Revista de Toxicología

ISSN: 0212-7113
revista@aetox.es
Asociación Española de Toxicología
España

Climent Díaz, B.
Pasado, presente y futuro de las unidades de toxicologia clinica en España
Revista de Toxicología, vol. 20, núm. 2, cuatrimestral, 2003, pp. 79-81
Asociación Española de Toxicología
Pamplona, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=91920214

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o superior OR:3.5 (IC95%:1.1-11.5). La principal causa que
motivó ingreso por RAM fue HGI (56%) con un coste medio de
423000 pts por paciente.
Algunas de estas RAM pueden ser consideradas como preveni-
bles o evitables, para la identificación de estas RAM se pueden
aplicar diversos algoritmos como el de Shumock and Thornton o
bien el publicado por Olivier y cols ( Drug Safety 2002
25(14):1035-1044), estos mismos autores comunican que un ter-
cio de las causas de ingresos hospitalarios por RAM eran consi-
deradas como prevenibles siendo los fármacos más implicados :
antibióticos, AINE, analgésico y antipsicóticos en orden decre-
ciente.
Aguirre C. y cols estimaron en un Hospital del país Vasco que
los ingresos por RAM prevenibles correspondian al 25 % y que
el coste por paciente era de 325325 pts ( Gestión y evaluación
costes sanitarios. 8-10 Nov 2000).A pesar de todo ello existe una
manifiesta infranotificación de las RAM observadas en la prác-
tica clínica y su notificación al SEFV., Torelló J y cols et al.
(Atención Primaria. 1994. 13. 307-311) estimaron una infranoti-
ficación manifiesta para RAM graves com: HGI, Shock anafi-
láctico, broncoespasmo, agranulocitosis, hipertensión entre las
RAM que los médicos decían haber observado en su actividad
clínica, las RAM esperadas según la bibliografía y las notifica-
das al Centro Andaluz de Farmacovigilancia (20-40 veces infe-
rior a la de bibliografía de referencia).
Esta infranotificación la podemos apreciar también en la
siguiente tabla en la que se consideran algunos indicadores de
referencia (para que los centros de Fv alcancen sus objetivos) y
la situación real, los datos que se exponen a continuación corres-
ponden a Andalucia 2002
Indicador de Andalucía datos
referencia de notificación
del 2002
Nº NERA (TA) 300 x 106 140 x 106
Nº notificadores ≥ 10% 1.4%
% RAM graves > 30% 20%
si bien podemos decir que estas cifras han ido mejorando en los
últimos años, parece evidente la conveniencia de estimular la
notificación de RAM para que se puedan alcanzar los objetivos
de la FV, que en definitiva es conocer las RAM graves y/o ines-
peradas. No obstante en la actualidad esta definición de objeti-
vos la podemos ampliar a la detección de aquellas situaciones
que permitan tomar medidas, reguladoras o no, que contribuyan
a mejorar el uso de los medicamentos y evitar en definitiva la
exposición de los pacientes a riesgos que podrían haber sido evi-
tadas.
SEFV
Retiradas en los 2 últimos años
• cerivastatina (necrosis muscular) ¡¡2001!!
• nimesulida (hepatotoxicidad) ¡3 mayo 2002!
• tetrabamato (hepatotoxicidad) ¡3 mayo 2002!
• flebotónicos (relación beneficio-riesgo desfavorable) ¡6 sept
2002!
• nefazodona (hepatotoxicidad) ¡11 diciem 2002!Por todo ello la
FV debe aportar además otros aspectos de relevancia para
mejorar el uso científico de los medicamentos y debe hacer
esfuerzos para incidir en la realización de estudios post-auto-
rización, e incrementar la información acerca de polifarmacia
e interacciones, farmacovigilancia hospitalaria, monitoriza-
ción de grupos de riesgo: niños, anciano, embarazadas, grupos
terapéuticos de especial interés (vacunas, antiretrovirales, pro-
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ductos biofarmacéuticos, terapia génica y terapéuticas alterna-
tivas o “heterodoxas”.
PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LAS UNIDADES DE
TOXICOLOGIA CLINICA EN ESPAÑA. B Climent Díaz.
Unidad de Toxicología Clínica. Servicio de Medicina Interna.
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. La Toxi-
cología Clínica es la rama de la Toxicología que se ocupa de la
prevención, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento
de las intoxicaciones en el ser humano. El nacimiento de la Toxi-
cología Clínica como disciplina se remonta a la segunda mitad
del siglo XX, muy influenciado este hecho por la introducción
de numerosos fármacos en la terapéutica, el gran desarrollo
industrial y técnico, la extensión del consumo de drogas de abu-
so y la gran oferta de productos cosméticos y de limpieza del
hogar. La necesidad del conocimiento de los efectos nocivos de
los diferentes productos, las dosis tóxicas, el manejo de los cua-
dros de intoxicación y uso de los diferentes antídotos disponi-
bles, generan la necesidad de una formación específica en la
atención médica de esta patología.
Los profesionales implicados en la asistencia al paciente intoxi-
cado pertenecen a diferentes disciplinas que engloban a médicos
de atención primaria, médicos de los servicios de urgencias,
internistas, intensivistas, pediatras, farmacólogos, analistas, far-
maceúticos, forenses, etc, constituyendo uno de los campos de
la Medicina con mayor interdisciplinaridad.
Las primeras unidades médicas especializadas en la atención de
pacientes intoxicados se crearon en 1949 en Copenhague y
Budapest. El primer servicio de información sobre tóxicos se
inició en 1949 en Holanda. En Estados Unidos, se estableció en
primer servicio de información toxicológica en Chicago en el
año 1953, multiplicándose progresivamente a partir de esa fecha
hasta alcanzar en 1978 la cifra de 661. En Francia llegaron a
existir en la década de los años ochenta, 17 centros toxicológi-
cos que funcionaban como servicios de Toxicología y en los que
se integraban la información, la asistencia y la analítica toxico-
lógica. A partir de la década de los 90, se inicia –por motivos
económicos- una reducción escalonada en el número de estos
centros de información, que en el caso de los Estados Unidos se
ha quedado reducido a un centenar con implantación regional y
certificación de la American Association of Poison Controls
Centres, y en Francia a sólo cinco (Paris, Marsella, Lyon, Gre-
noble y Strasburgo).
En España se crea en 1971 el Servicio Nacional de Información
Toxicológica, dependiente del Instituto Nacional de Toxicolo-
gía, con el fin de informar tanto a profesionales sanitarios como
al público en general, y a partir de los años 80 diferentes grupos
de trabajo inician el desarrollo de la Toxicología Clínica Hospi-
talaria en diversos centros asistenciales, y que dan lugar a las
tres primeras Unidades ubicadas en el Hospital Clinic de Barce-
lona, Hospital Clínico de Zaragoza y Hospital Rio Hortega de
Valladolid. Estas tres Unidades pioneras en el estado español,
constituyen el referente para el resto de grupos de trabajo,
actuando como catalizador del desarrollo e implantación de la
Toxicología Clínica en nuestro país. Cada una de estas Unidades
tienen una estructura y funcionamiento propio adaptado a las
características de cada hospital y del área sanitaria en donde se
enmarcan.
La Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Clinic de Barce-
lona (Drs. P. Munne y S. Nogué) se crea en 1980, con una
estructura funcional, no actuando propiamente como un servicio
clásico de un Hospital, ya que no dispone de camas propias,
compartiéndolas con otros Servicios. No hay toxicólogo clínico
de guardia. Dispone de una consulta externa a donde son remi-
tidos pacientes intoxicados tras ser dados de alta del Servicio de
Urgencias por precisar un control posterior (monóxido de car-
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bono, paracetamol, etc.) o desde otros servicios hospitalarios
(hepatopatías o neuropatías tóxicas, etc.), o desde mutuas labo-
rales (exposición a plaguicidas o metales pesados), etc. Entre
sus diferentes cometidos se encuentra la asistencia al paciente
intoxicado, sea cual sea su localización en el hospital, el aseso-
ramiento y colaboración en temas toxicológicos con otros Ser-
vicios, la implantación y actualización de protocolos asistencia-
les, colaboración en tareas de información toxicológica,
docencia pregrado y postgrado incluyendo la adopción de médi-
cos internos residentes (MIR) tanto del propio hospital como de
otros a nivel nacional, colaboración con programas de toxicovi-
gilancia y drogovigilancia, actuando como unidad de referencia
a nivel de Cataluña. El Hospital Clínic dispone de un impor-
tante laboratorio de toxicología, que trabaja conjuntamente con
la Unidad de Toxicología, capaz de realizar técnicas inhabitua-
les todavía en nuestro medio como la cuantificación de amato-
xinas o la identificación del gammahidroxibutirato.
La Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Clínico de Zara-
goza (Dra. A. Ferrer), en funcionamiento también desde 1980,
actúa como centro de referencia en la Comunidad de Aragón.
No dispone de camas propias, colaborando y asesorando en la
atención al paciente intoxicado con los diferentes Servicios
hospitalarios implicados. Dispone de una consulta externa para
la atención de las intoxicaciones crónicas y tras el alta de las
agudas que lo requieran. Ha implantado protocolos de asisten-
cia que ha hecho extensibles a los diferentes hospitales de la
comunidad autónoma y colabora en la información toxicológica
a nivel de la misma. Dispone de un laboratorio toxicológico pro-
pio, que presta servicio a los diferentes niveles asistenciales.
Realiza actividades docentes pregrado y postgrado, incluyendo
la docencia de médicos residentes.
La Unidad Regional de Toxicología Clínica del Hospital Uni-
versitario Río Hortega de Valladolid (Dr. A. Dueñas ) actúa
como referente para la Comunidad de Castilla y León. Se creó
en 1996 y dispone de u facultativo a tiempo completo y dos
médicos internistas a tiempo parcial, además de u ATS y admi-
nistrativa. Se responsabiliza de la asistencia de los enfermos
intoxicados desde que entran en Urgencias hasta el alta o su
ingreso en sala, utilizándose camas de Medicina Interna, que
son llevadas por el toxicólogo clínico. Como unidad de referen-
cia atiende las demandas de asistencia o asesoramiento genera-
das en otros hospitales de la comunidad y actuaría en casos de
emergencias-catástrofes toxicológicas. Dispone de una consul-
ta externa para atender al paciente intoxicado tras el alta o bien
remitido desde otros dispositivos asistenciales. Elabora proto-
colos asistenciales para el uso intrahospitalario así como en los
diferentes hospitales de la comunidad, con continúa actualiza-
ción. Centraliza a nivel de comunidad autónoma un botiquín y
stock de antídotos. Se encuentra integrada en el Servicio de Far-
macología Clínica y dispone de un laboratorio toxicológico.
No se realizan guardias de Toxicología Clínica, pudiendo loca-
lizarse al médico responsable ante situaciones extraordinarias.
Realiza una labor informativa a nivel de comunidad autónoma,
incluyendo la atención de las consultas que se generen en otros
centros sanitarios, información y envío de antídotos, aceptación
de traslado de pacientes, informe de posibles alertas tóxicas.
Como Unidad Regional de Toxicología Clínica está en relación
con los organismos públicos competentes en materia de emer-
gencias a nivel de comunidad autónoma. Realiza funciones de
toxicovigilancia. Realiza docencia pregrado y postgrado, al
igual que investigación clínica en Toxicología.
Existen otros grupos que están trabajando en el campo de la
Toxicología Clínica, cada uno desde la idiosincrasia del hospi-
tal en que realizan su cometido y las diferentes especialidades
médicas involucradas, aunque sin llegar a constituir oficialmen-
te una unidad específica. Entre ellos se encuentra el Hospital
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Universitario de Tenerife ( Dr. G. Burillo ), Hospital de Navarra
( Dr. M. Pinillos ), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Bar-
celona ( Dr. L. Marruecos ), Hospital del Mar de Barcelona (Dr.
