ANEXO N° 8 FORMATO DE DERIVACION Y TRANSFERENCIA DE PACIENTES

EESS: ……….……………………………...… Historia Clínica: ……..……...

DISA/DIRESA: ……………………………………………… RED: ………………………………………….

Corresponde la: DERIVACIÓN TRANSFERENCIA

Del: Hospital C.S P.S. : ……………………………….…..…………..

Al: Hospital C.S P.S. : ……………………….…….………….……..

Del paciente:
Sexo M F
……………………………………….………………………………………………….
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres Edad

Peso………………..… DNI:………..………….……. Teléfono: ………………………..……..

Dirección:……………………………………………………………………………………………………
Diagnóstico:…………………………………………………………………………………….…………..
Frotis inicial: fecha:..…/..…./..…. Resultado:…..….…… Nº Reg. Laboratorio:………..……
Cultivo inicial: fecha:..…/..…./..…. Resultado:…..……… Nº Reg. Laboratorio:………..……
Prueba de sensibilidad: fecha: ..…/..…./..…. Resultado:………...………………………….………
Otra prueba de diagnóstico realizada:……………………………………………………………….…
Fecha y resultado último frotis: ……….……… Fecha de inicio de tratamiento:…………..…..…
Esquema de tratamiento indicado:
Esquema: TB sensible TB resistente :……………………………………………………...
Otro : ………………………………………………………………………………….………..…
Dosis administradas: ……………………………. Nº caso: ……………………..
NOTA: Adjuntar tarjeta de tratamiento original, epicrisis, reportes bacteriológicos, copia de exámenes de
laboratorio, según corresponda.

…………………………………………..
Nombre y apellidos del responsable Teléfono Establecimiento: ………………..…
de la derivación o transferencia Teléfono del Responsable: ………………….

Fecha: ………………………………..
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -
Desglosar y comunicar recepción del paciente:
Dirección de Salud: ……………………………… Red de Salud:…….………………………

EESS:………………………………………………………………………………

Responsable de la ES-PCT: ……..………………………………………………………………….

Ha recibido al paciente:………………………………………………………Nº Caso: ………..……
Del establecimiento de salud:………………………………………………………………………..….
En la fecha: ………………………..……
Fecha del reporte .…………………………….…… Sello y firma del responsable de la ESLPCT

NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdicción, coordinar con el establecimiento a derivar, orientarlo e indicarle a qué
establecimiento debe acudir. Hacer el seguimiento del paciente hasta su ingreso.