Carrera de Sociología

Informe Final
Práctica Profesional

Las concepciones de participación y salud en el contexto de la reforma

Alumno:
TOMAS EUGENIO ROJAS VALENZUELA
JONATHAN GEORGE SERRACINO MATUS DE LA PARRA

Profesor Guía:
ANDREA CANALES HERNANDEZ

Institución donde realizó la práctica:

CENTRO DE ESTUDIOS NACIONALES DE DESARROLLO ALTERNATIVO
CENDA

Santiago, Chile
Julio de 2008
 “En América latina es posible determinar dos
situaciones básicas de relación de las clases
entre si, con el estado y con el mismo sistema
productivo, en función del modo de relación
de este con el mercado internacional y la
forma de control de la producción”.
Cardoso y Faletto.
Dependencia y Desarrollo en América Latina.

2
 Índice de Materias
ANTECEDENTES ---------------------------------------------------------------------------------7
El proceso de reforma del Estado--------------------------------------------------------------7
El sistema de salud en Chile------------------------------------------------------------------ 24
La reforma sectorial de la salud-------------------------------------------------------------- 45
Garantías explicitas en salud ----------------------------------------------------------------- 52
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN --------------------------------------------------------- 55
Pregunta de Investigación--------------------------------------------------------------------- 56
Objetivo General ------------------------------------------------------------------------------- 56
Objetivos Específicos ------------------------------------------------------------------------- 56
ASPECTOS CONCEPTUALES---------------------------------------------------------------- 57
Protección Social------------------------------------------------------------------------------- 57
Participación Social---------------------------------------------------------------------------- 62
Enfoque de redes ------------------------------------------------------------------------------- 77
Redes Sociales---------------------------------------------------------------------------------- 79
Capital Social ----------------------------------------------------------------------------------- 80
ASPECTOS METODOLOGICOS ------------------------------------------------------------- 83
Diseño de investigación ----------------------------------------------------------------------- 83
Estrategia de Investigación ------------------------------------------------------------------- 84
Validez de la Investigación ------------------------------------------------------------------- 85
Técnica e instrumento de recolección de datos -------------------------------------------- 88
Definición de Variables: ---------------------------------------------------------------------- 90
Operacionalización ---------------------------------------------------------------------------- 91
PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS DATOS----------------------------------------- 93
Sistematización--------------------------------------------------------------------------------- 94
La articulación de la participación social en los actores de la salud-------------------- 97
Mapa del sistema de salud chileno. “Los datos duros” ----------------------------------- 98
La “complementariedad” del sistema ------------------------------------------------------104
Revisión de experiencias---------------------------------------------------------------------108
Propuestas nacionales que implican instancias de participación. ----------------------111
CONCLUSIONES -------------------------------------------------------------------------------115
BIBLIOGRAFÍA---------------------------------------------------------------------------------122

3
 RESUMEN

Actualmente, Chile se encuentra en un proceso de transformación sectorial –

institucional, normativa y administrativamente - dirigido a complementar los
ajustes económicos estructurales de la primera década del siglo XXI. La
institucionalización de la exclusión de las mayorías de las decisiones país han
constituido el anclaje de una estructura de desigualdad social que no ha
permitido la provisión de bienes y servicios públicos de calidad y universales.
En este nuevo trato social la discusión y apertura al dialogo sobre la necesidad
de mayor participación en los proyectos políticos ha integrado la agenda
publica de la reforma de la salud, incorporado el desafío de la participación
social en la gestión de salud. ¿Qué elementos configuran y dan sentido la
participación social en salud? Forman parte de las líneas generales del
presente intento por cuantificar la participación.

Palabras Claves: Modernización del Estado – Reformas Estructurales –

Democracia -Garantía de Derechos – Protección Social - Capital social –
Participación - Sistema de Salud – Reforma al sistema de salud – AUGE.

4
 INTRODUCCIÓN

El marco de la práctica profesional de la carrera de sociología de la

Universidad Alberto Hurtado el presente informe tiene como principal horizonte
dar a conocer en profundidad el desarrollo de una investigación social aplicada
desarrollada durante el primer semestre académico del año 2008.

El tema que guía nuestro informe es el Sistema de Salud y su implicancia con

los ámbitos participativos. Esta elección obedece a la intensión de caracterizar
las lógicas que operan en estas esferas y como es que se da esta relación.

La característica principal de del sector salud es que se configura como un

sistema mixto, con provisiones publicas y privada que operan en base a
cotizaciones obligatorias. Esta configuración implica un determinado orden
interno de los usuarios el cual es necesario revisar para contextualizar la
discusión.

La particularidad de la relación con los usuarios, se explica que esta

articulación opera en el sentido de dependencia desde una lógica proveedor –
beneficiario y que se ha sustentado en un régimen paternalista del Estado
respecto a la provisión de bienes públicos. Para analizar esta problemática es
necesario de mencionar que en la actualidad se han presentado reformas al
sistema y se ha apuntado, desde el sistema publico, a un proceso de inclusión
de los usuarios.

La investigación de esta problemática se realiza por el interés de conocer como

el reconocimiento de las instancias de participación en Salud, como han
funcionado estas y que tipo de condiciones que creen necesarias para que
estas puedan regularse y, en lo posible, consolidarse. Es así como se
establecerá una discusión para ver en que grado otros factores pueden incidir
en la dimensión de participativa de la salud.

5
Profundizar en este tema tiene un interés académico por cuanto la participación
se presenta como decisiva a la hora de evaluar las propuestas públicas y los
niveles de asociatividad y redes, sobre todo en la configuración del tercer
sector.

La investigación se desarrollará en función de identificar y describir indicadores

que permitan dar cuenta de la relación participación en el ámbito de la salud y
su posible medición.

En consecuencia, el siguiente informe se entregará en cuatro partes; en un

primer lugar revisaremos los antecedentes relevantes para insertarnos en la
investigación. Este ítem se compone de la reflexión acerca del Estado y su
propio proceso de reforma, en seguida se expone la estructura y el
funcionamiento del sistema de salud para luego detallar el proceso de la
reforma del sector.

En un segundo lugar haremos una discusión teórica donde se examinaran

aspectos conceptuales que aportaran el sustento para el debate de los temas.
Se revisará la relación entre Estado y ciudadanía, la protección social, capital
social y la participación social desde la perspectiva de varios autores.

Los aspectos metodológicos serán descritos a continuación, en donde se

ocuparon métodos cualitativos y de comparación de datos secundarios, para
dar cuenta de la opinión de expertos y actores del sector, y la composición en
antecedentes del sistema de salud en Chile.

Por ultimo, se presentaran los resultados donde se hará el análisis final con
respecto al tema consignado.

6
 ANTECEDENTES

Asumir el desafío de auscultar los procesos de modernización que integran el

desarrollo hacia sociedades más democráticas, en el marco de las
transformaciones que han (y siguen) viviendo los Estado nación, corresponde a
describir los elementos fundacionales que se asumen en la agenda pública con
el horizonte de alcanzar mayores niveles de equidad y crecimiento. Esto es,
específicamente en América Latina - definida como en vías de desarrollo – la
asimilación política y social que a partir de la caída de los modelos
keynesianos y de la incorporación de las propuestas del consenso de
Washington permitieron las transformaciones estructurales conocidas como
neoliberales mediante la desregulación, liberalización, privatización, apertura y
reducción del rol del Estado y de la instituciones públicas garantes de la
protección social en un país

El proceso de reforma del Estado

La cristalización que alcanza el Estado como una forma de organización

social dotado de un aparato administrativo monopolizante de un territorio
especifico en la concepción de Estado Nación, comprende un complejo sistema
de organización, ordenado normativamente y administrado burocráticamente
en la aspiración por corresponder a un ordenamiento político de una
comunidad. “Así el Estado que no considera para sí extraña la manera en que
se desarrollan en su ámbito las relaciones económicas asume como propia una
determinada doctrina económica (...) se adjudica el derecho eminente de
regular la producción de bienes o la distribución de la riqueza, promueve ciertas
actividades y desalienta otras, imprime una dirección al conjunto de la actividad
económica del país”1. Las aspiraciones por alcanzar cercanía a un Estado de
Bienestar en el que después de la Segunda Guerra Mundial los países
afectados directamente alcanzan una reactivación económica sin precedentes

1
BOBBIO, N. 2006 (1989) Estado, Gobierno y Sociedad: por una teoría general de la política.
México. Fondo de Cultura Económica p.173. (Colección Breviarios ; 487)

7
de la mano de un sistema político democrático, liberal mayoritariamente
dirigidos por gobiernos reformistas correspondió al principal elemento del
desarrollo de la denominada edad de oro del capitalismo2. En este contexto, a
partir de un desarrollo interno en América Latina se caracterizó por una fuerte
voluntad de construir y consolidar un sistema basado en la solidaridad y la
protección social pública. Mediante un Estado Interventor se busco integrar
los diferentes sectores sociales mediante una extensión de la salud pública, del
sistema educacional, de la vivienda y la previsión social. Éstos, ofrecidos
directamente por el Estado se construyen como la consolidación
institucionalizada de una actitud que busca el equilibrio entre eficiencia
económica y solidaridad social que amplía y fortalece la relación Estado-
ciudadanía, por un lado, e instituye una excesiva responsabilidad
macroeconómica del Estado, por otro.

A la postre, cuestionar la obligación del Estado respecto a la provisión de

bienes requiere un quiebre de la lógica integral del rol estatal supeditada a la
obligatoriedad de una sociedad fuertemente diferenciada ante la superposición
de un sentido global en el principio de un mundo interdependiente regulado por
el mercado que exacerba la eficiencia, la competitividad y el individualismo.
Como sabemos, esto requirió de (con el fortalecimiento de la globalización) la
creación de estructuras mixtas de desarrollo en una nueva fase del capitalismo.

El neoliberalismo3 como doctrina de pensamiento más que un modelo de

desarrollo opera en Latinoamérica a partir de los años setenta convirtiéndose
en la principal crítica al modelo de desarrollo propuesto por el estructuralismo.
A pesar de ello, se llevó a cabo, a partir de la década de los ochenta, un
programa conocido como Ajuste Estructural (PAE), que consistía en un
conjunto de políticas económicas en pos de la desregulación del sistema
económico, con el fin de superar la crisis atribuida a la Industrialización
Sustitutiva de Importaciones (ISI).

2
CFR. HOBSBAWM, E. 2001 (1994) Los Años Dorados. En: Historia del Siglo XX. 2a. ed.
Argentina, Editorial Critica pp.260-289.
3
En estricto rigor el neoliberalismo no es un modelo de desarrollo, pues desde sus principios
teóricos no es concebible la acción deliberada de un agente externo al sistema económico en
pos de la modernización o de la reestructuración de las sociedades subdesarrolladas. Tiene
como fuente directa el liberalismo denominado “conservador” de pensadores como Smith,
Burke y Spencer, opuesto al llamado liberalismo social de Kelsen, Keynes y Dewey cfr. Larraín,
J. 2005 ¿América Latina moderna? Santiago, LOM Ediciones.

8
En principio el neoliberalismo no concibe un interés teórico por el sistema
político y social (si bien su propuesta incluye implícitamente una concepción de
sociedad y de Estado), sino solo por el crecimiento económico, y este se logra
no por acciones deliberadas o de planificación, sino por el funcionamiento
autónomo y desregulado del mercado.

Desde la perspectiva neoliberal, el sistema social se encuentra inmerso en un

“orden espontáneo”, para utilizar los términos de Hayek. Este orden es de
carácter natural por lo que se encuentra fuera de los límites de la acción
humana. Desde esta perspectiva el Estado y demás instituciones del sistema
político son una amenaza al orden social al introducir perturbaciones; la función
que queda para el sistema político es generar un marco normativo basado en
leyes que interpreten el orden espontáneo, y velar por su cumplimiento. Del
mismo modo, la sociedad civil queda desprovista de cualquier capacidad
deliberada de incidir en el orden social, quedando reducida a grupos de
cooperación o coordinación económica; la conformación de estos grupos es
espontánea y libre de cualquier coacción política, depende, por tanto,
exclusivamente de la voluntad de los sujetos. El orden espontáneo del que
habla el neoliberalismo es equivalente al orden del mercado, por lo que
podemos concluir que tanto el sistema social como el sistema político, y el
sistema jurídico quedan supeditados al orden espontáneo del sistema
económico como ilustra el siguiente cuadro:
Esquema 1:
Orden Social Espontáneo del Neoliberalismo

SISTEMA ECONOMICO

SISTEMA POLITICO SISTEMA JURIDICO

9
La coordinación social en el sistema económico de individuos de distintas
latitudes se logra mediante el sistema de precios, fijado a través de la oferta y
la demanda en un mercado libre. Mediante el sistema de precios el mercado
arroja información sobre el movimiento de la oferta y la demanda a los actores
económicos interesados.

El neoliberalismo da algunas ideas acerca de cuáles han de ser las funciones

del sistema político y del Estado en particular. Para Friedman, el Estado debe
cumplir tres funciones:

- proteger la sociedad de la violencia y de la influencia de otras

sociedades independientes. Esto se puede entender como la
protección a la propiedad privada, a nivel individual y la soberanía
a nivel de Estado Naciones.
- la obligación de proteger hasta donde sea posible, a cada uno de
los miembros de la sociedad, de la injusticia y opresión de otros
miembros.
- la obligación de realizar o conservar bienes públicos cuya
realización y mantención no sea de interés de individuos
particulares.

Las políticas económicas, principalmente las elaboradas por el keynesinismo y

que conformaron el instrumental económico de los Estados de Bienestar (en
Europa) y los Estados Interventores (en Latinoamérica), quedan excluidas de
las funciones del Estado. Diversas teorías basadas en las “expectativas
racionales” (la más conocida es la public choice), sirven al neoliberalismo para
mostrar cómo los agentes económicos pueden acomodar sus expectativas a
las señales de los sistemas de precios y financiero mucho antes que cualquier
política estatal, por lo que las políticas económicas no tienen ningún sentido,
bajo el supuesto de mercados en competencia perfecta y sin rigideces y un
sistema completo de información.

Debido a la crisis que sufrió la estrategia de la ISI, en el caso de los países del
cono sur, el neoliberalismo se convirtió en la doctrina económica oficial de

10
regímenes militares autoritarios. El matrimonio entre autoritarismo y
neoliberalismo, se explica por sus propias premisas teóricas: un régimen
autoritario con su política de represión de la sociedad civil, en cuanto a
expresión como a movilización y con la suspensión del Estado de Derecho y de
las principales instituciones democráticas, presenta el modelo ideal de Estado
garante del “orden espontáneo” que postula el neoliberalismo.

Sin perjuicio de lo anterior, el surgimiento de serios problemas en las

economías latinoamericanas como la crisis de la deuda externa y los fuertes
desequilibrios macroeconómicos - que justificaron el PAE -, permitieron que en
el horizonte por la restauración del orden espontáneo del mercado se
incentivara la liberalización de casi todos los precios, la tendencia
desregulatoria de los principales mercados (capitales y divisas más que en el
del trabajo), la eliminación del grueso de los subsidios, una búsqueda del
equilibrio fiscal, la eliminación de casi todas las barreras no arancelarias, la
reducción de los aranceles aduaneros, la privatización de las empresas
públicas en sectores competitivos y la privatización de funciones que eran
propias del Estado, principalmente como la salud, la educación y la seguridad
social.

En este contexto de cambio y reconstrucción social se produjo un proceso que

desembocó en una desarticulación en tres niveles: valórico, institucional y
práctico. Como hemos referido, la eficiencia, competitividad e individualismo
deslindaron una ética del sentido de la acción guiado en el consumo, la
información y la comunicación. La dispersión y el desmembramiento de los
diferentes agentes estatales que podían significar una fuerza continuadora del
proyecto interventor a través del fuerte rol del sector privado. Por último, con
una clara intención por asegurar la gobernabilidad de un modelo político
sustentado en el mercado dan paso a la anulación de los partidos políticos,
gremios de trabajadores y organizaciones de estudiantes constituyendo la total
reducción de los principales históricos agentes representantes de la sociedad
civil.4

4
Para una profundización en el proceso de transformación social producido por el cambio de
modelo de desarrollo en América Latina ver: GARRETON, M.A. 2000. Cambio Social y

11
Así, a través de un orden social enmarcado por una estabilidad económica
frágil, con el aumento de la pobreza y una creciente tendencia a la exclusión
social5, las posibilidades de participación a través del compromiso del poder
público por respetar la autonomía individual y, de paso, promover la
participación política para brindar en forma consistente con el desarrollo
económico las posibilidades de bienestar social están fuertemente limitadas6.
En suma, la lógica económica se impregnó en las esferas sociales que solían
estar al cuidado del Estado, y se instauraron en el Estado mismo. De ésta
manera, éste no sólo perdió su poder de actuar en forma directa con las
privatizaciones, sino que también en los espacios de acción social –protección-
en un nuevo orden social donde “se produce una dicotomía en la calidad de los
servicios de quienes acceden al sistema privado, y los usuarios del sistema
público, cuya calidad ha empeorado por el debilitamiento del Estado”7

Esta perspectiva sostiene, además, que los mecanismos de mercado, que

pudiesen sustituir al Estado en determinadas materias sociales, no poseen una
capacidad integrativa de la sociedad; sino que tienden a producir fuertes
desigualdades y exclusiones en el acceso a los servicios sociales.

El establecimiento de un nuevo orden, reformas de primera generación

La incapacidad de los Estados latinoamericanos en el desarrollo de la

industrialización, llevó a un contexto de crisis del sistema democrático y por
ende al surgimiento de una ola de regímenes autoritarios. Que se llevaron a
cabo en Brasil (1964), Argentina (1966/76), Uruguay y Chile (1973). Estos

Reconstrucción de la Política. En: Política y Sociedad entre dos épocas. América Latina en el
cambio de siglo. Argentina. Homo Sapiens. pp.95-115 ; TOURAINE, A. 1973. La sociedad
post-industrial. Barcelona. Ariel ; TOURAINE, A. 1995. Critica de la modernidad. Argentina,
Fondo de Cultura Económica.
5
SUNKEL, O. 2000. La sustenibilidad del desarrollo vigente en América Latina. En:
SOLIMANO, G. y ISAACS, S. (Eds.) La salud en América Latina. De la reforma para unos a la
reforma para todos. Santiago. Editorial Sudamericana. pp.
6
LAHERA, E. 2008 (2002). Elementos y aspectos de una política publica de excelencia. EN:
Introducción a las políticas Publicas. Santiago. Fondo de Cultura Económica. ( Colección
Breviarios 538)
7
SUNKEL, O. 2000. op. cit. p 17.

12
gobiernos se caracterizaron por un fracaso de los proyectos nacionales debido
a la inhabilidad de conectar el desarrollo estatal con las iniciativas sociales y
culturales, lo cual aceleró un fuerte proceso de individualismo que desde un
primer momento subsumió todo lo público.

Teniendo en cuenta lo anterior, los años ochenta fueron el escenario de una

profunda crisis mundial, la cual también afectó a la mayoría de los países en
Latinoamérica, producida por el creciente endeudamiento externo y las
restricciones para el pago de la deuda, el deterioro en términos de intercambio,
elevados índices de inflación y negativas tasas de crecimiento económico.
Cayeron los coeficientes de inversión, y contracción de los ingresos públicos y
aumento del desempleo, ampliándose dimensiones de la exclusión social. “Ello
requería, entre otros esfuerzos, incrementar la tasa de inversión, aplicar un
manejo macroeconómico que lograse equilibrios sostenibles, financieros y de la
economía real, reduciendo la vulnerabilidad antes shocks externos, y dar
respuesta a las demandas sociales mas urgentes, permitiendo que un mayor
sector de la población se beneficiara del proceso de modernización económica
(...)este fue dirigido a beneficiar a aquellos grupos más perjudicados por los
efectos del largo periodo recesivos de los años ochenta. En esta tarea se
enfrentó el conflicto potencial entre estabilidad macroeconómica y la necesidad
de mayores recursos para ser destinados a los grupos de menores ingresos”8

Específicamente, las principales reformas fueron: eliminación de los controles

de precios; apertura indiscriminada de las importaciones; liberalización del
mercado financiero interno, tanto en términos del acceso de las nuevas
instituciones como de las tasas de interés y de la asignación del crédito,
seguida a fines de la década de una amplia liberalización de los flujos
internacionales de capitales; reducción del tamaño del sector público y del
accionar de empresas del sector; privatización del sistema de pensiones y,
parcialmente del servicio nacional de salud; devolución a sus antiguos
propietarios de empresas y tierras expropiadas; privatización de empresas
públicas tradicionales; supresión de la mayoría de los derechos sindicales

8
FFRENCH-DAVIS, R. 2003 (1999) Entre el Neoliberalismo y el Crecimiento con Equidad en
Chile, tres décadas de políticas económicas en Chile. Santiago. Dolmen. Pp.45-46.

13
existentes al inicio del régimen; una reforma tributaria que junto con eliminar
algunas distorsiones. Además, se redujo fuertemente la participación de los
tributos directos y de mayor progresividad, el papel tradicional del Estado como
empresario, como promotor de la inversión y la industrialización, debía
reducirse en el más breve plazo posible para que estos procesos resultaran
exclusivamente de las decisiones tomadas por los agentes privados en
mercados liberalizados y abiertos al exterior9

Las medidas mencionadas resaltan en el caso chileno que se diferenció del

proceso de la región, puesto que su perspectiva y puesta en práctica de las
ideas descentralizadoras ocurren con el mismo inicio del régimen autoritario.
Entre los años 1974 (fue la declaración de principios del Gobierno de Chile) y
en 1980 se llevó a cabo un amplio proceso de reformas y transformaciones
institucionales destinadas a restablecer una nueva forma de regulación del
gobierno y de administración del Estado. Paralelamente al proceso de reforma
al sistema político administrativo, que se materializó en una nueva división del
país en regiones, provincias y comunas, el Estado autoritario impulsó un
profundo programa de transformaciones que afectó la orientación de
estructuras y organismos a fines al Estado Interventor.

Para asumir el desafío presentado de la descentralización los países

latinoamericanos debieron establecer una legitimidad democrática, puesto que
“los entes descentralizados gozarán de la misma legitimidad que el propio
Gobierno Nacional y por lo tanto serán válidas para estos entes las exigencias
de designación o elección popular de la autoridad (...) dicha autonomía consiste
fundamentalmente en la potestad de designar sus autoridades, en el dominio
de su competencia política y en los recursos materiales y financieros a su
disposición”10

9
Cf. FFRENCH-DAVIS. op. cit. ; SAAVEDRA, E. Y RODRIGUEZ, J. 2008. Chile En:
FISCHER-BOLLIN, P. Y SAAVEDRA, E (eds.) 2008. Crecimiento y progreso social en América
Latina. Brasil. SOPLA pp. 105-132.
10
PALMA, E. (1993). Los problemas políticos de la descentralización. En la descentralización
política de Chile: Los Gobiernos Regionales. Santiago. ICHEH. Pp. 16-17.

14
El fortalecimiento del nuevo orden, reformas sectoriales de primera
generación.

La denominada descentralización y modernización del Estado puede

significar una transformación y una democratización de las administraciones
públicas burocráticas, creando las condiciones para promover modelos de
desarrollo más equilibrados y más adaptados a las necesidades sociales,
estimulando relaciones sociales y de convivencia en la medida que existan
posibilidades de acción creadas autónomamente de los grupos, así como
también por parte de los propios individuos.

Con la vuelta a la democracia, surgen para el análisis social de estas

relaciones, conceptos como el de Gobernabilidad, sin embargo en el fondo de
la discusión se encuentran las relaciones sociales constituidas históricamente
como factor primordial de la concepción de lo público y las condiciones políticas
del desarrollo humano de las diversas regiones que jerarquizan prioridades y
modos de acción locales. Estas temáticas, sin lugar a dudas, alcanzan gran
relevancia en el desarrollo de las Políticas Públicas y Sociales en el sentido
que institucionalizan y procedimentalizan una cultura democrática, por así
denominarla en gestación en países como Chile.

En la línea de lo escrito, se puede decir que desde los años noventa en

adelante el Estado se esfuerza por cambiar su rol de "subsidiario" a "promotor",
las reformas Sectoriales obedecen a una focalización bastante específica por
área de las Reformas al Estado que fueron impulsadas con un mayor vigor
durante los Gobiernos de la Concertación de Partidos por la Democracia. Las
reformas han sido, entonces, puestas en marcha a partir de las creaciones de
Ministerios, como el de Planificación y Cooperación en el gobierno de Aylwin,
hasta las profundizaciones en Justicia y Educación que se gestan en el de Frei
Ruiz - Tagle para implementarse a partir del año 2000 con Lagos como jefe de
Gobierno y se desarrollan principalmente en tres áreas; Justicia, Educación y
Salud.

15
En la última década, el crecimiento económico ha jugado un papel importante
en los gobiernos elegidos democráticamente desde 1989, la economía creció a
un ritmo muy rápido hasta 1997, entrando luego en una en recesión que se
prolongó hasta 2003. El PIB se disparó el primer cuarto de los noventa con un
promedio de 8% anual de crecimiento, para lograr nuevamente crecimientos
por sobre el 6% anual en 2005 y algo menos el 2006, después del remezón de
la crisis asiática en los interludios del cambio de siglo. Ello significa que el PIB
holgadamente más que se duplicó (creció aproximadamente 2,3 veces entre
1990 y 2005) en todo el período. El gasto público creció aún más rápido que el
PIB desde 1989 hasta el 2000, y levemente por debajo del mismo hasta el
2005, durante el gobierno de Lagos, y lo mismo ocurrió con el gasto público
social. Más aún, el gasto público en salud más que se triplicó (3,4 veces entre
1990 y 2005), y en educación más que se cuadruplicó (4,4 veces de 1990 a
2005). De hecho, la pobreza se ha reducido de aproximadamente la mitad de la
población en 1990, a menos de un quinto el 2003, mientras la indigencia cayó a
alrededor de un 6% de la población. Los indicadores de salud y educación, así
como el Índice de Desarrollo Humano calculado por el PNUD, también han
mejorado en forma impresionante durante este período.

Con todo, no es posible eludir a un balance positivo respecto a las condiciones

sociales actuales. Sin embargo, es parte de estas transformaciones la delgada
línea que atraviesa un alto número de habitantes en condiciones de
vulnerabilidad social11.

En este contexto, los alcances logrados en cobertura, demuestran brechas

generacionales en grupos homogéneos socioeconomicamente y a la vez
abismantes brechas en los extremos. Los siguientes gráficos muestran, al
2006, la evolución del sistema educativo en este sentido:

11
Un detallado y acucioso estudio que presenta una propuesta de política social presenta la
Fundación para la Superación de la Pobreza cfr. Umbrales Sociales 2006. Propuestas para una
futura política social. Santiago, 2005. Disponible en versión digital:
[www.fundacionpobreza.cl/umbralessociales2006/presentacion.pdf] ,[mayo 2008]

16
 Gráfico Nº1: Gráfico Nº2:

La diferencia en 16 años, entre 1990-2006, del promedio general de

escolaridad de la población mayor de 18 corresponde a 1,2 años más de
escolaridad, con un incremento sostenido hasta el año 2000 (gráfico 1). Sin
embargo, según distribución socioeconómica la diferencia en promedio de
escolaridad haciende a 4 años de diferencia, y con una altísima brecha
generacional intra segmentos en los deciles más pobres de la población. A la
postre, el sistema de establecimientos educacionales muestra una abismante
diferencia en los resultados obtenidos en el sistema de medición de calidad de
la enseñanza (SIMCE) para los cuartos básicos (gráfico Nº 3)

17
 Gráfico Nº3.

La relación con que el Estado ha dirigido estos esfuerzos ha estado

dramáticamente marcada por la focalización en la línea de la pobreza, es decir,
construir un Chile más desarrollado en base a mayores desequilibrios sociales
en la relación y preocupación entre el Estado y la Ciudadanía. Entre 1990 y
2006, los datos presentados por el MIDEPLAN muestran que el 54,54% del
promedio total de la subvención esta destinada a los tres deciles mas bajos de
la población.

18
 Tabla Nº 1.
Evolución de la distribución de los subsidios monetarios según decil de
Ingreso autónomo per cápita del hogar, 1990-2006 (%)

Promedio
Decil 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006 Total
I 19,4 20,8 22,2 20,4 28,2 19,9 28,9 30,1 23,74
II 14,3 15,7 16,5 15,8 18,1 17,2 17,8 17,8 16,65
III 12 13,7 14,4 15 15,2 14,5 14,2 14,2 14,15
IV 11,8 12,6 11,7 12,7 11,3 12,7 11,5 11,4 11,96
V 9,8 10 10 11,5 8,9 10,4 8,8 7,9 9,66
VI 8,7 7,7 7,3 8,9 7,1 9 6,9 6,9 7,81
VII 7,5 6,3 7,1 6,6 5,1 7,7 5,1 5 6,30
VIII 6,4 5,8 5 4,9 3,4 5,6 3,7 3,6 4,80
IX 5,5 4,1 4 2,7 2,1 2,2 1,9 2,4 3,11
X 4,7 3,3 1,8 1,4 0,8 0,7 1,3 0,8 1,85
TOTAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100

El gráfico 4 y 5 presenta muestra claramente como el sector salud opera bajo la

focalización en el mismo tramo socioeconómico aumentando la proporción
general de un 54,54% a un 89, 2% en los subsidios del sector con respecto al
ingreso autónomo per cápita del hogar y su equivalencia monetaria al 2006.

19
 Gráfico Nº 4

Gráfico Nº 5

Del gráfico expuesto, que hace referencia al valor mensual promedio por hogar
de subsidio en salud a Noviembre del año 2006, se puede reafirmar la lógica
mencionada de focalización por cuanto los tres primeros deciles tienen un
promedio de 35.834 de pesos de aporte para la cobertura de Salud. De los
deciles más altos (del XIII al X) se puede concluir que sumados sus ingresos
negativos cubren la subvención destinada a los deciles VI y VII.

En suma, América Latina ha crecido en promedio un 3% anual entre 1990 y

2006 y ha reducido su pobreza desde un 42% a un 34%, sin que mejorase la

20
distribución del ingreso. Sin embargo, el promedio regional oculta una
importante heterogeneidad de experiencias de países. Costa Rica, Chile y, más
recientemente Colombia, se destacan por mantener el impulso para el
desarrollo institucional necesario para la promoción social. México enfrenta
problemas derivados de la concentración de poder en distintos actores
sociales, con participación limitada de la sociedad civil. Uruguay encuentra
problemas recurrentes con su desarrollo por su cercanía a las economías
volátiles de sus vecinos. Venezuela y Bolivia han sufrido reversiones de sus
políticas que las alejan del modelo prevaleciente en la región. La experiencia
de Argentina muestra que la modernización de las políticas no es suficiente
cuando elementos claves, como la estabilidad macroeconómica sufren
problemas recurrentes.12

Localmente, manifiesto el contexto de desarrollo focalizado en Chile, es

necesario dar cuenta que el establecimiento ya prolongado de un sistema
político democrático, que data en el país desde 1990, permite asegurar que
superados los problemas institucionales “se percibe cada vez más que la
democracia no es un conjunto de actos rituales sino un proceso diferenciado.
La opción democrática se asume como un desafío a la conciencia política de
dirigentes y dirigidos. Exige una nueva perspectiva de tiempo para organizar la
participación”13

En este sentido, guiados por la justicia hacia la defensa de la libertad como

bien común, las sociedades ponen de manifiesto sus problemáticas internas
que llaman en primer lugar a la participación ciudadana de todos los actores en
la concepción general de democracia constituyente de una necesidad de
transformación del orden social que esté sujeto a la encarnación de las
expectativas comunes. Diversificando y cristalizando el espíritu de la
democracia en un sentido de entender, en la mirada propuesta por PNUD, una

12
Cfr. FISCHER-BOLLIN, P. Y SAAVEDRA, E (eds.) 2008. Crecimiento y progreso social en
América Latina. Brasil. SOPLA.
13
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo 1994. La dimensión política del
desarrollo humano. Editorial Santiago. Argé. Pp.46-47

21
cultura democrática cimentada en: los derechos humanos, la igualdad, las
elecciones sinceras, la tolerancia y la participación.14

Por otro lado, el banco mundial15 ha desarrollado indicadores de gobernabilidad

a partir de la medición de los elementos claves de la calidad intrínseca o el
desempeño de las instituciones en su (inter) relación con los actores del
sistema. En este marco se han identificado seis elementos constituyentes del
Indicador de Gobernabilidad; voz y rendición de cuentas, estabilidad política y
ausencia de violencia, efectividad gubernamental, calidad regulatoria, estado
de derecho y control de corrupción. El gráfico 6 presenta el promedio de
posiciones alcanzadas por Chile en el periodo 1996-2007 para cada elemento
en referencia a 163 países consultados.

