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Déterminants du choix de la Dimension Verticale d’Occlusion en prothèse

fixée

Article  in  Réalités cliniques: revue européenne d'odontologie · January 2013

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Orthlieb J.D
Aix-Marseille Université
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Dimension Verticale
d’Occlusion DVO thérapeutique
Mythes et réalités

Déterminants du choix
de la DVO thérapeutique
JD. Orthlieb, E. Ehrmann

RéSUMé SUME
On profitera des potentialités d’adaptation existantes dans le sens vertical, pour
optimiser les relations occlusales antérieures et les aspects mécaniques (rétention,
rapport couronne-racine), pour compenser légèrement les typologies squelettiques
et favoriser l’esthétique. Pour le choix de la DVO thérapeutique, le meilleur compro-
mis est obtenu par la combinaison des différents indicateurs :
• généraux : l’adaptabilité de l’ATM, l’adaptabilité neuromusculaire, et l’esthétique,
donnent des informations à environ 5 millimètres près,
• squelettiques : contact bilabial, typologie squelettique céphalométrique (position
maxillaire et morphologie mandibulaire) donnant des informations à 2 ou 3 milli-
mètres près,
• dentaires : donnant des informations à 1 mm près. Dans les indicateurs dentaires
on distingue les indicateurs occlusaux (relation des dents antérieures - recouvre-
ment, surplomb) et les indicateurs prothétiques (hauteurs prothétiques antérieure
et postérieure).

L
Jean-Daniel Orthlieb
PU-PH
Faculté d’Odontologie de Marseille, a présence d’un espace inter-
Aix Marseille Université occlusal en posture de repos et
Elodie Ehrmann l’absence de contacts entre les
AHU arcades dentaires durant la phonation sont
Faculté d’Odontologie de Nice, généralement acquises par la simple adap-
Université Nice Sofia Antipolis tation spontanée du patient. Fort heureu-
sement, car les déterminants musculaires
paraissent trop variables pour constituer des
références fiables. Les éléments objective-
ment appréciables qui influenceront vérita-
blement notre décision sont ailleurs (1). On
distinguera des indicateurs généraux (aspect
global), des indicateurs squelettiques, et
deux indicateurs dentaires, véritables clés
de la décision de la DVO thérapeutique : la
relation des dents antérieures et la hauteur
prothétique. Le choix de la DVO sera établi
en confrontant les différents éléments du
diagnostic global, squelettique et dentaire.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138
Le diagnostic initial
Indicateurs de choix de la DVO
en prothèse fixée :
Indicateurs généraux (3 à 5 mm près)
* Adaptabilité de l’ATM
* Adaptabilité neuromusculaire
* Esthétique
Indicateurs squelettiques
(2 à 3 mm près)
* Contact bilabial
* Typologie squelettique, position maxillaire
et morphologie mandibulaire
Indicateurs dentaires (1 mm près)
* Occlusaux : relation des dents
antérieures : recouvrement, surplomb
* Prothétiques : hauteur prothétique
antérieure et postérieure
133
 Dimension Verticale d’Occlusion Mythes et réalités
Capacité d’adaptation : ATM
et coordination neuromusculaire
Un examen clinique attentif associé à une anamnèse
détaillée (historique de traumatisme, ancien claquement)
et à l’observation du cliché panoramique (arthrose) per-
met le plus souvent de discerner une ATM saine d’une
ATM présentant des phénomènes dégénératifs avancés.
Dans ce dernier cas, il semble prudent d’éviter une varia-
tion de DVO importante et brutale. Il en est de même pour
un patient à faible potentiel d’adaptation neuromusculaire
(patient âgé, neuropathie, psychopathie). Si nécessaire,
une variation progressive de la DVO semble indiquée.
Dans les autres situations, nous procéderons à un chan-
gement immédiat de DVO, même s’il semble important.
Esthétique et hauteurs faciales
La DVO thérapeutique vise une harmonie du visage en
occlusion. En dehors de l’appréciation visuelle subjective,
des mesures à partir de photographies permettent une
quantification et une comparaison par rapport à des docu-
ments antérieurs. Le calcul de la hauteur inférieure de la
face par rapport à d’autres mesures faciales ne paraît
pas probant. Par exemple, le rapport de Wilie entre étage
supérieur et étage inférieur de la face donne des résultats
fantaisistes (2). La variation de DVO doit être d’au moins
5 mm au niveau incisif pour avoir un impact esthétique
(article de Loyer et Margossian) ; ce n’est donc qu’un
macro-indicateur.
Typologie squelettique
Les analyses céphalométriques conventionnelles identi-
fient le type squelettique vertical du patient (hyper, normo
ou hypodivergent) et le type squelettique sagittal (Classe
I, II ou III). En ce qui concerne la typologie verticale, il
semble logique que la DVO thérapeutique n’aggrave pas
une éventuelle hyper ou hypodivergence, mais tende plu-
1a b
Fig. 1 - DVO et typologie : (a) une augmentation de la DVOcompensera
une classe III, augmentera le surplomb antérieur, mais diminuera
le recouvrement antérieur (b) une augmentation de la DVO aggravera
une classe II.
134
tôt à la corriger. On doit noter qu’une augmentation de
la DVO majorera une classe II squelettique, et diminuera
une classe III squelettique (fig. 1). À l’inverse, une diminu-
tion de la DVO aggravera une classe III squelettique, et
compensera une classe II squelettique.
Position du maxillaire et morphologie
mandibulaire
La trop grande variabilité générée par l’utilisation comme
référence céphalométrique de la simple valeur angulaire
moyenne de l’angle ENA-Xi-pm a été montrée. C’est tout
l’intérêt de l’utilisation des corrélations significatives entre
la hauteur de l’étage inférieur de la face (DVO) et la mor-
phologie mandibulaire mesurée par l’angle goniaque et
l’angle de l’arc mandibulaire. Ces corrélations permettent
de s’affranchir de la valeur linéaire (en mm) des étages et
de l’utilisation de valeurs angulaires moyennes (cf article
de Slavicek, Pédinelli et Orthlieb).
Relation des dents antérieures :
recouvrement, surplomb
Le recouvrement incisif est en moyenne de 3 à 4 mm
et le surplomb moyen est de 3 mm (3, 4). L’obtention ou
le maintien de contacts antérieurs fonctionnels (calage
antérieur et guidage) représente l’un des objectifs occlu-
saux principaux fiabilisant grandement les traitements
prothétiques. Les variations de la DVO les influençant
directement, l’obtention de contacts antérieurs dominera
la décision. Une augmentation de la DVO entraînant une
diminution du recouvrement incisif et une augmentation
du surplomb, nous pourrons augmenter la DVO face à
un excès de recouvrement ou à une insuffisance de sur-
plomb. A contrario, une diminution de la DVO entraînant
une augmentation du recouvrement incisif et une diminu-
tion du surplomb, nous serons tentés de diminuer la DVO
face à un excès de surplomb ou à une insuffisance de
recouvrement.
Hauteur prothétique
La rétention influençant directement le pronostic des pro-
thèses fixées, elle constitue donc un impératif majeur. On
peut considérer que la hauteur coronaire des préparations
pour coiffe à recouvrement complet doit être au moins
de 4 mm. À l’inverse, la hauteur coronaire ne devrait pas
être excessive pour ne pas créer un rapport couronne-
racine défavorable. Le choix s’établira entre hauteur de
rétention suffisante et rapport couronne-racine favorable.
Pour affiner l’analyse, on discernera hauteur prothétique
postérieure et antérieure et on intégrera les possibilités
d’égression.
Notons que si la DVO influence directement la hauteur
prothétique, l’organisation curviligne du plan d’occlusion
doit répartir cette hauteur harmonieusement entre hau-
teurs maxillaire et mandibulaire. Enfin, une fois DVO et
plan d’occlusion définis, une hauteur prothétique encore
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138
 DVO thérapeutique