J. Nolla), Hospital de la Vall d’Hebrón de Barcelona (Dra. M.
Palomar), Hospital La Paz de Madrid ( Dr. V. Cerdeño ), Hospi-
tal Mutua de Tarrasa ( Dr. J. Martinez ), etc. Todos estos grupos,
y otros no mencionados, están contribuyendo al desarrollo e
implantación de la Toxicología Clínica en los hospitales españo-
les, con el apoyo de la Sección de Toxicología Clínica de la Aso-
ciación Española de Toxicología.
En la Comunidad Valenciana se ha puesto en marcha el pre-
sente año una Unidad de Toxicología Clínica integrada en el
Servicio de Medicina Interna del Consorcio del Hospital Gene-
ral Universitario de Valencia. Esto ha sido posible por la con-
cienciación y apoyo de las Consellerias de Sanidad y de Traba-
jo.
¿Cuál es el futuro de la Toxicología Clínica y de las Unidades de
Toxicología Clínica en España? La concienciación social sobre
el riesgo toxicológico es muy importante, tanto en toxicidad agu-
da como en toxicidad crónica y laboral. Además la sensibiliza-
ción política avanza, aunque lentamente, con lo cual la dotación
de recursos podrá ir aumentando para alcanzar el nivel de otros
países de la Unión Europea.
En algunos países de la U.E. y en Estados Unidos, la Toxicolo-
gía Clínica es una especialidad médica a la que se llega tras una
formación específica. En España, ni la Toxicología, ni por
supuesto la Toxicología Clínica, constituyen una especialidad
oficialmente reconocida, pero el Registro de Toxicólogos que
recientemente a puesto en marcha la Asociación Española de
Toxicología, avalado por EUROTOX, constituye un primer
reconocimiento para los que se dedican a esta materia científica.
La implantación de Servicios de Toxicología Clínica en los cen-
tros hospitalarios de nuestro país es un proyecto irrealizable en
el siglo XXI, por la relación coste/beneficio. La apuesta debe
realizarse en favor de las Unidades Funcionales de Toxicología
Clínica, integrando a los profesionales interesados en esta rama
de la Toxicología, y adaptándola a la idiosincrasia de cada Hos-
pital. No se trata tampoco de crear Unidades de Toxicología Clí-
nica en todos los hospitales públicos, pero sí extender su presen-
cia en las diferentes Comunidades Autónomas, fomentando las
relaciones entre los diferentes profesionales que tratan al pacien-
te intoxicado y contribuyendo a implementar una adecuada asis-
tencia en todos los niveles asistenciales.
¿Cuáles deberían ser los objetivos de una Unidad de Toxicología
Clínica?. Pueden dividirse en asistenciales, docentes e investiga-
dores. Entre los asistenciales destacarían la atención al paciente
intoxicado, sea cual sea su ubicación en el Hospital. Coordina-
ción y asesoramiento toxicológico en el propio hospital y en el
área sanitaria de referencia. Seguimiento y estudio de pacientes
con patologías toxicológicas en consultas externas. Elaborar,
junto a los profesionales implicados (Farmacia y Laboratorio)
listados de listados de técnicas analíticas toxicológicas, y en el
caso de no ser posible la realización de una técnica remitirla al
centro en que sea factible. Establecer directrices en el área sani-
taria de su competencia de las necesidades analíticas toxicológi-
cas en los diferentes niveles asistenciales. Elaborar y supervisar
el botiquín de antídotos, en colaboración con el Servicio de Far-
macia. La existencia de un botiquín de antídotos representa un
coste relativamente elevado debido a la disponibilidad perma-
nente y a una baja utilización. Esto conlleva la necesidad de
coordinar la disponibilidad de antídotos entre los centros asis-
tenciales de una misma comunidad Autónoma. Las Unidades de
Toxicología Clínica se encargarían de esta coordinación, junto a
las autoridades sanitarias, la cual consistiría en establecer la dis-
ponibilidad de antídotos según los diferentes niveles asistencia-
les, pautas de utilización, localización y función de almacena-
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miento de stock de antídotos incluyendo aquellos más costosos
o de más difícil disponibilidad. Elaboración y actualización
constante de protocolos o guías terapéuticas para actuación en
intoxicaciones agudas. Colaborar en la información toxicológi-
ca con los diferentes profesionales de otros centros sanitarios,
bien para remitir muestras biológicas, envío de antídotos, deri-
vación de pacientes o remisión inmediata de información en
soporte escrito o correo electrónico. Colaborar con el sistema de
farmacovigilancia. Participar activamente en el sistema de toxi-
covigilancia, puesto que es un mecanismo de control epidemio-
lógico de las intoxicaciones aguda y crónicas, debiendo exten-
der esta participación a los diferentes hospitales del área.