Los planteamientos de internacionales que sitúan la redefinición del Estado

dentro de este ordenamiento social necesitado de una institucionalidad
estabilizadora de las expectativas sociales de la mayoría instaura el desafío de
un proceso en que se pueda establecer racionalmente un consenso normativo -
regulativo de las pluralidades existentes en una sociedad de conflictos en la
renovación de un sistema democrático. En tanto, la ligazón entre democracia y
estado de derecho es imprescindible. Ya que al ser el Estado de derecho
“aquel estado que posibilita al hombre mostrarse tal cual es y que a su vez,
actúa en beneficio de los ciudadanos”16es la conjunción de las posibilidades
que permiten a las naciones establecer aquellos denominados “proyectos
nacionales” que encabezan sus gobernantes.

14
Cfr. PNUD, op cit. pp.87-92
15
En: KAUFMANN, D; KRAAY, A; MASTRUZZI, M. 2007. Governance Matters IV: Aggregate
and invidual governance 1996-2006. The World Bank.
16
HERZOG, R 1999. Elementos que definen un Estado de derecho: el Estado servidor del
ciudadano. En: THESING JOSEF (comp.) “Estado de derecho y Democracia”. Buenos Aires.
CIEDLA p. 21.

22
 Gráfico 6:
Índice de Gobernabilidad de Chile

Ranking Promedio 1996-2007

16 14
14
11 11,5
12
9,5 9
10 8
8
6
4
2
0
Voice and Political Government Regulatory Rule of Law Control of
Accountability Stability Effectiveness Quality Corruption

Fuente: World Bank

De manera tal, la condición de “la gobernanza” hace total referencia a una

capacidad política de ejercer los requerimientos de la gobernabilidad para la
real existencia de la obediencia soberana. Estamos hablando entonces que no
bastan los consensos respecto a los proyectos nacionales sino la satisfacción
de los objetivos propuestos. Y el rol del gobernante está nuevamente
condicionado, esta vez, por aquella proporcionalidad existente entre las
expectativas sociales que tienen los gobernados respectos a la acción de su
gobernante. Y que en el marco de una sociedad civil densa, este cumplimiento
entendido como eficacia debiese contemplar una participación de todos los
sectores que interpelados por el ejecutivo expresaran sus necesidades,
cristalizando el horizonte de posibilidades de acción en mecanismos formales
de participación. Sumado a un regir sentido del sistema jurídico que haga
prevalecer estos consensos de forma eficiente y autónoma.

Pues bien, en esta relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado
procesos que ocultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad
civil y gobernantes. En síntesis, el dilema de establecer mediante consenso de
las solidaridades existentes un “proyecto país” en forma de un deber ser, se ha
vuelto problemático en el contexto de sociedades diversas y globalizadas.

23
Ante la falta de un proyecto común, constituido en base a lo publico que
permita (re)definir los roles del Estado, el rol de la “ciudadanía” y su
interrelación. En este punto convergen quienes consideran que el “estado de
bienestar” expropió la iniciativa individual y ciudadana, con quienes postulan
una “tercera vía” que abandona en los hechos ese mismo “estado de
bienestar”.17

El poder del que hablamos y del que hace uso el Estado, corresponde
netamente a la exposición de un deber ser regido por un sistema de control,
mediado por el poder y regulado por el mercado. El cual, debe hacer cumplir y
respetar sus decisiones, pudiendo así, responder a la necesidad de imponer un
orden social.

En este sentido, el futuro de las políticas públicas han operado desde la lógica
de la protección social en el rol del estado por garantizar derechos en la
regulación de servicios donde el mercado ha de ser la piedra angular del
aseguramiento de acceso y cobertura a la ciudadanía. Sectores como la
educación, la previsión social y la vivienda corresponden a los principales ejes
del enfoque de modernización del estado dirigidos a los aspectos de calidad
superados y satisfechos las demandas básicas de las estructuras del sistema.

El sistema de salud en Chile

Específicamente el Sistema de Salud en Chile se puede entender desde la

consolidación en 1952 del Servicio Nacional de Salud (SNS) que proporcionaba
la mayoría de las consultas médicas y exámenes de apoyo diagnóstico a nivel
nacional. Este sistema “estatal, centralizado, de alta cobertura y al cual muchos
historiadores y analistas de salud atribuyen un gran número de logros entre los
cuales destaca, por ejemplo, un descenso acentuado de la mortalidad infantil18,

17
De tal forma, en la región los diversos proyectos políticos has mostrado en poco tiempo en
países como Ecuador o Bolivia, una constante tendencia hacia la transformación de sus cartas
constitucionales.
18
Del 136,2 por mil nacidos vivos en 1950 al 31,8 por mil en 1980.

24
el incremento de la esperanza de vida19, el control de la tuberculosis y la
erradicación de la poliomielitis”20. El SNS tuvo una importancia histórica en el
desarrollo de la salud en Chile, en donde el Estado jugaba un rol determinante
y monopolizador en cuanto a la administración y entrega de servicios. Esto
último resulta fundamental para interpretar las lógicas de provisión existentes
durante su funcionamiento y la conservación de algunas lógicas actuales del
sistema, principalmente en cuanto a su estructura legal, tipos de cobertura,
planteamientos y acciones.

Como hemos referido anteriormente, las principales transformaciones,

impuestas por la dictadura promovieron fuertes cambios estructurales. La
privatización y la municipalización corresponden, en salud, a los principales
anclajes del nuevo orden para el sector. A partir de 1980, el rol del Ministerio de
Salud (MINSAL) queda focalizado en un rol normativo. A la vez, se instauran
27 Servicios de Salud Regionales con relativa autonomía financiera
dependientes del MINSAL. Sumado a esto, se crea el Fondo Nacional de Salud
(FONASA) responsable de la administración del re-estructurado SNS.
Desde la descentralización, la municipalización del sector primario de salud,
específicamente los consultorios, correspondió a un gran cambio. La
privatización, tuvo como agente las Instituciones de Salud Previsional
(ISAPRES) encargadas de administrar este nuevo subsector, el sector privado
de salud, que opera bajo una lógica de capitalización familiar análogo al
sistema de las aseguradoras. Institucionalmente, como ente fiscalizador y
orientador de las acciones del sector privado, es puesta en funcionamiento la
Superintendencia de ISAPRES21

Podemos agregar que esta serie de transformaciones de tipo institucional se

hicieron “acompañar por una drástica reducción de la inversión en salud, lo que
implicó un grave deterioro, principalmente de los hospitales, debido a la mayor

19
53/56,8 en 1950 a 67,6/74,6 años de esperanza para hombres y mujeres respectivamente en
1980. Cfr. HORWITZ, A. 1995. Servicio nacional de salud y la salud pública chilena In: La salud
en el proceso de desarrollo chileno. Santiago, Minsal/OPS. pp. 63-83
20
AZEVEDO, C. La provisión de los servicios de Salud en Chile: Aspectos históricos, dilemas y
perspectivas. Revista de Saúde Pública, 1998, vol.32, n. 2, ISSN 0034-8910.
21
Solo hasta 1991, la creación de la Superintendencia de ISAPRES opera como ente
fiscalizador y orientador de las acciones del sector privado. Que por 11 años no tuvo
fiscalización alguna.

25
demanda de este tipo de establecimientos por acciones de mantenimiento. Ese
deterioro es mucho más marcado a nivel del área metropolitana que del interior
del País”22. Bajo este contexto es como se ha venido configurando el Sistema
de Salud. Desde ese entonces, co-existen en el sector de la salud dos
subsistemas; privado y público. Ambos, obedecen a un principio general bajo
la lógica de la administración y gestión autónoma. Así es como se estructuran
instituciones con sus respectivos roles y funciones específica para cada una de
estas esferas; gestión, administración y provisión.

La tabla Nº 2 sintetiza el financiamiento del sistema de salud en Chile bajo las

condiciones antes mencionadas. El cuestionamiento al que hace frente la
incorporación de nuevos agentes en el sistema de salud corresponde a un
factor primordial para cimentar los cuestionamientos respecto a la capacidad de
la administración pública para afrontar a los desafíos de un contexto más
complejo, exigente, restrictivo y cambiante. Al respecto, Marcel23 hace
referencia a la importancia del Estado en el desarrollo. “Es así como el Banco
Mundial, al contrastar las experiencias de países con distintos niveles de
desarrollo, señalaba lo siguiente:

“(...) el factor determinante detrás del contraste entre estos desarrollos

es la efectividad del estado. Un estado eficaz es vital para la provisión de
bienes y servicios – y las reglas e instituciones – que le permiten a los
mercados florecer y a las personas llevar vidas más felices y saludables. Sin un
estado eficaz, el desarrollo económico y social sostenible es imposible. Muchos
dijeron algo similar hace 50 años atrás, pero pensando que el desarrollo debía
ser provisto por el estado. El mensaje de la experiencia acumulada desde
entonces es bastante diferente: el estado es central para el desarrollo
económico y social, no como proveedor directo del crecimiento, sino como un
socio, un catalizador y facilitador”24

22
Azevedo. C. Ibíd.
23
Véase: MARCEL. M. 2002 Las opciones para la reforma del Estado en Chile. En: VALDÉS P.
S. (editor) Reforma del Estado vol. II: Dirección pública y compras públicas. Chile. Centro de
Estudios Públicos. Pp. 209-284.
24
Ibíd. pp.213-214.

26
El desafío adicional que las reformas sectoriales deben asumir, corresponde a
la integración de una estrategia de democratización política de la mano de un
crecimiento con equidad. Ante lo cual, el Estado se ve exigido por alcanzar una
mayor eficacia en su accionar, transparencia y probidad. En lo que la literatura
identifica como modernización, es decir, nuevas formas de entender y
administrar las direcciones, instituciones y relaciones con la sociedad. El
proceso en que se establecen estas necesidades para el Estado dimensiona la
existencia de garantías o pisos mínimos en que se fortalezca esta innovación,
principalmente, en la gestión. “Chile es, probablemente, el país de América
Latina que mejor preparado se encuentra para acometer un programa
reformador, pero el país también enfrenta el riesgo de la ambigüedad”25

25
Ídem.

27
 Tabla Nº 2
Evolución del gasto per capita en salud en América Latina 2000 y 2005.
Per Per
Per capita Per capita
capita capita
Per capita government government
total total
government expenditure on expenditure on
expendi expendit
expenditure health at health at
ture on ure on
on health average average
health health
(PPP int. $) exchange rate exchange rate
(PPP (PPP int.
(US$) (US$)
int. $) $)
Location/Year 2000 2005 2000 2005 2000 2005 2000 2005
Argentina 621 672 382 213 1120 1529 689 484
Bolivia 90 125 37 44 149 203 61 71
Brazil 229 333 107 164 572 755 267 371
Chile 280 343 147 204 576 668 302 397
Colombia 393 492 124 170 485 581 154 201
Costa Rica 384 519 204 248 498 684 264 327
Cuba 173 302 167 281 191 333 183 310
Dominica 260 282 181 186 366 437 254 288
Dominican Republic 97 111 49 61 281 356 143 197
Ecuador 49 110 17 59 157 274 54 147
El Salvador 162 196 77 95 356 364 170 177
Guatemala 90 92 38 50 227 244 95 132
Haiti 28 36 10 14 69 71 26 28
Honduras 89 114 35 46 158 226 62 91
Mexico 236 329 152 215 507 725 327 474
Nicaragua 92 126 29 37 175 253 55 75
Panama 372 455 208 242 547 660 306 351
Paraguay 135 114 49 34 336 312 122 92
Peru 121 134 52 61 228 274 98 125
Uruguay 324 376 212 172 968 885 635 404
Venezuela 189 147 154 112 356 325 290 247
Promedio 210 258 116 129 396 484 217 238

28
La Tabla Nº2 presenta el desempeño del país en el contexto regional en dos
etapas. Si bien, no presenta siquiera cercanía a los cinco países con menor
gasto como Haití y Bolivia, con un promedio inferior a los 100 dólares de
inversión per capita en salud, ya sea a nivel individual o gubernamental. Chile
solo en uno de estos ocho indicadores se ubica entre los primeros tres países,
con una inversión de 668 US dólar per capita, muy por debajo del Gasto
gubernamental realizado por Argentina y Brasil correspondiente a US 1529 y
US 755 en el mismo año. Pese esto, resalta que en el tiempo Chile es el país
que progresivamente a aumentado su inversión per capita en salud, tanto
individual como colectivamente.

En esta línea, la relación que presenta la penúltima encuesta del Centro de

Estudios Públicos de Nov.-Dic. 2007 con la reciente publicación de los
resultados correspondientes al mes de junio presenta una manutención en los
4 principales problemas para la población. La primera prioridad de elección de
los encuestados ante la pregunta ¿Cuál es el principal problema a solucionar
por el gobierno? Se Mantienen delincuencia (25%), Educación (18%), Salud
(17,5%), Sueldos (16%), en los primeros puestos. Sin embargo, respecto al
periodo anterior (ver Gráfico 7), Educación y Delincuencia varían
considerablemente en 5 y 9 puntos porcentuales, respectivamente.

29
 Grafico Nº 7

Principal problema a solucionar por el gobierno según adherencia politica

40%

30%
20%
10%
0%

Principal problema a solucionar por el gobierno Podemos Concertacion Alianza

Principal (1er.) problema a solucionar por el gobierno según cercanía política

(Fuente: Encuesta CEP Nov-Dic 2007)

El gráfico, además, aporta un nuevo dato a la causa. Las preocupaciones de la

población mantienen sus prioridades, independientemente de la cercanía
política del encuestado. Cabe resaltar además, que la última encuesta CEP
presenta un 52% de cercanía de la población a ningún sector político. Siendo
no sabe y no responde, marginales bordeando el 5%. De todas formas, cabe
resaltar que el orden de prioridad interno del problema de la salud esta
mayoritariamente relacionado al pacto Juntos Podemos, luego a la Alianza por
Chile y los cercanos, al pacto de gobierno tienen igual apreciación que el resto
del total de la población.

La autopercepción de salud es un indicador que refleja el estado de salud de

las poblaciones, y se correlaciona con la mortalidad en el largo plazo; desde el
año 2000 la encuesta CASEN incluyó esta pregunta. El análisis de este
indicador muestra importantes diferencias según sexo, edad, tipo de seguro de
salud, nivel de escolaridad e ingresos al que pertenece la población. Los
beneficiarios de FONASA, comparados con los usuarios de ISAPRE, declaran
en una mayor proporción, gozar de “mala salud”: 40,9% versus 16,9%
Adicionalmente, es posible observar que las personas que declaran peor salud
son los mayores de 65 años, los más pobres y con menor escolaridad.

30
Los siguientes gráficos, profundizan la relación de la población con en el gasto
en salud, la salud en específico (Gráfico Nº 9) y total per capita (Grafico Nº 8).

Grafico Nº 8:

Gasto Total Per cápita en Salud (US$)

2000 2005

3.344
4.000
2.223 2.299
3.000 1.529
2.000 684 581 668 755
2.661 333 203
1.000
1.686 1.688
0 1.120
191 498 485 576 572
149
a
a
nd

le
a
d
nd

ia
il

a
bi
ic
ub

az
an

in
hi

l iv
la

om
R
la

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C
C

Br
el

Bo
nd
Ze

ta

ge
Ic

ol
Fi

os

C
ew

Ar
C
N

Considerando que la primera gráfica presenta la evolución del gasto per capita
total por salud de 10 países, de los cuales siete corresponden a América Latina
y el Caribe. La selección permite dar cuenta de nuestra propia realidad regional
y a la vez incluye tres países que alcanzaron el desarrollo social compartiendo
el punto de partida de la PAE en la década de los 60, alcanzando significativos
niveles de desarrollo posibilitando, por ejemplo, que Islandia quintuplique a
Chile en este indicador. Es necesario referir además, que en el mismo periodo
de tiempo, el delta de estos países no americano también es mayor. Sin
perjuicio de que excluyéndolos del análisis junto a Argentina, Costa Rica y
Brasil presentan un gran salto en el gasto per capita entre el 2000 y el 2005.

31
 Gráfico Nº 9:

En este sentido, toma crucial relevancia, el considerar que de este gasto en

Chile, el 74,2% corresponde a gasto en medicamentos en promedio transversal
al quintil de pertenencia, con una marginal diferencia en la segunda prioridad
del gasto de los hogares en salud en atención médica progresivo hacia el
quinto quintil. Con lo que podemos a simple vista interpretar que no existe aún
en Chile una relación hacia la salud que no sea desde el tratamiento de una
enfermedad, constituyéndose una paradoja. Mientras mas avanzada una
enfermedad, mas cara y el tratamiento curativo/paliativo del dolor constituyen
en este grafico un gasto superior al de prácticas mas cercanas a la prevención,
como el gasto en atenciones médicas o en aparatos. Finalmente, mantienen las
condiciones de desigualdad social en cuanto, son justamente los de sectores
con mas ingresos quienes asisten mayormente a la atención médica y
presentan un marginal, pero reducido al fin a gasto en medicamentos. Los
primeros quintiles corresponden en gasto a más de tres cuartos del gasto en
salud total del último quintil.

Si bien, por derecho constitucional “la protección de la salud comprende el libre

e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de
la salud y a aquellas que estén destinadas a la rehabilitación del individuo, así
como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al cual cada

32
 26
persona desee acogerse” . Para entender su funcionamiento es necesario
referirse directamente los aspectos propios de la gestión, administración y
legislación del sistema. Identificar sus actores, roles y normativas.

La gestión del sistema, MINSAL:

La protección de la salud y gran parte de la gestión en salud
corresponde directamente a la responsabilidad del Estado. El MINSAL que
pasará a ser entendido como el ente público que se encarga de realizar y
desarrollar las actividades de fomento y protección de la salud para toda la
población. Atender las necesidades de recuperación y rehabilitación de los
beneficiarios a los que se hace referencia en la ley 18.469. Así, el MINSAL se
estructura en un sistema de redes asistenciales, el sistema de salud pública y
la coordinación de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud
(SEREMIS). Como ministerio realiza las funciones normativas, de evaluación y
control en salud. El funcionario de mayor responsabilidad es el Ministro de
Salud, elegido por confianza del presidente, cuyas funciones son las de la
dirección superior del Ministerio y la supervigilancia de los organismos que de
él dependen. Desde la cúpula del Ministerio se deben fijar las políticas, se
dictan las normas, se aprueban los planes y programas generales, y se evalúan
las acciones que deben ejecutar los organismos del Sistema; coordinar la
actividad de los organismos del SNSS, disponer en la forma que establezca la
ley el desarrollo de acciones de salud por otros organismos y personas del
sector; evaluar las acciones respecto de las construcciones, transformaciones y
reparaciones de los edificios destinados a los establecimientos hospitalarios de
los Servicios de Salud. Hay que dejar en claro que las directrices de las
políticas de salud ordenadas por el Ministerio, mas allá de estar reguladas
legalmente, obedecen a las políticas del gobierno de turno en donde, primero a
través de un programa de gobierno y luego, en la implementación de políticas
del sector, se dan las prioridades y el sentido de acción del sector.

Luego, y siguiendo un orden jerárquico, se encuentra el Sistema Nacional de

Servicios de Salud (SNSS), compuesto por 26 organismos y el Servicio de

26
Chile. Ministerio de Salud. 1985. Ley 18.469. Régimen de prestaciones y protección. 23 de
noviembre de 1985 p.3 [www.minsal.cl/ici/leyes_reglamentos/ley18469.pdf] [enero2008]

33
Salud Metropolitano del Ambiente, estos son descentralizados y cuentan con
personalidad jurídica propia27. A estos organismos les corresponde ejecutar las
acciones de salud, así como las fiscalizaciones. La función esencial de los
Servicios de Salud consiste en que, coordinadamente, deben ejecutar las
acciones integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y
rehabilitación de las personas enfermas. Para el reglamento, dicha
coordinación procura la ejecución de acciones integradas de fomento o
promoción y protección relativas a las personas y al ambiente, y a la
recuperación de la salud y rehabilitación de las personas enfermas. La
competencia territorial de los Servicios consta a que se complementen y
coordinen sus actividades para la ejecución y aplicación de los programas
nacionales y regionales de salud, conforme a las directivas ministeriales y a los
convenios que celebren con ese objeto. Los Servicios de Salud desarrollan sus
funciones asistenciales y sobre el ambiente en atención a las necesidades de
salud de la población, por intermedio de postas rurales, consultorios generales
y hospitales. Bajo esta coordinación, posterior al proceso de descentralización
del estado, los municipios quedan a cargo de la gestión de los centros de
atención primaria (consultorios y postas). Por otra parte, el Servicio de Salud
del Ambiente de la Región Metropolitana tiene el rol de ejecutar las acciones
necesarias para la protección de los riesgos producidos por el medio ambiente
para la conservación, mejoría y recuperación de la calidad de los elementos
básicos del ambiente.

La fiscalización del sistema, Superintendencia de Salud:

La Superintendencia de Salud es un organismo público, sucesor legal de

la Superintendencia de ISAPRES, que inicia sus operaciones el 1 de enero de
2005, conforme lo establece la Ley de Autoridad Sanitaria28, que en su artículo
6° establece que se trata de un organismo: "funcionalmente descentralizado,

27
GIACONI, J. El Sector Público de Salud. [en línea]
<http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Boletin/html/Salud_Publica/1_2.html>
[consulta: 15 Enero 2008]
28
CHILE. Ministerio de Salud. 2004. . Ley 19.937: Autoridad Sanitaria. 24 de Febrero de 2004.
p 50 [www.minsal.cl/juridico/ley_19937.doc] [Enero 2008]

34
dotado de personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley
y su reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del
Ministerio de Salud".

Este organismo se transforma en sucesora de la Superintendencia de

ISAPRES, que hasta el momento tenía el rol de resguardar el cumplimiento de
las obligaciones de la ley y los contratos de salud relacionados con estas
instituciones. La Superintendencia de Salud, comienza a funcionar como
sucesora legal de la, hasta entonces, Superintendencia de ISAPRES.

La estructura orgánica de la institución considera la existencia de dos

Intendencias, por una parte la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, encargada -entre otras funciones - de fiscalizar a las ISAPRES, a
FONASA y el Régimen de Garantías en Salud, y por otra parte, la Intendencia
de Prestadores, encargada de fiscalizar a todos los prestadores de salud,
públicos y privados, en la entrega de prestaciones a los beneficiarios.

Las tres principales funciones de la Superintendecia de Salud son:

 Supervigilar y controlar a las ISAPRES y velar por el cumplimiento de las

obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en
Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen.

 Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas

materias que tengan estricta relación con los derechos que tienen los
beneficiarios de la ley Nº 18.469 en las modalidades de atención
institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen
de Garantías en Salud

 Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean

éstos personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y
certificación, así como la mantención del cumplimiento de los estándares
establecidos en la acreditación29

29
SUPERINTENDECIA DE SALUD. [en línea] <http://www.supersalud.cl/568/channel.html>
[consulta: 15 Marzo 2008]

35
En la actualidad el equipo de profesionales y administrativos que son parte de
la institución, se encuentra en alrededor de las 200 personas, donde se
consideran como agencias regionales del país. El cargo de Superintendente de
Salud es ejercido por el Dr. Manuel Inostroza, que ocupa el cargo desde la
creación del organismo y quien ha sido ratificado por concurso en el puesto el
año 2006

El sistema público de administración y financiamiento de salud, FONASA

El ente encargado del sector público es FONASA, cuya función es captar

y administrar los recursos financieros provenientes del fisco y de las
cotizaciones de los afiliados al sistema público de salud. Corresponde a un
sistema solidario de financiamiento, donde los afiliados/cotizantes pueden
acceder a los establecimientos de atención pública, como lo son hospitales,
consultorios y postas rurales, así como en instituciones privadas que presten
atención a afiliados a FONASA. Los cotizantes del sistema, trabajadores
activos y pensionados que imponen un 7% de su renta, permiten, junto al
aporte fiscal directo, incluir a sus cargas familiares y también a personas
indigentes o carentes de recursos, dar acceso a la prestación de servicios a la
atención institucional que entregan los establecimientos públicos de salud,
como consultorios, centros de referencia de salud, centros de diagnóstico
terapéutico y hospitales públicos. Los recursos financieros para la atención
primaria provienen de FONASA y se distribuyen principalmente a través de un
sistema de facturación por atención prestada (FAPEM). Estos establecimientos
también pueden recibir recursos municipales. La participación de los afiliados
en el acceso al sistema privado de atención de salud corresponde a un sistema
de financiamiento de co-pago donde FONASA financia un porcentaje de la
prestación de acuerdo a los distintos grupos que constituyen el sistema. Con
todo, los usuarios FONASA constituyen casi el universo del sistema público de
salud como se muestra a continuación.

36
 Gráfico Nº 10:
Distribución de la población por sistema previsional de salud por grupo de edad según sexo, 2003 (%).

100
7,3 9,34 10,7 7,4 9 11,1 10,3 9,9 10 9,9
18,3 15,7 13,3 13,5
90 5,9
17,5 6,5 16 11,8
80 16,36 17,2 18,1 17,5 16,1
14,9 17,3
19
70 20

60
50
82,8 84,1
40 75,2 74,3 76,6 73,8 78,3 74
71,8 69,2 70,8 72,2
61,7 65,3
30
20
10
0
0 a4 5 a 19 20 a 39 40 a 54 55 a 64 65 y más Total 0 a4 5 a 19 20 a 39 40 a 54 55 a 64 65 y más Total
Hombre M ujer

FONASA ISAPRE OTROS

Los beneficiarios están divididos en cuatro grupos, separados por nivel de

ingreso, así el grupo A accede sin costo al igual que el B. El grupo C paga un
10% de la prestación y el D paga un 20% del valor de la atención, sin embrago
estos porcentajes pueden variar dependiendo de algunos tipos de
intervenciones mas específicas.

Las modalidades de atención son dos, por una parte se encuentra la Modalidad
de Atención Institucional (MAI), la cual corresponde a la que entregan los
establecimientos públicos de salud, como consultorios, centros de referencia de
salud, centros de diagnóstico terapéutico y hospitales públicos. El acceso a la
Modalidad de Atención Institucional se hace a través de los Consultorios de
Atención Primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria deberá inscribirse en
un establecimiento de atención primaria cercano a su domicilio o trabajo. Por
otro lado, encontramos la Modalidad de Libre Elección (MLE), que corresponde
a las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud
privada que hayan suscrito convenios con FONASA. En esta modalidad, el
beneficiario elige al profesional así como también a la institución donde
atenderse. A los hospitales públicos también se puede acceder bajo esta
modalidad, el procedimiento es que el mismo beneficiario es quien elije al
profesional y el tipo de hospitalización que puede tener, si es que se da esta
circunstancia. Podrán acceder a esta Modalidad los beneficiarios y

37
beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos de ingreso
B, C y D30

Todos los cotizantes del sistema público pueden optar por atenderse en los
establecimientos del SNSS. Las personas indigentes o carentes de recursos
tienen atención gratuita sólo en los establecimientos del servicio mencionado.
La atención primaria de salud también es gratuita, ya que se incluye dentro de
las acciones de fomento y protección de la salud, considerados estos como
controles preventivos de salud a la población infantil, vacunaciones, atención
de la embarazada y otras acciones preventivas, como la entrega de leche,
medicamentos, entre otros. Este tipo de atenciones se efectúa en los
Consultorios de Salud que dependen directamente de las Municipalidades.

Las tablas Nº 3 y Nº 4 muestran los ingresos y gastos registrados al 2003 por

el sistema público de salud monetarizados al precio del dólar de Dic. de 2005.

Tabla Nº 3:

Tabla Nº 4

30
FONASA. [en línea] <http://www.fonasa.cl/> [consulta: 27 Marzo 2008]

38
Como hemos expuesto, el sistema de salud y, sus dos subsistemas, no operan
desligados. Sin embargo, hay una diferencia clara entre los sistemas. Su
capacidad de cobertura y la discriminación del subsector privado por ingreso,
edad, entre otras.

El sistema privado de administración y financiamiento de salud. ISAPRES

El sistema de salud Privado en Chile está compuesto por ISAPRES que son
instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores
que, libre e individualmente, han optado por ellas. Operan financieramente bajo
el sistema de seguros de salud, bajo el concepto de capitalización individual,
por lo que sus planes discriminan por condiciones de salud, edad, sexo e
ingresos para cada uno de sus planes.

Las ISAPRES son organismos que relevan al Estado de funciones que pueden
ser asumidas por los particulares; son entidades que prácticamente no reciben
subsidios por parte del Fisco y que operan en un sistema de libre competencia.
En base a un esquema de seguros, las personas quedan bajo su protección y
cuentan con un financiamiento para sus gastos de salud, obtenido por la vía de
un prepago o cotización periódica. Con dicho financiamiento, eligen el
establecimiento profesional de su preferencia para que les entregue la
prestación requerida.

39
 Gráfico Nº11:

Las ISAPRES tienen el derecho de rechazar postulantes o definir períodos de

carencias respecto a enfermedades preexistentes. Estas instituciones operan
como un seguro de salud, cuya prima, es la cotización de salud obligatoria mas
aportes voluntarios del afiliado, quien obtiene un beneficio directamente
relacionado a ese suplemento. Las ISAPRES compiten para ofrecer los
mejores beneficios a precios que se acomoden al cotizante a través de distintas
alternativas de contrato y los costos varían en dirección a la cobertura y la
calidad del servicio. Es importante remarcar, que los contratos con las
ISAPRES son individuales pero se pueden agregar cargas, sean estos
familiares31. Los contratos tienen una validez indefinida con lo que los afiliados
quedan de alguna u otra forma permanentemente siendo clientes de la
institución privada con la ventaja de que la ISAPRE puede cambiar los valores
de los contratos, reajustar precios y cambiar prestaciones definidas siempre y
cuando se avise esto 60 días antes del vencimiento de los contratos.

31
LARRAÍN, L. 1996. Visión económica del costo de los seguros sociales. Impacto en el
empleo y la distribución de ingreso. En: ISAPRES; Hacia la Modernidad en Salud: Realidades,
perspectivas y desafíos del sistema. Asociación de ISAPRES. CIEDESS. pp. 45 - 63

40
 Gráfico Nº 12:

Beneficiarios Isapres Abiertas

Cotizantes Cargas
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
0
500.000 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000

Estas instituciones otorgan servicios de financiamiento de prestaciones de

salud a un 15% de la población al año 2005. Los servicios de salud y el
financiamiento de las licencias médicas por enfermedad se prestan con cargo a
las cotizaciones. Las prestaciones de salud se entregan a través del
financiamiento de las mismas mediante la contratación de servicios médicos
financiados por las ISAPRES.

Comparativamente, el subsistema público responde a una lógica más solidaria,

ya que no rechaza a potenciales afiliados y los beneficios que provee son
independientes del aporte del cotizante, excepto por ciertos co-pagos que
deben realizar quienes más cotizan y menos cargas tienen. Adicionalmente la
capacidad que tuvieron por años las ISAPRES de modificar unilateralmente sus
planes (precio, cobertura y beneficios en general) les permitió descremar el
mercado e inducir a los beneficiarios de mayor riesgo (típicamente gente de
mayor edad y/o con enfermedades crónicas) a cambiarse al subsistema
público. En este sentido, FONASA ha cumplido un rol de asegurador de última
instancia, ya que quienes son "descremados" por el sector privado son
finalmente cubiertos por el subsistema público.

