Dirección Regional de Unidad de Gestión Educativa

Ministerio
PERÚ de Educación
Educación de Lima Local N° 04
Metropolitana

DECLARACIÓN JURADA – ENTREGA DE DOCUMENTOS

(PADRE DE FAMILIA)

Yo IDENTIFICADO CON DNI N°

PADRE MADRE APODERADO

DATOS DEL MENOR
(NOMBRES Y APELLIDOS)
DNI N° DOMICILIADO

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

INSTITUCION EDUCATIVA DE PROCEDENCIA

(En caso provenga de otra I.E)

GRADO SECCION NIVEL EDUCATIVO

ME COMPROMETO en entregar dentro de los plazos de 30 días calendarios, los siguientes documentos:

Partida de nacimiento.
Certificado de estudios.
Ficha única de matrícula emitida por SIAGIE.
Copia de DNI.
Resolución Directoral de traslado.
Boleta de notas por SIAGIE

Toda vez que estoy gestionando los tramites en la Institución Educativa de origen.
Por lo tanto, me comprometo a realizar el trámite respectivo, hasta el día: ……………………………………………
(De acuerdo a la R.M. N° 627-2016-MINEDU“Normas y orientaciones para el desarrollo del año escolar 2017 en
Instituciones Educativas y Programas de la Educación Básica” podrán ser regularizados en un plazo máximo de 30 días
calendarios posteriores a la matrícula)

LUGAR Y FECHA

Huella Digital

FIRMA DEL
PADRE DE
FAMILIA

=========================================================================================================================
Av. El Maestro Peruano S/N. Km. 8.5 de la Av. Túpac Amaru – Distrito de Comas – Lima – Perú Teléfono: 525 - 1211
Página Web: www.ugel04.gob.pe