EL ERROR MÉDICO Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Matías Milberg

Con la publicación en 1999 del reporte “To Err Is Human”1 por parte del IOM (Institute of
Medicine) de los EEUU comenzó una nueva etapa en la medicina, el enfoque que se tiene
del error médico y en general del daño que puede ocasionar el acto médico. Más de una
década de intentos por mejorar la seguridad con que se practicaba la medicina a través
de cambios en la calidad de atención resultaron vanos para lograr acaparar la atención de
la comunidad médica respecto de la seriedad del tema. Los editores de las revistas más
prestigiosas reconocerían luego que no había suficiente interés en relación a temas de
seguridad en salud y que inclusive existía temor de las repercusiones que éstos pudieran
generar en la comunidad médica2. Las estimaciones surgidas de dos grandes estudios
retrospectivos publicados3-4 en la década del 90, revelaban que fallecían entre 45.000 y
98.000 personas por año en los EEUU a causa de errores médicos, algunas de los cuales
eran inclusive prevenibles. Este hecho era equivalente a decir que fallecían más personas
a causa del error médico que por cáncer de Mama ó accidentes viales y que el costo
resultante era superior al tratamiento de una enfermedad tan costosa como la infección
por VIH. Esto resulta más evidente cuando, al mirar las tasas de muerte por millón de
oportunidades en los hospitales y compararlas con las de otras actividades como la
navegación aeroespacial o la industria nuclear, se ve que son varios miles de veces más
altas5.

Respuesta frente al error

La respuesta frente al error médico ha sido tradicionalmente una muy persecutoria y
punitiva sobre las personas que los cometían ignorando una realidad inherente a la misma
naturaleza del ser humano: su capacidad para errar, para cometer errores. La actividad
médica no escapa a esta verdad y esto parece no haber sido percibido por los
trabajadores de la salud ni por el público en general. Ambos han jugado, y aún juegan, un
peligroso juego en el cual el público asume que los médicos no se equivocan y éstos
fomentan su aura de infalibilidad en los pacientes incentivando de alguna manera las
sorpresas y subsecuentes demandas, muchas veces desproporcionadas, que suelen
acompañar los errores generados durante la intervención médica.
El castigo para el médico que comete un error comienza en su fuero íntimo apenas lo
nota, y se instala mortificándolo persistentemente. Si participa un grupo, los castigos
pueden ser explícitos ó tácitos pero siempre están allí, de forma directamente
proporcional a la culpa que despierta en los participantes y la responsabilidad que
tuvieron en el evento. En casi todos los casos, se establece un frente hermético frente al
paciente tendiente a impedir que éste se entere de lo que realmente sucedió, sea esto por
no dañar la imagen y la confianza que el mismo tiene en el equipo médico, ó para evitar
las represalias médico legales potenciales. Esta respuesta frente al error ha llevado a los
trabajadores de la salud a expresar sus consecuencias en forma de reproches, culpas o
autoflagelo y conductas similares que predisponen a depresión, adicciones y otras
enfermedades que se desprenden de estos hábitos6.
Los grupos e instituciones que conviven con esta cultura, se ven condicionados
fuertemente por ella y así se establecen pactos de silencio, ocultamiento, temor al castigo
entre sus integrantes y la mala comunicación consecuente. La relación con los pacientes
no es mucho mejor en este contexto, pues la desconfianza aparece cada vez que el curso
de los acontecimientos no resulta el deseado y los pacientes perciben que el equipo de
salud “se cubre” a si mismo cuando algo sale mal para defenderse de potenciales litigios.
Peor aún, a la hora de evitar que los errores se repitan en el futuro, no es mucho lo que se
puede hacer ya que no se conoce con precisión cuáles son los errores, cómo, cuando,
porqué y en qué contexto ocurren.
Comúnmente se asume que el error está producido por gente irresponsable, gente a la
que le da lo mismo hacer las cosas bien o mal, la “manzana podrida”, hoy se sabe que la
mayor parte de los errores son cometidos por gente buena y responsable que, teniendo la
posibilidad de evitarlos, definitivamente lo haría.