41
 Grafico Nº 13:

Prestaciones per Cápita por tipo Sistema Isapre

7,00
6,48
Consultas médicas
6,00 Exámenes de diagnóstico
Procedimientos de apoyo clínico
5,00
4,53

4,00 3,57

3,00 3,27 3,22

2,00

1,63
1,00
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Marco legal del sistema de salud

Es necesario revisar el marco legal de las instituciones que funcionan y

regulan desde Estado las acciones públicas en Salud. La legislación vigente,
comprendida por las leyes heredadas de los ochenta, así como de las
modificaciones surgidas en los gobiernos democráticos, conforman el campo
de acción legal organismos públicos, privados así como también a los usuarios.
Haciendo una revisión de las normas, decretos y leyes principales se puede
entender estructura, organización y articulación del Sistema de Salud.

Como punto de partida nos acotaremos a hacer una revisión de la constitución

de la República de Chile de 1980, en donde se establece la responsabilidad del
Estado en relación a que la salud es de carácter protector de acceso y no
garante, así se precisa la base constitucional desde donde se estructurará el
sistema de salud. Lo anterior es detallado en el artículo 19 en su 9º punto,
dejando en claro que; “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las
acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de
rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y
control de las acciones. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución
de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas

42
o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá
establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el
sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”32 Es
plasmado así el sistema mixto de Salud que rige hasta el día de hoy, el cual ha
sido modificado en algunos aspectos o ajustes tangenciales que han ido en
dirección hacia una mayor fiscalización y, ahora último, en cuanto a garantías
explícitas, como se detallara mas adelante.

Generando los iniciales cambios formales en salud, tenemos que en el año

1979 se produce una primera gran reforma en materia de salud con la creación
del SNSS33. De acuerdo a dicho cuerpo legal, el SNSS estaría integrado por los
Servicios de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), la Central
Nacional de Abastecimientos (CENABAST) y FONASA. El Decreto Ley Nº
2.763, de 1979, tuvo por objetivo reorganizar el Ministerio de Salud y las
instituciones relacionadas al mismo, facilitando la consecución de los nuevos
objetivos y la nueva estructura organizacional venideros. De acuerdo a esta
ley, el SNSS será constituido por las personas naturales o jurídicas, públicas y
privadas que laboran en salud coordinadamente dentro de los marcos fijados
por el Ministerio de Salud para el cumplimiento de las normas y planes que
este apruebe.

Hacia 1981 nacen las ISAPRES en virtud del dictamen del D.F.L. Nº 3 del
Ministerio de Salud con la ley Nº 18.93334, dando origen a una de las más
trascendentales reformas del sector. Ello permitió la entrada de una
administración privada que obliga la cotización de salud de los trabajadores
quienes tienen que contribuir el 7% de sus ingresos como prima mínima de
algún plan de salud, esta situación afectará a la mayor parte de la fuerza
laboral del país.

32
CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1980. Constitución Política de la
Republica: Art. 19º Nº 9. 24 Octubre 1980. 17 p.
33
CHILE. Ministerio de Salud. 1979. Decreto Ley nº 2763. 3 Agosto 1979. 2 p.
34
CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1981. Decreto Fuerza de Ley Nº 3.
1981. Derogada por la Ley Nº 18.933 de ISAPRES

43
En 1985 se dictó la ley 18.46935 que comenzó a regir el 1 de Enero de 1986 y
que reorganizó el sector público en modalidades de atención institucional y de
libre elección. Esta modificación normativa eliminó las diferencias entre obreros
y empleados, es decir, entre régimen de salud y calidad previsional. Estableció
un aporte financiero de acuerdo a la capacidad económica de pago con acceso
libre e igualitario a las acciones de salud y a la elección del sistema de
atención. En el articulo 2º de esta ley se fija una importante norma donde se
instituye que “los establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de
Servicios de Salud no podrán negar atención a quienes la requieran, ni
condicionarla al pago previo de tarifas o aranceles fijados a este efecto, sin
perjuicio de lo prescrito en los artículos 16 y 28”36

Las últimas reformas en salud ejercidas bajo el régimen militar se prescribieron,

así como otras leyes de sectores sociales, en los últimos días de esta
administración. Así se terminaron por ajustar aspectos que obedecen a un
amarre de las políticas y reformas de los ochenta en miras a la inmediata
transición democrática. En este contexto, en marzo de 1990 se dicta la ley
N°18.93337 que crea la Superintendencia de ISAPRES, cuyas principales
funciones fueron resguardar el cumplimiento de las obligaciones de la ley y los
contratos de salud que imponen estas instituciones, promover soluciones a las
imperfecciones del mercado y garantizar la estabilidad del Sistema a largo
plazo. La ley actualmente vigente y que modificó a la Nº 18.933 es la ley Nº
20.01538 que crea la Superintendencia de Salud, la estructura orgánica de la
institución, como ya se dijo, considera la existencia de dos Intendencias:
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. La Superintendencia
es la encargada -entre otras funciones - de fiscalizar las ISAPRES, el FONASA
y el Régimen de Garantías en Salud y la Intendencia de Prestadores, que se
encarga de fiscalizar a todos los prestadores de salud, públicos y privados.

35
CHILE. Ministerio de Salud. 1985. Ley Nº 18.469. Regula el ejercicio Constitucional a
protección de la Salud y crea un régimen de prestaciones de Salud. 23 Noviembre 1985. 2 p.
36
cfr. Ibíd.
37
CHILE. Ministerio de Salud. 1990. Ley Nº 18.933 de de ISAPRES. 9 Marzo 1990. 2 p.
38
CHILE. Ministerio de Salud. 2005. Ley Nº 20.015. 17 Mayo 2005. 1 p. Modifica la ley Nº
18.933, sobre instituciones de Salud Previsional.

44
La reforma sectorial de la salud

La Reforma a la Salud del sistema chileno permite concretar los aspectos más
fundamentales de una de las grandes transformaciones que se ha realizado al
sector apuntando, en términos generales, a una mejora en cuanto a calidad.
Como reforma sectorial, la reforma de salud se enmarca dentro de la
transformación del contexto sociocultural, fortalecimiento de la democracia,
incorporación de criterios de participación ciudadana, aumento de la cobertura
educacional, entre otros. La reforma del sector salud es, en este sentido,
ofrecida como un avance en bastantes aspectos, como la equidad en el
acceso, eficiencia y calidad en las prestaciones y protección de la dignidad de
las personas. Así, se produce un cambio en las prioridades de la Salud, donde
lo curativo es reemplazado por una perspectiva mas bien de promoción y
educación de la salud, la prevención de enfermedades, el trabajo de equipos
de salud multidisciplinarios, en una Atención Primaria, que nominalmente se
fortalecerá en base a un trabajo de redes asistenciales apuntando a mejorar
ámbitos de eficacia y eficiencia, con una debida inclusión y participación de las
mismas redes, organizaciones y los actores sociales.

Este cambio en el horizonte de la salud, como primer punto de observación,

tiene relación con la disminución de índices básicos como la natalidad y
mortalidad, así como también del incremento constante de su nivel de
Desarrollo Humano en Chile. Para profundizar esta perspectiva hemos acudido
a hacer la comparación del desarrollo humano en la región y cuales son las
variaciones en el tiempo del país. Dentro del grupo de países de alto desarrollo
humano con un valor IDH39 de 0.859, sitúa a Chile en el lugar número 38 de la
clasificación mundial y en segundo lugar a nivel latinoamericano después de
Argentina. Esta situación se explica por un incremento sostenido de los niveles
de acceso a la educación, a las oportunidades de salud y al ritmo del
crecimiento económico superior.
39
El "Índice de Desarrollo Humano" (IDH) elaborado por el Programa de las Naciones Unidas
para el Desarrollo (PNUD) en 1990 como una alternativa a la clasificación del progreso de los
países sólo en base al nivel de su Producto Interno Bruto. El índice del PNUD, en cambio,
sintetiza el nivel de logro en tres dimensiones: salud, educación e ingresos.

45
 Tabla Nº 5:

IDH de Chile en el Informe Mundial sobre Desarrollo Humano 2006.

(Datos de 2004)
Esperanz Tasa de Tasa bruta PIB Valor del
a de vida Alfabetizació de real per Índice de
al nacer n Matriculació cápita Desarroll
(años) De Adultos n (PPA o
2004 (%) combinada en Humano
2004 (%) dólares (IDH)
2004 ) 2004
2004

CHILE 78.1 95.7 81 10,874 0.859

América latina
y el Caribe 72.2 90.2 81 7,964 0.795
Países
Industrializado
s 77.8 .. 89 27,571 0.923
(OECD)
Fuente: PNUD Informe sobre Desarrollo Humano Mundial, 2006.

Durante los años setenta y ochenta, el país se ubicó en un nivel medio de

Desarrollo Humano. A mediados de la década de los noventa, se inserta dentro
del grupo de países con un alto nivel de Desarrollo Humano (valor IDH sobre
0,800). Esto refleja la capacidad que el país ha tenido de reducir la brecha que lo
separa de la meta ideal propuesta internacionalmente (representada por el valor
IDH igual a 1). Entre 1975 y 1990 esta brecha se redujo en un 27%. Entre 1990
y 2004, se redujo en un 34%. Lo anterior representa un importante logro que
debe ser valorado teniendo en cuenta que mientras más se avanza es cada vez
más difícil reducir la brecha hacia el ideal del IDH. Dada la no existencia de un
vínculo automático entre crecimiento económico y desarrollo humano, la

46
verdadera medida del éxito de una sociedad debe centrarse en la forma cómo
los logros económicos se traducen en beneficios y oportunidades concretas para
las personas.

Gráfico Nº14:

Fuente: PNUD; Informe Mundial sobre Desarrollo Humano 2006.

Los índices básicos de la Salud en el país nos indican que Chile se encuentra
en un proceso de transición demográfica y epidemiológica. Durante las últimas
décadas, se ha producido una disminución de las tasas de natalidad y
mortalidad. Esto se traduce en un crecimiento lento y en un envejecimiento de
la población. Al momento de diseñarse la reforma, el año 2000, los indicadores
demográficos y de salud eran comparativamente distintos, así, en los el periodo
1960-2000 se ha reducido la tasa de crecimiento de 2,4% a 1,3% y el grupo de
65 y más años ha aumentado de 4,3% a 7,0%.

47
 Gráfico
Nº15:

DATA PROFILE
123
98
77 78 78

11 10 9
0

Life expectancy at birth, total Mortality rate, under-5 (per Primary completion rate, total (%
(years) 1,000) of relevant age group)

2000 2005 2006

En el período 1960-65 la esperanza de vida al nacer era de 58,1 años, mientras

que en el periodo 1995-2000 se ha estimado en 75,2 años. Para los años 2010-
2020, se proyecta una esperanza de vida de 77,3 años, manteniéndose la
diferencia por sexo (la mujer vivirá en promedio alrededor de cinco o seis años
más que el hombre).

El descenso de la mortalidad infantil es importante, cuya tasa bajó de 18,9 por

mil nacidos vivos en 1988 a 10,3 por mil en el año 2000. (Ver Tabla Nº2). La
mortalidad materna bajó de 7,3 por diez mil nacidos vivos en 1980 a 2,3 en
1996. (Ver Gráfico Nº16)

Gráfico Nº16:

Mortalidad Infantil por cada 1000 nacidos vivos

100
Bo liv ia

80

60 Bolivia
1990
B ra z il
40 2000
Brazil
20 Colombia C o l o m b i a Arg e nt ina
Costa Rica C o s t a R i c a Chile Argentina
N e w Ze l a n d C u b a C hile
Ne w Ze land Ic e l a n d Fi n d l a n d C uba
Iceland Findland
0
0 2 4 6 8 10 12
fuent e: whosis

48
A principios del año 2000 la baja tasa de natalidad se mantiene en esas
posiciones (año 2004: 14,9/1000 habitantes) y a partir del Censo 2002 la
esperanza de vida al nacer del periodo 2001 – 2002 es de 80,4 para las
mujeres y de 74,4 años para los hombres. La tasa de de mortalidad es baja
(año 2004: 5,4/1000 habitantes), lo que en resumen se traduce en un
crecimiento natural también bajo (año 2004: 1%)40

Gráfico Nº 17:

Indicadores Básicos en Salud, 2000 y 2006

2000 2006
91
78
64
97
77
64 9
2 2 11

Life expectancy at Fertility rate, total Adolescent fertility Mortality rate, under- Immunization,
birth, total (years) (births per w oman) rate (births per 1,000 5 (per 1,000) measles (% of
w omen ages 15-19) children ages 12-23
months)

Los objetivos de la reforma y sus periodos están en relación con que

sostenidamente desde los años noventa el Estado ha aumentado los recursos
del sector salud para sacar al sistema hospitalario y a la atención primaria del
déficit en que se encontraba41, tratando de mejorar las remuneraciones de los
médicos y al personal de salud (proceso que comprende diversas
negociaciones) y dotar, además, de nuevos equipos necesarios en los
hospitales. Posteriormente los esfuerzos se concentraron en modernizar la
institucionalidad del sector, actualizar su gestión a la realidad, modificar los

40
Departamento de Estadísticas e Información de la Salud, Ministerio de Salud. [en línea]
< http://deis.minsal.cl/index.asp > [consulta: 19 Mayo 2008]
41
En cuanto a las estadísticas de los recursos de la Salud, en lo que se refiere a
establecimientos, Chile cuenta en la actualidad con 196 Hospitales y con 1.668 postas rurales.
DEIS (MINSAL). [en línea] < http://deis.minsal.cl/index.asp> [consulta: 19 Mayo 2008]

49
marcos regulatorios para dar paso a nuevos conceptos en salud. Es así como
se gesta la reforma que está en marcha actualmente.

El inicio de la reforma y sus posteriores etapas se remontan a 1999 pero es en

el año 2000 cuando se establece la comisión “Reforma de la Salud”, presidida
por Hernán Sandoval, cuando se comienza a trabajar en base a estudios y
comisiones que se dan los primeros lineamientos del proyecto. Las primeras
medidas corresponden a terminar con las “colas” de los consultorios cuando se
concretan los pedidos de horas por vía telefónica. Otro aspecto importante es
la extensión de horario de los consultorios hasta las 20 horas. El año 2004 se
regula sobre Hospitales Autogestionados y el Régimen de Garantías en Salud,
al año siguiente crea la instancia de hospitales autogestionados y la
Superintendencia de Salud que, como ya se dijo, reemplazo a la de ISAPRES.

Existe un capítulo especial dentro de la reforma, que atañe directamente a esta

investigación, que es el de Derechos y Deberes de las Personas en Salud, que
no ha sido aprobado en el parlamento y era parte importante del proyecto
inicial. Lo que ha generado ciertas contradicciones a la hora de hacer
coherente el marco regulatorio y la puesta en marcha de la reforma, siguiendo
a Ferrer “esto es paradojal, puesto que un sistema de salud que reconoce a la
salud como un bien social al que se tiene derecho; integra la participación de
las personas como usuarias y ciudadanas; y se orienta a la promoción y
prevención de la salud, sólo es posible en un contexto de relaciones de mayor
horizontalidad entre usuarios/as y prestadores/as de atención de salud, aspecto
central de tal proyecto”42. Este aspecto, en el proyecto original, es un tema muy
importe y arista en cuando a la nueva regulación para actores y usuarios de la
salud.

La Reforma de Salud se orienta al logro de los objetivos sanitarios43 fijados por

el MINSAL para el decenio 2000-2010: a) Disminuir las desigualdades en
salud; b) Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los

42
FERRER, M. 2004. “Plan AUGE y Reforma de Salud ¿Vía a la equidad en salud?” Agenda
Pública, Universidad de Chile-INAP, Edición Año III – No.4, Septiembre de 2004. [en línea]
<http://www.agendapublica.uchile.cl/n4/1_ferrer.html> [consulta: 8 Junio 2008]
43
CHILE. Ministerio de la Salud. 2005. Reglamento del Ministerio de Salud. Decreto Nº 136/04.
21 Abril 2005.

50
cambios de la sociedad; c) Proveer servicios acordes con las expectativas de la
población; y d) Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

Con esta lógica se busca avanzar en áreas de la salud que obedezcan una
población más envejecida, con mayores demandas y con mayor conocimiento
de sus derechos, pero que sigue con características que significan aún
inequidades, lo que, en cuanto a enfermedad significa que siguen existiendo
brechas. “Sin duda lo anterior implicaría, entonces, que se deben desarrollar
nuevos focos de atención en salud, donde existe un panorama multicausal
difícil de abordar”44. Según Oyarzo y Vergara, la reforma se inserta en una
realidad donde se ha hecho un importante esfuerzo por recuperar la
infraestructura y el equipamiento médico, pero aún así el sistema de salud
chileno ha seguido operando con la lógica de los años 50 para una realidad
epidemiológica muy diferente, como es la que se vive hoy en día.

Se trata entonces de, por una parte, mejorar los accesos a los servicios y
también, de estar a la altura en la calidad de estos. Este enfoque se da en
aspectos específicos como la participación y derechos ciudadanos,
administración y financiamiento, entre otros, en un modelo que “propenda a
una mayor eficiencia en el uso de los recursos; e incorpora la participación
social en salud, reconociendo a las personas como usuarios y ciudadanos ante
los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y
oportunidad de servicio, así como del uso eficiente de los recursos. Derechos,
equidad, solidaridad, eficiencia y participación social constituyen el marco ético
que debiera estar reflejado en los contenidos de los proyectos de Reforma de
Salud y su posterior implementación, una vez transformados en ley”45. Los
avances planteados son importantes como política nacional para la Salud pero,
y recurriendo a la cita anterior, es en la implementación donde se vienen a
instalar estas propuestas y derechos efectivamente en la ciudadanía.

44
OYARZO. C y VERGARA, M. 2005. Reforma de la Salud, lo logrado y lo pendiente.
Expansiva. [en línea]
<http://www.expansiva.cl/media/en_foco/documentos/12052005115654.pdf > [consulta: 5 Abril
2008]
45
op. cit. FERRER, M. 2004.

51
Garantías explicitas en salud

Un aspecto substancial de la Reforma en Salud es el proyecto de

Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE) establecidas como Garantías
Explícitas en Salud (GES) guiadas bajo cuatro conceptos básicos como son el
acceso, la calidad, la protección financiera y oportunidad con que deben ser
otorgadas ciertas prestaciones, las que estarán asociadas a un conjunto
priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud. Ante una
nueva realidad biodemográfica existe un cambio importante en las prestaciones
apuntando a comprender este proceso. Bajo una mirada a la actual la situación
sanitaria de la población, se establece un número de prestaciones aseguradas
con acceso universal y garantizando elementos de la atención y tiempo de la
prestación.

Los Gobiernos de Ricardo Lagos y de Michelle Bachelet, empezando por la

implementación del programa bajo la administración primero, se han
comprometido a reformar íntegramente el sistema de salud, donde estas
garantías son dirigidas sin discriminación a mejorar el nivel y las coberturas de
las prestaciones en función de disminuir brechas sanitarias, existentes por
condición socioeconómica y/o localización.

Los propósitos de la reforma son:

 Garantizar el derecho a la salud para toda la población, sin

discriminación de ningún tipo.
 Mejorar el nivel de salud.
 Disminuir las brechas sanitarias existentes por condición
socioeconómica y localización geográfica de la población.

El Plan Auge, es una de las implementaciones de la reforma de salud en Chile

y consiste en asegurar la cobertura de 56 enfermedades a los afiliados del
sistema público y el privado y da derecho a exigir garantías establecidas para
cada enfermedad.

52
El proceso de puesta en marcha del AUGE comenzó en el sector público en
agosto del año 2002 cuando se explicitan garantías para tres problemas de
salud. En abril de 2004 se sumaron doce nuevas garantías para los
beneficiarios del Fondo Nacional de Salud, y en enero de 2005, ocho,
totalizando 25. El 1 de julio del 2005 entró en vigencia la Ley Auge46, que
garantiza a todos los chilenos y chilenas, sin exclusiones por capacidad de
pago, género o edad, el acceso a una salud de mas calidad, más eficiente y
oportuna. El 1 de julio de 2006 se agregaron otros 15 problemas de salud,
llegando a 40 enfermedades. Y, por último, el 1 de julio de 2007 son 16 las
patologías que se suman. FONASA y las ISAPES, deberán asegurar
obligatoriamente estas 56 garantías a sus beneficiarios. Su cumplimiento podrá
ser exigido por los afiliados al sistema al que pertenezca, de lo contrario podrán
recurrir al ente fiscalizador que recae en la Superintendencia de Salud. La
proyección del AUGE es a cubrir un total de 80 patologías al año 2010.

En cuanto al acceso se garantiza el otorgamiento de las prestaciones de salud

que están garantizadas, las que son: a) Diagnóstico, lo que incluye consultas
médicas y exámenes para proporcionar un diagnóstico de la patología. b)
Tratamiento integral, que Incluye procedimientos médicos, día cama, fármacos,
tratamientos quirúrgicos y prótesis. c) Rehabilitación. d) Seguimiento y control
donde se garantizan controles y visitas médicas en plazos determinados, para
verificar la correcta evolución del paciente.

Con respecto a la Calidad se asegura que a través de mecanismos legales, se

avala que las distintas prestaciones de salud incluidas dentro del plan, sean
realizadas por prestadores, tanto en lo referente a institución como a
profesional de salud, esté acreditado ante el Ministerio de Salud para llevar a
cabo los procedimientos.

En el ítem Oportunidad se definen los plazos máximos para entregar las

prestaciones de salud necesarias para cada enfermedad, que deben ser
respetados por los aseguradores de salud.

46
CHILE. Ministerio de Salud. Modificaciones a la Ley Nº 19.966, Régimen de garantías en
Salud. 17 Mayo 2005.

53
La Protección Financiera del Plan Auge garantiza un tope máximo de pago,
para cada prestación y para todo el proceso médico, aunque éste es
diferenciado para cada asegurador de salud. En el caso de FONASA el pago
es diferenciado según el grupo al cual pertenece el afiliado, mientras que para
ISAPRES, se establece un copago del 20% de las prestaciones según el
arancel de referencia.

Por último, en lo referido a los exámenes de salud preventiva se persigue

mejorar aspectos de prevención y la detección temprana de las enfermedades.
Se ha determinado metas en relación a la cobertura pretendida con los
exámenes de medicina preventiva. Los seguimientos y exámenes son de
carácter gratuito, que las ISAPRES y FONASA tienen que cubrir en sus
respectivas carteras de beneficiarios.47

El cambio a partir de la implementación del AUGE que se produce, es el poder

asegurar ciertas coberturas básicas y esto es, reafirmado como compromiso y
como lógica de protección social “Se toma a la salud como un bien social. En
consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de
la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, constituyen un
derecho esencial de las personas. Ellas deben tener acceso a una atención
adecuada, con independencia de su capacidad de pago y deben estar
protegidas del daño financiero que puede causar una enfermedad de alto costo
en el presupuesto familiar”48 “Esto se traduce en que un conjunto de
prestaciones de salud sea exigible para todos los ciudadanos, independiente
de su condición previsional. A su vez fortalece la autoridad sanitaria y adecua
la atención en los servicios según los cambios biodemográficos que han
ocurrido en nuestro país”49.

47
AUGE 56. Derecho a una mejor Salud. [en línea] <http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/>
[consulta: 8 Junio 2008]
48
Ibíd.
49
REFORMAS SECTORIALES. Reforma de Salud. [en línea]
<http://www.modernizacion.cl/1537/propertyvalue-25648.html> [consulta: 8 Junio 2008]

54
 PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

En el horizonte de una nueva articulación social en torno al poder y la

democracia, la administración pública ha implementado por parte del Estado,
transformaciones de nivel sectorial, que a partir de la segunda mitad de la
década de los noventa ha re-significado lo social mediante la re-apropiación de
la oferta de los bienes públicos, con un cariz distinto. Educación, Justicia,
Salud, Previsión y Transporte, progresivamente han entrado en un proceso de
adaptación del modelo modernizador del Estado. Esta nueva manera de
entender el servicio público, en base a la consolidación del proceso de
democratización del sistema político y la apertura al mercado se ha
manifestado principalmente a partir de tres elementos claves parte del
cumplimiento de metas en esta implementación. En relación directa y
complementaria de las transformaciones estructurales requieren
transversalmente los sectores de 1) una incorporación del proceso de
eficiencia en el rol prestador y garante de servicios por parte del Estado, 2) una
gestión pública adecuada para el desarrollo de políticas garantes de un acceso
libre y equitativo a los servicios y 3) de la capacidad por quebrar la exclusión
de la comunidad en los procesos de toma de decisión del Estado.

Para el sistema de salud, los dos primeros puntos han tenido un abordaje
exitoso. Sin embargo, la adopción de este tercer elemento requiere de una
profunda re-definición de las expectativas existentes, interna y externamente,
sobre el propio sistema. Pues si bien a nivel organizacional se ha dirigido hacia
un funcionamiento en red, sus usuarios/beneficiarios/clientes han operado
históricamente en una relación mercantilizada entorno a la oferta y la demanda
o específicamente de enfermedades y curaciones. Los desafíos que conlleva la
adecuación de la transformación en la prestación de servicios públicos en el
sector han requerido, una vez garantizados acceso, atención y cobertura - bajo
un nuevo modelo de gestión -, una articulación inclusiva en pos de la
generación de criterios de calidad del servicio.

55
Pregunta de Investigación

¿Cómo se articula la participación ciudadana en el contexto actual de la

Reforma de la Salud en Chile?

Objetivo General

 Identificar y caracterizar indicadores para la medición de

participación ciudadana en el sector salud.

Objetivos Específicos

 Describir el Sistema de Salud chileno

 Identificar las principales transformaciones en el Sistema de

Salud chileno.

 Detectar los principales avances y dificultades de la

implementación de la Reforma de Salud.

 Determinar la inter relación Estado-Ciudadanía en la provisión

de Salud

 Identificar referentes, locales o extranjeros, de participación en

Salud

 Caracterizar las expectativas sobre la salud que poseen los

actores del sistema.

 Describir las ofertas de oportunidades de participación y cómo

son alcanzadas por los miembros de la comunidad

56
 ASPECTOS CONCEPTUALES

Protección Social

Para acercarnos al concepto de protección social, desde un término más

general, se podría decir que trata de los derechos y garantías ofrecidas por los
poderes públicos en pos de satisfacer oportunamente las demandas de los
individuos o de diversos grupos teniendo en cuenta, en este caso, sus
necesidades en Salud.

En términos generales la protección social se basa en las políticas sociales que

tienen como objetivo es superar las desigualdades y discriminaciones que
están en la base de los riesgos sociales que afectan a familias y personas50.
Los fenómenos de precariedad laboral, perdidas de empleo, los bajos ingresos,
enfermedades, educación de bajo nivel, y que en definitiva los costos son
pagados por la ciudadanía entera que se ve expuesta a estas situaciones, es
decir la de menos recursos, la que menos puede acceder a mejores
prestaciones por sus propios medios. El Sistema de Protección Social seria el
mecanismo que permite generar condiciones que brinden seguridad a las
personas durante toda su vida51, garantizándoles derechos sociales que les
permitan finalmente reducir los riesgos en empleo, salud, educación y
previsión, generando condiciones de mayor igualdad y oportunidades de
progreso.

El aporte de la sociedad civil a las políticas públicas, la protección social de la

oblación y la integración social se expresa en: 1) Aportar a la solución de
problemas o necesidades básicas insatisfechas de las personas, familias y
grupos sociales, aisladamente o en coordinación con el Estado 2) Escuchar a
los habitantes, auscultar sus necesidades, prioridades y demandas y
transmitirlas al Estado 3) Promover a la población para que ésta se organice

50
SERRANO, C. 2005. La política social en la Globalización. Programas de Protección en
América Latina. CEPAL. Santiago de Chile.
51
ARENAS, A. y BENAVIDES, P. 2003. Protección Social en Chile; Financiamiento, Cobertura y
Desempeño 1990 – 2000. Organización Internacional del Trabajo, Chile

57
para solucionar sus problemas con su propio esfuerzo y la colaboración de
otros, incluido el Estado 4) Reclamar y plantear reivindicaciones frente al
Estado 5) Constituirse en un mecanismo de integración social (identidad,
inserción en relaciones sociales significativas, disipar sentimientos de
aislamiento y desconfianza)52

Para CEPAL el concepto se maneja bajo tres ejes, en primer lugar, una
dimensión ética, pues se rige por principios plasmados en los derechos
humanos universales que deben ostentar un carácter vinculante, y según los
cuales toda persona debe tener acceso a los recursos necesarios para llevar
una vida digna. En segundo lugar, una dimensión procesal, vale decir,
mecanismos instituidos que faciliten el diálogo entre actores sociales y
políticos, y que permitan traducir los acuerdos logrados en instrumentos
normativos y dichos instrumentos en políticas. Y en tercer lugar, una dimensión
de contenidos relativos a la protección social, que oriente acciones concretas
en los campos donde la población se siente más desprotegida, como la salud,
la seguridad social y la fuente de ingresos para cubrir necesidades básicas53.

Los indicadores de Protección Social se analizan desde Marcel54 en cuatro

puntos: 1) Eficiencia del sistema en su conjunto: Extensión de la población
cubierta, como se generan aspectos de servicio, calidad y solidaridad. 2)
Efectividad y la eficiencia del gasto: Se pueden generar gastos en salud
exagerados e ineficientes. Esto puede explicarse en gastos inoportunos e
inversiones mal aprovechadas 3) Equidad: La exclusión es una falta de acceso
regular a servicios de salud de que puede afectar a una proporción importante
de las personas 4) Opinión pública: El progresivo y mayor acceso a la
información hacen de la exclusión un factor de presión social, la población está
cada vez más consciente de sus derechos y lo que puede ser demandado

Estos cuatro puntos, se traducen en un entendimiento actual de la protección

social, donde lo activamente social es relevante y ya no obedece a políticas

52
SERRANO, C. 1998. Participación social y ciudadanía
53
CEPAL. 2004. Comisión Económica para América Latina y el Caribe La protección social de
cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad. Capítulos I y III. Santiago de Chile, 2004.
54
op cit. MARCEL, M. 2002. Reforma del Estado. 217- 218

58
exclusivamente paternalistas. Esto se entendería como la política social como
realización de los derechos sociales de la ciudadanía, la que seria la cuarta
concepción de de la política social como sistema de acción de la sociedad en
Herrera y Castón55. Se entiende así como una concepción mas especifica y
madura, donde se evita la pasivización de los destinatarios de las
intervenciones y donde se enfocan, a la vez, derechos individuales de carácter
progresivo. Este último se hace indispensable para comprender el desarrollo y
objetivo de nuestra investigación.

En la perspectiva de hacer una revisión de los términos y las propuestas de

conceptos que operan como ejes del ámbito de Salud se genera la urgencia de
esclarecer una referencia inmediata a la hora de pensar la Salud. En este
sentido es necesario hacer una perspectiva de lo que es la protección social y
como esta se inserta en el alero de la Salud, las garantías en este sector y sus
reformas actuales.

Tomando en cuenta el periodo de reformas ya descrito, se entenderá este

como el ajuste a las nuevas realidades económicas, de oferta para ciudadanía
y el nuevo contexto epidemiológico en el que se desarrolla., la ampliación de la
cobertura de los sistemas de protección social se presenta como uno de los
retos que es el de crear e implementar sistemas que amplíen notoriamente la
cobertura de la población, garanticen de forma permanente y sustentable las
prestaciones prometidas y sean compatibles con la economía del país, donde
la capacidad de ahorro está fuera del alcance de una importante proporción de
la población.

El buscar la universalidad en las prestaciones es otro tema, nos encontramos

acá con una vía en la que el Estado busca y se compromete a reducir la
exclusión social y la postergación de importantes grupos sociales. En muchos
países en vías de desarrollo, garantizar el acceso universal a los sistemas de
protección social es un reto difícil y con logros parcelados. El esfuerzo se hace
en cuanto debería orientarse hacia la inclusión de la mayor proporción posible

55
HERRERA, M y CASTÓN, P. 2003. Las políticas publicas en sociedades complejas. Ariel
Sociología. España.

59
de la población en los esquemas de protección social existentes o que están en
proceso de reforma

El concepto de protección social en salud ha variado en el tiempo.

Originalmente comunitaria, estas políticas evolucionaron hasta llegar en a una
propuesta en la cual el Estado aseguraba la atención a través de la provisión
de servicios, actualmente, la responsabilidad social consiste en conseguir que
la población tenga acceso a la protección y al cuidado de su salud a través de
la asignación a ese fin de recursos de distinto origen.

