FORTALECIMIENTO DE LA AUTOGESTION

2018
FICHA EXTERNA
PRESENTACION DE PROYECTOS COMUNITARIOS

(Esta página debe ser pegada fuera del sobre en que se presente el proyecto)

Código FOSIS - - -
(Deje vacía esta línea; este número lo asigna FOSIS)

Nombre de la organización
que presenta el proyecto

Nombre del proyecto

Rut de la organización Teléfono de la

organización

Correo electrónico de la ¿Cuándo Diariamente

organización …….@............ pueden Semanalmente
revisarlo? Eventualmente
Nunca

Nombre del Rut del

representante representante

Monto del aporte solicitado a $

FOSIS (véalo en las bases)

Numero de Número de
organizaciones beneficiarios
beneficiarias (cantidad) (cantidad)

¿Dónde se
Comuna Localidad
Ejecutará el proyecto?

Cuanto tiempo(meses) requiere la ejecución del proyecto

( véalo en las bases)

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2018
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DE PROYECTOS COMUNITARIOS
Código FOSIS - - -
(Deje vacía esta línea; este número lo asigna FOSIS)

*Asegúrese que la información entregada en la ficha externa corresponda exactamente a la que se

entrega en este formulario

I. DATOS GENERALES DE PROYECTO

1. Nombre del proyecto

(El nombre del proyecto

debe ser breve, dar cuenta
de lo que se quiere lograr
con él,)

2. Duración del proyecto

(en meses)

3. Beneficiarios directos
(indique cantidad de
familias que se verán
beneficiadas con el
proyecto)
4. Lugar en que se Dirección o dato de calles:
ejecutará el proyecto Comuna:
Región :
5. Si las bases de la
licitación indican temática
específicas señale aquí a
cuál de ellas
postulan.(Punto 3 de los
aspectos técnicos de esta
Licitación)

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2018

II. IDENTIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN QUE PROPONE EL PROYECTO

1. Nombre de la
organización

2. Domicilio de la Dirección:
organización Comuna:
Región :
(De no tener, se
debe registrar el del
Rep. Legal)
3. Correo ¿Cuándo Diariamente
electrónico pueden Semanalmente
revisarlo? Eventualmente
( si tiene la
organización o Nunca
alguno de sus
directivos)
4. Teléfono de la
organización
5. Antecedentes Teléfono
del directorio de la Nombre y apellido Rut Domicilio particular de
organización contacto

Representante de la
organización

Presidente

Secretario

Tesorero

6. Experiencia de Año Proyecto, actividad o trabajo comunitario ¿Quién lo Financió?

la organización o de
sus miembros en la
ejecución de
proyectos,
actividades y/o
trabajo comunitario
(últimos 2 años)
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III. DESARROLLO DEL PROYECTO

1. ¿Cuál es el problema
que se pretende
solucionar con el
proyecto?

(Identifique sólo uno)

2. ¿A quién afecta el
problema?

3. ¿Qué han hecho antes 1.

para enfrentar este
problema? 2.

(Enumere las acciones 3.

realizadas)
4

4. Describa lo que se
quiere realizar para
solucionar el
problema
identificado

5. Con este proyecto,

¿qué resultados
obtendrán los
beneficiarios?

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6. Para la adecuada
realización de este
proyecto, ¿qué
bienes, como por
ejemplo mobiliarios,
equipamiento,
herramientas,
Recurso humano
(emplo, paisajista,
constructos,
monitores etc.) se
requieren comprar o
arrendar?

7. ¿Cuáles son las Actividades N° de semana en las que ¿Quién es el

actividades que se realizará la actividad responsable?
realizarán para
implementar el
proyecto?

