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Tuberculosis en la edad infantil

CASO CLÍNICO
Niña de 3 años, con ambiente social deficiente, padre tosedor habitual. Desde hace 15 días
presenta fiebre ocasional no controlada, con decaimiento progresivo, rechazo de alimentos y
vómitos aislados.
SOSPECHA CLÍNICA: TUBERCULOSIS

Epidemiología
La tuberculosis es la 6º causa de muerte en el mundo. 1/3 de la población mundial está infectada.
Descenso de la incidencia progresiva en los países industrializados pero la infección por VIH, la
aparición de cepas multirresistentes y la falta de programas de control de la enfermedad en el
tercer mundo ha hceho que vuelva a aparecer.
Etiología
Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo gram negativo, AAR, aerobio estricto, sensible a la luz y
resistente a la desecación. El reservorio fundamental es el ser humano aunque también ganado
vacuno. La principal fuente de contagio son los enfermos bacilíferos o laringeos.
Transmisión
Se transmite por contacto directo y vía aérea. Vía digestiva rara pero posible. Gran vulnerabilidad
de lactantes y niños que están empezando a andar. La transmisión niño a niño es muy rara. Suele
darse desde el entorno familiar. NO se hereda. Debemos hablar entre los factores de riesgo de:
• Factores predisponentes: Raza, herencia, constitución, nutrición, enfermedades previas
• Factores ambientales: Regiones húmedas y bajo nivel social
• Factores condicionantes: Capacidad infectante del caso origen, intesidad y duración de la
exposición, estado inmunitario del receptor y edad (muy vulnerables < 4 años).
Consideramos personas con mayor riesgo:
• Próximos al caso índice: Convivientes, contactos
• Grupos de especial riesgo: Enfermos de SIDA, UDPV, conversores recientes, colectivos
cerrados e inmigrantes de países con endemia tuberculosa alta
• Infectados con patología asociada: Diabetes, silicosis, neumoconiosis, deficiencia
nutricional, tratamiento inmunosupresor, neoplasias de SRE o hematológicas, insuficiencia
renal crónica, corticoterapia prolongada y alcoholismo
• Tuberculosis no activa (lesiones fibróticas pulmonares no tratadas)

Estadíos [IMPORTANTE]

Tras la exposición, en caso de existir contagio, hay una infección primaria que puede ser
sintomática o asintomática y, tras un periodo de latencia y diseminación, puede ocurrir una
infección postprimaria.
• Exposición: Contacto. Mantoux y Rx-torax negativa.
• Infección: Hay bacilos controlados. Mantoux positivo. No da clínica. Rx normal. Estudio neg
◦ Infección asintomática: Signos y síntomas mínimos, reacción inflamatoria local que
limita la propagación. Mantoux +/-. La enfermedad está latente y puede reactivarse
◦ Infección sintomática: La respuesta inmunitaria es incapaz de contener los bacilos
inhalados (focos de Ghon) y se diseminan a través del sistema linfático. La respuesta
inmune es hipersensibilidad tardía, tarda 3-6 semanas. Aparece fiebre, anorexia,
pérdida de peso, tos y cambios en la Rx-torax. Se forma el complejo de Ghon y se
calcifica.
• Enfermedad o infección postprimaria(10% de infectados): Al reactivarse los bacilos pueden
producir una infección pulmonar (más frecuente [75%]) o extrapulmonar (destacar la
ganglionar [segunda en frecuencia], meningitis produciendo meningoencefalitis, ósea [mal
de Pott], intestinal, genitourinaria y la TBC miliar). Bacilos NO controlados, Mantoux +/-,
clínica de TBC, estudio positivo, alteraciones en Rx-torax. Adenopatías mediastínicas en el
TAC.