Los indicadores de salud que apuntan a la protección social son la cobertura, la

organización del sistema, y el gasto y financiamiento56. En razón de estos
conceptos se puede entender impulso establecido en el ultimo periodo en el
país – y en la región- por crear o potenciar mecanismos de solidaridad
necesarios para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la
población, independientemente del ingreso o riesgo de las personas. También
se debe procurar contener los costos y mejorar la eficiencia en materia de
asignación de los escasos recursos disponibles, de manera de responder de la
mejor manera a los cambios tecnológicos, demográficos y epidemiológicos.

En el ámbito de la Salud, como ya se ha detallado, existen subsistemas los

cuales tienes lógicas diferentes de financiamiento y prestación. La Salud
pública y universal, vía FONASA, tiene el mayor potencial de solidaridad y de
contribución efectiva a la equidad, a la universalidad y a la integralidad de la
atención. Las grandes interrogantes se generan en cuanto su viabilidad de
gestión y factibilidad económica en volumen y manera adecuados. Se busca
otorgar un servicio eficiente y de cobertura universal, lo que depende, entre
otras cosas, de la capacidad de alcanzar los niveles de suficiencia y
permanencia requeridos en las condiciones del desarrollo actual en el ámbito
de Salud. El sistema de Salud privado como tiene la lógica de una capacidad
de pago personal para el acceso no es solidario y; no se vincula al objetivo de
la equidad o de la universalidad pero puede contribuir para ello, desde la
implementación del AUGE. Genera una atención de alta calidad en la

56
CEPAL. 2004. op. cit.

60
perspectiva individual que es al mismo tiempo ineficiente e ineficaz en la
dimensión social.

El régimen actual corresponde a una lógica de pago es el que la seguridad

social cubre a los usuarios que destinan parte de sus ingresos a primas de
seguro que cubren tanto la jubilación como las prestaciones de salud. En
algunos casos, los familiares dependientes de los asegurados también están
cubiertos. La parte de la población excluida por este criterio cubierta por el en
el sector público.

Las Políticas de Salud durante los años noventa se orientaron, no sin

dificultades, a un mejor acceso y una mejor calidad de la Salud. Las cifras
indican que las coberturas han sido mejoradas sobre todo hacia los sectores de
menores recursos, pero aun existen asuntos pendientes de acuerdo a la
equidad de las coberturas de atención en salud y en cuanto a la satisfacción de
los usuraos. Para que este incremento en la inversión fuera coherente con los
nuevos impulsos estatales de modernización se buscaron mecanismos que
permitieran lograr la eficiencia, efectividad y transparencia en la localización y
la asignación de recursos. En este sentido, en el año 1994 se hace una reforma
importante en la cuanto al mecanismo de asignación de recursos y se crea un
nuevo estatuto de atención en salud municipal. Se implementó un pago per
cápita diferenciado que van en razón de la población inscrita en los consultorios
comunales y de factores como el nivel de pobreza y si la comuna es urbana o
rural.

Apuntando a la lógica del Estado en su rol de asegurador de algunos aspectos

de la protección social es necesario detallar que existe una articulación
institucional interna conformada por los ministerios de Educación, Salud,
Vivienda, Trabajo, Cultura y SERNAM, coordinada por el Ministerio de
Planificación como el área de protección social. El objetivo es articular y
complementar los organismos públicos e impulsar servicios de mayor calidad
para la atención de la población más pobre y con riesgo social del país. El
énfasis del trabajo de este grupo estará en concebir las prestaciones y
beneficios sociales como derechos que deben ser garantizados por el Estado, y
se considerarán las unidades territoriales como ejes en torno a los cuales

61
articular las políticas sociales. Desde MIDEPLAN los lineamientos dados en
“Instalar un Sistema de Protección Social es, por sobre un arreglo institucional,
un acuerdo político al que concurre la sociedad para establecer las bases sobre
las cuales quiere construir y regular su convivencia: determina que derechos
son para todos, cómo se garantizan y cómo se viabilizan. Ello supone
instituciones, instrumentos, programas y recursos, pero también requiere
delimitar las atribuciones y responsabilidades del estado, del mercado, de las
personas y de las familias”57

Participación Social

En un proceso histórico, gran parte de los sistemas políticos democráticos han

dirigido sus horizontes de acción en la relación entre Estado y Ciudadanía en
un marco de mayores garantías de derechos desde el Estado, y una
consolidación de la Participación Ciudadana. Las relaciones sociales
constituidas históricamente como factor primordial de la concepción de lo
público, apuntan a conciliar “libertad y participación, eficiencia y equidad,
democracia y solidaridad, ética y política (...) se trata de liderar los acuerdos
sociales y las modificaciones institucionales que hagan posibles el cambio
cultural en que se sostendrá el desarrollo democrático de América Latina y el
Caribe58. Estas temáticas sin lugar a dudas alcanzan gran relevancia en el
desarrollo de las Políticas Publicas y Sociales en el sentido que
institucionalizan y procedimentalizan una cultura democrática.

En esta situación es fundamental establecer los parámetros en que el Estado

se sitúa en la sociedad, tanto dentro de una realidad local como global,
describiendo así los límites posibles de su acción. Identificar cómo aquellas
responsabilidades y facultades son capaces de esclarecer el entramado de
relaciones sociales (públicas y privadas) presentes de una realidad en que el

57
MIDEPLAN. 2006. Apuntes de Protección Social. Ministerio de Planificación, Gobierno de
Chile. Julio 2006. [en línea] <http://www.mideplan.cl/final/categoria.php?secid=46&catid=115>
[consultado: 3 Mayo 2008]
58
PNUD:1994;18

62
ejercicio de la democracia, los parámetros de legitimidad, la eficacia estatal y
el amparo de un Estado de derecho estén claramente definidos.

En el horizonte de sociedades que ponen de manifiesto sus problemáticas

internas y que llaman, en primer lugar a la participación ciudadana de todos los
actores, es donde la concepción general de democracia hace referencia a una
necesidad de transformación del orden social que esté sujeto a la encarnación
de los valores e ideales comunes.

Sin dudas un elemento que puede entenderse como clave a la hora de evaluar
nuevos tipos de políticas públicas es en el ámbito donde se considera a la
ciudadanía en el horizonte de coincidir, en un modo mas inclusivo y con roles
mas activos de individuos y redes articulados, como ente donde se permite
interferir en ciertas decisiones que les incumben y afectan directamente su
entorno y su espacio de acción. Se deja de lado el principio de participación
funcionalista entendida como el modo tradicional de hacer política pública, es
decir, donde el Estado diagnosticaba, diseñaba, e implementaba sin tener
mayor relación con los beneficiarios.

Un elemento de fortalecimiento en la relación Estado - Ciudadanía corresponde

a la instalación de prácticas de participación ciudadana. Se puede identificar
este proceso como el momento de articulación entre el sujeto social y la
institución, entre las organizaciones sociales y los servicios.

Un elemento fundamental a comprender en los procesos de participación

ciudadana son las relaciones de poder que se dan entre ambos actores en esta
articulación comunitaria / institucional. El poder del que hablamos y del que
hace uso el Estado, corresponde netamente a la exposición de un deber ser
estructurado por un sistema de control, mediado por el poder y regulado por el
mercado. El cual, debe hacer cumplir y respetar sus decisiones, pudiendo así,
responder a la necesidad de imponer un orden social.

El neoliberalismo explica el orden social con presidencia del sistema político

(que queda a lo sumo reducido a sistema policial) y de la sociedad civil (que

63
queda reducida a sociedad de consumo); en última instancia el neoliberalismo
ni siquiera requiere del Estado Nación como unidad de análisis ni como unidad
administrativa: el orden social se asegura y coordina mediante el mercado y el
sistema de precios, es decir, el orden social queda reducido al orden
espontáneo del mercado global.

Ante esto, la concepción respecto a la participación ciudadana se puede

entender, en su auge, como la instancia donde se solventan los vacíos y
defectos que son generados en esta lógica de relación y producción en lo
público entre el Estado y el Mercado, donde la capacidad de resolución de
conflictos que afectan a la ciudadanía se ve limitada y la participación surge
como complemento de esta relación dispar pero vigente.

Desde un punto de vista ético, el neoliberalismo propende a la conservación de

la catalaxia u orden del mercado, que es el fin último. En el neoliberalismo el
concepto de “estructura” pierde toda significación. Como dice Larraín “no
podría haber por ejemplo estructuras injustas (…) dado que el mercado es un
orden no intencional, no tiene sentido llamar justa o injusta la manera como el
mercado distribuye los bienes. Todo intento por asegurar una distribución justa
atenta contra el orden espontáneo”59. En el pensamiento de Friedman, quizá el
pensador monetarista con más influencia en Latinoamérica, la vinculación entre
el orden metafísico que gobierna la sociedad –no importa al nivel que se la
considere, como comunidad, Estado Nación, o sociedad global- y el mercado
queda aún más definida. Friedman parte de la premisa que los individuos
productores solo se asocian en la medida en que el intercambio les reporte un
beneficio; los sujetos sienten en algún minuto la necesidad en intercambiar y
asociarse, pero tal necesidad radica en la voluntad individual y es libre de toda
coacción.

Sin embargo, en este contexto, considerando esta esfera de definición y

provisión de los bienes y servicios, la visión del ciudadano ha ido cambiando
desde una calidad de beneficiario/consumidor hacia un ciudadano/usuario con

59
Larraín, J. 2005, “¿América Latina moderna?” Santiago, LOM Ediciones, p.66

64
derechos activos cuya opinión debe ser tomada en cuenta en la definición de
los servicios sociales, en el sentido de qué es lo que se produce, su evaluación
en cuanto a disponibilidad o cobertura, o para quién es destinado, la calidad de
servicio, donde se incluye la evaluación de desempeño. Así, con los
ciudadanos en el centro de la gestión pública se transforman en una fuente de
legitimidad de las acciones estatales que complementa o se suma a la fuente
tradicional de legitimidad que emana del poder político.

Por lo que, la articulación de una noción de sociedad civil tiene bajo esta
mirada características particulares y reclama estrategias más complejas de
investigación. “La sociedad civil tendría dos componentes principales: por un
lado, el conjunto de instituciones que definen y defienden los derechos
individuales, políticos y sociales de los ciudadanos y que propician su libre
asociación, la posibilidad de defenderse de la acción estratégica del poder y del
mercado y la viabilidad de la intervención ciudadana en la operación misma del
sistema (...) y el conjunto de los movimientos sociales que continuamente
plantean nuevos principios y valores, nuevas demandas sociales, así como
vigilan la aplicación efectiva de los derechos ya otorgados”60

Pues bien, en esta relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado
procesos que auscultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad
civil y gobernantes. En síntesis, el dilema de establecer mediante consenso
de las solidaridades existentes un “proyecto país” en forma de un deber ser, se
ha vuelto problemático en el contexto de sociedades diversas y globalizadas
ante la falta de un proyecto común, constituido en base a lo publico que permita
(re)definir los roles del Estado, el rol de la “ciudadanía” y su interrelación.

Y es que es el poder con que el ejecutivo maneja estas situaciones, es el

mayor problema en donde las (ínter) subjetividades propias de una sociedad
se hacen presentes. En este punto convergen quienes consideran que el
“estado interventor” expropió la iniciativa individual y ciudadana, con quienes

60
DE LA MAZA, G. 2000 [en línea] Sociedad Civil en América Latina. Dos Apuntes para la
Reflexión. Sin datos de edición. Disponible en versión digital: <www.innovacionciudadana.cl>

65
postulan una “tercera vía” que abandona en los hechos ese mismo “estado
interventor”.61

Estamos hablando entonces, de un desfiguramiento de lo público, en cuanto a

reconocimiento político. Pues las relaciones sociales cristalizadas en la relación
Estado-Sociedad se ven sometidas a relaciones de dominación, instrumental y
manipuladoras.

En Chile, la instancia participativa es una experiencia bastante reciente, lo que

ha ido de la mano con nuevas instancias de gobierno así como de
percepciones de los ciudadanos que van en el sentido de reconocer ciertos
derechos y pretensiones validas hacia lo público. Más allá de este incipiente
autorreconocimiento del individuo como ciudadano y como posible protagonista
de lo público donde aun existe esta lógica de poder donde se espera que toda
relación del ámbito público sea dirigida e impuesta por el Estado o por un ente
externo a los ciudadanos se ve desdibujada. Esto supera una dicotomía que
se podría identificar como propia de una transición democrática hacia aspectos
que implican un horizonte de acción mas articulado, activo y fiscalizador por
parte de este nuevo actor publico, la sociedad civil. Esta dicotomía se entiende,
ciertamente, bajo una demanda creciente desde los grupos sociales por
hacerse escuchar y validar sus demandas. Se ha aprehendido como sociedad,
que es posible procesar los conflictos de modo tal, que de allí surja ya no el
caos, sino una manera constructiva de tratar los temas públicos. Por todo ello,
se prevee que los años venideros serán un momento propicio para recrear el
vinculo entre las políticas sociales y la participación de las personas.62

En relación a la puesta en práctica de estas modalidades las ciencias sociales

han avanzado considerablemente en la generación de competencias y modelos
que ayudan y facilitan el trabajo participativo y la articulación de redes. Este
esfuerzo tiene como propósito dotar a los ciudadanos y a las instituciones de

61
Ídem.
62
Fundación para la Superación de la Pobreza: 2006 Umbrales Sociales.

66
las capacidades necesarias para resolver en comunidad situaciones locales
tomando parte de las decisiones en interlocución con el Estado.

Como ya se dijo, la forma de pensar y analizar lo participativo tiene que ver en

la forma que entienden lo social los ciudadanos. En el texto recién citado se
define la participación social como “el proceso mediante el cual los ciudadanos,
individual o colectivamente, inciden en la decisiones de política publica, que
afectan sus vidas”63. Un punto importante a aclarar es lo que se puede alcanzar
gracias a las políticas participativas, esto es una legitimidad en lo relacionado
con la gestión pública que va en dirección a la probidad y transparencia que se
transforman en elementos importantes a la hora de consolidar esta nueva
relación entre el Estado y la sociedad civil. En este punto existen varios
supuestos, los que se entienden básicamente desde la democracia donde se
impone la lógica de la diversidad de intereses y la necesidad de adquisición de
acuerdos.

Así mismo existen distintas instancias de participación que pueden ser

entendidas y clasificadas desde distintos autores

Claudia Serrano realiza un riguroso trabajo por contextualizar el debate

contemporáneo en torno a la participación social y la ciudadanía por cuanto lo
entiende como una relación con el gran debate de la sociedad post moderna: la
tensión o polaridad entre lógicas de comportamiento de las personas de
carácter individual o privado y lógicas de tipo colectivo o comunitario.

Llevadas al extremo, las primeras corresponden a un pensamiento liberal que

deposita en el individuo la clave de construcción del orden social, el que será
fruto de la capacidad de los individuos de conquistar su propio destino, tomar
sus propias decisiones y controlar el "riesgo fabricado" que la acción del
hombre ha generado. Los más "colectivistas", en contra de las posiciones
liberales, buscan establecer canales de representación de identidades
colectivas que generen solidaridad y pertenencia, contribuyan a hacer más

63
Ibíd. p.175

67
denso el tejido social y permitan el desarrollo de una ciudadanía social más
compleja y más intensa, es decir, no solo relacionada con los derechos
individuales de las personas sino también con la construcción del orden social
que el ejercicio de estos derechos genera. Por cuanto la ciudadanía se refiere a
la estructura de derechos y responsabilidades de las personas en su relación
con el Estado y la comunidad política. “La evolución de los derechos de la
ciudadanía es, en gran medida, la evolución de la relación del Estado y la
sociedad. Su extensión cobra sentido cuando se expresa en una estructura
jurídico legal y en un conjunto de arreglos político-institucionales. La ciudadanía
es una categoría que es resultado de un proceso social de igualación de las
condiciones sociales y que constituye la base política de la democracia y del
Estado”64.

De la Maza asevera que el debate en torno a esta noción de sociedad civil es

eminentemente político y se divide principalmente entre quienes ven en ella el
surgimiento de un nuevo poder que dará origen a un nuevo proyecto político.
La emergencia de la sociedad civil es un dato de la mayor relevancia,
especialmente en América Latina, una región donde ha predominado
históricamente la sujeción y el moldeamiento de la sociedad desde el Estado. A
través de la imposición de sistemas políticos elitistas y excluyentes y sin
tradición ni arraigo en la región. Y más tarde con el predominio del populismo
en la política estatal, que movilizó a la sociedad tras metas nacionales que no
contemplaron ni la autonomía social ni la diversidad cultural. La crisis del
populismo latinoamericano y el avance la movilización popular, tuvo como
reacción una ola de dictaduras militares apoyadas por Estados Unidos, que
reprimieron esa movilización y generaron condiciones para la imposición de un
modelo neoliberal que ha intensificado la exclusión económica, social y cultural.
Sostiene que el neoliberalismo en el continente ha sido la herramienta ocupada
para desmantelar los servicios sociales que el Estado había logrado construir,
expandir las relaciones mercantiles hasta los más recónditos espacios de la

64
SERRANO, C. 1998 [en línea] Participación Social y Ciudadanía. Un debate del Chile
Contemporáneo. Mideplan. Octubre.

68
sociedad, permitir la desregulación de las relaciones laborales y abrir la puerta
a los capitales transnacionales. 65

“La esfera de acción de la sociedad civil hoy día se sitúa más allá y más acá de
lo político. No responderá a la pregunta por el orden social y los valores que
deben inspirarlo con un proyecto global, ni con una ideología, sino con
prácticas que intervienen la realidad social y cultural y demuestran a través de
la acción como podrían ser las cosas. Innovan, inventan y copian; articulan y
vinculan diferentes actores; reivindican y proponen al mismo tiempo; prueban,
aprenden y replican; exigen, pero también se hacen corresponsables y
autogestionan; generalmente piden, pero no esperan la respuesta de la
autoridad para actuar, ya lo están haciendo; se vinculan a los partidos políticos
(generalmente de oposición), pero también a los gobiernos, pero no se
entienden como correa de transmisión de ellos. En fin la acción de la sociedad
civil es diversa y plural: es un espacio de acción política, pero no un proyecto
político, ni se subordina a un proyecto político”.66

Ante la situación precedente se constituyen múltiples sujetos, actores sociales

capaces de lenguaje, que desarticulan la limitación con que se reducía la
acción ciudadana al acto eleccionario. Al respecto rescatamos los
planteamientos del sociólogo francés Alain Touraine en cuanto que los
intereses sociales se multiplican diversamente y en esta limitante reduccionista
que posesiona la ciudadanía individual cada elector tiene una serie de
demandas particulares referentes a sus actividades profesionales o familiares,
la educación de sus hijos, su seguridad, etc., es imposible definir una política
que sea representativa de los intereses de la mayoría o de cierto número de
minorías importantes y activas. Para que haya representatividad, es preciso
que exista una fuerte agregación de las demandas provenientes de individuos y
de sectores de la vida social muy diversos.67

65
DE LA MAZA, G. (2000) [en línea] Sociedad Civil en América Latina. Dos Apuntes para la
Reflexión. Sin datos de edición. <www.innovacionciudadana.cl>
66
DE LA MAZA, G. (2000) Ibíd.
67
TOURAINE, A. 1995 ¿Qué es la Democracia? Fondo de Cultura Económica, Bs. Aires

69
En este contexto, aflora desde el análisis social las características con las
cuales cobra sentido la dimensión presentada por el capital social. La
acumulación de capital social parece tener uno de sus impulsos en la
socialización de experiencias cotidianas de eficacia de la acción colectiva. Esto
significa pensar las políticas públicas no sólo en términos del éxito del producto
específico para el cuál fueron diseñadas, sino también en términos de las
experiencias que proveen las acciones que conducen a la realización del
producto. Las políticas públicas como acción social68 del gobernante no sólo
dejan tras de sí realizaciones concretas, dejan también memorias sobre el
poder de la acción colectiva. En el sentido de la cristalización de las demandas
por medio de la acción institucional burocrática. Así se hace necesario que el
Estado, como proponen Durston y Miranda, impulse formas de autodiagnóstico
y autogestión más eficientes para las organizaciones locales, que disminuyan
los requerimientos burocráticos que dificultan su interacción directa con los
niveles locales.69

En esta misma línea, se requieren mecanismos de control y de rendición de

cuentas más efectivos desde el Estado. Pues, para que la democracia tenga
bases sociales muy sólidas, habría que llevar ese principio al extremo, lograr
una correspondencia entre demandas sociales y ofertas políticas, o más
simplemente entre categorías sociales y partidos políticos. 70

Sin perjuicio de lo anterior, consideramos necesaria la inclusión de la

perspectiva de la exclusión que hasta el momento ha favorecido el desarrollo
de una relación entre sociedad y sistema coordinada por el entendimiento. Si
comprendiésemos y (re)significáramos el espacio social desde la teoría de los
campos de Bourdieu, y apreciáramos bajo este prisma que el lugar donde se
desarrollan las relaciones entre sociedad civil y gobernante opera en cuanto un
campo donde los agentes ocupan una posición especifica en relaciones de
lucha constante por la exclusión mutua o la distinción, el avance hasta ahora

68
Una acción social a la Weber, de acuerdo a un sentido mentado de la acción en orientación a
otro.
69
DURSTON, J. y MIRANDA, F. (2001a) [en línea] Capital Social y Políticas Publicas en Chile,
Serie Políticas Sociales 55, Vol. I CEPAL. <www.eclac.cl>
70
TOURAINE, A. 1995 op. cit.

70
alcanzado perdería credibilidad. Auscultar la reificación del espacio social como
lugar donde se desarrollan luchas colectivas e individuales como formas de
manejo del espacio publico, obligarían además de que esta representatividad
supuesta de los gobernantes se comunique con las demandas sociales, sino
que también estas mismas demandas sociales se pretendan representables, es
decir que acepten las reglas del juego político y la decisión de la mayoría.

Bajo la lógica de los movimientos sociales, muchas acciones colectivas son de

otra naturaleza. Se trata de demandas que no encuentran respuesta en el
sistema político, sea porque éste está limitado, paralizado o incluso aplastado
por un Estado autoritario, sea porque las reivindicaciones mismas no son
negociables y pretenden ser un medio de movilizar fuerzas que apuntan a la
caída del orden institucional, etc. Sin embargo, “movimiento social y
democracia, muy lejos de oponerse, son indisociables. Por un lado, si un
sistema político no considera a los movimientos sociales sino como la
expresión violenta de demandas imposibles de satisfacer, pierde su repre-
sentatividad y la confianza de los electores”71. Así, sólo hay movimiento social
si la acción colectiva se atribuye objetivos a niveles abarcantes a toda la
sociedad, es decir reconoce valores o intereses generales de la sociedad y, por
consiguiente, no reduce la vida política al enfrentamiento de campos o de
clases, al mismo tiempo que organiza y desarrolla los conflictos.

Podríamos decir por tanto que en las sociedades democráticas es donde se

forman movimientos sociales, pues la libre elección política obliga a cada actor
social a buscar el bien común al mismo tiempo que la defensa de intereses
particulares. Es decir, la noción de movimiento social dentro de la relación entre
Estado y Sociedad aparece aún más claramente ligada a la democracia y a la
defensa de derechos humanos fundamentales.

Para completar el diagnostico realizado, sumamos las perspectivas con que

CEPAL presenta la relación Estado-Sociedad civil, a través del concepto de
ciudadanía y el de la acción estatal como política social.

71
TOURAINE, A. 1995 ¿Qué es la Democracia? Fondo de Cultura Económica, Bs. Aires

71
Los planteamientos cepalinos de “Equidad, Desarrollo y Ciudadanía” apuntan a
que el desarrollo social no puede descansar exclusivamente en la política
social, así como el crecimiento y la política económica no pueden por sí solos
asegurar el logro de objetivos sociales, independientemente de la manera en
que se construye la política social.

“Los patrones de desarrollo económico no son “neutrales” en términos sociales

y es posible, por lo tanto, encontrar y promover encadenamientos sociales más
eficaces, los que, además, incrementan el impacto de la política social. Al
mismo tiempo, el desarrollo social, la reducción de la desigualdad y la
eliminación de toda forma de discriminación”72. Si bien se basan en la
construcción de múltiples formas de fortalecimiento de lazos estos apuntan a
favorecer la competitividad sistémica de las economías en un mundo
globalizado.

Lo que podríamos significar en la línea de nuestros postulados como

“proyectos país”, bajo la mirada de CEPAL constituyen la necesidad de
modelos de desarrollo mas integrales que apunten a horizontes como la
construcción de un clima social y humano mas seguro, de confianza y que
consolide un orden político mas participativo73. Proyectos colectivos en que los
ciudadanos adquieran un mayor sentido de compromiso y pertenencia respecto
de la sociedad en que viven; y buscar la protección y mejoramiento del medio
ambiente para quienes lo habitan hoy y las futuras generaciones.

El concepto de desarrollo integral ha constituido el núcleo de las propuestas de

la CEPAL a lo largo de su historia y fue igualmente el punto de partida de
aquellas que formulara a comienzos de la década de 1990 donde la ciudadanía
es concebida como “la titularidad de derechos, suele visualizarse en términos
de exigibilidad y no de participación. En este sentido, se entiende que el

72
CEPAL 2000, Equidad, Desarrollo y Ciudadanía. Versión digital en www.eclac.cl

73
CEPAL (2000) [en línea] Equidad, Desarrollo y Ciudadanía. <www.eclac.cl>

72
ciudadano recibe de parte del Estado el apoyo que le permite ejercer derechos
civiles, políticos, económicos, sociales y culturales y reclama al Estado por la
falta de éstos o la coacción que le impide gozar plenamente de su libertad. Sin
desmerecer la vigencia de este concepto de ciudadanía, es importante
incorporar la tradición republicana, según la cual el ejercicio ciudadano se
centra en el compromiso activo de las personas con el destino de la sociedad.
Para construir sociedades más participativas y solidarias, no basta un Estado
garante de derechos; es igualmente necesario contar con actores sociales que
se preocupen por los diversos aspectos del desarrollo y por la ampliación de
espacios deliberativos en los que se pueda concertar acuerdos y tomar
decisiones que incidan en la vida d e la comunidad. Más ciudadanía significa,
en este sentido, más sociedad: una comunidad de personas que no se
restringen a sus actividades privadas, sino que además concurren en el
espacio y el debate públicos para participar en proyectos y en decisiones
compartidas74.
Desde una perspectiva integral, cepalina, la ciudadanía implica un compromiso
recíproco entre el poder público y las personas. Y en la línea de CEPAUR
apunta a que el poder publico debe respetar la autonomía individual, permitir y
promover la participación política y brindar, en forma consistente con el
desarrollo económico, posibilidades de bienestar social, entre otras. Mientras
que las personas deben inmiscuirse en el ámbito publico

Lahera, nos presenta una síntesis rescatable al respecto: “Tanto la política

como las políticas públicas tienen que ver con el poder social. Pero mientras la
política es un concepto amplio, relativo al poder en general, las políticas
públicas corresponden a soluciones específicas de cómo manejar los asuntos
públicos.” 75

74
SERRANO, C. (1998) Participación Social y Ciudadanía. Un debate del Chile
Contemporáneo. Mideplan. Octubre.
75
(2004) Políticas Publicas y Sociedad Civil en Chile: El caso de las políticas sociales (1990-
2004). En Revista Política Nº43, primavera pp. 105-148

73
Lo manifiesto en la presentación de Ernesto Lahera corresponde a modo de
conclusión, que los gobiernos son instrumentos para la realización de políticas
públicas. En su artículo, desarrolla condiciones para la existencia de políticas
públicas de excelencia, pero que sin lugar a dudas recurren al sentido de la
orientación hacia una acción comunicativa para acercar las posiciones de
políticas públicas a calidades de vida mas digna. En cuanto se establezcan
dependencias bilaterales en esta relación. Es lo que podríamos denominar la
configuración intermedia entre el Buttom up y el Top Down de las políticas
publicas y sociales. Es decir, las transformaciones necesarias para la armonía
estructural (condiciones objetivas) y disposiciones subjetivas pasa por la
capacidad de redundar el sentido de lo local como lugar de encuentro y
consenso.76

Podemos apreciar en Chile dos situaciones, que sin mayor análisis,

manifiestan este horizonte de acción. Por un lado la denominada revolución
pingüino y sus procesos en los cuales la sociedad civil establece demandas
coordinadas con la política educacional necesaria para el país y al menos la
recepción del sistema político de estas demandas. Y por el lado contrario, el
desarrollo que hace algunos años los gobiernos han apuntado a fortalecer
legalmente la participación ciudadana y en general la asociatividad.
“Paralelamente, el gobierno creó el Programa para el fortalecimiento de las
Alianzas entre la Sociedad Civil y el Estado (PROFASCE), que con aportes del
BID, ha permitido desarrollar su agenda en materia de participación social y
desarrollo del voluntariado, las iniciativas del compromiso adquirido fueron,
entre otras y a grandes rasgos: “la destinación de recursos públicos para el
fomento de organizaciones sociales y reconocimiento de la participación
ciudadana...; la creación y fortalecimiento de Fondos Públicos concursables
destinados a financiar programas de las organizaciones del Tercer sector...; el
desarrollo de un marco legal que facilite la libre constitución de la organización
de la sociedad civil y establezca un registro público de estas organizaciones; la
implementación de mecanismos tributarios que consideren incentivos para las
donaciones privadas, personales y empresariales, a las organizaciones de la

76
LAHERA, E. (2004) [en línea] Política y Políticas Publicas, Serie Políticas Sociales 95.
CEPAL. <www.eclac.cl>

74
sociedad civil; y, el establecimiento de una instancia gubernamental que norme
y fiscalice las organizaciones de la sociedad civil...” 77.

En esa dirección, se requiere que los programas y políticas sociales, logren que
los destinatarios se apropien y hagan suyos los beneficios que la política social
les ofrece; al mismo tiempo que desarrollan y potencian sus capacidades
autónomas de superación. La idea es transformarlos de “objetos” a “sujetos” de
la política social, fortaleciendo de un lado sus derechos ciudadanos y de otro,
sus deberes y responsabilidades con su desarrollo personal, familiar,
comunitario y del país.

En Raczynski y Serrano se distinguen 4 principales tipos de participación:

podemos encontrar y en un orden de menor a mayor participación;
participación instrumental, la participación gestionaria, la participación
consultiva y la participación como habilitación y empoderamiento. En el texto de
Umbrales se ofrece una descripción mas detallada de los tipos de participación
existentes que es la que tomaremos como mayor referencia a la hora de la
discusión con los expertos y actores del sistema de Salud y para generara el
instrumento. Se podría decir que en el citado texto se ofrecen otras instancias
que ayudan a completar y detallar mejor los tipos de participación.

El siguiente cuadro se basa principalmente, como se dijo, en la propuesta de

Umbrales. Se muestra una estructura donde la participación es dividida en 8
tipos diferentes, donde la participación como información es el piso de esta
escala y termina ya en la participación política como tope.

77
VALDÉS, T. (2005) [en línea] “Participación Ciudadana: itinerario de una demanda”,
exposición en el “Seminario Participación Ciudadana en la Gestión Pública: Desafío País”
realizado por el Congreso Nacional en conjunto con FLACSO-Chile, el 18 de Julio del 2005.
<http://www.flacso.cl/flacso/mainphp?page=noticia&code=829>

75
 Tipo de Descripción
participación

Participación Implica que los ciudadanos puedan estar al tanto de sus derechos y
como información deberes, en aquello se traduce en una participación que se entiende
como la mas básica o fundamental y requiere de canales claros para
esta comunicación o información publica

Participación La participación se ve reducida a la incorporación a organizaciones y a

como intervención las actividades que en ella se desarrollan, la participación radica en el
en la preparación grado de inserción que tiene la organización en la institucionalidad
de decisiones

Es una participación que no implica una relación directa con el

transcurso de la toma de decisiones. Puede existir una instancia de
Participación consulta pero se traduce necesariamente en la decisión, lo mas probable
como consulta no es que esta sea tomada por otros agentes ya que la propia política es
privativa de influencia de una consulta.
vinculante

Se diferencia de la anterior ya que se toma en cuenta la opinión o

Participación parecer de los ciudadanos. Se requiere de personas informadas ya que
como consulta así estas poseen conocimiento respecto de los temas que se les
preguntan. Lo importante a destacar es que en esta instancia si existe
vinculante
influencia en la toma de decisiones.