Evento adverso y error

Un evento adverso es el daño inducido por la intervención médica y puede tener relación
con un error o no. Esta definición se utiliza mundialmente para la realización de estudios
de investigación en especial cuando determina una discapacidad medible, transitoria o
permanente.
El error, según la definición provista por el “Grupo Federal De Tareas Para La Calidad” de
los EUA es la falla para completar una acción tal como fue planeada o el uso de un plan
equivocado para alcanzar un objetivo. Por ende, se trata de un acto no intencionado y
éste, sea por acción o por omisión, obtiene un resultado diferente al que pretendía.
La negligencia refiere a aquellas circunstancias en las que el daño involucra a la
incapacidad para alcanzar un estándar razonable por parte del/os trabajador/es de la
salud que intervienen.
Un grupo especial dentro de los eventos adversos es aquel relacionado a la prescripción
de drogas, dado que constituye en salud, una causa más que frecuente de daño,
afectando a alrededor del 7% de los ingresos hospitalarios7-8. En el motivo de esta alta
prevalencia comienza a esbozarse el cambio de paradigma frente al error ya que, la
complejidad que existe en torno a la prescripción de medicamentos es tal que, en un
hospital, los procesos involucrados presentan alrededor de 50 pasos desde la
prescripción por el médico hasta la administración por el enfermero. Esto implica, que si
dichos pasos se realizan correctamente en el 99% de las veces, ¡39% de las
prescripciones tendrán un error! Esta no es la excepción del medio hospitalario sino una
muestra de la complejidad del sistema médico moderno, que es cada día mayor y juega
un papel vital a la hora de analizar los eventos adversos.
Los errores podemos clasificarlos en: los automáticos y las equivocaciones; los primeros
son por lejos los más frecuentes y ocurren sobre aquellas actividades que hacemos casi
sin pensar, de memoria, que forman el grueso de nuestro día de trabajo. Son más
influenciables por el cansancio y el stress y sensibles a corregirse con atención y medidas
usuales de prevención como el uso de barreras y redundancias. Las equivocaciones, son
elecciones incorrectas, ocurren sobre actos que requieren mayor elaboración intelectual, y
donde la mayor parte se deben a falta de conocimiento, experiencia o criterio para tomar
una decisión. Son mucho más difíciles de prevenir pues ocurren en máxima concentración
y su causa puede involucrar defectos no inmediatos como puede ser la formación
universitaria deficitaria, por ejemplo. El error latente es otro tipo de error que refiere a
aquellas situaciones que si bien no son un error en si mismas predisponen a que éstos
tengan lugar. Para explicarlo mejor un par de ejemplos pueden ayudar: una bomba de
infusión continua para la administración de drogas peligrosas que funciona mal, un
cirujano que utiliza sólo su memoria para decidir si la mano que debe operar es la derecha
o la izquierda, o la presencia y almacenamiento de ampollas de contenido potencialmente
letal, como el potasio, cercanas a otras inocuas, no constituyen errores en si mismos pero
predisponen a que estos ocurran.
Finalmente están los cuasi errores que son aquellos errores que no llegaron a concretarse
porque fueron detectados antes que llegaran al paciente y por ende no producen, por
definición, eventos adversos. Estos constituyen un grupo clave dentro de los errores ya
que brindan la oportunidad de detectar sus causas y corregirlas antes de que produzcan
daño.
De lo que podemos estar seguros, es que sea cual fuere el error, inevitablemente estará
presente en nuestra actividad diaria y nuestra misión, vinculada al principio de no dañar,
es que la menor cantidad de ellos llegue a constituirse en un evento adverso.