Colaborar con las autoridades sanitarias y con el Servicio Nacio-
nal de Información Toxicológica en la recogida de datos de las
intoxicaciones atendidas en los Servicios de Urgencias. Colabo-
rar con las autoridades sanitarias en la elaboración de planes
hospitalarios para emergencias y catástrofes toxicológicas en
cada comunidad autónoma.
Dentro de los objetivos docentes hay que resaltar que la Toxico-
logía Clínica ha empezado a impartirse en los nuevos planes de
estudio de las Facultades de Medicina, con la consiguiente
necesidad de unidades asistenciales que desarrollen los aspectos
prácticos de la asignatura de Toxicología Clínica. La formación
de médicos residentes de diferentes especialidades en Toxicolo-
gía Clínica es otro de los cometidos que se realizan.
Estas Unidades han de ser también un punto de referencia en
investigación clínica en colaboración con la Universidad y otros
organismos públicos (Instituto Nacional de Toxicología, Institu-
tos de Medicina Legal) y con instituciones privadas (Mutuas de
Accidentes Laborales y Enfermedades Profesionales).
Por último no hay que olvidar la importancia de la prevención
de las intoxicaciones, pudiendo realizar funciones de divulga-
ción a nivel general y profesional.
En conclusión, las Unidades Funcionales de Toxicología Clíni-
ca son ya una realidad en la red hospitalaria de nuestro país,
totalmente compatibles con otras Instituciones Toxicológicas
profundamente arraigadas, pero que tienen un perfil propio
basado en la asistencia directa del intoxicado.
RELACIÓN CAUSAL DEL SÍNDROME DE FATIGA
CRÓNICA CON LA EXPOSICIÓN A SUBSTANCIAS
QUÍMICAS. ¿DEBEMOS REVISAR EL PARADIGMA DE
PARACELSO?
E Vilanova Gisbert. División de Toxicología, Universidad
Miguel Hernández, Elche, 03202
S Nogué Xarau. Unidad de Toxicología Clínico-Analítica y Ser-
vicio de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona
A Ferrer Dufol. Área de Toxicología. Facultad de Medicina.
Universidad de Zaragoza. 50009
El Síndrome de fatiga crónica (SFC) describe una situación
caracterizada por una fatiga incapacitante grave, acompañada de
alteraciones del sueño y de la memoria y concentración, clasifi-
cada por el CIE-10 como enfermedad de etiología desconocida.
Los criterios diagnósticos admitidos son los siguientes:
A/ Fatiga inexplicable y grave durante seis meses que es de ini-
cio nuevo, no se debe al ejercicio continuado, no desaparece con
el descanso y es funcionalmente deteriorante y
B/ Se asocia a 4 o mas de los siguientes síntomas nuevos: Dete-
rioro de la memoria y la concentración, faringitis, adenopatías,
dolores musculares, dolores poliarticulares, cefalea de nueva
aparición, sueño no reparador y malestar tras el ejercicio físico
que dura más de 24 h.
Su diagnóstico implica la ausencia de otras enfermedades que
justifiquen los síntomas, nada específicos. Típicamente no se
encuentran alteraciones significativas en las pruebas comple-
mentarias.