Se refiere a la delegación de funciones que realiza el poder a los grupos

Participación subordinados. Se orienta en general a los asuntos marginales al poder
central, y no cubre la etapa central del proceso de decisiones; mantiene
como delegación
la desigualdad ante el poder y convalida o refuerza la estructura
decisional existente

Participación Se refiere a las tareas de supervisión, fiscalización o control de

como control - acciones de gestión pública. La ciudadanía tiene la posibilidad de
accountability participar en la instancia de evaluación o auditoria de las distintas
etapas o fases de un proyecto.

Participación Dada la creciente complejidad y extensión de los objetos materia de

como intervención decisión surgen mecanismos y órganos de gobierno basados en la
en las decisiones representación. Para que operen se requiere de un flujo adecuado de
información, lograr una visión global y compartida

Participación Participación constante e influyente dada por la incorporación a la

Política institucionalidad en referencia a partidos políticos y el poder.

76
Enfoque de redes
Un aspecto importante y determinante a la hora de tomar en cuenta en el
desarrollo de políticas públicas y su relación con la participación es el rumbo de
territorialidad. Este aspecto es clave para entender como se puede articular la
participación en referencia a la sociedad civil desde distintos instancias
institucionales, administrativas y que efectivamente esta relación no sea solo
en la dirección institucionalidad – comunidad, sino realmente que se puedan
configurar instancias de retroalimentación focalizados, justamente, en estas
localizaciones territoriales. Es necesario hacer en este sentido un enlace con el
tema del trabajo con redes. Sin duda, ambos aspectos se encuentran
intrínsecamente relacionados. Un territorio no puede ser entendido sin sus
organizaciones ni sus componentes sociales, es desde ahí que se puede
configurar un espacio para la intervención participativa, como se explicita en
Umbrales ”La relevancia de aplicar un enfoque de redes radica en el hecho de
que se pueden sumar esfuerzos y capacidades en un trabajo mancomunado
entre distintos actores. El trabajo de redes, apunta a hacer uso de los
conocimientos y capacidades de los equipos que están ya instalados en los
territorios, facilitando la creación de capital social. Como la evidencia empírica
lo indica, las organizaciones sociales o intermediarios anclados en los
territorios, aportan experticia, experiencia y conocimiento más directo de las
problemáticas de las poblaciones que viven en esos territorios y, por tanto, la
implementación de las políticas sociales desde esa perspectiva se hace más
pertinente”78.

Cabe destacar la posibilidad de acceder a la instancia de trabajar con el capital

social. En esta esfera vemos un punto determinante de la orientación de la
política pública basada en la participación. Los lazos y las articulaciones
gestadas apuntan a crear en algunos casos y consolidar en otros el capital
social que puede existir en un determinado territorio. Son los mismos actores
quienes tienen las necesidades y el conocimiento acerca de determinadas
situaciones en sus territorios, es así como se encuentra este tipo de lógica de

78
Umbrales, 2006

77
intervención donde se pueden encontrar sentidos comunes en las
organizaciones y ciudadanos.

Sin embargo, las grandes distinciones que tienen que hacerse radican en que
tipo de participación se da en la intervención territorial. Los distintos tipos de
participación son determinantes para establecer las implementaciones y las
evaluaciones. Con respecto a ello, se puede hacer referencia a la cita que se le
hace a Serrano en el apartado de participación del texto Umbrales “a través de
la revisión de 151 programas públicos en operación en la segunda mitad de los
años noventa, alrededor de un 50% de estos programas poseían algún
componente participativo. Su conclusión con respecto a la situación de la
participación en esa época, señalaba que si bien, las políticas públicas utilizan
instrumentos de participación como la información o la consulta a los usuarios,
la evaluación global debía considerarse deficitaria. Ello porque los elementos
de participación social presentes en los programas, eran de tipo más bien
instrumental que de “empoderamiento”.

El tema en discusión es que si existe un nivel optimo de participación.

Ciertamente se podría afirmar que existe un ideal donde en el diseño y en la
evaluación estuviesen considerados los usuarios, tal vez desde un modo más
consultivo pero donde realmente la opinión sea tomada en cuenta. Pero cabe
hacer la distinción en cuanto hay un innumerable tipo de programas sociales
que a su vez pueden abordar muchas instancias de aporte comunitario. La cifra
mostrada anteriormente se da en un periodo donde el tipo de política
participativa estaba en una etapa incipiente. Sin embargo, desde el 2000 hasta
ahora, se ha visto como existe un reimpulso y una capitalización de lo hecho
para poder generar instancias participativas en varios sectores de la
contingencia. Es acá cuando se reafirman y se tienen que garantizar estas
instancias en búsqueda ya de una consolidación de la participación sin perder
de vista que aun este sentido recién se empieza a enquistar en la cultura de las
instituciones publicas, y en menor medida de las privadas pero en lo que es lo
mas determinante, en la cultura cívica de la actores sociales.

78
Redes Sociales

En el enfoque de la Vulnerabilidad Social, se supone la importancia de

movilizar los recursos a las ofertas de oportunidades existentes. Para que esta
movilidad se desarrolle, es necesario que operen redes sociales como
mecanismo de vinculación entre ambos sistemas. Las redes sociales se
caracterizan por ser “un tipo particular de estructura de relaciones sociales que
operan a través de interacciones y de relaciones informales asentadas en
mecanismos como la reciprocidad y la confianza”79. Interacciones se entiende
como las acciones recíprocas que modifican el comportamiento de los
individuos que participan.

Este tema es importante en nuestra investigación porque, las redes

sociales se muestran de gran relevancia en términos de movilidad social: “son
una fuente privilegiada de obtención de información y contactos que permiten a
las personas insertarse en el mercado del trabajo, obtener apoyo en momentos
críticos y mantenerse vinculados a otros con los cuales poder desarrollar
actividades y proyectos comunes”80.

De acuerdo a Wasserman y Faust el concepto de “red social”, fue

definido como una estructura de vínculos entre entidades sociales a través de
los cuales se producen intercambios de apoyo social. Este concepto es
congruente con el que utiliza la corriente analítica conocida como “social
network analisys”, la cual pone énfasis en cuatro aspectos esenciales del
concepto:

 Los vínculos tienen carácter de estructura por ser patrones estables entre
las “entidades sociales”.
 Los elementos que conforman esta “estructura de relaciones” no se
entienden de manera independiente, sino interdependiente.
 Los vínculos son concebidos como canales o flujos de distintos elementos,
tanto materiales como no materiales.
 Un modelo de red enfocado sobre un individuo ven el entorno estructural de
las redes como proveedores de oportunidades o restricciones para la acción
individual.

79
Coleman, J. 1990, Fundamentos de la Teoría Social. Universidad de Harvard. USA.
80
Op. Cit. 1. Wormald, G; Cereceda, L; Ugalde, P. Pág. 170

79
 Dentro de la visión de la Teoría de Redes, el proceso de integración social
de los individuos es concebido esencialmente como un navegar en un
entramado de redes sociales, encontrando en éstas y gracias a éstas su lugar
en la sociedad, un trabajo, una vivienda, una familia, calidad de vida,
satisfacción de necesidades, oportunidades, protección, seguridad, apoyo,
desarrollo psicosocial.

Otra clasificación de redes sociales, de suma importancia para nuestro

diseño, ya que es la que vamos a elegir para nuestro análisis, distingue: lazos
fuertes (cerradas) y lazos débiles (abiertas): “Las redes cerradas son aquellas
en las cuales sus miembros mantienen relaciones con escaso número de
personas, careciendo de mayores oportunidades de establecer contacto con
personas ajenas a su red actual. Las redes abiertas son más flexibles, y sus
miembros pueden y se relacionan con miembros de otras redes”81. En los lazos
fuertes, donde existen relaciones cerradas, predominan las relaciones
familiares, amigos, gente del vecindario, tienden a generar información de
carácter redundante. Los lazos débiles o abiertos, permiten un acceso a la
información y contactos más amplios.

Capital Social
Entender el concepto de capital social requiere enfocar sus atribuciones, para
lograr identificarlo como capital y poder establecer relaciones que nos permitan
determinar su importancia, como un elemento para el desarrollo.

Robert Putnam, posterior a las primeras formulaciones hechas por

Bourdieu (1980) y Coleman (1990) en 199482 define capital social según
aquellos rasgos de la organización social como confianza, normas y redes que
pueden mejorar la eficiencia de la sociedad facilitando acciones coordinadas. Y
define además los elementos de central preocupación para la identificación de
capital social:

81
Correa, A. “Estudio de las características de las redes sociales en una población marginal de
la comuna de Santiago, como recurso potencial para la familia y su comunidad”. TUC. 1984.
Pág. 7
82
Putnam, R. 1994, Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princeton
University Press.

80
  Grado de confianza existente entre los actores sociales de una
sociedad: se entiende esto como los elementos que permiten compartir
la información y disminuir la incertidumbre.
 Normas de comportamiento cívico practicadas: son los aspectos que
permiten la coordinación de actividades y así reducir comportamientos
oportunistas, incentivando la prosecución de experiencias exitosas de
colaboración.
 Nivel de asociatividad que caracteriza a esa sociedad: permite fomentar
una toma de decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para
todos los participantes.

De momento, podemos entender que el capital social es aplicable dentro de

las capacidades competitivas que puedan alcanzar las agrupaciones. Es
central en el desarrollo de la caracterización del capital social, entender a éste
como una forma análoga de capital físico o humano y por tanto analizable
también en caracteres de stock. El capital social en cuanto a ausencia o
presencia dentro de una comunidad corresponde a un dato histórico, es decir,
que ha ido sufriendo alteraciones, evolucionando durante el desarrollo de la
agrupación, comunidad u organización.

La vinculación entre capitales corresponde, a la inclusión dentro de un modelo

de mercado del concepto de capital social. Atribuciones que afectan a las
relaciones del capital social, en cuanto se hace transable, por lo tanto, posible
de entrar en las lógicas de mercado y enfrentarlo en si, como un capital.
“El mercado no es una construcción social, sino opera mediante relaciones
sociales”83 las bases de relaciones económicas en las relaciones sociales
encuentran en el capital social un modo de transacción. Sin embargo a
diferencia de lo que plantea Putnam, es necesario para la investigación atenuar
la imposibilidad de la inexistencia del capital social, a diferencia del capital
físico. El capital social sufre transformaciones que deben apuntar al análisis.
Por un lado, a la relación con los cambios en la identidad individual respecto al

83
Kliksberg Bernardo y Tomassini Luciano (compiladores). 2000
Capital Social y Cultura: claves estratégicas para el desarrollo. Fondo de cultura
económica. Buenos Aires.

81
colectivo y en relación con los cambios en la sociedad. Las relaciones de los
elementos, desde ahora variables del capital social, establecen tipos de
vinculación entre agrupaciones que el mismo Putnam establece como fuertes o
débiles, que transforman directamente las potencialidades internas y externas
de la agrupación. Para fines de capital social (confianza, compromiso cívico,
asociatividad) una vinculación fuerte incrementa significativamente la cohesión
del in-group y la exclusión del out- group, un vínculo débil logra relacionar
grupos. Sin embargo lazos interpersonales fuertes, parentesco - amistades,
son menos importantes que los lazos débiles (de estos términos nos
referiremos más adelante). Podemos observar un capital social constante
objetivado en asociaciones formales, y un capital social variable, que se
desplega a través de vínculos informales.

En vistas de nuestra investigación, por tanto, la utilización del concepto de

Capital Social es pertinente en el establecimiento de capacidades de desarrollo
dentro de organizaciones en los campamentos, puesto que despliega las
posibilidades de competir de par a par con otro tipo de agrupaciones foráneas
(empresas, ONG´s, municipalidad…). Con todo, definimos Capital Social como
aquellos rasgos de la organización social que pueden mejorar la eficiencia de la
sociedad facilitando acciones coordinadas, cuyos elementos centrales son:
Grado de confianza existente entre los actores sociales de una sociedad,
Normas de comportamiento cívico practicadas, Nivel de asociatividad que
caracteriza a esa sociedad.

82
 ASPECTOS METODOLOGICOS

Diseño de investigación
El principio metodológico que guió este estudio es que la investigación eficaz y
precisa debe basarse en una muestra verdaderamente representativa del
universo de interés.

Tipo de estudio
Para identificar y caracterizar indicadores para la medición de participación
ciudadana en el sector salud, nuestro estudio podría obedecer, de forma dual,
a un tipo de investigación explicativa, en donde se busca conocer los procesos
que configuraron el actual sistema de salud. Y también de carácter descriptivo,
ya que busca conocer las características de las preocupaciones, preferencias y
necesidades de los actores respecto a la participación en el sistema de salud.
Sin embargo, de acuerdo al proceso y la génesis de la investigación,
adscribimos a un estudio exploratorio con características descriptivas-
explicativas pero que fundamentalmente se propone deducir que aspectos
requieren de un análisis pormenorizado en investigaciones posteriores y/o
comprobar qué estrategia(s) se adecua mejor a su análisis84.

Tomando lo señalado anteriormente nuestra metodología tendrá una parte

cualitativa, y otra cuantitativa, en su implementación estratégica

Fuente de datos
Nuestra investigación requiere de fuentes de datos primarios como
secundarios, especificamos a continuación estas categorías:

 Datos primarios: presentes en las mediciones de carácter cualitativo.

 Datos secundarios: La utilización de este tipo de datos corresponde a la

necesidad de identificar de mejor manera el Universo y una

84
D'ANCON M. 1996. El análisis de la realidad social: aproximaciones metodológicas. En:
Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social. Madrid. Síntesis pp.
117-121

83
 aproximación general a la articulación sistémica de la población
usuaria/beneficiaria/ de la provisión de salud. Es decir, como están
distribuidos en cada sub-sistema. Para el sector privado tomados del
informe estadístico de la Superintendencia de Salud (ex
Superintendencia de ISAPRES). Y para el caso del sector público las
estadísticas de FONASA.

Estrategia de Investigación

A fin de poder integrar una visión completa, de las relaciones que se dan en los
procesos de articulación de participación en salud, la investigación compone
dos trabajos esenciales.

 Trabajo Cualitativo: Orientado a indagar y descubrir cuales son las

principales herramientas y experiencias que permiten un favorable
proceso de articulación con la comunidad y el sistema, por un lado. Por
otra parte, Fortalecer y focalizar la revisión bibliográfica en torno a la
puesta en marcha de la Reforma en la validación del grupo de expertos.
Para ambas metas, consideramos necesario operacionalizar las
variables se constituye fundamentalmente por el proceso comprensivo
de las dinámicas que contiene el proyecto de Reforma de Salud.
Poniendo un énfasis especial en explorar las Fortalezas, Oportunidades,
Debilidades y Amenazas del sistema, junto a experiencias exitosas,
locales y foráneas, de participación por medio de la focalización en la
descripción de los elementos del proceso de construcción de lazos y
redes sociales en salud. Las relaciones cívicas existentes, expresadas
en el deseo de participar de organizaciones comunales e instancias
propias para la participación en salud. Y su nivel de confianza,
expresado en la confianza en el sistema, el carácter de las relaciones
entre proveedores y pacientes, y el depósito de confianza en las
instituciones.

 Trabajo de tratamiento de datos: El trabajo cuantitativo consistirá -

dentro de la confección de un instrumento que nos permita relacionar

84
 las diversas etapas y formas de participación (acceso a la información,
consulta el capital social (nivel de confianza, grado de asociatividad, y
nivel cívico) y todas las demás variables (protección social, capital
humano) – la selección de datos relevantes para la construcción de un
“mapa del sistema”, que a su vez mediante la selección y utilización de
los datos secundarios corresponden elementos claves como primer paso
en las demandas de validez de la investigación.

Confiamos en que así, alcanzaremos a cubrir una información más profunda y

diversificada y que los resultados alcancen una mayor validez.85

Validez de la Investigación.

Considerando que un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de

validez, confiabilidad, sensibilidad y especificidad. A continuación damos
cuenta del proceso mediante el que buscamos garantizar, estos aspectos
entendiendo la necesidad de alcanzar86:

 Medir realmente lo que se supone debe medir

 Mediciones repetidas por distintos observadores deben dar como
resultado valores similares del mismo indicador
 Captar los cambios
 Reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación.

En este horizonte, consideramos oportuno dar cuenta bajo los parámetros de

investigación que resume Cea87 respecto a las propuestas de elementos por
una validez de diseño desde la literatura de la investigación cuantitativa88

85
CEA D'ANCON M. 1996. Ibíd.
86
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y rigurosidad
técnica en su construcción e interpretación
87
CEA D'ANCON M. 1996. La validez del Diseño de Investigación. op. cit. pp. 117-121
88
Cfr. CAMPBELL, D y STANLEY, J. 1970. Diseños experimentales y cuasiexperimentales en
la investigación social. Buenos aires. Amorrortu. COOK, T.D. y CAMPBELL, D.T. 1977. The
desing in conduct of quasi-experiments and true experiments in field settings.En: DUNETTE,
H.D. (comps.) Handbook of industrial psicology. Chicago, Rand Mc Nally.

85
Validez Interna: El sentido con el que las entrevistas operan dentro de esta
investigación corresponde a poder completar las fuentes y formas de
causalidad respecto al fenómeno de la participación en salud desde el rol
explicativo que asumimos. Abordado en la recolección de antecedentes y
discusión teórica. Ejemplo de esto, resulto la importancia de los informantes en
la complementariedad teórica del Capital Social en la articulación conceptual de
la participación bajo el contexto de la protección social. Inicialmente, el diseño
se abocaba a la causalidad explicativa mediante las transformaciones del
estado amparadas en un rol de protección social promotor de participación
ciudadana. Sin embargo, de esto se desprende el requisito de identificar
niveles de capital social existente en el desarrollo de experiencias exitosas de
participación. Específicamente desde el sentido de la complementariedad de
etapas de participación con los niveles de capital social y asociatividad.

Validez Externa: En primer lugar, la validez externa de nuestra investigación

esta dada por la idoneidad y representatividad del sistema que abarcan las
posiciones en que se sitúan nuestros informantes. Si bien, debemos reconocer
que en principio la muestra constituía a 13 informantes, los efectivamente
entrevistados mas 1 representante de la Superintendencia de Salud y 2
representantes de los administradores del sistema, 1 de FONASA y 1 de la
Asociación de ISAPRES. Los 10 entrevistados se posicionan desde un lugar
privilegiado, en su mayoría, son reconocidos por los pares y por la comunidad
del sector salud como protagonistas del proceso de transformación del sector.
La trayectoria académica y laboral89 de cada uno de estos, legitima su
información a la vez que esta valida externamente nuestro diseño. Además, el
proceso de selección de estos, consiste principalmente, a la construcción de un
estado del arte de la salud en Chile desde 1997 a la fecha, el nivel de
participación de las instancias generadas en el contexto de transformación
(comités ministeriales, asesorías internacionales, congresos), el nivel de
participación en la generación de información científica a partir de
publicaciones, y el reconocimiento de la comunidad, como hemos referido. Por
otro lado, relacionado a la validez externa del instrumento mismo, este ha sido

89
Cfr. Currículum Vitae de los informantes en los anexos de este informe.

86
pre-testeado en una muestra, a pequeña escala de la realidad metropolitana
del sistema de salud, al que referiremos mas adelante.

Validez del constructo.: La identificación de variables posterior a la discusión

teórica conceptual presente en la temática y al problema de investigación
contiene además una operacionalización que da cuenta del abordaje por
dimensiones del concepto/variable. En este sentido, hemos definido una
variable independiente respecto al proceso participativo con el momento de
articulación entre el sujeto como actor social y el objeto, entre la comunidad y la
institución, entre las organizaciones sociales y los servicios, en la incorporación
progresiva y vinculante de los procesos de toma de decisión. Respecto a las
variables independientes referidas anteriormente.

Universo y Muestra (Validez estadística)

El desafío para trabajar con una mayor facilidad practica y abordar el objetivo
de la investigación que desprende identificar y caracterizar indicadores para la
medición de participación ciudadana en el sector y generar un instrumento
metodológico que permita medir la articulación de la participación ciudadana
en el marco de la actual implementación de la Reforma de Salud en Chile.

En este contexto, sostenemos, correspondería construir una muestra a partir de

la identificación de roles principales en la regulación, diseño, implementación
de los diversos espacios y organismos del sistema de salud. Es decir, desde el
Ministerio de Salud, Superintendencia de Salud, Fondo Nacional de Salud,
funcionarios y usuarios de la Salud. En la configuración del Sistema de Salud
es posible apreciar dos principales sectores diferenciadores de la prestación de
Salud: Público y Privado. Tangencialmente el rol de la Universidades y Centros
de Estudios.

Luego de generar el mapa del sistema de salud en Chile y sus interrelaciones

se definieron para la confiabilidad y validez de los datos una muestra de 10
informantes, 1 representante del sector privado de salud, 4 representantes del
sector público de salud, 2 académicos universitarios, 1 investigador, 1

87
representante del MINSAL y el secretario ejecutivo de la comisión asesora
presidencial para la reforma de la salud90. Con el objetivo de conocer a fondo
las opiniones, comentarios e ideas de miembros representantes del sistema en
su conjunto, desde las diversas instituciones que lo componen, y así, contribuir
a la descripción del Sistema de Salud chileno, identificar las principales
transformaciones en el sistema, detectar los principales avances y dificultades
de la implementación de la Reforma de Salud, determinar la inter relación
Estado-Ciudadanía en la provisión de Salud e identificar referentes, locales o
extranjeros, de participación en Salud

Técnica e instrumento de recolección de datos

Entrevistas semi estandarizada abierta/ de investigación: Estas entrevistas
fueron realizadas entre el 11 de junio y el 03 de Julio de 2008 a 10 informantes,
la selección de este tipo de técnica corresponde al intereses por obtener
información relevante para los objetivos del estudio bajo la posibilidad de un
formato y estilo variable de acuerdo a la posición especifica de cada
informante. De igual manera, junto a la introducción a la entrevista,
construimos la siguiente pauta:

Introducción a la Entrevista.
En el marco de nuestra práctica profesional, nos encontramos realizando un
estudio sobre la participación ciudadana en el sector salud. Por lo que posterior
a la revisión del estado actual del sistema de salud en Chile, para validar la
construcción de los indicadores solicitados, metodológicamente, hemos optado
por la recolección de datos cualitativamente a través de la aplicación de un
cuestionario semi estructurado a expertos y actores claves. De esta forma,
hemos considerado de suma importancia considerarlo como informante clave
respecto a la posición y experiencia que su persona representa y al potencial
interés que pudiese presentar para usted el tema de la investigación en

90
Se encuentran anexados los Currículo Vitae de los informantes.

88
desarrollo y los aportes que desde su experiencia permita el mejor desempeño
a nuestro accionar.

Preguntas Guías:

- ¿Que elementos identificaría como las principales transformaciones en el

sistema de salud chileno en los últimos diez años?
- ¿Cuales serian las principales Fortalezas del actual sistema?, ¿y sus
debilidades?
- ¿Podría nombrar Amenazas y Oportunidades del actual contexto de
salud?¿cuáles?
- En su opinión, ¿Qué rol adquiere el Estado en este contexto?
- ¿Cómo entiende el funcionamiento del sistema privado luego de la
reforma?
- ¿Qué nuevas lógicas de funcionamiento han entrado a operar?
(migraciones de pacientes de un sistema a otro, tipos de usuarios, etc.)
- ¿Qué experiencias de participación conoce dentro de la Reforma de
Salud? ¿Cual es su opinión con respecto a ellas?
- ¿Cuál(es) conforman los principales de canales de informaron
intersistema?
- ¿Reconoce instancias de accountability dentro del sistema?
-¿Cómo proyecta en el futuro el ámbito participativo?

Como hemos referido, el trabajo cuantitativo propio de esta investigación

corresponde a la utilización de datos secundarios para levantar estas las
variables a evaluar. A partir de las bases de datos de FONASA y de la
Superintendencia de salud, se estructuró el mapa del sistema de salud en chile
con el fin de lograr datos de actualizados en referencia directa a nuestros
objetivos.

89
Definición de Variables:
Variable dependiente:
Efectividad de la participación: Identificamos el proceso participativo con el
momento de articulación entre el sujeto como actor social y el objeto, entre la
comunidad y la institución, entre las organizaciones sociales y los servicios, en
la incorporación progresiva y vinculante de los procesos de toma de decisión.

Variable Independiente:

Protección Social en Salud:

 Cobertura: garantizar el derecho a la salud para toda la
población, sin discriminación de ningún tipo
 Acceso: garantía que los poderes públicos otorgan para
que un individuo o grupo de individuos puedan obtener servicios de
salud de una manera oportuna a través de alguno o algunos de los
subsistemas de salud existentes en el país.
 Calidad: referida principalmente a la satisfacción de
demandas por la prestación de servicios de manera adecuada y
eficiente, según mediciones permanentes, como Tiempo de atención y
Costo efectividad.

Capital Social:
 Asociatividad: características que permiten fomentar una
toma de decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para todos
los participantes.
 Normativas Cívicas: son los aspectos que permiten la
coordinación de actividades, incentivando la prosecución de
experiencias exitosas de colaboración.
 Confianza: los elementos que permiten compartir la
información y disminuir la incertidumbre de los otros.

 Lazos Fuertes: son aquellas en las cuales

sus miembros mantienen relaciones con escaso número de
personas, careciendo de mayores oportunidades de
establecer contacto con personas ajenas a su red actual.
 Lazos débiles: son aquellas más flexibles,
donde sus miembros pueden y se relacionan con
miembros de otras redes.

Capital Físico y Humano:

 Nivel de Ingreso: es el índice monetario que perciben los

miembros de la familia, fruto del trabajo que realizan.
 Nivel de Gasto en Salud:

90
  Nivel de Educación: índice medido por los años de
escolaridad de los miembros del universo del campamento a estudiarse.

Operacionalización91
El proceso de definición conceptual y relación con variables e indicadores de
estos, tuvo dos etapas.
En una primera etapa, las preguntas guías respondieron a categorías
asociadas directamente a los objetivos específicos (cuadro 1)

Cuadro 1: Operacionalización 1

Preguntas Guías Categorías Objetivos

¿Que elementos identificaría como las principales
transformaciones en el sistema de salud chileno en los
últimos diez anos?
¿Cuales serian las principales Fortalezas del actual
sistema?, ¿y sus debilidades?
Describir el Sistema de Salud chileno
Identificar las principales transformaciones
Análisis
en el Sistema de Salud chileno.
Reforma Salud
en Chile Detectar los principales avances y
dificultades de la implementación de la
Reforma de Salud.

En su opinión, ¿Qué rol adquiere el Estado en este

contexto?

¿Cómo entiende el funcionamiento de del sistema

privado luego de la reforma?

¿Qué nuevas lógicas de funcionamiento han entrado a

operar? (migraciones de pacientes de un sistema a
otro, tipos de usuarios, etc)
Participación
¿Qué experiencias de participación conoce dentro de
la Reforma de Salud? ¿Cual es su opinión con
respecto a ellas?
¿Cómo evalúa la instancia de accountability que se
puede dar en este aspecto?
Determinar la inter relación Estado-
Ciudadanía en la provisión de
Salud
Ciudadana
Identificar referentes, locales o
extranjeros, de participación en
Salud

¿Cómo proyecta en el futuro el ámbito participativo?

91
Siguiendo a “los procesos de conceptualización y de operacionalización pueden verse como
la especificación de variables y los atributos que las componen” citado En: CEA D'ANCON M.
1996. Metodología cuantitativa: estrategias y técnicas de investigación social. Madrid. Síntesis
p. 126

91
Con el desarrollo y posterior análisis de las entrevistas, bajo una confrontación
con la revisión de literatura principalmente frente a los indicadores de
participación. El cuadro de operacionalización se definió como único, para la
construcción del cuestionario. Así, se actualizo la identificación de variables de

Dimensión A:
Participación:92
 A1_Acceso a Información
 A2_Participación Asociativa
 A3_Participación no vinculante
 A4_Participación vinculante
 A5_Participación delegada
 A6_Participación contralora
 A7_Participación como intervención en las decisiones
 A8_Participación Política

Dimensión B
Capital Social:
 B1_Asociatividad: características que permiten fomentar una toma de
decisión colectiva y así lograr resultados equitativos para todos los
participantes.
 B2_Normativas Cívica: son los aspectos que permiten la coordinación
de actividades, incentivando la prosecución de experiencias exitosas de
colaboración.
 B3_Confianza: los elementos que permiten compartir la información y
disminuir la incertidumbre de los otros.

Dimensión C:
Protección Social en Salud:
 C1_ Cobertura
 C2_ Acceso
 C3_ Calidad

Dimensión D:

92
Cfr. Participación Social en este mismo informe.

92
Capital Físico y Humano:

 D1_Nivel de Ingreso: es el índice monetario que perciben los miembros

de la familia, fruto del trabajo que realizan.
 D2_Nivel de Gasto en Salud:
 D3_Nivel de Educación: índice medido por los años de escolaridad de
los miembros del universo del campamento a estudiarse

PRESENTACIÓN Y ANALISIS DE LOS DATOS

En el siguiente capitulo presentaremos los resultados analizados a partir de

datos secundarios a fin de poder dar cuenta de la configuración del Sistema de
Salud chileno e identificar las principales transformaciones de este mismo, asi
como también – con la presentación de la información obtenida en las
entrevistas realizadas - poder detectar los principales avances y dificultades
presentes en la implementación de la Reforma de Salud y determinar la inter
relación Estado-Ciudadanía en la provisión de Salud. Es menester junto esto,
para cumplir cabalmente los objetivos del estudio, identificar referentes tanto
locales como extranjeros de instancias y logicas de participación en el sector
para poder generar algunas comparaciones con la compleja realidad nacional.

De manera tal, que constrantado los análisis, estaremos en condiciones de

sustentar las variables que luego serán medidas por el instrumento. A fin de
poder dar cuenta de la totalidad del proceso de análisis de datos serán
anexados los cuadros con los principales aspectos por variable mencionados
por los consultados (expertos y actores). Los datos con los que fueron
analizados los principales indicadores de los prestadores de salud en Chile
fueron obtenidos de las bases de datos que estas instituciones manejan93

93
COPETTA, C. 2005. Análisis de cartera de FONASA. Superintendencia de Salud,
Departamento de Estudios y Desarrollo. Enero – Diciembre de 2005. [en línea]
<http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-4067_recurso_1.pdf> [15 Mayo 2008]

CID, C. y MUÑOZ, A. 2007. Avance en el Monitoreo de la Reforma y su Impacto en los

Beneficiarios del Sistema ISAPRE. Parte II. Superintendencia de Salud. Departamento de
Estudios y Desarrollo. Septiembre 2007. [en línea]
<http://www.supersalud.cl/documentacion/569/articles-2727_recurso_22.pdf> [15 Mayo 2008]

93
Sistematización
Los resultados obtenidos a partir de las entrevistas a expertos se presentan en
los siguientes cuadros. En consideración a las variables definidas dentro de
nuestra conceptualización de Capital y Protección Social, la articulación de los
niveles de participación social expuestos anteriormente son confrontados a
partir de que las declaraciones hechas han agrupado temáticamente una vision
lo mas global e integral posible respecto al fenomeno. Esta presentación da pie
a la constitución de una confrontación dirigida a la relación de las concepciones
específicas de cada variable con el contenido general del problema abordado.

De forma tal que referimos a continuación de las variables de cada dimensión

de estudio de forma particular para finalizar con un intento por la concepción
diversa y pluralista de la participación ciudadana.

94
 B. CAPITAL SOCIAL B.1 ASOCIATIVIDAD
AREA

Sistema Público Se ha hecho mucho para empoderar a los servicios como articuladores de la red y a la
atención primaria para que asuma una serie de iniciativas de participación en salud,

Académicos Saber aprovechar los grupos que hay, y no necesariamente con salud, o sea, las
agrupaciones de juntas de vecinos tienen que estar y por supuesto las asociaciones de
padres y apoderados, la salud de los escolares y adolescentes es tremendamente
importante y esa gente es la que te va a hacer ver que no hay programas para
alcoholismo y drogadicción para niños de 15

Investigador Los resultados no se pueden esperar. Las instancias funcionales son mal implementadas, no
baja un discurso que diga, ok, tenemos esto, hagamos esto. ¿Que tipo de respuestas y
resultados puede haber ahí?

