MODELO DE HISTORIA

CLÍNICA
UNIDAD DOCENTE MULTIDISPLINAR DE SALUD
MENTAL DE TENERIFE

MONTSERRAT ALVIANI
FEA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
SERVICIO DE PSIQUIATRÍA (HUNSC)
 HUNSC 1
Modelo de Historia Clínica

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de filiación

 Para respetar la confidencialidad, no se incluye el nombre del paciente, ya que éste es

el modelo para presentar las historias al tutor o en los seminarios de casos clínicos.
 Entre los datos que hay que incluir: sexo, edad, estado civil, nivel académico y
educación, con quien convive, número de hijos, actividad académica o laboral.

2. Motivo de consulta (MC) (¿qué es lo que tiene?)

 En este apartado se reseña quién lo remite (derivado por…) y las razones por las que
piensa el paciente que acude, utilizando sus palabras (entrecomillados). Es importante
recoger si es el paciente quien acude voluntariamente u obligado por terceras personas,
si acude solo o acompañado.

3. Antecedentes familiares.

4. Antecedentes personales
a) Somáticos
b) Salud mental (Psicológicos y/o psiquiátricos)
c) Consumo o Abuso de sustancias tóxicas.
d) Desarrollo psicomotor (embarazo y parto, deambulación y lenguaje, control de
esfínteres) Destacar dificultades si han existido. Estos datos son relevantes
especialmente en los menores.

3. Enfermedad actual (EA). (¿Desde cuándo? y ¿con qué lo relaciona?)(¿Por qué ahora?)
 En este apartado se identifica la cronología y el contexto del inicio de los síntomas y su
desarrollo hasta el presente.
 Hipócrates recomienda tres preguntas fundamentales:
o ¿Qué le ocurre?
o ¿Desde cuándo le ocurre?
o ¿Con qué lo relaciona?
 Algo que hay que plantearse es: ¿Por qué ahora?
o Situaciones vitales relevantes asociadas a la situación.
o Ciclo vital familiar.
 HUNSC 2
Modelo de Historia Clínica

5. Evaluación psicosocial

5.1. Núcleo familiar (genograma)

 Estructura familiar
 Relaciones interpersonales
 Modelos transgeneracionales que se repiten.
 Ciclo Vital Familiar

5.2. Desarrollo psicosomático y afectivo. En los menores es importante detenerse en

esta parte de la exploración ya que en ella se manifiesta cómo se lleva a cabo su relación
con el otro o su vinculación afectiva con el mundo.
 Embarazo y parto.
o Evaluar la situación desde el momento de la concepción: si fue un
embarazo deseado, la repercusión de la noticia en el medio familiar, la
elección del nombre.
o Peso/talla y APGAR (test que se realiza al nacer y que indica si hay
sufrimiento fetal. Normal: 9 o 10 /10.
o Tipo de parto (vaginal, cesárea). Eutócico o distócico (fórceps).Hay que
evaluar todas las posibles causas que puedan producir un daño
cerebral.
 Primeros meses (desarrollo somático y psicomotor)
o Lactancia, vivencia de los cambios de la alimentación, cómo incorporó
los nuevos alimentos.
o Cuándo comenzó a gatear, primeros pasos, primeras palabras.
o Cómo se llevó a cabo el control de esfínteres diurno y nocturno.
o La relación vincular entre la madre y el bebe (cómo se sentía ella ante
su llanto, cómo lo entendía, cómo se adaptó al cambio de rol).
o Ritmo de sueño.
o Indicadores sociales del desarrollo:
o Aparición de la primera sonrisa (3 meses).
o Reacción ante los extraños (8 meses).
o Uso de objeto transicional (pañal, sabana, peluche) (9-12 meses).
5.3. Escolaridad
o ¿Cómo vivió su llegada al colegio?
o Rendimiento y sus dificultades/facilidades.
 HUNSC 3
Modelo de Historia Clínica

o Causas de abandono.
o Satisfacciones o frustraciones respecto a esa etapa.
5.4. Relaciones interpersonales

