino in quanto lo scavo pelvico ha scarsa profondità rispetto all’adulto, perciò la sua
vescica è più addominale che pelvica (ne consegue che non solo l'apice è in rapporto con la parete
addominale anteriore).
Rapporti inferiori: nella femmina con la muscolatura dello scavo pelvico (elevatore dell’ano), nel maschio
tra vescica e elevatore dell’ano invece si interpone la prostata.
Rapporti posteriori: nel maschio la porzione inferiore della base della vescica instaura rapporti diretti con
retto, vescichette seminali e condotto deferente e fascia del Denonvilliers (porzione anteriore del mesoretto).
La porzione superiore invece ha rapporti indiretti, in quanto rivestita da peritoneo, con il retto, con
interposizione del cavo di Douglas. Più la vescica si riempie più aumentano i rapporti indiretti in quanto il
cavo di Douglas diventa più profondo. Nella femmina invece tra vescica e retto vi è interposto l’utero e la
vagina (rapporti diretti).
Funzionalmente possiamo distinguere 2 parti della vescica:
-una parte superiore detta corpo vescicale

-una parte inferiore detta collo vescicale

Tra queste non vi è una distinzione anatomica precisa, a parte il fatto che i fasci muscolari del collo della
vescica sono più piccoli e minuti rispetto a quelli del corpo.

STRUTTURE CONNETTIVALI
La vescica è separata dalle pareti della pelvi (laterale e inferiore) da connettivo lasso e adipe, tuttavia
presenta degli addensamenti connettivali (legamenti) che la connettono alla fascia endopelvica della parete
interna della pelvi.
Attraverso questi legamenti possiamo identificare degli spazi connettivali intorno alla vescica:
1. Uno spazio connettivale pre-vescicale
2. Uno spazio retro-vescicale
3. Uno spazio latero-vescicale
In questi spazi connettivali vi sono degli addensamenti di connettivo (legamenti) che connettono il collo
della vescica alla parete pelvica interna in diverse direzioni. Queste strutture connettivali presentano anche
delle differenze tra i due sessi:

Nel maschio:

• Legamenti vescicali anteriori o legamenti pubo-vescicali: connettono la faccia anteriore della vescica al
pube.
• Legamenti pubo-prostatici: prosecuzione verso il basso dei legamenti pubo-vescicali
• Legamenti vescicali posteriori o pubo-rettali: si portano dalla vescica al retto, perdendosi sulla fascia
mesorettale.
• Legamenti vescicali laterali: collegano le pareti laterali della vescica alle pareti laterali della pelvi.

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Nella femmina:
Le differenze rispetto al maschio sono date dall'interposizione dell'utero tra la vescica e il retto. Perciò
identifichiamo:

• Legamenti vescicali anteriori o legamenti pubo-vescicali: che ovviamente non si risolvono nei pubo-
prostatici come nell'uomo
• Legamenti vescicali posteriori o legamenti utero-vescicali (o vescico-uterini): che continuano
posteriormente portandosi prima al retto quindi al sacro.
• Legamenti laterali uterini o legamenti cardinali: si fissano all’utero e non alla vescica come invece nel
maschio

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Questi legamenti sono importanti per 3 motivi:

- Sono un mezzo di fissità per l’organo

- Compartimentalizzano il connettivo sottoperitoneale, impedendo in caso di neoplasie la loro diffusione

tra i vari compartimenti

- Fungono da vie di passaggio di vasi e nervi

Oltre a questi legamenti che fissano il collo vescicale alle pareti pelviche abbiamo anche 3 legamenti che
fissano la vescica all’ombelico:
- Legamento vescicale anteriore mediano: residuo embrionale dell’uraco, collega l'apice della vescica
all’ombelico passando nel preperitoneo
URACO: l'uraco è un tratto delle vie
urinarie del feto che connette la vescica al
cordone ombelicale e facente parte
dell'allantoide.
- due legamenti vescicali anteriori-
laterali (laterali rispetto al mediano): non
fissano la vescica all’ombelico ma si
appoggiano leggermente sulla parte laterale
della vescica. Non si tratta di veri e propri
legamenti della vescica, hanno più
propriamente la funzione di attacco del
sottoperitoneo all'ombelico. Sono residui
delle arterie ombelicali che portavano il
sangue fetale alla placenta e che si sono
obliterate. Queste arterie ombelicali sono
rami dell’arteria vescicale.
Il legamento anteriore mediano costituisce
la piega ombelicale mediana.

Il legamento vescicale anteriore laterale (o arteria ombelicale obliterata) va a costituire la piega mediale.
La piega laterale invece è costituita dai vasi epigastrici inferiori.

ORGANIZZAZIONE STRUTTURALE INTERNA

La parete interna della vescica non è liscia, presenta delle trabecolature plessiformi muscolari.
Queste sono accentuate nei soggetti che hanno la cosiddetta vescica da sforzo, condizione che in genere
interessa maggiormente il sesso maschile. A causa del passaggio dell’uretra attraverso la prostata vi è una
compressione dell’uretra e per mingere bisogna fare sforzi maggiori. Solitamente, nei soggetti più anziani, a
causa di questa disposizione anatomica, la vescica diventa ipertrofica (anche se nei soggetti anziani questa
non è considerabile una condizione patologica ma parafisiologica).
Solo in un punto la parete vescicale è liscia, nel trigono vescicale, quell’area della parete interna che
(esternamente) corrisponde alla parte inferiore della base della vescica e la parte iniziale del collo, delimitata
internamente dai due orifizi ureterali in alto e dall’orifizio uretrale in basso (forma triangolare).

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La vescica è organo cavo, e dal punto di vista funzionale presenta una triplice stratificazione della sua tonaca
muscolare.