Sistema Han quedado excluidos sectores claves en el proceso de reforma. Las

Universidades no formaron parte, no hay conversación. Para una reforma de esa
Privado magnitud se necesitaba coordinar aspectos como cuantos profesionales se
necesitan a fututo para que la reforma puesta en marcha se mantenga en el
tiempo. En el sector privado no existe le funcionamiento en red

MINSAL Sin embargo habido mucho desarrollo el tema de la atención primaria y

mucho desarrollo en el tema de los servicios de salud, que hoy en día
están generando sus propias instancias en las tomas de decisión y los
usuarios están participando incluso en las redes de gestión donde se
toman decisiones de carácter administrativo, de articulación de las redes
asistenciales,
Secretario
Ejecutivo de Cuando las personas ven que se les ofrecen instancias claras de acceso a
la participación pueden generar capacidad de demanda asociada y eso en
la Reforma salud es clave.

Este ámbito es clave para acercarnos al concepto de participación. En la

mayoría de las opiniones se observa una pretensión a la inclusión y
coordinación del tercer sector. Desde la Salud este es un ítem trabajado pero
mas que nada enfocado a la atención primaria, es así como existe un desafío
a incorporarlo a todo el sector.

95
 B. CAPITAL SOCIAL B.2 NORMATIVAS CIVICAS
AREA

Sistema Mas allá que estén en el reglamento las instancias como los
consejos, estos tienen que ser incentivados con propuestas
publico concretas. Está en lograr avances y no solo propuestas o
convocatorias

Académicos Bueno, mira el tema es que lo nuestro es muy estructurado. Nosotros

tenemos un sistema muy piramidal, muy estructurado, muy mecanizado.
Este, yo creo que aquí hay un tema que se le entregan pocas atribuciones
a otros profesionales de la salud.

Investigador Si no establecen por ley, como estaba diseñado inicialmente, es como

esperar que algo madure cuando ha sido mal plantado. Se necesita
regular en derechos y deberes y hacerlo de verdad en participación

MINSAL Las instancias y experiencias han sido exitosas, nosotros trabajamos con
redes desde hace mas de diez años y algunos de estos grupos han
conseguido varias cosas, para ellos y la comunidad

Secretario Las instancias creadas por nosotros tenían un buen sustento y siempre
estuvo presente en la discusiones y propuestas
Ejecutivo de
la Reforma

En cuanto a las normativas cívicas queda claro que no solo basta con las
instancias formales ya implementadas. La articulaciones y coordinaciones
tienen que apuntar a la consolidación para así generar una estructura sólida de
no dependa solamente de las propuestas institucionales.

96
 B. CAPITAL SOCIAL B.3 CONFIANZA
AREA

Sistema Y eso mas allá de que este inserto en los planes de salud, es un eje a
trabajar, eso obliga a que seamos muy proactivos en la búsqueda, en
publico generar informantes claves lideres claves, dentro de la comuna o
dentro del territorio de acción para poder crear credibilidad por parte
de las organizaciones en el nuevo sistema de salud,

Académicos Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital
Félix Bulnes y funciona por invitación, donde se hacen jornadas
anuales donde el director hace la cuenta publica del hospital, y hacen
reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la gestión, ahí
participa gente de la FENATS, servicio del hospital, funcionarios,
además de las personas de la comunidad.

Investigador Si no establecen por ley las instancias asociativas como estaba

diseñado inicialmente, es como esperar que algo madure cuando ha
sido mal plantado. Se necesita regular en derechos y deberes y
hacerlo de verdad en participación

MINSAL Si hay una ciudadanía que avanza y se fortalece va a tener una

mayor capacidad de interlocución con el Estado y va a poder
exigir en este piso que otorga la reforma, va a poder exigir más
claramente sus derechos

Secretario Como segunda cosa creo q el proceso ha tenido una amplia recepción
ciudadana, las encuestas dicen q la gente prefiere el plan garantizado,
Ejecutivo de sin embargo, hay un tema q no fue elaborado y ejecutado como debió
la Reforma haber sido, q es el de la gestión del cambio, como opera este cambio
en las organizaciones, la reingeniería efectuada.

El fortalecimiento de las relaciones entre la ciudadanía y sus agrupaciones

activas asociadas permiten que existan claras conducciones de
determinadas pretensiones. En salud, esta esfera se vuelve determinante ya
que la coordinación se torna muchas veces difuminada dada la naturaleza
amplia de las demandas.

La articulación de la participación social en los actores de la salud

El análisis de las variables propuestas ofrece varias lecturas de la configuración

entre participación y los conceptos de capital social y protección social. En este
contexto podemos afirmar la validez del concepto de participación entendido
más allá del reconocimiento de derechos y garantías, y el acceso a
información. Si bien estos ámbitos son reconocidos y revalidados dentro de la
reforma existen aun materias pendientes considerando las grandes brechas
existentes en el sector. La implementación del AUGE, si bien es un avance
cualitativo insoslayable, viene a constituir un “piso mínimo” y parcelado en

97
relación a las reales necesidades en la esfera de la salud. La estructura del
sistema es aun inconsistente en relación a las pretensiones y desafíos
propuestos. Los conceptos de la protección social son bien evaluados ya que
vienen a ser vigentes recién en esta instancia (puesta en marcha del AUGE) lo
que implicaría una posterior reevaluación en miras a la exigencia de mayor
cobertura de estos “pisos mínimos” en Salud.

En relación a las variables de capital social se puede afirmar que fueron bien
entendidas en su relación con la participación en Salud por los consultados. Se
ajustan y adecuan a la articulación entre los actores en el sistema en cuanto a
la nueva configuración que pretende una mayor integración y entendimiento de
necesidades así como de demandas, desde el sistema. La participación se
entiende así en la configuración de asociatividad, normativas cívicas y acceso
al sistema. Para esto no solo es necesario que el Estado haya cambiado, en
parte, ciertos ámbitos básicos de la atención médica, sino que también se deje
de reconocer a los usuarios desde la exclusiva perspectiva de beneficiarios.

Se desprende, entonces una necesidad de que estos actores se conjuguen

bajo una lógica de redes, lo que fue bastante destacado por los consultados. El
trabajo en Salud que apunta a ciudadanía no solo puede ejecutarse en función
de los individuos que requieren de prestaciones. Es necesario hacer el vínculo
hacia lo territorial para así ir instalando y ejecutando la perspectiva que apunta
a lo preventivo por sobre lo paliativo. Se va instalando así la conjunción hacia lo
participativo de capital social y la protección social que se entiende en una
lógica a lo inclusivo. En este aspecto es clave la capacidad de articulación de
los individuos hacia la organización y constitución de redes donde el
empoderamiento se plantea como ideal participativo que esta lejos de
concretarse.

Mapa del sistema de salud chileno. “Los datos duros”

El desarrollo con el que se han

implementado las transformaciones en
el sistema de salud chileno marcan
distancia con la misma articulación de
ajustes que un nuevo enfoque de
desarrollo ha fortalecido la economía
de mercado sectorializada. En este
sentido, “A market typically consists of
a straightforward transfer of goods or
services from a supplier to a purchaser and of directs payments from purchaser
to supplier. In most developemed countries, this kind of arrengement plays only
a minor role in the health sector. Rather, the health sector consists of a

98
´triangular´arrangement which includes patients , providers of care and payers
(e.g. governments and public or private insurance agencies). Thus an effective
health policy need to deal with three different dimensions of health care
financing...”94 Al parecer, el horizonte mundial de posibilidades de acción en el
plano de la salud requiere de una articulación en pos de un mayor acceso con
equidad.

En chile, la distribución del sistema de la Previsión de salud ha estado

marcado por una fuerte dicotomización de los servicios de salud (grafico nº18),
en publico (FONASA) y privado (ISAPRES). En este sentido, en Chile existe un
sistema de previsión de salud que discrimina entre quienes optan por un
acceso a la salud, y quienes reciben lo que hay. Sin lugar a dudas, esta
segunda clase de habitantes corresponde a la gran mayoría del país. Como
muestra el gráfico nº19, la diferencia de afiliación a estos sistemas
históricamente ha estado marcada por una distancia promedio del 45% de la
población. El inicial incremento de afiliación al sistema privado vivido entre
1990 y 1997 alcanza un punto de inflexión que hasta la fecha establece una
constante y marcada distancia en la elección de los chilenos por en quién
confiar la provisión de salud en chile.

Grafico Nº19.
Evolución del Sistema de la Previsión de Salud en Chile

80% 73 %
70 % 70 % 70 %
66 % 67 % 68 %
70% 64 % 66 % 65 % 65 %
61 % 61 % 60 % 61 % 61 %
59 % 59 %
60%

50%

40%
26%
30%

20% 24% 26% 26% 26% 24%

22% 22% 20%
19% 19% 18% 17%
10% 16% 17% 16% 16% 17%

0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ISAPRES FONASA

94
CHINITZ, D; PREKER, A y WASEM, J. 1998. Balancing competition and solidarity in health
care financing. En: SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges
for health care reform in Europe. Open University Press. Pp.55 (Series Editor: Chris Ham)

99
Las condiciones en las que comienza a operar el denominado “salto cualitativo”
en la provisión de salud tiene una fuerte tendencia. Y es que FONASA
satisface las necesidades de aseguramiento de la salud para 11 millones de
personas, mientras que en ISAPRES esta cifra no supera los 2,7 millones. Para
el 2007, las ISAPRES aseguraron al 16,6% de la población estimada.
GraficoNº20:

La distribución de cotizantes por regiones, muestra la misma tendencia,

manteniéndose prácticamente las mismas participaciones de un año a otro. Es
importante la concentración de la población cotizante principalmente en la
Región Metropolitana (66,9%) y en menor proporción en las regiones VIII, V y
X. La población de la R.M. alcanzó en 2005 a 2.889.112 cotizantes superando
en más de diez veces al número de cotizantes de la región más poblada del
país (VIII). Cabe señalar que todas las redes asistenciales primarias son
administradas directamente por los municipios por lo que la Región
Metropolitana concentre el 66,9% de los cotizantes de FONASA, pero tan sólo
el 59,1% de los cotizantes de ISAPRES puede indicar el alto nivel de
desigualdad existente en regiones a nivel de la salud.

100
 Gráfico Nº21:

Afiliados por tipo de trabajor hasta dic. 2005

(%)
85,1
87

67,7
67

47
FONASA
26,8 ISAPRES
27

6,7
7 2,8 3,2 2,6 4,8
es

es

s
-13
do

ro
nt

nt

ot
na
ie

ie
nd

nd

io
ns
pe

pe

pe
de

de
in

En directa relación, la distribución de cotizantes por tipo de trabajador (grafico

22) manifiesta una gran diferencia entre ambos subsistemas. Los pensionados,
que en FONASA son el 26,8% de la población cotizante, mantiene una
diferencia porcentual de 19,1 puntos promedio hasta diciembre de 2005.
Contrario ocurre con los dependientes, los que representan una proporción
mucho más importante de los cotizantes en el sector privado (85,1%) mientras
en FONASA son sólo el 67,7% del total de cotizantes

Grafico nº 22
”Todos los países del mundo
están enfrentando una fuerte
transición demográfica,
llamado así al proceso
evolutivo que está teniendo la
población, causado por un
descenso importante de las
tasas de mortalidad y
fecundidad y un aumento de
la expectativa de vida.
Durante este proceso, las poblaciones están pasando de una etapa

101
demográfica tradicional o etapa de pre - transición, caracterizada por altos
niveles de fecundidad y mortalidad, a una etapa demográfica de post transición,
en la cual la fecundidad y la mortalidad tienden a ser bastante bajas” 95
Tabla Nº6:
FONASA e ISAPRES comparado al 2005
FONASA ISAPRES Total

Los cotizantes 2005 4,32 millones, 1,24 millones 5,56mill

Aumento cotizantes
dic 2004-dic2005 + 8,6%, +1,0%. +4,8%

Las cargas 3millones 1,4 millones. 4,4mill

Carga/Cotizante 7ca/10co 11ca/10cot 17/10

Como sabemos, Chile enfrenta una fuerte diferencia generacional respecto 20

años atrás. Progresivamente el país, y el mundo, disminuye su tasa de
natalidad cada 1.000.000habs. (gráfico 23) y mantiene las alta expectativa de
vida como elemento propio de la modernización. Este contexto es de vital
relevancia para el sistema de salud. Pues, hoy el sistema funciona en todas las
modalidades de atención bajo un sistema solidario96 cargado a la capitalización
individual/familiar, en el caso de las ISAPRES principalmente. Es decir, las
condiciones demográficas con las que funciona el sistema de salud en chile
debilitan las prácticas de políticas preventivas, por ejemplo, y fortalecen la
debida atención de síntomas. La información recogida de las entrevistas
impregna al sistema de la inestabilidad futura frente a la siguiente paradoja.
Hoy, el financiamiento de la salud es altamente absorbido por el co-pago o el
traspaso de cotización frente a la altísima proporción existente de cargas por
cotizante, sobre todo en las ISAPRES; las cargas en el sector público
corresponden en promedio de 0,69 por cotizante, mientras en el sector
ISAPRES la relación es de 11,4 por cotizante.

95
FIAP. Federación Internacional de Administradores de Pensiones. 2000. [en línea] Efecto de
los cambios demográficos en el envejecimiento de la población.
<http://www.fiap.cl/prontus_fiap/site/artic/20061226/pags/20061226181340.html> [consultado:
20junio2008]
96
Respecto al concepto de solidaridad y como opera en los sistemas de salud ver: CHINITZ, D;
PREKER, A y WASEM, J. 1998. Balancing competition and solidarity in health care financing.
En: SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges for health care
reform in Europe. Open University Press. Pp.55-64. (Series Editor: Chris Ham)

102
 Grafico nº 23:
Evolución de la población de 0 a 4 años

GraficoNº24:

4.000.000
Beneficiarios Isapres Abiertas
3.500.000 Cargas
3.000.000 Cotizantes

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Sobre las cargas, del total registrado a diciembre de 2005, las mujeres
representan al 59,9%.Las cargas femeninas registran una edad promedio de
24,2 años. Por su parte, las cargas masculinas mantienen en promedio una
cifra muy inferior al promedio de las cargas femeninas, registrándose un
promedio de edad de 12,7 años.

La población de las cargas se concentra principalmente en los primeros años

de vida, específicamente entre 0 y 24 años, donde el 60,4% de las cargas son
femeninas y un 93,0% masculinas. Cabe destacar que las cargas masculinas
están más concentradas en los primeros años de vida con un 97,2% de la
población entre 0 y 29 años, participación que llega a un 99,1% si se considera
la población entre 0 y 49 años. En cambio, las cargas mujeres presentan una
mayor dispersión (ver tabla 7)

103
La “complementariedad” del sistema
El diseño del sistema GES dentro de las actuales implementaciones de la
reforma al sistema explicita las relaciones que mantienen ambos subsistemas.
La evolución del sistema de Instituciones de Salud Provisional según el
porcentaje de afiliados mantiene una relación inversa en punto de corte al
2005. De las 34 ISAPRES existentes en el 90, el 2005 se alcanzo el punto mas
bajo por número de ISAPRES en el país. Al respecto es posible referir dos
interpretaciones posibles.
Grafico nº 25:

Evolución Número de ISAPRES y % Beneficiario ISAPRE

Isapres %Beneficiarios ISAPRES

40

35

30

25

20

15

10
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

1) El sistema se acerca a un equilibrio en la relación oferta y

demanda de salud privada. Que claramente no contempla la
posibilidad de migración en la atención garantizada de sus no
afiliados.
2) Con la implementación del sistema GES los costos del nivel
privado de atención no son cubiertos ni por la capacidad de pago
de sus afiliados ni por el sistema mixto de pago, por lo que el real
uso del sistema de “libre elección” solo posibilita un marginal
porcentaje de migración97 desde el sistema privado al publico
gracias al GES.

97
En base a la dolarización de los sistemas, la capacidad del sistema público permite el
soporte de una migración privado-publico, lo que viceversa seria imposible.

104
A la postre, la estructura del sistema reformado requeriría: a) la disminución de
los costos de operación del sistema privado mediante una mayor migración de
afiliados FONASA. Sin embargo,
la distribución de cotizantes
según percepción de renta
establece el por qué dicha
situación no es sustentable. La
población con menores ingresos
del país, es decir, a la vez con
menor capacidad de elección
corresponde a la vez a la porción
de cotizantes del sistema más
alta (grafico 27). Contraparte los
cotizantes en con mayores
condiciones de vulnerabilidad
económica son quienes han
emigrado del sistema privado al
publico. Ergo, cada día el
sistema requiere de mayor
focalización y la brecha de
desigualdad al acceso real98 a la salud incrementa.

La tabla 7 y 8 contienen elementos que permiten profundizar los condicionantes

estructurales que el actual sistema de salud presenta respecto al proceso
demográfico del país. La proporción de hospitales de atención de 3ra
complejidad privados en el país corresponde a un 8% del total de instituciones
de salud de públicos de ese tipo. Muy por debajo de la proporción de afiliados
ISAPRE del total de beneficiados FONASA, de un 24% (17/70).

Como referimos, la relación carga por cotizante es abismante particularmente

en el sistema de ISAPRES, pero además, con la longevidad alcanzada y los
niveles de desarrollo, el riesgo de salud esta situado justamente en el nivel de

98
Referimos a acceso real asumiendo que el sistema de la demanda de salud no corresponde
unicamente al las coberturas AUGE.

105
mayor carga estaría en ambos sistemas. En el sistema publico, en el corto
plazo debilitando la posibilidad efectiva de promover y prevenir. Y en el sistema
privado al largo plazo. Las condiciones actuales de natalidad, conllevan a un
enfoque directo en el riesgo presente por calidad de vida entre los 40 y 59
años. El tramo etario con mayor carga en el sistema.

106
Tabla nº 8:

107
Revisión de experiencias
Una vez realizada una descripción de las condiciones y condicionantes del
sistema de salud chileno en relación a los procesos globales y locales en
salud. Consideramos de suma relevancia realizar una breve conexión con
procesos de participación exitosos en los distintos niveles de participación
operacionalizados.

Diferentes paséis se han aproximado, de múltiples formas, a un re-

ordenamiento de las prioridades de la salud. Sin embargo gran parte de ellas
han apuntado a los problemas crecientes respecto problemáticas que confluyen
en el diagnostico de la necesidad de integración del sector salud de una forma
transversal e inclusiva de toda la sociedad. El 2006 el banco mundial publico
“Las prioridades de la salud”99 orientadas principalmente a:

 La relación entre crecimiento económico y salud

 La equidad (exclusión, prestación de asistencia, los riesgos, progreso
técnico)
 Gasto publico y privado en salud
 Correcta selección de intervenciones
 Mejoramiento de los sistemas de salud débiles
 Prioridades de investigación
 Subutilización de los servicios

Al respecto nadie posee la verdad respecto al cómo combatir realidades

diversas según múltiples condicionantes, tanto endógenos como exógenos de
los sistemas. Pese a esto, y motivos por una un acceso de mas equitativo a la
salud con el debido ejercicio eficiente de gestión. A partir del último cuarto del
siglo veinte el mundo, y en el específico algunos países con variados niveles de
desarrollo emprendieron el desafío de controlar y mejorar las condiciones de
vida de sus habitantes. En este sentido es posible resumir el espíritu de estas
acciones bajo cinco focos: “(1) rationing by exclusión vd. guidelines; (2) using

99
Cfr. Banco Mundial. 2006. [en línea] Las prioridades de la Salud.
<http://files.dcp2.org/pdf/PIH/PIHSpanish.pdf > [visitado: 24mayo2008]

108
techinques and debate; (3) involving the public; (4) balancing competing
objetives; and (5) implementing decisions”100

A la postre, el diagnostico es compartido y ante esto es necesario de una

gestión que posibilite estas intenciones. Al respecto, referiremos
específicamente a algunas experiencias relevantes para la configuración de
tipos de participación en salud.

Un ejemplo de correcta selección de intervenciones corresponde a la iniciativa

del gobierno de Brasil en el contexto de reforma con la creación de la Escola de
Governo em saúde, la cual es una reorientación estratégica de los programas
de enseñanza, investigación y cooperación técnica de la Escola de Governo
em Saúde da ENSP/FIOCRUZ para la preparación de equipos y la producción
de conocimientos orientados a la ampliación de las capacidades de gobierno
en salud. El sentido último de esto corresponde a traspasar los límites de una
tradicional escuela de administración pública y orientar más que a capacitar
administradores de servicios a formar lideres para ampliar la base de la
“intelligentsia” del sector.101 Esta iniciativa presenta la coordinación entre lo
que podríamos denominar, la institucionalidad de la sociedad civil mediante la
capacidad de las Universidades de cumplir sus misiones institucionales en
aportes a la formación, docencia e investigación para el desarrollo del país y
de la salud. Este mismo aspecto se vincula con un debido ordenamiento de las
investigaciones pues vincula al mundo académico-investigativo con los
desafíos país.

Otro elemento clave en las experiencias de participación responde a

aprovechar el primer contacto con el sistema. En la medida en que las
personas se acerquen y permanezcan ligados al sistema de salud desde una
experiencia exitosa. Los lazos que se generan son fundamentales para el
propio sistema. En cuanto a la transmisión de la experiencia en la población

100
HAM, C. y HONIGSBAUM, F. 1998. Priority setting and retioting health services. En:
SALTMAN, R: FIGUERAS, P Y SAKELLARIDE, C. 1998. Critical challenges for health care
reform in Europe. Open University Press. Pp.109-130. (Series Editor: Chris Ham)
101
Cfr. MARCHIORI, P. 1999. Escola do governo em saúde: contribuciones á reforma setorial
no Brasil. En: CASSAS, J.A. y TORRES, C. 1999 Gobernabilidad y salud: políticas públicas y
participación social. Organización Panamericana de la Salud. Washington DC. Pp.81-90.

109
puede aportar como el mejor medio de información. Sin lugar a dudas estas
experiencias corresponden a países muy desaventajados en el desarrollo de
las prioridades de la salud y que fundamentalmente están insertos en sistemas
democráticos débiles y de alta inestabilidad política. El banco mundial identifica
como una experiencia exitosa en este sentido aquella que permitió en Sri
Lanka la brusca disminución de mortalidad materna por cada 1.000 niños
nacidos vivos. A mediados del siglo pasado, mantenía un promedio de 500 a
600 y en 2003 registro 60. “Sri Lanka ha sido y sigue siendo un país pobre; los
logros ejemplares que ha alcanzado en el campo de la salud materna no solo
se han producido sin grandes innovaciones tecnológicas, sino también sin
grandes gastos”102

En “Las prioridades de la Salud”, el banco mundial propone principalmente la

una vez alcanzado sistemas de salud sólidos la implementación de una gestión
bajo el modelo de Costo-efectividad debidamente acompañado de procesos
participativos de diverso nivel que promuevan en gran medida las iniciativas en
accountablity y de diverso tipo de control social.

Al respecto, las metodologías para involucrar a la comunidad en los procesos

de diseño de prioridades corresponden a distintos niveles de desarrollo de las
garantías de participación existentes. Inglaterra cuenta con diversas
aproximaciones a un nivel de cogestión dentro del sistema principalmente en
las localidades, entre estos existen reuniones publicas, encuestas domiciliarias,
técnicas delphi, consultas publicas sobre salud y especialmente en pequeñas
comunidades existen consejos de acuerdo, donde junto a los representantes en
de la comunidad en salud, estudios de mercado, discusiones grupales y otros.
103

En esta línea, presentamos algunas iniciativas chilenas a nivel normativo

institucional que apuntan a esa dirección.

102
BANCO MUNDIAL. 2006. op. cit.
103
Cfr. HAM, C. y HONIGSBAUM, F. 1998. op. cit.

110
Propuestas nacionales que implican instancias de participación.
En el ya mencionado ámbito de la Salud, se crearon instancias formales donde
la participación ciudadana era una parte importante para poder desarrollar
espacios donde fueran incorporados distintos actores del sector, desde los
planificadores y administradores, pasando por los funcionarios hasta llegar a
los usuarios. En estas propuestas ya implementadas se contemplan diversos
mecanismos de participación que se fijan básicamente tres niveles. El primero
es la entrega de servicios, lugar donde el usuario tiene un lugar importante
como beneficiario. Por otra parte está la orientación sanitaria del Plan de Salud,
donde ya los actores determinantes pasan a ser los ejecutores y funcionarios
del sistema. Y por ultimo se encuentra la fijación de planes de trabajo y
estrategias de Redes Asistenciales, donde los planificadores y actores políticos
tienen una preponderancia mayor. El punto es revisar como a través de estas
nuevas instancias se intentan acercar entre si estos actores, con un énfasis
especial en los ciudadanos y la existencia de derechos básicos que pueden
exigir por una parte y por otra como pueden acceder a instancias consultivas.
Las instancias participativas serian las siguientes:

- Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en Salud

Se crea la instancia de un Consejo Consultivo del Régimen de Garantías en

Salud con carácter asesor y técnico. Su objetivo será asesorar al Ministro de
Salud en todas las materias relacionadas con la evaluación y revisión de dicho
Régimen.

El Consejo Consultivo corresponde a una institución en la cual se realiza un

debate técnico con énfasis en lo sanitario. Esto significa que las decisiones que
afectan la orientación de los esfuerzos del sector son influidas a partir del
establecimiento de prioridades sanitarias que quedan expresadas en forma de
garantías. En el espíritu en que se concibe el Consejo Consultivo participan en
la discusión personas que representan los intereses de los usuarios y otros
actores del sistema de salud.

- Régimen de calificación de los establecimientos hospitalarios.

111
Se estable la satisfacción de los usuarios como un elemento de calificación de
la administración de los establecimientos hospitalarios lo que constituye una vía
indirecta de influencia de los usuarios en la gestión de los Hospitales. La
calificación alcanzada por este y otros factores incide en el grado de autonomía
en el manejo de los recursos puestos a su disposición.

- Consejo Asesor Ministerial

Cada Secretaría Regional Ministerial tendrá un Consejo Asesor, el que poseerá

un carácter consultivo, en que participarán organizaciones sociales. La
participación de directivos de estas representará los intereses de los usuarios y
permitirá influir sobre la orientación y profundidad de las fiscalizaciones a
prestadores y manejo de los reclamos

Desde que la reforma empezó a ser implementada se gestaron otras instancias

de dialogo y acercamiento entre las Autoridades Sanitarias y la ciudadanía. El
Consejo Asesor Ministerial, como se denominan a los espacios regionales de
participación en salud pública se instala como esta instancia de dialogo, donde
se asume el encuentro con la ciudadanía como uno de los pilares de su
gestión. El objetivo de instaurar Consejos Asesores en todas las regiones es de
colaborar en el plan anual de actividades de cada Secretaría Regional
Ministerial de Salud y conocer la cuenta final sobre la gestión de esas
entidades durante cada año.

Todo lo anterior se enmarca dentro de la reforma de salud y además en el

marco de los lineamientos generales de la Agenda pro Participación
Ciudadana, que se unen en los conceptos básicos de la necesidad de dirigir el
rol de la ciudadanía en los procesos de diseño, implementación y evaluación de
las acciones de salud pública.

Los Consejos Asesores tienen en su horizonte inmediato las instancias de

participación de una sociedad civil informada y responsable en materias del
cuidado, prevención y recuperación de la salud. La propuesta está en que se
transformen en una instancia ágil y operativa, constituida por representantes de

112
las organizaciones del mundo social con competencias en los temas inherentes
a las políticas de salud. Ellos podrán participar en el Plan Regional de Salud
Pública y en otros programas sanitarios a implementarse a nivel regional.

La convocatoria a los Consejos Asesores debe contemplar al vasto mundo de

organizaciones vinculadas a los temas de salud (juntas de vecinos,
organizaciones territoriales, sindicales, religiosas, grupos étnicos, asociaciones
campesinas, centros de padres y apoderados, ONGs, grupos de voluntariado,
etc.) También podrá incluir a sectores académicos locales, representantes de
las pequeñas y medianas empresas. Todas ellas, en pro de asegurar la
presencia activa de la comunidad, favoreciendo la plena participación de la
sociedad civil.

Consejo de la Red Asistencial:

En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de la Red Asistencial, el que

tendrá un carácter consultivo y conocerá de la gestión del Servicio, en lo
referido a sus planes de trabajo, así como de su gestión programática,
financiera y presupuestaria.

En el desempeño de sus funciones, este Consejo conocerá, anticipadamente,

el plan anual de trabajo del Servicio y la rendición de cuentas de su autoridad,
dejando constancia de los reparos y alcances que surjan, los que serán
enviados al respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud.

El Consejo estará constituido por representantes de usuarios y de

establecimientos de salud públicos, de todos los niveles de atención, y privados
que integren la Red Asistencial del Servicio.

Centros Comunitarios de Salud Familiar (CCSF) O (CECOF)

Los "Centros Comunitarios de Salud Familiar" (CCSF) corresponden a una

innovación organizacional y de desarrollo del Modelo de Salud Familiar, cuyo
propósito es contribuir a mejorar la salud de la población beneficiaria del sector

113
público, incrementando la capacidad de respuesta oportuna de la atención
primaria, desde una perspectiva de red más cercana a la gente, y favoreciendo
la participación social. Los CCSF son establecimientos dependientes de un
Centro de Salud, insertos en el nivel local, con base comunitaria en su origen y
desarrollo, que atienden a una población de entre 3500 y 5000 personas cada
uno. Este programa, que se plantea como de implementación incremental y
permanente, es parte central de las políticas comprometidas por el nuevo
gobierno. Se espera que los primeros 69 centros, que iniciaron su
funcionamiento a contar de Julio de 2006, contribuyan al desarrollo del Modelo
de Salud Familiar y Comunitario, en el marco de la implementación de la
Reforma de Salud.

Sin lugar a dudas, son iniciativas en el horizonte del marco conceptual y político
de un re-adecuación del sistema de salud hacia un sistema más equitativo y
democrático. Sin embargo, estas requieren de una mayor profundización y
seguimiento para aprender de estas y así reconocer errores y aciertos. Cabe
señalar que en el proceso de esta investigación resultaron ínfimos los aportes
directos desde la ciencias sociales al desarrollo de la participación en salud.

114
 CONCLUSIONES

Las condiciones estructurales que posibilitaron el surgimiento de un orden

social altamente diferenciado, mediado por el poder institucional y normado por
el mercado parecen no haber desaparecido completamente. El desafío de
confeccionar un mapa de articulación de la participación mediante la revisión
del proceso de ajuste institucional - aun en implementación - del sector Salud
permiten describir profundamente el fuerte posicionamiento de una acción
social desdibujada del ya añejo modelo del sentido mentado de la acción que
es hoy atormentado de un deber ser democrático. Un sistema de poder que
aun se molesta de la propia pretensión país por solidificar la democracia
marcada por una alta desigualdad construida en datos de crecimiento
sostenido y mayor acceso, en términos de cobertura, al derecho constitucional
de la libertad de elegir racional e informadamente, cuando estén dispuestas las
anchas cerraduras de la participación.

El sistema de salud, inserto en Chile, constituye quizás el primer soporte

institucional para (des)focalizar las políticas de protección social y fortalecer al
supuesto incinerado proyecto de Bienestar en América Latina, después del
rompimiento del orden republicano. Institucional, normativa y
administrativamente las transformaciones al sistema de salud, si bien, no
constituyen un nuevo sistema de salud incorpora una nueva gestión del Estado,
por denominar moderno. Es decir, funcionalmente diferenciado y con una alta
necesidad de coordinación. De todas formas, es imposible negar las
consecuencias que conlleva la implantación de un sistema como el GES. Que
justamente esta diseñado en el marco de una reconfiguración de las
perspectivas biodemográficas y donde la gestión en red configura el principal
potencial del sistema.

El proceso de re-construcción desde las bases de este increíble esfuerzo

estatal, que continuando la línea de reformas desde los años ochenta, se
puede comprender recién la estructura del sistema de base mixta en donde el

115
beneficiario / usuario se encuentra inserto. El sistema de salud, ducalmente
corresponde a una mas de las principales transformaciones del sector publico y
al mismo tiempo supone una articulación del sistema dinámica y heterogénea.
Resguardando su modernidad, mediante un debido proceso.