6. Exploración psicopatológica

 Aspecto, actitud y conducta

o Contacto: sintónico, distónico.
o Aspecto: cuidado, descuidado, extravagante, acicalado, pueril, etc.
o Actitud: colaboradora, hostil, defensiva, suspicaz, perpleja, apática, pueril,
dramática, etc.
 Conciencia
o Incremento: hipervigilancia.
o Disminución: obnubilación, somnolencia, estupor, coma.
 Orientación
o Espacio, tiempo y persona.
 Memoria y atención
o Memoria inmediata, reciente y remota.
 En caso de deterioro cognitivo: negación, confabulación,
circunstancialidad, perseverancia.
o Amnesia: anterógrada, retrógada, global transitoria, psicógena.
o Atención y concentración
 Aumento: hiperprosexia.
 Disminución: hipoprosexia, disprosexia.
 Psicomotricidad
o Alteraciones cuantitativas
 Aumento: inquietud, agitación
 Disminución: inhibición, catatonia, negativismo.
o Alteraciones cualitativas
 Manierismos, conductas estereotipadas, catalepsia, risas inmotivadas, tics,
temblores, ecopraxia, distonías, discinecias, acatisia, etc.
 Lenguaje
o Coherencia: coherente, incoherente
o Fluidez: fluido, verborreico, enlentecido, mutismo.
o Direccionalidad del discurso: circunstancial, tangencial, ideofugal.
o Características: empobrecido, sobrevalorado.
 HUNSC 4
Modelo de Historia Clínica

o Tono de voz: monótono, apagado, elevado, excitado, etc.

o Alteraciones: disprosodia, neologismos, ecolalia, estereotipias verbales, disartria,
afasia.
 Humor y afectividad
o Humor
 Tipo: eutímico, hipertímico, hipotímico, disfórico, irritable
 Reactividad
 Fluctuaciones en el estado de ánimo, variabilidad circadiana.
 Anhedonia: total, parcial.
o Afectividad
 Congruencia con humor, afecto inapropiado.
 Disminución en afecto: constricción, embotamiento, aplanamiento
 Labilidad emocional
o Ansiedad: psíquica, somática.
 Pensamiento
o Forma del pensamiento
 Fluidez: taquipsiquia, bradipsiquia
 Direccionalidad: circunstancial, tangencial, ideofugal, disgregado.
 Otras alteraciones: bloqueos del pensamiento, pensamiento concreto,
asociaciones laxas.
o Contenido del pensamiento
 Ideación: delirante, sobrevalorada
 Características: convicción, extensión, extravagancia,
estructuración.
 Tipo: paranoide, autorreferencial, culpa, ruina, hipocondría, nihilista,
megalomaniaca, erotomaníaca, mística, religiosa, celotípica, falsa
identificación ( ex: Capgras, Fregoli)
o Fenómenos del control del pensamiento: inserción, lectura, robo, difusión.
o Preocupaciones, obsesiones, compulsiones, impulsiones, fobias.
o Sentimientos de desesperanza, baja autoestima, autorreproche
o Ideación de muerte y autolisis.
 Sensopercepción
o Distorsiones sensoriales
 En intensidad: hiperacusia, hiperestesia
 HUNSC 5
Modelo de Historia Clínica

 Cualitativas: micropsia, macropsia, dismegalopsia

 Desrealización, despersonalización
o Falsas percepciones
 Ilusiones
 Alucinaciones: auditivas, visuales, olfativas, gustativas, corporales (táctiles
superficiales, cenestésicas, viscerales)
 Seudoalucinaciones
 Alucinosis
 Alucinaciones hipnagógicas, hipnopómpicas
o Distorsión de la imagen corporal
 Voluntad
o Descenso: hipobulia, abulia,bradibulia
o Incremento: hiperbulia
o Respuestas a órdenes: automatismos, sugestionabilidad
 Inteligencia
o Disminución : oligofrenia, demencia
 Hábitos fisiológicos-Repercusiones somáticas
o Sueño
 Insomnio: conciliación, mantenimiento, despertar precoz, global.
 Hipersomnia: incremento número de horas de sueño, hipersomnia diurna.
 Alteraciones cualitativas: pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo.
etc.
o Apetito: hiporexia, anorexia, hiperfagia, conductas bulímicas, conductas
alimenticias anómalas.
o Peso : pérdida, incremento
o Conducta y deseo sexual: incremento, disminución
o Astenia y quejas somáticas
 Juicio o introspección