Una nueva cultura: La Seguridad de los Pacientes

La nueva cultura del error, tomando algunas de las cosas aprendidas por la aviación y
otras industrias nos enseña que cada vez que ocurre un evento adverso vinculado a un
error, hay un Sistema que está fallando, sea porque lo generó o facilitó, sea porque no
evitó que dañara al paciente. En la nueva concepción, el énfasis está puesto en el análisis
del Sistema en su totalidad más que en el último efector del mismo frente a un error. Se
investiga en cada evento, todas las causas, directas e indirectas, cercanas o alejadas,
utilizando una técnica estructurada preestablecida protocolizada que incluye factores
humanos, grupales, del ambiente laboral, de equipamiento, institucionales y legales si los
hubiera.
Objetivados los errores y sus causas, se procede a buscar alternativas que permitan que
en el futuro no aparezcan; o si lo hicieran, no lleguen a dañar al paciente. Este es el fin
último de la nueva cultura del error, evitar o prevenir los eventos adversos en los
pacientes.
En los grandes trabajos epidemiológicos, los datos fueron extraídos de la revisión de
historias clínicas y éstas, al ser retrospectivas están limitadas en su capacidad de precisar
los eventos y su asociación causal potencial3-4. Para conocer más sobre los eventos se
recurrió a programas de reporte obligatorio o de reporte voluntario con características
diferentes entre sí; los primeros no escapan al sub-registro existente previamente y los
voluntarios, mucho más ricos y detallados ofrecen el beneficio adicional de ayudar a
generar una cultura más sana frente al error. Es cierto asimismo que son muy costosos de
implementar y que no garantizan en si mismos los cambios una vez encontradas las
causas; además, a diferencia de otras prácticas, éstas por sí mismas no han demostrado
hasta el momento evidencia bibliográfica de su utilidad para disminuir la tasa de error ni el
daño médico9-10.
Entre las objeciones que se plantean para el cambio de enfoque frente al error figura el
temor de que se genere una sensación de impunidad en los trabajadores de la salud ante
la falta de los castigos correspondientes. Esto no condice demasiado con el fondo del
nuevo planteo frente al error, dado que lo que en realidad sucede es que este dispara
mecanismos de investigación y análisis de sus causas que requieren mucho mayor
compromiso y responsabilidad por parte de los involucrados. Al mismo tiempo resulta más
justo y profundo en cuanto pesquisa el grado de participación que cada estamento del
sistema tiene en la generación del mismo y se compromete a que una mayor cantidad de
pacientes se vean liberados de la posibilidad de padecerlos en el futuro.
Como ya fuera puntualizado, otras áreas del desarrollo humano como la industria nuclear
o la aviación, nos han enseñado numerosas lecciones en esto de aprender de los errores
cometidos y hacer más seguras sus actividades11. La creación de normas y protocolos
que incluyan barreras y redundancias, el uso de computadoras para la prescripción de
drogas con avisos y alarmas que alerten ante la aparición de un error, la creación de
modelos de equipos de trabajo con roles y responsabilidades bien definidas y respetadas,
la creación de comités de seguridad y el análisis obligatorio de los errores catastróficos
según el modelo de análisis de causa raíz, la limitación de los horarios de trabajo y
guardias tendientes a optimizar el rendimiento de los trabajadores de la salud a cargo de
la toma de decisiones, son algunas de las muchas medidas que hoy son reconocidas
dentro de los hospitales para velar por la seguridad de los pacientes. Su implementación
es requerida para la acreditación de los hospitales en muchos lugares del mundo y se
espera que se avance cada vez más en este sentido12. Los organismos oficiales y no
gubernamentales proliferan día a día en el esfuerzo por generar cambios que mejoren
cada vez más la seguridad de los hospitales y el presupuesto dentro del sistema de salud
destinado a este fin, aunque sigue siendo pequeño crece cada día13.