Por medio de la revisión de datos actuales a través del mapa de la salud en

Chile, cuestionamos ciertos alcances respecto a la transmisión real e igualitario
de “transferencia de riesgos”. La implementación del plan AUGE dentro de la
reforma significa la puesta en marcha de una lógica dentro respecto a la salud.

Pese a lo esperanzador y honroso que signifique percibir una estructura clara

de funcionamiento del sistema, es menester dar cuenta de aquellos aspectos
propios de la articulación de participación por los que se ve limitada, con todo
es posible describir un vacío funcional; participación ciudadana y garantías
constitucionales se configuran entorno al ejercicio por la libertad de elegir por la
prestación de un servicio débil de entendimientos.

Enfocados a indagar en los tipos y procesos participativos, precisamente el

elemento que se muestra como la clave de la consolidación de un medio
convertido en fin. La modernización del estado con sus transformaciones
entiende como clave en las políticas publicas una garantía de asociatividad
fuerte basada en lazos débiles, en el caso de la salud, traducida en una
respuesta efectiva a la demanda de dolor.

Pues bien, pese a que lo expuesto anteriormente, resultara lógico e incluso

obvio que las obligaciones de la salud se confrontan con las de la mortalidad y
la enfermedad. A nuestro parecer corresponden condicionantes de los dos
elementos propios del gobernar en una sociedad moderna deben estar
basados en principios de legitimidad y eficacia. En cuanto a la eficacia de corto
plazo respecto al GES, las instancias participativas presentan sobre todo
análisis mas detallado, la propia posibilidad de encontrar consensos y ante lo
cual la condición de una capacidad política de ejercer esa acción que se
requiere para su posible ejecución de la obediencia soberana. Estamos

116
hablando entonces que no bastan los consensos respecto a los proyectos en
salud sino la satisfacción de los objetivos propuestos. Y ante la situación de
objetivos alejados de las prioridades de la salud nacional, el rol del gobernante
se vuelve dialéctico, esta vez, por aquella proporcionalidad existente entre las
expectativas sociales que tienen los gobernados respecto a la soberana acción
de su gobernante y que ejercen una participación limitada en términos de
influencia en la toma de decisiones pero vasta ante las expectativas de
participación del poder.

En el marco de una sociedad civil densa, este cumplimiento entendido como

eficacia debiese contemplar una participación de todos los sectores que
interpelados por el ejecutivo expresaran sus necesidades, cristalizando el
horizonte de posibilidades de acción en mecanismos formales de participación.
Renglón seguido, las propias organizaciones sociales y del tercer sector deben
regir un sentido del sistema que haga prevalecer los consensos de forma
eficiente y autónoma. Mediante reales procesos de control social. Sin embargo,
bajo un sistema de participación no demandado como el del sistema de salud,
sino más bien exigido por los parámetros del camino al desarrollo.

La noción de sociedad civil y articulación de la participación tiene

características diferentes a las que aquí se han señalado y reclama estrategias
más complejas de investigación. La sociedad civil, a nuestro parecer tendría
dos componentes principales: por un lado, el conjunto de organizaciones
institucionalizadas (grupos gremiales, agrupaciones de enfermos, , que definen
y defienden los derechos individuales, políticos y sociales de los ciudadanos y
que propician su libre asociación, y el conjunto de los movimientos sociales que
continuamente plantean nuevos principios y valores, nuevas demandas
sociales, así como vigilan la aplicación efectiva de los derechos ya otorgados.
En este sentido, creemos que la incipiente conformación ciudadana del sistema
de salud, responde a la capacidad asociativa de agentes que demandan del
sistema una constante y permanente relación, así por ejemplo las agrupaciones
de enfermos tienen y han tenido una capacidad de penetrar en el sistema
exista o no su posibilidad institucional de interpelación. Así mismo, en un

117
proceso similar el 2006 los estudiantes secundarios, sin previo aviso ni
participación institucional levantaron demandas integrales para el país.

En esta nueva relación sociedad- Estado a simple luz se han gestado procesos
que auscultan una asimetría en los roles correspondientes a sociedad civil y
gobernantes. Pues bajo la propia lógica dominante del sistema de atención de
salud, los procesos de participación efectiva de la población han endiosado la
participación de agrupaciones pre-existentes al diseño del sistema de inclusión,
que vale rescatar, es sumamente dependiente del modelo de gestión dirigido
desde el municipio como primera relación dispuesto por el sistema.

En síntesis, el dilema de establecer mediante consenso de las solidaridades

existentes un “proyecto salud” en forma de un deber ser, se ha vuelto
problemático en el contexto de sociedades diversas y globalizadas. Y
fuertemente individualizadas. Por lo que es necesario a nuestro parecer referir
directamente a la identificación de los siguientes tipos indicadores de modelo
de participación

- capacidad asociativa de la población

- confianza en la institucionalidad y compromiso con la misión institucional

- movilización de capitales para el ejercicio del control social,

(reconocimiento, liderazgo, demandas concretas y posibles)

De esta forma, en las condiciones en que proporciona un Estado garante de

derecho, el gobernante asume un rol ante algo que está dado por la propia
legitimidad que este tenga y la eficacia que presente. Y en esta relación
establecida, sin embargo, puede pecar de ingenua si no incorpora los factores
que relativizan la acción de los gobernantes. Y es que es el poder con que el
ejecutivo maneja estas situaciones, es el mayor problema en donde las (ínter)
subjetividades propias de una sociedad se hacen presentes.

Ante la falta de un proyecto común, constituido en base a lo publico que

permita (re)definir los roles del Estado, el rol de la “ciudadanía” y su

118
interrelación, se conservara la aarticulación con sectores excluidos del y
garantes del continuo horizonte focalizado que han caracterizado a las políticas
sectoriales post reforma estructural.

. En este contexto podemos afirmar la validez del concepto de participación

entendido más allá del reconocimiento de derechos y garantías, y el acceso a
información. Si bien estos ámbitos son reconocidos y revalidados dentro de la
reforma existen aun materias pendientes considerando las grandes brechas
existentes en el sector. La implementación del AUGE, si bien es un avance
cualitativo insoslayable, viene a constituir un “piso mínimo” y parcelado en
relación a las reales necesidades en la esfera nacional de la salud. La
estructura del sistema es aun inconsistente en relación a las pretensiones y
desafíos propuestos. Por lo que solo desde la concepción de la protección
social hacia los grupos desprotegidos y carentes pero altamente “participativos”
desde la lógica de la participación como respuesta a una demanda del Estado,
los procesos vienen a ser vigentes recién en esta instancia. Una mayor
capacidad asociativa de la población demandante de procesos de participación
determinantes en la gestión y toma de decisiones implicaría una constante re-
evaluación de diversos y masivos sectores en miras a la exigencia de mayor
cobertura de estos “pisos mínimos” en Salud que bajo las propias dinámicas
democráticas deberían constituirse en mas GES, por ejemplo.

Desde la interpretación de la revisión de experiencias, si bien los consejos

consultivos de Pregón, tienen esta denominación, su capacidad de acción es
mayor, sin requerir precisamente de una alta asociatividad de quienes
mayormente no manifiestan una gran preocupación por la salud desde la
promoción y la prevención. Uno de los principales objetivos de la reforja.

En este sentido, la relación a las variables de capital social incorporadas

puede afirmar se ajustan y adecuan a la articulación entre los actores en el
sistema en cuanto a la nueva configuración que pretende una mayor
integración y entendimiento de necesidades así como de demandas, desde el
sistema.

119
La participación se entiende así en la configuración de asociatividad,
normativas cívicas y acceso al sistema. Para esto no solo es necesario que el
Estado haya cambiado, en parte, ciertos ámbitos básicos de la atención
médica, sino que también deje de reconocer a los usuarios desde la exclusiva
perspectiva de beneficiarios, pues de esta forma las articulaciones al respecto
responderán a niveles mínimos para una capacidad de opinión decisiva dentro
del sistema.

Actualmente, si es que no es el sistema quien selecciona a sus participantes,

son agrupaciones que convierten a la participación ciudadana consultiva en el
oxigeno para su existencia. De tal forma, se desprende, entonces una
necesidad de que estos actores se conjuguen bajo una lógica de redes, lo que
fue bastante destacado por los consultados. El trabajo en Salud que apunta a
ciudadanía no solo puede ejecutarse en función de los individuos que requieren
de prestaciones. Es necesario hacer el vínculo hacia lo territorial para así ir
instalando y ejecutando la perspectiva que apunta a lo preventivo por sobre lo
paliativo. Se va instalando así la conjunción hacia lo participativo de capital
social y la protección social que se entiende en una lógica a lo inclusivo. En
este aspecto es clave la capacidad de articulación de los individuos hacia la
organización y constitución de redes donde el empoderamiento se plantea
como ideal participativo que esta lejos de concretarse.

Con todo, surgen nuevas problemáticas entorno a qué o cuál forma o topología
de participación, construyen conjuntamente los miembros garantes de la
catalaxia del orden social. Estado, sociedad y mercado.

En este sentido, para resaltar los productos de esta investigación social

aplicada es necesario reafirmas y reconfigurar ciertos elementos del diseño y la
estrategia de investigación.

1. el acercamiento disciplinar desde la sociología a la temática de la salud

y su relación con la interpretación desde las condicionantes sociales que

120
 presenta, (reproducción de la desigualdad, segmentación simbólica,
como dispositivo de coordinación, etc.)
2. la generación de nuevas interrogantes, mas concretas y practicas para
la investigación social
3. una propuesta de elementos (indicadores) para configurar un mapa de la
participación en salud.

Todo esto, se enmarca en la distinción de investigación a realizar desde la

sociología, pues con los elementos expuestos validamos que el actual estado
de la participación en social requiere de estrategias de investigación que
superen el estudio de caso o la comprensión del sentido de la asociación por
temas de salud. Es decir, comprender al igual como opera la educación y la
moral a la salud un dispositivo social para la configuración de solidaridades
(re)productoras de sentido común y tradición en las comunidades. Sin llegar
mas lejos, los efectos que ha tenido en chile, la incorporación de métodos
alternativos de salud, como la exponencial oferta de yoga, pilates, el uso de
infusiones y el propio reconocimiento de la medicina ancestral en las
instituciones de salud, no solo locales de las comunidades indígenas donde se
encuentran sino que las incorporan y gestionan sus recursos para la promoción
de estos.

El estado del sistema de salud en chile, esta y seguirá siendo un fenómeno en

transformación, tanto por las condiciones cambiantes de la vida hoy día u otros
elementos de gran relevancia para investigar.

Santiago, julio 2008.

TRV/JSM.

121
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Superintendencia de Salud. Departamento de Estudios y Desarrollo.
Septiembre 2007. [en línea]

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2727_recurso_22.pdf> [15 Mayo 2008]

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protección. 23 de noviembre de 1985 p.3
[www.minsal.cl/ici/leyes_reglamentos/ley18469.pdf] [enero2008]

- CHILE. Ministerio de Salud. 2004. . Ley 19.937: Autoridad Sanitaria. 24

de Febrero de 2004. p 50 [www.minsal.cl/juridico/ley_19937.doc] [Enero
2008]

- CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1980.

Constitución Política de la Republica: Art. 19º Nº 9. 24 Octubre 1980. 17
p.

- CHILE. Ministerio de Salud. 1979. Decreto Ley nº 2763. 3 Agosto 1979.

2 p.

- CHILE. Ministerio Secretaria General de la Presidencia. 1981. Decreto

Fuerza de Ley Nº 3. 1981. Derogada por la Ley Nº 18.933 de ISAPRES

- CHILE. Ministerio de Salud. 1985. Ley Nº 18.469. Regula el ejercicio

Constitucional a protección de la Salud y crea un régimen de
prestaciones de Salud. 23 Noviembre 1985. 2 p.

- CHILE. Ministerio de Salud. 1990. Ley Nº 18.933 de de ISAPRES. 9

Marzo 1990. 2 p.

- CHILE. Ministerio de Salud. 2005. Ley Nº 20.015. 17 Mayo 2005. 1 p.

Modifica la ley Nº 18.933, sobre instituciones de Salud Previsional.

- CHILE. Ministerio de la Salud. 2005. Reglamento del Ministerio de

Salud. Decreto Nº 136/04. 21 Abril 2005.

- CHILE. Ministerio de Salud. Modificaciones a la Ley Nº 19.966, Régimen

de garantías en Salud. 17 Mayo 2005.

Estadísticas isapres 1990-2005

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126
 ANEXO I:
Curriculum Vitae

Hernán Sandoval Orellana,

Médico Cirujano de la Universidad de Chile (1966), especialista en Medicina
del Trabajo y Toxicología Clínica de la Universidad de París (1969).
ACTIVIDADES:
Actuales:
 Presidente de la Corporación Chile Ambiente.
 Consultor de la Comisión sobre determinantes sociales de la salud de la
OMS
 Asesor de la Ministra del Medio Ambiente para la reforma de la
institucionalidad ambiental.
 Miembro del Directorio del Consejo de Defensa de la Patagonia

Anteriores:
2006 - 2007 Presidente Corporación Chile Ambiente (ONG para la protección
de medio ambiente)
2004 - 2006 Embajador de Chile en Francia
2000 - 2004 Secretario Ejecutivo de la Comisión de la Reforma de la Salud
1995 - 2000 Médico Asesor Corporativo de CODELCO CHILE
1984 - 1995 Director de Medicina Preventiva en la Asociación Chilena de
Seguridad
1980 - 1983 Médico especialista en Salud Ambiental (Epidemiología y
ecotoxicología) en el Centro Panamericano de Ecología Humana
y Salud, Organización Panamericana de la Salud, Metepec,
México.
1974 - 1980 Consejero Regional en Salud de los Trabajadores y en Salud
Mental, Oficina Regional para el África de la Organización Mundial
de la Salud, Brazzaville, Congo.
1966 -1973 Especialista en Medicina del Trabajo, Instituto de Higiene del
Trabajo y Contaminación Atmosférica del Servicio Nacional
de Salud de Chile

127
Otras funciones:

Miembro de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la

Salud de la OMS en curso y que prepara el informe sobre ese
tema para los 60 años de la Organización (2005-2008)

Consejero Nacional del Consejo Consultivo de la Comisión

Nacional del Ambiente. 1996-2000

Miembro del comité de expertos de la OMS para realizar el

informe sobre “Nuestro Planeta, nuestra Salud”, presentado a la
Conferencia de RIO de JANEIRO sobre el Ambiente en 1992.
(1999-2000)

Miembro del panel de expertos en Salud Ocupacional de la OMS

de 1984 al 2000.

Alrededor de 40 publicaciones en revistas especializadas.

Comendador de la Orden del Mérito de la República Francesa

(2006)

128
 CURRICULUM VITAE

 ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre Completo : Ivan Alfredo Concha Bascur

R.U.T. : 6.372.843-8

Fecha Nacimiento : 04 de Diciembre de 1951

Edad : 50 años

Lugar de Nacimiento : Valparaíso

Nacionalidad : Chilena

Estado Civil : Casado

Hijos : 4.-

Dirección Laboral : Avda. Larrain 9750

Teléfono : 2752498

Profesión : Médico

Cargo que Ocupa : Director Area de Salud La Reina

 ANTECEDENTES EDUCACIONALES

Enseñanza Básica : Colegio Alemán de Valparaíso

Colegio Alemán de santiago

Enseñanza Media : Colegio Alemán de Santiago

Año Egreso : 1969

Estudios Superiores : Escuela de Medicina – Facultad de Medicina

Universidad de Chile Sede Norte. 1970 –
1977

Títulos Obtenidos : Licenciado en Medicina

129
 9 de Septiembre de 1977

Médico – Cirujano
19 de enero de 1978

Idiomas : Ingles y Alemán

 Estudio Postgrado :

Formación en Pediatría Ambulatoria : Hospital Luis Calvo

Mackenna

Formación en Medicina General Adultos : Hospital del Salvador

Especialista en Medicina Familiar y

Formación en Administración y Gestión en Salud: Beca Fundación W.K. Kellog en

(1984 – 1985). Méjico / USA / Canadá y Puerto Rico

TÍTULO OBTENIDO : Profesor de Medicina Familiar

Universidad Nacional Autónoma de
Méjico (UNAM).

Pasantía Internacional Salud Familiar: Imperial College Management School

en (1999) Londres - Inglaterra

 PRACTICAS DE PREGADO:

Alumno en Práctica Hospital Base de Los Angeles 1975

Alumno en Práctica Turnos Servicio Urgencia Hospital J.J. Aguirre 1975 a
1977
Internado de Medicina y Cirugía Hospital J.J. Aguirre 1976 a
1977
Internado de Pediatría Hospital Roberto del Río 1976

130
Internado de Obstetricia y Ginecología Hosp.. J.J. Aguirre y Hosp. San José
1977

 ANTECEDENTES LABORALES

Nov/76 – Mar/77 : Contrato Auxiliar de Enfermería Hospital Alejandro del

Río (Puente Alto)

Feb/78 – Abr/78 : Médico Asistencial y Director Consultorio Valdivieso

(Servicio de Salud Norte)
Abr/78 – Mar/86 : Médico General Urbano Consultorio La Reina

1982 – 1983 : Sub- Director Consultorio La Reina

Abr/86 – Mar/00 : Director Consultorio La Reina

Ene/88 – Sept/02 : Funciones Agregadas de Director de Salud (Concurso)

 OTROSCARGO Y MEMBRESÍAS

- Docente a Internos de Pediatría y Alumnos de Medicina, de Salud Pública y

otras carreras de la salud, de la Escuela de Medicina Oriente de la Universidad
de Chile y de otras Universidades, desde 1986 a le fecha.
- Docente en terreno alumnos de postgrado de la escuela de Salud Pública
Universidad de Chile.
- Socio fundador de la Sociedad Chilena de Medicina General y Familiar.
- Miembro de la Sociedad Chilena de Medicina General y Familiar.
- Miembro de la Sociedad Americana de Profesores de Medicina Familiar (USA).
- Presidente Comisión Mixta Salud – Educación La reina, varios períodos
anuales.
- Miembro del Colegio Médico A.G. de Chile número de registro 10.631-6.

 PRINCIPALES RESULTADOS DE GESTIÓN

- Desarrollo, implementación y consolidación del Modelo de Salud Familiar en la

Comuna.
- Desarrollo y operación de una Red Comunal de Centros de Salud: CESFAM
Ossandón / CESFAM Juan Pablo II (para la Villa La reina) / Cosam / Centro
Odontológico / Sala de Rehabilitación.

131
 - Aumento de la Población Inscrita y atendiéndose en al Red ( 33.226 usuarios),
incorporando mayoritariamente usuarios del Sector “Resto de la Comuna (Los
de Villa La Reina de atienden en Juan Pablo II).
- Acreditación de los Centros de Salud como Centros de Salud Familiar por parte
del MINSAL.
- Pioneros en la Implementación de la Solicitud de Horas por Teléfono.
- Mejoramiento de Equipamientos para los Centros de Salud: Ambulancias
/Sillones Dentales / Ecógrafo / Electrocardiógrafos /Espirómetros / Mobiliario /
Instrumental Clínico / Computadores e Internet en Todos los Boxes y Oficinas /
etc.
- Implementación del registro Electrónico de la Población Bajo Control y
próximamente Ficha Electrónica.
- Mejoramiento del Modelo Organizacional y Operación de la Red Comunal.
- Ampliación de Horarios de Atención (Vespertino y Sábados), de la cartera de
servicios (Cirugía Menor, Patología Mamaria, Oftalmología, Ecografista,
Radiología Dental, etc), incluyendo las visitas domiciliarias.
- Fortalecimiento y desarrollo de los funcionarios trabajando en equipo,
capacitados, comprometidos e integrados con los usuarios, familias y
organizaciones comunitarias e intersectoriales, enfocados hacia el logro de
resultados sanitarios.
- Obtención permanente de buenos cumplimientos de metas y resultados,
logrando en consecuencia incentivos a los funcionarios.
- Mejoría de los indicadores de salud de la población aportando por tanto a la
elevación de su nivel de salud y calidad de vida.
- Fortalecimiento de la integración público – privada, a través de convenios de
campos de práctica y alianzas estratégicas con universidades privadas (U.
Mayor, Los Andes, Finis Térrea), Centros de Formación Técnica, Hospital Militar
y otros.

DR. IVAN CONCHA BASCUR

La Reina, Junio de 2008.

132
 Currículo Vitae
NORA DONOSO VALENZUELA

Antecedentes Personales

Fecha de nacimiento: 22 de diciembre de 1953

Nacionalidad: Chilena

RUT: 6371394-5

Domicilio: Simón Bolívar 5300, casa F, Ñuñoa,

Santiago.

Teléfono: 9-8290725
2-2774298

e-mail: ndonoso@minsal.cl
donoso.nora@gmail.com

Antecedentes Académicos

Enseñanza Superior

2005. Master en Investigación Participativa para el Desarrollo

Local. Universidad Complutense de Madrid.

2002. Diploma en Promoción de la Salud. INTA.

Universidad de Chile, Santiago de Chile.

1996. ©Magíster en Ciencias Sociales Mención en Desarrollo Local y Regional.

Universidad Academia Humanismo Cristiano, Santiago de Chile.

1976. Licenciada en Trabajo Social, título de Asistente Social. Pontificia Universidad

Católica de Chile, Santiago.

Experiencia Laboral

Julio 1976 – 1978; Hospital de Talagante: Asistente Social Jefe, atención

profesional de familias y comunidades de las Comunas de Talagante,
Isla de Maipo, El Monte.

133
 Noviembre de 1978 a Diciembre 1980; Hospital de Peñaflor: Asistente
Social Jefe, atención profesional de familias y comunidades de las
Comunas de Peñaflor. Malloco, Padre Hurtado, encargada de trabajo
comunitario e intersectorial, representante del establecimiento en
Comisiones y trabajo coordinado con entidades públicas de la comuna

Enero 1981 a Julio 1984; asesorías en Investigación Social en

Comunidades Educativas, evaluación social, ejercicio liberal de la
profesión.

Julio 1984 a Diciembre 1991; Corporación de Ayuda al Niño Quemado:

asistente social jefe, atención profesional a familias de niños bajo
control, trabajo con comunidades, encargada de Programa de
Prevención de Accidentes de Quemaduras, docencia en servicio,
supervisión de prácticas de alumnos(as) de la carrera de Trabajo Social
de la P. Universidad Católica de Chile.

Enero de 1992 a la fecha; Ministerio de Salud: Asesora en Promoción de

la Salud y Participación Social, actualmente encargada de la Unidad de
Participación Social de la Subsecretaría de Redes Asistenciales; apoyo
al diseño, seguimiento y evaluación de proyectos locales de salud,
diseño de políticas e instrumentos de monitoreo y evaluación en
participación social; apoyo docente y asistencia a Jornadas, Seminarios,
Congresos Nacionales e Internacionales; integrante de fuerzas de tarea
en temas de participación ciudadana, protección de derechos sociales,
enfoque de género y políticas públicas en salud, representante del
Ministerio de Salud en Comisiones Intersectoriales en temas de
Protección Social y Participación Ciudadana, representante del
Ministerio de Salud de Chile en Observatorio de Participación Ciudadana
en Salud en MERCOSUR Ampliado.

Agosto de 2006 a la fecha; Jefa Proyecto Modernización de la Gestión

Pública de Salud en el marco del Convenio MINSAL/AGCI/UE para el
desarrollo del Programa de Modernización del Estado: Un Estado al
Servicio del Ciudadano.

Experiencia Docente

1988 – 1990 Universidad del Pacífico, Escuela de Trabajo Social,

docente área desarrollo de habilidades profesionales para la intervención
social.

1991 – 2000 Universidad ARCIS, Escuela de Trabajo Social, docente

área de desarrollo de habilidades profesionales para la intervención
social, trabajo social con familias, metodologías de intervención en
trabajo social, salud pública, docente guía de tesis.

134
1999 – 2000 Universidad Bolivariana, Diplomado en Gestión Local
de Salud Pública, docente y coordinadora académica, docente guía de
tesis.

2003 Universidad Cardenal Silva Henríquez, docente Políticas

Públicas, Práctica de Trabajo Social con Comunidades, Laboratorio de
Habilidades profesionales para el Trabajo Social

2003 – 2007 Universidad Academia de Humanismo Cristiano,

Escuela de Trabajo Social, docente Políticas Públicas, Metodologías de
Intervención Comunitaria, Salud Pública, docente guía de tesis.

1994 – 2007 Docente invitado en Programas de Formación de Post

Grado en diversas Universidades del país:
Pontificia Universidad Católica de Chile; Magíster en Psicología
Comunitaria, Magíster en Salud Familiar.
Universidad de Concepción: Magíster en Salud Familiar.
Universidad ARCIS: Magíster en Políticas Sociales.
Universidad del Bío Bío: Magíster en Salud Pública.

Otras actividades académicas:

- Docente informante de Tesis de Pre y Post grado P. Universidad
Católica de Chile, UTEM, Universidad ARCIS; Universidad Cardenal
Silva Henríquez
- Docente Guía de Tesis, INAP, U.de Chile, Magíster en Gobierno y
Gerencia Pública
- Supervisión de prácticas profesionales a alumnos de pre - grado de
Escuelas de Trabajo Social P.Universidad Católica de Chile;
Universidad ARCIS; Universidad Academia Humanismo Cristiano

135
Publicaciones

“Municipalización de la Salud: Oportunidad para la Incorporación de la

Perspectiva de Género: la experiencia chilena”. Experiencias Municipales en
Salud y Género, Quito, Diciembre 1995.

“La Promoción de la Salud en el Marco de la Reforma”. Democracia y Políticas

Sociales, Desafíos Pendientes. Cuadernos de Prácticas Sociales, Magíster en
Políticas Sociales y Gestión Local. ARCIS Ediciones, Santiago de Chile 2002.

“Reforma de Salud oportunidad u obstáculo para la gestión participativa?”

Master Investigación Participativa Para el Desarrollo Local. 2005. Universidad
Complutense Madrid IEPALA 2005 Publicado en portal web uarcis.cl Magíster
en Políticas Sociales y en Cuadernos de Prácticas Sociales, Universidad
ARCIS, Magíster Políticas Sociales, Segundo Semestre 2005. Edición
corregida publicada en “Innovaciones en la Gestión Participativa de la Salud”,
Lecciones y Aprendizajes. 2006

Responsable de la edición y coautora de las siguientes publicaciones

institucionales:
MINSAL, “Trabajo Comunitario en Salud” Guía Técnico Metodológica, 1994.
MINSAL, “Participación Social en el Sistema Público de Salud”. Marzo 1995.
OPS, “Mujer, Salud y Desarrollo”, compilación de experiencias. 1995
MINSAL, “Conferencias I Congreso Chileno de Promoción de la Salud”. Agosto
1999.
MINSAL, “Conferencias II Congreso Chileno de Promoción de la Salud”.
Octubre 2002.
MINSAL, “Estrechando Vínculos con la Ciudadanía”. Unidad de Participación
Social. Mayo 2004.
MINSAL, “Estrechando Vínculos con la Ciudadanía”. Unidad de Participación
Social. Mayo 2005.
MINSAL, Universidad de Los Lagos: “Innovaciones, Arreglos Institucionales y
Participación Ciudadana: Contribuciones a la Reforma de Salud”. 2006

136
CURRICULUM VITAE

GIORGIO SOLIMANO CANTUARIAS

DATOS PERSONALES

Médico Cirujano
Salud Pública y Pediatría
Independencia 939. Santiago. CHILE

Teléfono: (562) 978 6149

Fax : (562) 735 5582
Email : gsolimano@med.uchile.cl

CARGOS ACTUALES:

 Director, Escuela de Salud Pública. Universidad de Chile.

 Presidente, Corporación de Salud y Políticas Sociales (CORSAPS)
 Presidente, Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en
Salud Pública (ALAESP)
 Profesor Adjunto, Escuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias de la
Salud, Universidad de Columbia, Nueva York, E.U.A.
 Representante de la Presidenta de la República ante el Consejo
Universitario de la Universidad de Chile.
 Miembro del Consejo Académico. Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
 Miembro del Consejo de Facultad. Facultad de Medicina, Universidad de
Chile
 Miembro Permanente, Consejo Consultivo Nacional de Investigación en
Salud – Ministerio de Salud – CONIS.

CARGOS ANTERIORES:

 Director, Departamento de Salud, Municipalidad de Huechuraba 1996 –

1997.
 Consejero General, Colegio Médico de Chile A.G. 1993 – 1999.
 Coordinador Adjunto, Macro Comisión Social – Programa de Gobierno,
Concertación de Partidos por la Democracia. 1993 – 1994.
 Jefe, División de Planificación y Presupuesto, Ministerio de Salued, Chile
1990 – 1991.

137
 Director, Centro de Planificación y Políticas Sociales en Países en
Desarrollo. Escuela de Relaciones Internacionales, Universidad de
columbia. Nueva York, E.U.A. 1988 – 1992.
 Investigador Asociado, Instituto Tecnológico de Massachussets E.U.A.
1974 – 1975.

SOCIEDADES CIENTIFICAS:

 Royal Society of Medicine. Inglaterra.

 American Academy of Pediatrics.
 Sociedad Chilena de Pediatría.
 American Public Health Association.
 American Assoc. For the Advancement of Science
 Committee on Internacional Nutrition Programs, National Academy of
Sciences

CONSULTORIAS Y EXPERIENCIA INTERNACIONAL:

 Consultor del UNICEF, OPS/OMS, PNUD, FNUAP, Agencias de

Corporación Bilateral y Fundaciones.

 México, 1995 – Asesoría al DIF en el Programa de Alimentación y Nutrición

Familiar.

 Brasil, 1995 – Comisión de Seguridad Social y Familia. Cámara de

Diputados. I Seminario Internacional sobre Política de Salud y
Financiamiento.

 Venezuela 1994 – 1995 – Asesoría a CORDIPLAN en el IX Plan de la

Nación – Area de Solidaridad Social.

 Consorcio Canadá, Dinamarca, Australia y Suiza, 1992. Miembro del

equipo de Evaluación Externa del UNICEF.

 UNICEF, 1982 – 1986 – Asesor Regional Especial en Salud y Nutrición

 UNICEF, 1984 – Estudio “Efectos de la Recesión Mundial sobre la Infancia”.

PUBLICACIONES:

Autor y/o editor de 10 libros y más de 50 artículos científicos en libros y revistas

científicas chilenas y extranjeras.

LIBROS

138
 Solimano G., y Godue Ch. Editores. “Educación en Salud Pública. Nuevas
Perspectivas para las Américas”. OPS/OMS. 2001
 Solimano G., Isaacs S.: “La Salud en América Latina: De la Reforma Para
Unos A la Reforma Para Todos”. Editorial Sud Americana. 2000.
 Bertoni N., Valdivieso M.I., Solimano G., Poupin L., Bustos S., Rodríguez J.:
“Capacidad Resolutiva de Redes Descentralizadas de Atención de Salud”.
CORSAPS. 1999.
 Solimano G., Pepper S.: “Perspectivas de la Red Asistencial de Salud en
Chile”, CORSAPS, Marzo, 1999.
 Solimano G., Bertoni N., Tellez A.: “Salud y Municipio: Aporte desde la
Investigación” CORSAPS. 1994.
 Solimano G., Vergara M., y Téllez A.: “Rediseño del Sistema de Salud
Chileno: cuatro Temas Básicos”. CORSAPS. 1993.
 Solimano G. y Salinas J. (editores). “Salud con la Gente. El Rol de las
ONG en las Políticas Públicas en América Latina”. CORSAPS. 1993.
 Dawns Ch., Solimano G., Vergara C. y Zúñiga L.: “Social Policy from the
Grassroots: Non gubernamental Organizations in Chile”. West View Press,
San Francisco. 1989.
 Solimano G. y S. A. Lederman (editores). “Controversial Policy Issues”.
Charles C. Thomas, Publ. 1983.
 Solimano G. y Chapin G.: “The Impact of Socioeconomic Development and
Ecological Change on Health and Nutrition in Latin America”. Cornell
International Nutrition Monograph Series, Nº 9, 1981
 Solimano G. y Taylor L.: “Food Price Policies an Nutrition in Latin América”.
Universidad de las Naciones Unidas, 1980.
 Hakim P. y Solimano G.: “Development, Reform and Malnutrition in Chile”.
Cornell/MIT International Nutrition Policy Series. Cambridge, Mass, 1978.