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8. ¿Cómo se asignaran Nombre comisión Nombre de las personas que forman la
las responsabilidades (las personas deben ser comisión.
en la organización distintas en cada comisión
para conducir la que se forme)
ejecución del Revisora de cuentas (al menos
proyecto? 3 personas)

Compras (al menos 2

personas)
Finanzas del proyecto (al
menos 2 personas)
Coordinación del proyecto (al
menos 1 persona)
Otra

IV. PRESUPUESTO DEL PROYECTO

a. FUENTES DE FINANCIAMIENTO:

SOLICITADO A FOSIS $

APORTE DE LA ORGANIZACIÓN $

APORTES DE OTROS $

TOTAL $

b. DISTRIBUCION DE ITEMS

SOLICITADO
ITEM A APORTE OTROS
FOSIS PROPIO APORTES
$ $ $
Recursos de inversión

Inversión Recursos humanos

profesionales y/o técnicos
Directa
para la entrega de los
servicios directos a los/as

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usuarios/as.
Subsidio a los/as
usuarios/as
Material de trabajo de
los/as usuarios/as

Cuidado infantil

Arriendo de
infraestructura y/o
equipos
Gastos de Trasporte
administración
Infraestructura

Material consumible

Comunicación y difusión

Gasto de telefonía

Otros de administración,
recuerde el porcentaje
definido en bases

TOTAL $

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ANEXOS

Beneficiarios/Participantes

 Nombre de la organización beneficiaria:______________________________________________

 Listado de las personas representantes de las familias que participan en el proyecto (el
ejecutor debe asegurar su participación de estas personas en todas las instancias del proyecto)
 Los integrantes de la organización declaran haber participado en la elaboración del proyecto,
conocer su contenido y se comprometen a concretar las actividades y aportes que implica también
su implementación.

FIRMA
N° NOMBRE COMPLETO RUT DIRECCION Está de acuerdo con participar en
este proyecto presentado al FOSIS
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INHABILIDADES

FORMATO DE DECLARACION JURADA SIMPLE SOBRE

INHABILIDADES Y CAPACIDAD PARA CONTRATAR CON EL FOSIS

En (ciudad) ____________________fecha, ___________, yo ___________________________________,

certifico que la organización

_________________________________________________________________, no está afecto a ninguna

de las inhabilidades legales señaladas en el punto 5, de las Bases de licitación.

Del mismo modo certifico que el grupo u organización tiene la capacidad legal para contratar con el FOSIS

Firma ________________________

Fecha ________________________

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Personalidad jurídica

Certificado de constitución de la organización

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN Y CONOCIMIENTO DE LAS BASES

(PERSONA JURÍDICA o PERSONA NATURAL)

Don (ña) ____________________________________________, Cédula Nacional de Identidad

número___________________________, (que suscribe en representación de la organización o grupo

____________________________________________________ RUT.____________) postulante a

laconvocatoria ______________________________del FOSIS, declara conocer y aceptar íntegramente las

estipulaciones de las bases y anexos del proceso de licitación antes señalado.

Firma de quien suscribe: ____________________________________

Rut de quien suscribe: ____________________________________

Fecha ________________________

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA SIMPLE QUE AFIRMA NO TENER CONFLICTO DE INTERESES

(Formato no modificable por parte del proponente)

En _______________________, con fecha____ de________________ del 201___, yo

____________________________________________________________________________
RUT._______________, en representación de la organización postulante
___________________________________________________________________________
declara no haber participado el año anterior o que no está participando en la evaluación ex ante
de propuestas del mismo programa y componente(s) al que postula.

Firma de quien suscribe: ____________________________________

Rut de quien suscribe: ____________________________________

Fecha: ____________________________________

Región,

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“DECLARACIÓN JURADA SOBRE INEXISTENCIA DE TRABAJADORES DE SU DEPENDENCIA

(Organizaciones impedidas de obtener RUT)
Formato no modificable por parte del proponente

Don(ña)____________________________________________, Cédula Nacional de Identidad

número___________________________, (y
(Don(ña)____________________________________________, Cédula Nacional de Identidad número
_____________________) quien/quienes suscribe/n en representación de la
organización________________________

(Marcar con una X la opción que corresponda)

________ No cuenta actualmente ni tampoco ha contado con trabajadores dependientes.

________ No registra incumplimiento de obligaciones laborales por concepto de remuneraciones,

cotizaciones de seguridad social u otros, con sus trabajadores dependientes que actualmente trabajen o
que hayan trabajado para la entidad que representa en los últimos dos años.

Nombre y Firma Representante Legal (Nombre y Firma Representante Legal 2)”

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