7. Mis hipótesis sobre el caso o Formulación diagnóstica.

 En este punto se realiza un resumen de los factores biológicos, psicológicos y

sociales que contribuyen al trastorno. El modelo explicativo desde donde se realiza
la explicación es personal y tiene relación con la formación de cada uno.
 En el planteamiento de cada terapeuta respecto a lo que ha llevado a esta persona
a este punto, hay que incluir también una visión del pronóstico, teniendo en cuenta
 HUNSC 6
Modelo de Historia Clínica

las fortalezas individuales que van a favorecer la recuperación, los factores

protectores de la persona y del entorno que influyen en un mejor pronóstico y los
factores “negativos” que dificultan la posible recuperación.

8. Orientación diagnóstica

 8.1. Clasificación CIE-10

 8.2. Diagnóstico diferencial

9. Tratamientos

9.1. Farmacológico
9.2. Psicosocial

10. Contrato terapéutico

11. Evolución de la terapia

REFERENCIAS

 Criterios de Indicación en psicoterapia. Formulación de un caso. Esquema de

presentación del material clínico. Cuadernos de Salud Mental del 12 nº 7.
 Formulación de casos clínicos para psicoterapia. Luis Antonio González Bravo. TERAPIA
PSICOLÓGICA 2009, Vol. 27, N° 1, 93-102.
http://www.scielo.cl/pdf/terpsicol/v27n1/art09.pdf
 La formulación clínica del caso: su valor para la práctica clínica. Ricardo Bernardi. Rev.
Psiquiatr Urug 2014; 78(2):157-172 http://spu.org.uy/sitio/wp-
content/uploads/2014/11/05_TO_04.pdf
 La formulación psicodinámica del caso (fpc). Berta Varela, Laura de Souza, Delfina Miller,
Rosario Oyenard, Luis Villalba, Rosa Zytner y Ricardo Bernardi. Rev Psiquiatr Urug 2014;
78(2):173-195 http://spu.org.uy/sitio/wp-content/uploads/2014/11/06_TO_05.pdf
 Análisis de un protocolo de formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar
psicológico. Claudia Consuelo Caycedo Espinel, Blanca Patricia Ballesteros de
Valderrama y Mónica María Novoa Gómez. Univ. Psychol. Bogotá, Colombia V. 7 No. 1
PP. 231-250 enero-abril 2008 . http://pepsic.bvsalud.org/pdf/up/v7n1/v7n1a17.pdf
 Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba. Ed. Elsevier Masson.
 La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. R. A. Mackinnon, R. Michels, P. Buckley.
Ed. Ars Medica.
 HUNSC 7
Modelo de Historia Clínica

 La entrevista clínica. Tomo I .Fundamentos. DSM-IV. E. Othmer y S. Othmer. Ed. Masson

 La entrevista clínica. Tomo II. El paciente difícil. DSM.IV-TR. E. Othmer y S. Othmer. Ed.
Masson
 La entrevista clínica. Vicente Gradillas Glez y Vicente Gradillas Regodón. Ed. Ars Médica
 Casos clínicos del Seminario de Psicoterapia. CUADERNOS DE SALUD MENTAL DEL 12 Nº
7 (2013) UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL DE SALUD MENTAL Área de Gestión
Clínica de Psiquiatría y Salud Mental Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid).
 Estudio del caso clínico desde una perspectiva cognitivo-conductual. José Calderón.
Revista Aperturas Psicoanaliíticas.
http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000295&a=Estudio-del-caso-clinico-
desde-una-perspectiva-cognitivo-conductual