139
 DORILA RAVANAL 2893 Teléfono 4541612 - O9-4366699
MACUL Trabajo 4724901 - Fax 4724903
E-mail: csoto@crsoriente.cl

CATALINA SOTO SILVA

Información personal
 Estado civil: casada
 Nacionalidad: chilena
 Rut : 8.959.182-1
 Edad: 47 años

Estudios 1979 – 1985 Facultad de Medicina - Universidad de Concepción

1993 – 1996 Hospital Luis Calvo Mackenna (Departamento de
Pediatría Oriente Facultad de Medicina U. de Chile –
MINSAL).

2005 – 2006 Escuela de Gobierno - U. Adolfo Ibáñez

Títulos 1986 Médico - Cirujano

1996 Especialista en Pediatría
2007 Magíster en Gerencia y Políticas Públicas.

Empleos 2008 - 1996

Centro de Referencia de Salud (CRS) de Peñalolen
“Cordillera Oriente” :
 Directora Mayo 2003 a la fecha
 Subdirectora Médico Febrero 2002 a Abril 2003
 Directora Septiembre 1999 - Enero 2002
 Medico Pediatra Agosto 1996 - Agosto 1999

1996 – 1993
Hospital Luis Calvo Mackenna:
Programa Especialización en Pediatría
1993 - 1986
Consultorio San Antonio de Las Condes
Médico Integral Programa Infantil

140
Otros Estudios
1988 Diploma en “Gestión de Instituciones de Salud” (PIAS - U. de
Chile).
2002 Diploma en “Bioética” (Facultad de Medicina - U. de Chile)
2008 Diploma en “Gerencia Social y Políticas Públicas” (FLACSO -
MINSAL).
2008 Diploma en “Gestión Participativa” (MINSAL- Universidad
Complutense de Madrid), en ejecución.

141
 BREVE CURRICULUM VITAE

NOMBRE : HÉCTOR ENRIQUE SÁNCHEZ RODRÍGUEZ.

TITULOS : LICENCIADO EN CIENCIAS PECUARIAS

MAGISTER EN SALUD PÚBLICA; ESPECIALIDAD ADMINISTRACIÓN DE SISTEMAS
DE
SALUD; ESPECIALIZACIÓN EN GESTION DE SISTEMAS DE SALUD Y
FINANCIAMIENTO EN SALUD.

PRINCIPALES POSICIONES OCUPADAS

1994-2008 DIRECTOR Y SOCIO HOLDING EMPRESAS INTEGRAMEDICA

2005-2008 DIRECTOR EJECUTIVO DEL INSTITUTO DE POLÍTICAS PÚBLICAS Y GESTIÓN “SALUD Y

FUTURO” EN LA UNIVERSIDAD ANDRES BELLO

2001-2008 PROFESOR INVITADO UNIVERSIDAD DE HARVARD: PROGRAMA DE MAGISTER EN

POLITICAS PUBLICAS

1994-2004 DIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE ESTUDIO DE POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD

“SALUD Y FUTURO”

1985-2004 ES PROFESOR PERMANENTE DE LA FACULTAD DE ECONOMÍA Y ADMINISTRACIÓN DE LA

UNIVERSIDAD DE CHILE EN EL PROGRAMA IAS.

1998-2004 ES PROFESOR INVITADO PERMANENTE DE LA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE EN EL

PROGRAMA DE MAGISTER EN POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD.

1978-2004 ES PROFESOR ASISTENTE DE LA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE

LA UNIVERSIDAD DE CHILE Y DICTA CURSOS DE SISTEMAS COMPARADOS DE SALUD Y DE MARKETING
EN INSTITUCIONES DE SALUD.

1995-2004 PROFESOR INVITADO PROGRAMAS DEL BANCO MUNDIAL PARA LA FORMACIÓN DE ALTOS
GESTORES Y LIDERES EN SALUD DE AMÉRICA LATINA.

1999-2001 PRESIDENTE DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE SISTEMAS

142
 PRIVADOS DE SALUD “ALAMI” COMPRENDE: MEXICO -BRASIL-COLOMBIA-URUGUAY-PARAGUAY-
ARGENTINA-CHILE-PERU-ECUADOR-VENEZUELA

1994-2003 ES CONSULTOR DEL BANCO MUNDIAL PARA PROYECTOS DE REFORMA DE LOS

SISTEMAS DE SALUD EN VARIOS PAÍSES DE AMÉRICA LATINA DONDE
DESTACAN: COSTA RICA, MEXICO, BRASIL, NICARAGUA, ARGENTINA, COLOMBIA.

1990-1993 ES SUPERINTENDENTE DE ISAPRE; ORGANISMO PÚBLICO CONTRALOR DE LOS

SEGUROS DE SALUD CHILENOS ISAPRE.

1990-1993 ES ASESOR DEL MINISTRO DE SALUD EN LA DIRECCIÓN DE LOS PROYECTOS DE INVERSIÓN

HOSPITALARIOS DEL MINISTERIO DE SALUD FINANCIADOS POR EL BANCO MUNDIAL Y EL BID.

1980-1987 FORMA PARTE DEL EQUIPO QUE CREA LA ISAPRE DEL BANCO BHC, LUEGO ISAPRE LUIS
PASTEUR Y ES SU GERENTE DE DESARROLLO HASTA EL AÑO 1987

1987-1990 ASESOR DE DIVERSAS EMPRESAS DEL SECTOR SALUD ASEGURADOR, PRESTADOR Y

ENDESA EN EL MANEJO DEL SISTEMA DE SALUD PARA LOS TRABAJADORES.

1978-1980 SUBDIRECTOR DEL CONSEJO NACIONAL PARA LA ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN:

ORGANISMO DE PLANIFICACIÓN NACIONAL PARA ENFRENTAR LA DESNUTRICIÓN EN CHILE.

PUBLICACIONES ULTIMOS 5 AÑOS

ALREDEDOR DE 20 PUBLICACIONES SOBRE SISTEMAS DE SALUD, REFORMA Y SISTEMAS DE FINANCIAMIENTO.

CAPITULOS DE LIBRO, ARTÍCULOS DE REVISTA, PUBLICACIONES ON LINE DE SALUD Y FUTURO,

SANTIAGO, MARZO 2008

143
 CURRICULUM VITAE

JUAN GIACONI GANDOLFO

Nombre : Juan Giaconi Gandolfo

Fecha de Nacimiento : 14 de abril de 1945
Estado Civil : Casado
Estudios Secundarios : Liceo Blanco Encalada Talca (La Salle)

Títulos, Grados y Especialidades Médicas

 Grado de Bachiller en Biología 1963, Universidad de Chile

 Grado Licenciado en Medicina 1969, Universidad de Chile
 Título de Médico Cirujano 1970, Universidad de Chile
 Título de Especialista en Medicina Interna 1975, Universidad de Chile
 Magister: Master of Science in Community Health in Developing
Countries University of London (Inglaterra) 1980
 Especialista en Salud Pública. Corporación Autónoma de Acreditación
de Especialidades Médicas CONACEM 1986

Experiencia Directiva en Instituciones de Educación Superior

 Decano Facultad de Medicina Universidad Mayor (Miembro de la

Asociación de Facultades de Medicina – Asofamech desde 1998 hasta
la fecha, Marzo 2007)
 Director Médico de las Dependencias Docente - Asistencial de la
Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile
desde 1990 hasta 1997 incluye Hospital Clinico P.U.C)
 Jefe de Departamento de Salúd Pública Pontificia Universidad Católica
de Chile (1985 a 1997)
 Jefe de la Unidad Docente Asociada de Salúd Pública Pontificia
Universidad Católica de Chile (1984 a 1985)
 Director del Centro de Diagnóstico de la Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Católica de Chile (1981 a 1986)
 Jefe del Programa de Post-grado de Salud Pública Pontificia Universidad
Católica de Chile (1985 a 1986 y 1993 a 1994)
 Coordinador de Salud Pública del Proyecto de Educación Continua
Ninhue-Quirihue –Cobquecura Pontificia Universidad Católica de Chile
(1983 a 1986)

144
Liderazgo en Proyectos de Investigación Fondecyt
 Investigador Principal de Fondecyt 0743/91 Metodologías para el
mejoramiento de la calidad y productividad en Instituciones de Salud.
 Investigador Principal de Fondecyt 1930977/93. “La Osteoporosis en
Chile”.

Publicaciones

 En administración en Salud, Educación y Salud Pública

 Autor de 60 publicaciones en revistas con Comité Editorial
 Autor de 6 capítulos de libros
 Editor de 5 libros

Últimas publicaciones

 Coautor con Dra. Marisol Concha B., de Capítulo 2 “Aspectos

Epidemiológicos relacionados con el uso de vacunas” Pags. 31 – 35 del
Libro “Enfermedades infecciosas inmunoprevenibles, clínica,
epidemiología, vacunas” Guillermo Repetto Ediciones Universidad
Católica 2003.
 Libro “El sistema de Salud Chileno Reformado” ISBN 956-7459-18-5.
Ediciones Universidad Mayor. Imprenta Salesianos 2005.

Experiencia en procesos de Acreditación

 Presidente de la Comisión de Salud Pública de la Corporación Nacional

Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM)
1984-1986.
 Acreditación del Centro Formador y del Programa de Salud Pública de
la Universidad de Chile sede occidente con profesores Medina y
Kaempfer. (Encargo de Asofamech 1993)
 Revisor del Informe de pares del Magister de Salúd Pública de la
Universidad de Chile 2004. Petición de la Universidad de Chile) y del
Doctorado en Salud Pública Universidad de Chile (Petición Mecesur
2006)
 Evaluación de “Magíster en Epidemiología y Magíster en Gestión y
Políticas de Salud” Pontificia Universidad Católica de Chile (Abril –
Mayo 2005)
 Revisor de Proyectos Fondef y Fondecyt 1992 a la fecha.

Otros Antecedentes

 Ministro de Salud Pública 1986-1990

 Consultor OPS/OMS, Bid y Banco Mundial 1990 en adelante

145
 Registro de Consultores Ministerio de Educación Pública desde 1991
 Consejo Consultivo Nacional de Salud 1993
 Consejo Consultivo Nacional para la superación de la pobreza 1994
 Catálogo Nacional de Prestaciones 1995
 Visita a U. Oxford y Hospitales docente Asistenciales de Londres,
Inglaterra 1996. Invitación del Reino Unido.

146
 CURRICULUM VITAE ADMINISTRATIVO

I. ANTECEDENTES PERSONALES.

Nombre : Julio Felipe Montt Vidal

Estado Civil : Casado
RUN : 6.996.660-8
Fecha Nacimiento : 8 abril 1954
Nacionalidad : Chilena
Dirección Particular : Cremona 2307
Las Condes. Santiago. Chile
Teléfono Particular : (56-2) 3252202
Dirección Trabajo : Avda. Salvador 364.
Providencia. Santiago. Chile
Teléfono Trabajo : (56-2) 7576188
E-Mail : monttvidal54@hotmail.com

II. ANTECEDENTES EDUCACIONALES.

EDUCACIÓN MEDIA : Saint George’s College. Santiago

EDUC.UNIVERSITARIA : Escuela de Medicina Universidad de Chile

Santiago. 1972 - 1978

TITULO UNIVERSITARIO : Médico Cirujano. Diciembre 1978

ESTUDIOS POST-GRADO Programa de Especialización en Pediatría

AREA CLÍNICA : Hospital Roberto del Río.
Escuela de Post-grado Facultad Medicina
Universidad de Chile
1 Abril 1979 - 30 Abril 1982.

Estadía de perfeccionamiento en Cuidados

Intensivos Pediátricos. Hospital Saint-Luc
Universidad Católica de Lovaina
Bruselas, Bélgica
Enero - Abril 1988

ESTUDIOS POST-GRADO Programa de Magister de Administración en

Salud.
(Egresado)
AREA ADMINISTRACIÓN : Escuela de Economía. Escuela de Salud Pública
Universidad de Chile
Marzo 1995 - Noviembre 1996

III. DIPLOMADOS ÁREA ADMINISTRACIÓN.

Diplomado en Estudios de Administración Hospitalaria.

Centro Interamericano de Estudios de la Seguridad Social.
Universidad Nacional Autónoma de México.
México D.F.
Beca de la Organización de Estados Americanos.
1 Julio al 9 Agosto 1991.

147
IV. DESEMPEÑO LABORAL

Becario de Pediatría Hospital Roberto del Río, Santiago.

1979 - 1982.

Pediatra en período de post-beca en Unidad de Neonatología y Servicio

de Pediatría, Hospital Regional de Punta Arenas.
1982 - 1987.

Pediatra tratante en Unidad de Neonatología y Servicio de Pediatría,

Hospital Regional de Punta Arenas.
1987 - 1990.

Pediatra Residente de la Unidad de Emergencia, Unidad de

Neonatología y Servicio de Pediatría Hospital Regional de Punta Arenas.
1984 - 1990.

Supervisor de la Unidad de Neonatología, Servicio de Pediatría

Hospital Regional de Punta Arenas.
1984 - 1990.

Director Hospital Regional de Punta Arenas.

Abril 1990 - Octubre 1992.

Director Hospital Pediátrico Luis Calvo Mackenna. Santiago

Noviembre 1992 - Septiembre 1995.

Director Servicio de Salud Metropolitano Oriente

Octubre 1995- Marzo 2000.

Jefe de Proyecto de Puesta en Marcha Hospital Santiago Oriente desde Abril

2000 hasta Agosto 2002

Director Hospital Santiago Oriente desde 16 de Agosto 2002 hasta 15 de

Octubre de 2006.

Medico Integrante Departamento de Planificación y Desarrollo del Servicio de

Salud Metropolitano Oriente, desde 16 de Octubre de 2006 a la fecha.

148
 ANEXO II:
SISTEMATIZACION DE ENTREVISTAS
HECTOR SANCHEZ / INVESTIGADOR SALUD
A Los usuarios en la redes aun no tienen participación, aunque se han creado las instancias, es algo que puede
funcionar, pero de manera aislada.

Siempre se hablo de una fuerte participación en el diseño original, pero esto se encuentra detenido. Es una
reforma coja sin la implementación correcta de esto. Imagínate como vamos a avanzar si se sigue con una
lógica paternalista que busca condicionar las demandas.

El servicio de salud es quien define el servicio y la calidad, por lo que el paciente no tiene participación alguna,
aunque en el plan original se buscaba lo contrario

B Los resultados no se pueden esperar. Las instancias funcionales son mal implementadas, no baja un
discurso que diga, ok, tenemos esto, hagamos esto. ¿Que tipo de respuestas y resultados puede
haber ahí?
B1
Si no establecen por ley, como estaba diseñado inicialmente, es como esperar que algo madure
cuando ha sido mal plantado. Se necesita regular en derechos y deberes y hacerlo de verdad en
participación

B2
El cambio en el modelo de atención aun no se produce, esto genera que hayan incoherencias
vigentes lo que impide que se establezca un orden hacia y desde los sectores

B3
C El nuevo modelo busca cubrir y cambiar el eje de las acciones hacia el cuidado de la salud, con el
objeto de prevenir y mantener a la población sana, generando un círculo virtuoso de menor demanda
y mejor salud

Como el sistema de salud no puede cubrir todo, el sistema AUGE busca cubrir aquellas patologías
C1 que producen mas daño y constituyen un peso importante para el afecto o la familia del afectado
Se establece que FONASA debe ser un seguro público de salud y por lo tanto debe comportarse
como tal. Debe ser el garante de los derechos del afiliado, frente a la infraestructura pública o privada.
FONASA debe estar del lado de los afiliados y defenderlos en sus necesidades, y no del lado de
hospitales o privados

C2
En cuanto al reconocimiento de derecho y deberes, solo están los derechos que están siendo bien
implementados, entre ellos la oportunidad y la calidad en la atención, nos deberes que ayudarían a
esto, aun están en el congreso

C3

149
JAIME MAÑALICH / SISTEMA PRIVADO DE SALUD
A La Participación tiene que fortalecerse con la incorporación de instituciones que han sido relevadas en su
importancia. Univerisidades y organizaciones beneficiarias son actores claves y no han sido debidamente
incluidas

B Han quedado excluidos sectores claves en el proceso de reforma. Las Universidades no formaron
parte, no hay conversación. Para una reforma de esa magnitud se necesitaba coordinar aspectos
como cuantos profesionales se necesitan a fututo para que la reforma puesta en marcha se mantenga
B1 en el tiempo. En el sector privado no existe le funcionamiento en red

B2

B3
C Las compras producidas desde Hospitales Públicos y FONASA al sector privado para grupos de
enfermos implica un cambio importe, donde los sistemas se relacionan. Ahora esos son solo grupos y
no una emigración
C1
Ciertamente las garantías son una fortaleza, el asunto es que conllevan una lógica de afrontar grandes gastos que
antes hacían las personas, quizás en enfermedades catastróficas. Es un gran avance- había ir hacia eso.

C2

C3

150
HERNAN SANDOVAL / PRESIDENTE COMISION REFORMA SALUD
A Mira, no te puedo hablar tanto de cómo ha funcionado o como funciona este ámbito en la puesta en marcha de
la Reforma. Estos años he estado en otros proyectos y me he retirado un tanto de lo que es la área.

Era un tema determinante la participación, sin duda. Nosotros contábamos con un consejo participativo nacional
de salud, q desapareció, teníamos un consejo regionales, un consejo al interior de la administración del servicio
de salud, q lo trasladaron a otro consejo, teníamos un consejo a nivel de hospital, todo eso, y el senado lo saco.
Nuestra elite parlamentaria es totalmente opuesta a instancias formales de participación ciudadana, no se que
es para ellos la participación, encuentran los consejos una perdida de tiempo

Es un asunto que tiene que ir madurando con el tiempo, no tengo la menor duda de que la participación va a ser
fundamental en lo venidero. Es clave, clave. Para nosotros siempre algo a que apuntar, lamentablemente en la
implementación no se le ha dado el énfasis que se debería pero en proyección esto debería ir aumentando

B Cuando las personas ven que se les ofrecen instancias claras de acceso a la participación pueden
generar capacidad de demanda asociada y eso en salud es clave

B1
Las instancias creadas por nosotros tenían un buen sustento y siempre estuve presente en la
discusiones y propuestas

B2
Como segunda cosa creo q el proceso ha tenido una amplia recepción ciudadana, las encuestas
dicen q la gente prefiere el plan garantizado, sin embargo, hay un tema q no fue elaborado y
ejecutado como debió haber sido, q es el de la gestión del cambio, como opera este cambio en las
organizaciones, la reingeniería efectuada.
B3
C se puede señalar q antes los derechos garantizados en chile eran solo los derechos civiles, no los
sociales, y esta era la única manera de generar equidad, ya que el sistema tiende a atender en forma
prioritaria a los grupos de mayor poder económico
C1
nos parecía importante era como se generaban derechos para las personas, donde jugamos el rol de
mantener una línea de derecho, porque es sabido que no existe una garantía al ejercicio de los
derechos sociales y culturales, era la primera vez que nos atrevíamos, una novedad y originalidad de
la reforma de la salud de chile de generar un derecho social exigible y para ser ejercido por los
ciudadanos
C2
Lo que no se ha dado la integración del servicio del sistema en redes, vital para optimizar la atención
medica y mejorar la comunicación entre los distintos estamentos para un mejor tratamiento de las
patologías de los pacientes

C3

151
NORA DONOSO / MINSAL
A Si hay una ciudadanía que avanza y se fortalece va a tener una mayor capacidad de interlocución con el Estado
y va a poder exigir en este piso que otorga la reforma, va a poder exigir más claramente sus derechos.

Ahora la tendencia general nos muestra que en la atención primaria es más fácil generar procesos de
participación ya que hay una relación que depende de las redes

Especialmente en que son los mas complejos y que por lo tanto es donde se dificulta mas su creación, porque
el poder técnico en áreas de salud es muy fuerte, hay mucha inclinación a especto de asistencia de trabajo en
especialidades, y obviamente los especialistas, lo que son mas técnicos son los mas reticente s a la
incorporación de la comunidad de la ciudadanía en al toma de decisiones

B Sin embargo habido mucho desarrollo el tema de la atención primaria y mucho desarrollo en el tema
de los servicios de salud, que hoy en día están generando sus propias instancias en las tomas de
decisión y los usuarios están participando incluso en las redes de gestión donde se toman decisiones
B1 de carácter administrativo, de articulación de las redes asistenciales,

Las instancias y experiencias han sido exitosas, nosotros trabajamos con redes desde hace mas de
diez años y algunos de estos grupos han conseguido varias cosas, para ellos y la comunidad
B2
Si hay una ciudadanía que avanza y se fortalece va a tener una mayor capacidad de interlocución con
el Estado y va a poder exigir en este piso que otorga la reforma, va a poder exigir más claramente sus
derechos

B3
C Sin embargo hoy en día el mismo plan AUGE se puede levantar como un sistema de garantías
explicitas que reorientan las políticas publicas de salud, de alguna forma establece garantías que son
derechos y establece estándares y eso significa que pone en el contexto de la reforma el tema de la
C1 protección social de derechos

Por otra parte, en los hospitales los problemas de salud están más bien vinculados a los temas de
solución de problemas de salud por lo tanto ahí al relación esta dada por el acceso al servicio, un
servicio oportuno, de calidad, con protección financiera y que aporte una relación entre la ciudadanía
y el proveedor

C2
Lo que no se ha dado la integración del servicio del sistema en redes, vital para optimizar la atención
medica y mejorar la comunicación entre los distintos estamentos para un mejor tratamiento de las
patologías de los pacientes

C3

GIORGIO SOLIMANO / ACADEMICO

152
A yo pertenezco a una generación en la cual nosotros, para nosotros la participación de la gente era mas cara a
cara, era mas visitando su domicilio, era mas diciéndole vamos a hacer un taller, yo creo que esas cosas se
siguen haciendo, peor las comunicaciones han cambiado totalmente el paradigma de esto

Yo creo que aquí hay experiencias locales interesantes. Y nosotros las recogemos en las jornadas Chilenas de
salud publica que nosotros realizamos. Donde vienen los equipos locales, donde nuestros internos presentan, y
dan resultados. Yo diría que nos destacamos

Otro tipo de participación y que yo creo que tiene mucho que ver con la gestión de los establecimientos, es
precisamente en el usuario interno, que se generen espacios de compromiso, de solidaridad. Yo no trabajo en
ese campo pero mi impresión es que hay de todo

B Lo que yo conozco, en el tema de Brasil, con su sistema único de salud, con la

importancia que se le ha dado al municipio y a la participación es destacado

B1
Bueno, mira el tema es que lo nuestro es muy estructurado. Nosotros tenemos un sistema
muy piramidal, muy estructurado, muy mecanizado. Este, yo creo que aquí hay un tema
que se le entregan pocas atribuciones a otros profesionales de la salud.
B2
Y a lo mejor te encuentras con medios, con formas de entregarlas distintas o no suficiente,
la gente aprende, la gente adopta conductas que son correctas. Pero ese tema yo creo
que habría que pegarse una volada
B3
C

C1
Pero para mi el tema mas serio es la desigualdad que se genera o que es posible que se
acentué entre el sector privado y publico, dentro del sector publico en función de la
accesibilidad y oportunidad de atención con sectores que están desprotegidos porque hay
pocos recursos para atenderlos, no solo en recursos si no que en establecimientos hasta
quien los atiende.
C2

C3

JUAN GIACONI / ACADEMICO

153
A
Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital Félix Bulnes y funciona por
invitación, donde se hacen jornadas anuales donde el director hace la cuenta publica del hospital, y
hacen reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la gestión, ahí participa gente de la
FENATS, servicio del hospital, funcionarios, además de las personas de la comunidad.

Creo que es posible y no creo que en estos grupos haya un mero traspaso de información a la
comunidad, he visto el feedback y eso es lo que me ha gustado. La señora dice mire esta pasando
esto y esto otro, y uno dice pero claro, nadie puede llegar en ayuno si la atención es en la tarde. Y
dan información de Perogrullo que son importantes y hay cosas de atención, hay un feedback no es
solamente, mire señora en esto gastamos e hicimos esto. Digo señoras pues mayoritariamente son
señoras.
B Saber aprovechar los grupos que hay, y no necesariamente con salud, o sea, las
agrupaciones de juntas de vecinos tienen que estar y por supuesto las asociaciones de
padres y apoderados, la salud de los escolares y adolescentes es tremendamente
importante y esa gente es la que te va a hacer ver que no hay programas para
B1 alcoholismo y drogadicción para niños de 15.

B2
Yo de las sesiones que he participado son de las jornadas del Hospital Félix Bulnes y
funciona por invitación, donde se hacen jornadas anuales donde el director hace la cuenta
publica del hospital, y hacen reuniones de trabajo donde hacen recomendaciones a la
gestión, ahí participa gente de la FENATS, servicio del hospital, funcionarios, además de
las personas de la comunidad.
B3
C El AUGE planteo derechamente la complementariedad publico privado, o sea, si no logras
cubrir de forma oportuna a tiempo, una operación de cadera por ejemplo, en el fondo
tienes la obligación de comprarle al sector privado la operación para que la persona lo
C1 reciba.
En segundo lugar el AUGE planteo derechamente la complementariedad publico privado,
o sea, si no logras cubrir de forma oportuna a tiempo, una operación de cadera por
ejemplo, en el fondo tienes la obligación de comprarle al sector privado la operación para
que la persona lo reciba.
C2
El tema de las garantías explicitas en salud, cualitativamente es muy importante, aunque
sea en un número de prestaciones, establezcas el mínimo de calidad, un máximo de
financiamiento de las prestaciones, del 20%, un plazo de espera máximo.

C3

154
ALFONSO DIAZ / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A
No van a la reunión, porque lo que les interesa es que la viejita no se cuanto, venga
y les diga mira María, porque no me acompañas al policlínico, porque tu como
tienes alguna influencia y la otra va y dice yo soy la representante del pueblo en
esta situación y aquí traigo a mi amiga la María.

B Por ejemplo, hay algunas enfermedades que por casualidad dan tiempo y los que padecen de esa
enfermedad, se pueden agrupar y al poderse agrupar se transforman en cierto poder, como los que
se dializan que es el ejemplo típico de esta situación, pero los susceptibles de tener un cáncer
B1 gástrico que somos muchos no somos susceptibles de agruparnos hasta que somos sintomáticos.

B2

B3
C Eso es lo que no se capto en el AUGE, donde se hizo el hincapié mas que en el diagnostico oportuno
en el tratamiento oportuno. Entonces, al hacer el hincapié en el tratamiento oportuno tus recursos se
usaron en la sintomático por lo que la inversión no tiene la posibilidad de aumentar los años de vida,
tiene la posibilidad de prolongar el riesgo un poquito, pero la posibilidad de curar la enfermedad es
C1 bajo.

C2

C3

155
CATALINA SOTO / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Difícil en el sector de la salud, muchas capas administrativas que atoran la
fluidez.
La participación ciudadana no es algo que los establecimientos de salud
se tomen muy en serio

Los que tienen que implementar los proyectos de participación, lo hacen

mal. Por el hecho de tomar decisiones sin darse la molestia de preguntarle
a la misma gente, respecto de tal o cual problema o situación puntual.

El producto de las reuniones quede directiva, se hace participación porque

es buena pero nunca se consulta acerca de los temas relevantes para la
implementación de una política salida de esos términos
B El cambio de la reforma busca una series de metas en donde se busca cambiar la
participación de la salud familiar, lo que va en relación con articular un mejor sistema de
redes también
B1
Mas allá que estén en el reglamento las instancias como los consejos, estos tienen que
ser incentivados con propuestas concretas- Está en lograr avances y no solo propuestas o
convocatorias
B2
La gente que está involucrada en el tema de la participación ciudadana alcanza a “ver o
encontrarle el sentido”, mientras que la gente anexa y que choca con sus discursos en la
asamblea “no pueden ver”. Es ahí donde se falta una mejor comunicación
B3
C Podemos generar mejores índices de efectividad si de alguna manera generamos un
feedback importantes con la gente. Las prestaciones enfocadas en prevención, sobre todo
en atención primaria, se ha mejorado notoriamente
C1
El sistema publico, en mi experiencia, se ve la salud como un derecho. En cambio sistema
privado se ve como un servicio, en donde el dinero condiciona la calidad.

C2
El modelo busca prevenir y solucionar este tema, las colas, sin embargo va a seguir
existiendo el problema de las urgencias y la necesidad de brindar atención aunque no
haya capacidad. Mejorar la atención ambulatoria en el sistema es lo que se esta
intentando con la reforma.
C3

156
IVAN CONCHA / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Nosotros estamos obligados dentro del sistema de salud familiar, y no solo porque estamos obligados sino
porque nos creemos el cuento, en generar espacios que nosotros los hemos denominado Consejos de
Desarrollo, Consejos Consultivos de Desarrollo, donde convocamos a las organizaciones más relevantes o más
ágiles, más notorias.

Si hay buenas experiencias, pero estamos aprendiendo con los usuarios, apropiándonos de un espacio, junto
con los usuarios, que es un espacio de crecimiento y que el día de mañana esos espacios deberían ser
capaces de generar los énfasis en los programas de salud.

Hoy creo que esta siendo más fácil trabajar a nivel territorial directo que en el nivel de la intersectorialidad a
nivel de los ministerios, porque estamos en contacto directo con las personas. Y son personas integrales, con
voz..etc. y es mas fácil desde esa perspectiva trabajar. Igual hay condiciones generales que contar, hay
desafíos grandes a nivel de los ministerios.
B Y afortunadamente nos ha ido bien n este sistema pero nos queda mucho por desarrollar. Tiene que
ver en el cómo aprendemos a negociar, enseñamos a negociar, cómo las organizaciones aprenden a
negociar y hacer ver y mostrar sus necesidades que tienen que estar necesariamente, que tienen que
B1 estar en un contexto global.

B2
Y eso mas allá de que este inserto en los planes de salud, es un eje a trabajar, eso obliga a que
seamos muy proactivos en la búsqueda, en generar informantes claves lideres claves, dentro de la
comuna o dentro del territorio de acción para poder crear credibilidad por parte de las organizaciones
en el nuevo sistema de salud,
B3
C Así bajo una lógica ambulatoria se genera un costo efectividad mayor en las prestaciones y al mismo
tiempo, ese es otro de los ejes como atención primaria, es la resolutividad de los problemas de la
salud, de la gente, que se erradica cada vez más en la atención primaria.

C1
Estamos con la capacidad de poder acceder y gestionar a través del sistema privado, lo que permite
cumplir con ciertas obligaciones GES, lo que nos obliga a tener alianzas estratégicas por sobre todo
en el sistema publico pero también con el otro

C2
Yo creo que el ministerio de salud ha dado grandes avances y desarrollos en términos de
implementar una reforma múltiple que contiene una serie de normativas legales destinadas a mejorar
la calidad de salud, la calidad de atención, el nivel de vida de las personas,

C3

157
JULIO MONTT / SISTEMA PUBLICO DE SALUD
A Ha sido un nivel de participación que ha ido madurando en el tiempo porque inicialmente era
solamente un reverbero de reclamos.

Por ejemplo, se activó el metro el 2006, la gente empezó a venir mucho por metro y había
trescientos metros sin vereda. Ese tipo de cosas nosotros no las veíamos y ellos lo vieron. Es la
ventaja de tener gente que no sea experta en salud, ellos ven las cosas que les preocupan como
usuarios: la accesibilidad, la seguridad,

B Se ha hecho mucho para empoderar a los servicios como articuladores de la red y a la

atención primaria para que asuma una serie de iniciativas de participación en salud,

B1

B2
Pero también hoy día los usuarios están participando sobre todo a nivel de la atención
primera a través de organismos no gubernamentales en una serie de iniciativas
relacionadas con salud., se ha generado el vinculo pero falta consolidarlo
B3
C La reforma, en lo que se refiere al hospital autogestionado en red, no resuelve realmente
la situación de dar mejor de atención, mejor calidad y mejor oportunidad.

C1

C2
el sector público y en el sector privado organizarse en cuanto a temas de salud prioritarios
de los pacientes, los plazos, así como en cuanto a las garantías de oportunidad y
cobertura financiara que a la larga hará mejorar calidad de vida y de salud.

C3

158