Diagnóstico
Más dificil en niños que en adultos; los niños son poco baciliferos. Hay que hacer lavados gástricos,
a primera hora de la mañana durante tres días seguidos, para coger las secreciones respiratorias
que ha ido deglutiendo por la noche. El niño no sabe expectorar y necesitamos una muestra que
cultivar. Además podemos hacer exámenes de orina, ganglios linfáticos, LCR y radiológicos en
función de la clínica.
La prueba de Mantoux se positiviza a las 2-10 semanas del contagio. Se lee a las 48-72 horas
después de hacer la inoculación midiendo la induración (no el eritema). Es positiva una induración
igual o superior a 5 mm. En VIH cualquier induración es positiva. En vacunados con BCG es positiva
a partir de 15 mm. Existen falsos positivos y falsos negativos. Vesículas o costras siempre positivo.
Carece de contraindicaciones y no produce sensibilización. Un PPD negativo NO excluye la
infección ya que hasta un 10% de los casos el niño es negativo inicialmente.
Hablamos de viraje tuberculínico cuando en menos de dos años pasa de PPD negativo a PPD
positivo. Supone infección reciente. Implica alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Obliga a
buscar individuos bacilíferos entre los contactos.

SOSPECHA CONFIRMACIÓN
• Clínica: • Microbiológico
◦ Síntomas respiratorios: Tos ◦ Tinción de Zielh-Nielsen o auramina-
◦ Poliadenopatías rodamina
◦ Fiebre ◦ Cultivo: Lowenstein, Bactec,
◦ Síndrome constitucional Middlebrok
• Radiología • Histología
◦ Infiltración lóbulo superior ◦ Granulomas epitelioides con necrosis
◦ Foco de Ghon calcificado caseosa (sobretodo en TBC
◦ Cavitación extrapulmonar)
◦ Miliar

Indicaciones del cribado tuberculínico


• Hijos de ADVP o de portadores de VIH
• Grupos marginales o nivel socioeconómico muy bajo
• Niños con inmunodeficiencias o seropositivos
• Sospecha o contacto con enfermo bacilífero
• Sospecha clínica o radiológica de infección TBC
• Niños procedentes de países donde la TBC es endémica
• Antes y después de viajar a países donde la TBC es endémica
El cribado debe repetirse cada 1-2 años en grupos de riesgo y anualmente en infectados de VIH. El
80% de los infectados se detectan así. Sirve también para hacer D/d de otras enfermedades
parecidas.

Prevención
• Medidas generales: Higiene
• Vacunación BCG: Indicado en lugares donde la infección es endémica aunque NO en
inmunodeprimidos (vacuna de virus vivos). Protege de formas graves de enfermedad
tuberculosa pero no protege de infección tuberculosa. Dificulta la lectura de Mantoux. No
justificada de forma sistemática en nuestro país. Indicadas en España en niños en contacto
con adulto muy bacilifero, niños con posibilidad de contagio de bacilos multirresistentes, y
niños cuya población de base haya una tasa de infecciones nuevas superiores al 1% año
• QP primaria: Isoniacida durante 2 meses en pacienetes con Mantoux negativo y contacto
bacilífero. A los dos mses se le realizará un nuevo Mantoux de modo que si sigue negativo
se retira la isoniacida y si se vuelve positivo (conversión tuberculínica) se realizará Rx para
descartar enfermedad y si la tiene tratamiento. Si no la tiene: QP secundaria
• QP secundaria: Isoniacida durante 6 meses en pacientes con mantoux positivo pero Rx-
torax normal

Tratamiento
• Aislamiento los primeros 15 días
• Baciloscopias mensuales: Lavados gástricos
• Fracaso = Abandono
• En niños los fármacos son mejor tolerados pero hay que dosificarlo según peso. El
abandono es muy fácil. No debe usarse etambutol (risego de neuritis óptica sobretodo en <
5 años) ni estreptomicina (oto y nefrotóxico).
◦ Pauta 6 meses (más empleada): 2 meses con rifampicina, isoniacida y piracinamida, y 4
meses con rifampicina e isoniacida
◦ Pauta de 9 meses: 2 meses con rifampicina, isoniacida y piracinamida, y 7 meses con
rifampicina e isoniacida
• Vigilar toxicidad hepática de la rifampicina: Transaminasas y plaquetas (trombopenia)
• Tratamiento corticoideo -> Indicado en:
◦ Alteraciones de la ventilación bronquial, atelectasia o enfisema por comprsión de
adenopatía
◦ Derrame pleural y dificultad respiratoria
◦ Formas miliares e insuficiencia respiratoria
◦ Cualquier forma pulmonar más afectación del estado general