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Como elementos desencadenantes se han invocado enfermeda-
des virales (VEB), psicógenas, traumáticas y tóxicas.
Los defensores de la hipótesis tóxica consideran que la fatiga
crónica puede ser una forma de expresión de una entidad deno-
minada “Pérdida de Tolerancia Inducida por Tóxicos”, al igual
que otras diversas patologías como algún tipo de cefalea migra-
ñosa, depresión, asma, fibromialgia o el Síndrome del Golfo.
Uno de los modelos invocados propone que una persona sus-
ceptible, tras sufrir un suceso iniciador, consistente en la expo-
sición aguda o crónica a plaguicidas, disolventes u otros agen-
tes químicos sufre una pérdida de tolerancia a pequeñas
cantidades de substancias químicas previamente toleradas como
los humos de motores de explosión, ambientadores o gasolina,
alimentos o medicamentos. La constelación de síntomas aso-
ciados a esta pérdida de tolerancia es muy variable entre dife-
rentes pacientes, que se supone que van a responder de una for-
ma “individualizada”. El mecanismo de acción tanto del suceso
iniciador como de los desencadenantes posteriores es descono-
cido, aunque se sugiere la participación de vías de neurotrans-
misión relacionadas con el sistema de recompensa y de vías neu-
roendocrinas.
Numerosos agentes químicos han demostrado hace tiempo su
capacidad neurotóxica. Para alguno de ellos, como los insectici-
das organoclorados y organofosforados , se han verificado hipó-
tesis causales que muestran una buena correlación entre los
mecanismos bioquímicos experimentales y las consecuencias
clínicas de la exposición a una dosis tóxica. Así el DDT inter-
fiere con la apertura del canal del Na en la membrana axonal y
provoca una despolarización mantenida de la membrana que da
lugar al paso de potenciales de acción múltiples lo que se tradu-
ce clínicamente en la aparición de convulsiones. Es bien cono-
cido el enlace químico de los organofosforados con las colines-
terasas que tiene como efecto la acumulación de acetilcolina con
activación persistente de sus receptores, expresada en los sín-
dromes agudos nicotínico y muscarínico. Todavía es, sin embar-
go, objeto de intensa investigación básica el mecanismo de la
polineuropatía retardada causada por la forforilación de la NTE.
Se especula con el efecto de la NTE fosforilada sobre una pro-
teína cuya alteración causa una destrucción parcial del citoes-
queleto con degeneración axonal. Los organofosforados fosfori-
lan además otras múltiples esterasas en relación con lo cual no
se han definido hasta ahora efectos clínicos. Poco conocido es
también el efecto molecular de los disolventes orgánicos sobre
todo en su nivel central. Los principales causantes de neuropa-
tía (N-hexano, metil n-butilcetona), por exposición crónica, la
desarrollan a través de su metabolito 2,5-hexanodiona, que inhi-
be la fosforilación en los neurofilamentos y destruye la matriz
del citoesqueleto con la consiguiente axonopatía.
La admisión de que estos u otros agentes tóxicos son capaces de
producir tras una exposición cualquiera, independiente de la
dosis, a medio y largo plazo, una patología desencadenada, a su
vez, por otros agentes cualesquiera o por mecanismos no quími-
cos, presenta graves problemas conceptuales y confronta, de
hecho, el paradigma de Paracelso, que vincula los efectos tóxi-
cos a una determinada dosis para cada substancia. Aunque esta
idea ha sido matizada ante la constatación de las variaciones de
susceptibilidad individual, sigue siendo básica para la interpre-
tación de la expresión de la toxicidad y es el fundamento de la
estrategia de prevención de riesgos químicos, que parte de la
base de la probable inexistencia de efectos por debajo de una
determinada dosis: establecimiento de valores límite ambienta-
les en el medio laboral o de ingesta diaria admisible o límites de
residuos en el terreno alimentario.
Se trata en este debate de discutir las distintas posturas sobre el
problema planteado.
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