La tonaca muscolare, presente in tutte le parti della vescica, è funzionalmente divisibile in:
1. Muscolo detrusore (corpo): ha 3 strati, longitudinale esterno, circolare intermedio, plessiforme
interno
2. Muscolo trigonale (corpo e trigono): secondo tutti i libri è divisibile in due strati:
• Strato superficiale (muscolo ureterale), porzione della muscolatura ureterale che si fonde con la
vescica. Questa porzione non è quindi propriamente vescica ma uretere che si è fuso alla vescica.
• Strato profondo (muscolo detrusore).
Tuttavia è più corretto dire che il trigono è costituito da quattro strati: uno strato superficiale che si
aggiunge ai 3 strati profondi del detrusore. Quindi dal punto di vista macroscopico dissettorio
manuale si ha suddivisione in due strati, ma in realtà ma dal punto di vista istologico anatomico
microscopico gli strati sono 4 strati. La componente del trigono quindi internamente appare liscia
perchè le fibre dello strato plessiforme interno del muscolo detursore sono coperte da questo strato
interno di muscolatura uretrale.
N.B. Attenzione all'interpretazione dei termini strato superficiale e profondo: questi sono da
considerarsi a partire dalla cavità interna della vescica. Quindi lo strato superficiale è in questo
caso lo strato più interno del muscolo trigonale, mentre quello profondo è rispettivamente più
esterno rispetto al superficiale.
3. Muscolo del collo vescicale:
La sua struttura è sempre quella del muscolo detrusore, ma si continua con la porzione iniziale
dell’uretra e questa porzione iniziale dal punto di vista funzionale prende il nome di sfintere interno
o sfintere uretrale interno (punto di giunzione tra muscolatura del collo e muscolatura dell’uretra).
Questo sfintere pero è solo un concetto funzionale, anatomicamente è distinguibile solo come punto
di passaggio tra le 2 diverse muscolature lisce di collo e uretra e non è considerabile sfintere
anatomico. È presente sia nel maschio che nella femmina.

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 Nel punto in cui l’uretra trapassa il pavimento pelvico è presente una dipendenza del muscolo
elevatore dell’ano, lo sfintere uretrale esterno (muscolo striato volontario). Questo nella donna è
posto appena sotto lo sfintere interno mentre nell’uomo si trova sotto la prostata.
Nell’uomo inoltre è presente uno sfintere piccolo detto sfintere preprostatico, posto appena sopra
alla prostata. Serve ad impedire l’eiaculazione retrograda nella vescica.

INNERVAZIONE
Per quanto riguarda l'innervazione della muscolatura liscia da parte del sistema nervoso autonomo abbiamo:
- Muscolo detrusore: innervazione parasimpatica
- Muscolo trigono: innervazione per lo più parasimpatica nella porzione profonda (livello del
detrusore), mentre simpatica nella porzione superficiale (livello del muscolo uretrale)
- Muscolo del collo della vescica: innervazione simpatica nell’uomo e innervazione parasimpatica
nella donna.

La contrazione della piccola componente muscolare della prostata e delle vescichette seminali è simpatica e
avviene durante l’eiaculazione. Perciò durante l'eiaculazione, nel maschio, è utile chiudere il collo della
vescica per evitare l’eiaculazione retrograda (è anche per questo che nel maschio il collo della vescica ha
innervazione simpatica).

La minzione è un’attività parasimpatica.

URETRA
Origina dalla vescica, ha lunghezza diversa nei due sessi:

-Maschio 18-20 cm
-Femmina 4-5 cm

Uretra maschile
L'uretra maschile rispetto a quella
femminile risulta avere maggiore
complessità.

Per prima cosa ha due curve fisiologiche:

- La prima, curva mobile

- La seconda, curva immobile (è quella
che crea difficoltà nell’inserimento di
un catetere vescicale)
A livello dell’uretra maschile sboccano i
dotti eiaculatori, i dotti delle ghiandole
prostatiche e di quelle bulbouretrali.
Tutta l’uretra è inoltre tappezzata da
sbocchi di piccole ghiandole uretrali, che
hanno la funzione di lubrificare il condotto
(sia nel maschio che nella femmina).

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L'uretra maschile può anche essere suddivisa in diverse porzioni:
1. Uretra preprostatica: situata appena sotto alla vescica, a livello dello sfintere preprostatico. In
questo tratto il lume dell’uretra ha forma stellata.
2. Uretra prostatica: presenta una dilatazione e in sezione trasversale ha lume arcuato per la presenza
del collicolo seminale, situato sulla parete posteriore interna del condotto. Presenta anche un piccolo
condotto detto utricolo prostatico che corrisponde all’utero maschile.
3. Uretra membranosa: porzione che attraversa il pavimento pelvico e presenta anch’essa lume
stellato. È a questo livello che agisce lo sfintere esterno dell’uretra.
4. Uretra bulbare: contenuta nel corpo spugnoso del pene, un po' più dilatata rispetto alla membranosa
e presenta un lume trasversale. Riceve lo sbocco degli orifizi delle ghiandole di Cooper.
5. Uretra spongiosa: tratto che costituisce l’uretra della parte libera del pene, circondata lateralmente
dai corpi spugnosi del pene. Presenta molti dotti delle ghiandole uretrali lubrificanti e il suo lume ha
orientamento trasversale.
Avvicinandosi al glande l’uretra presenta una valvola rudimentale mucosa che immette nella fossa navicolare
(che è di fatto l’uretra del glande) e si apre all’esterno con un orifizio non più trasversale ma sagittale.

Nel maschio, l’uretra può essere anche divisa più semplicemente in 2 tratti:

- Uretra posteriore: dal tratto preprostatico al tratto bulbare

- Uretra anteriore o peniena: corrisponde al tratto spongioso

L'uretra femminile ha invece un lume tutto stellato.

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