Los pacientes en la nueva cultura

Los médicos y los enfermeros algún día pasan a ser pacientes y también familiares y esto
los expone al riesgo que el acto médico conlleva. En reportes previos se describen con
lujo de detalles las experiencias que de estos “cambios de roles” surgen14. Las
experiencias de los pacientes son sumamente importantes como motor del cambio
cultural, los pacientes tienen el derecho a exigir mayor seguridad del sistema médico y el
deber de asumir un rol más activo en relación con su salud, trabajando con quienes se
comprometieron a velar por ella.
Es de esperar que en el futuro los pacientes elijan donde desean ser atendidos y lo hagan
pudiendo evaluar el grado de seguridad que los diferentes hospitales les brindan de
acuerdo a: sus tasas de mortalidad según complejidad, infección hospitalaria o
cumplimiento de normas de seguridad vigentes, por citar algunos ejemplos.
En el campo de la comunicación, pacientes y médicos tienen una visión diametralmente
opuesta acerca de qué se les debe informar a aquellos15 cuando ocurre un error y éstas
deben tender a conciliarse por el bien de la relación médico paciente. Resulta notorio que
ésta última ha cambiado francamente en los últimos 10 años abandonando la asimetría
que tenía en el pasado, en parte por el mismo cambio cultural y en parte porque la forma
de comunicación global ha cambiado; entonces ¿porqué pensar que la información que
reciben los pacientes no debe ser revisada? Cuando ocurre un evento adverso, ¿no tiene
el paciente derecho a enterarse del mismo?, ¿no debería ser un deber del médico,
informar a su paciente un evento que tiene que ver directamente con la salud de este?16-17
El médico conoce los derechos de los pacientes a recibir información verdadera y
completa pero existen dos temores muy importantes que lo condicionan: el que el
paciente pierda confianza en él y el que el conocimiento de un error dispare un juicio en
su contra. Si a esto se le suma los crecientes intereses económicos que se ponen en
juego en lo que la medicina en general llama “la industria del juicio”, la resultante es
nuestra realidad con pacientes y médicos desconfiando unos de otros.
No hay dudas que el daño producido por la acción de la medicina debería ser reconocido
por esta y los pacientes recompensados de forma justa una vez comprobado el mismo;
pero esto no justifica los valores que la mayor parte de las veces se reclaman y mucho
menos el costo que se cobra el sistema montado para demandar. Las experiencias de
países como Nueva Zelanda o Suecia pueden ser un norte tras el cual orientar futuros
esfuerzos18. En estos países el daño inducido por el accionar médico, luego de
investigado y confirmado, es compensado por el estado con valores predefinidos y a su
vez, es el mismo sistema el encargado de investigar los eventos, buscando generar las
propuestas para que no se repitan en el futuro sobre otros pacientes.

Seguridad del Sistema: presente y futuro

Muchos son los cambios que se han producido desde que el IOM publicó su reporte y
bastante se ha avanzado en el conocimiento de los errores más frecuentes y costosos
cometidos por la medicina en la atención de sus pacientes. Se invierte cada vez más
esfuerzo y dinero para avanzar en medidas que disminuyan la tasa de eventos adversos,
pero no es suficiente. En los EUA por ejemplo, existen un gran número de agrupaciones
públicas y privadas comprometidas en conseguir un sistema de salud más seguro y cada
vez son más numerosas las prácticas de seguridad obligatorias incluidas para la
acreditación hospitalaria19.
La realidad de nuestro país es completamente diferente en parte por falta de presupuesto
y en gran medida por desconocimiento del alcance y las consecuencias de problema20. El
cambio cultural recién toca la superficie de nuestro sistema de salud; sus líderes y
organizadores, investigadores y educadores, los tres poderes del estado y la prensa; y el
público en general que incluye a todos los pacientes parecen no percatarse de la
gravedad del problema ni cuánto los afecta.
El interés del personal sanitario en la salud y el bienestar de los pacientes está presente e
intacto desde el origen mismo de nuestra vocación pero paradójicamente hacemos daño
muchas más veces de las que desearíamos y deberíamos. El sistema que hemos creado
y sostenemos no solo no nos ayuda a velar por la salud de la gente sino que en ocasiones
nos condiciona a dañarlos. Tomar conciencia de esta realidad es el primer paso para
iniciar un cambio, solo que debe ser rápido para evitar más pacientes afectados.

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