Fig. 2 - Règle des tiers :

pour une même variation
angulaire de la DVO,
les changements de hauteur
au niveau molaire, incisif
et de la tige antérieure
de l’articulateur sont
proportionnels. En moyenne,
pour 3 mm d’augmentation
au niveau de la tige antérieure,
l’augmentation est de 2 mm
au niveau des incisives et de 1 mm
au niveau molaire.
La table est calculée pour une
distance horizontale de 80 mm
entre condyle et bord incisif.

insuffisante peut être augmentée aux dépens du paro- AUGMENTATION de DVO

donte par élongation coronaire chirurgicale ou par
orthodontie. La simulation sur articulateur est souvent Avantages Inconvénients
irremplaçable. En plus de la simple observation, la tige Augmente l’espace Pénalise le rapport couronne racine
antérieure graduée de l’articulateur permet la nécessaire prothétique
évaluation quantitative en tenant compte des variations
Allonge le visage Risque de gêner la fermeture
proportionnelles liées à la position du point concerné
labiale
(molaire, incisive, table antérieure). Un calcul simple est
obtenu par la règle des tiers (fig. 2). Compense une classe III Aggrave une classe II squelettique
squelettique
Rationnel de décision Compense une Aggrave une hyperdivergence
de la DVO hypodivergence

Le praticien peut jouer dans un espace d’adaptation Augmente un surplomb Aggrave un surplomb excessif
antérieur insuffisant
spécifique du cas clinique en fonction des impératifs
biologiques, mécaniques et esthétiques. L’étude sur arti- Diminue le recouvrement Risque de diminuer/supprimer
culateur est irremplaçable pour apprécier directement antérieur excessif le guidage
l’influence des variations de DVO sur les hauteurs pro- Compense des égressions Impose une reconstruction étendue
thétiques (antérieure et postérieure) et sur les relations
des dents antérieures (surplomb, recouvrement). Elle est
précédée par l’analyse céphalométrique (5).
sont évaluées compte tenu des impératifs mécaniques
Un rationnel de décision est proposé coronaires ou radiculaires.
en quatre étapes 4. Dans une dernière étape, la proposition issue des indi-
1. Une première étape vérifie le feu vert musculo-articu- cateurs dentaires est confrontée à ses conséquences
laire. sur le plan d’occlusion, sur les données squelettiques,
2. Dans une deuxième étape, l’importance de l’obtention sur la fermeture labiale et sur l’esthétique. La variation
ou le maintien de contacts antérieurs en OIM donne un de DVO est toujours quantifiée en millimètre au niveau
rôle principal aux notions de surplomb et de recouvre- des incisives.
ment antérieurs. La fiche proposée, illustrée par deux cas cliniques, per-
3. Par rapport à l’établissement des contacts antérieurs, met de situer la variation de DVO thérapeutique à envisa-
les hauteurs prothétiques antérieures et postérieures ger en fonction des différents indicateurs.
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138 135
 Dimension Verticale d’Occlusion Mythes et réalités

DVO : exemple d’augmentation

forte (fig. 3)
Motifs de consultation : demande de traitement pro-
thétique.
Anamnèse : pas de problème de santé notable,
bruxisme sévère.
Examen clinique : cinématique mandibulaire normale,
ATM silencieuses, nombreux édentements, indication
d’une reconstruction prothétique étendue.
L’absence de recouvrement incisif contre-indique une aug-
mentation de la DVO, alors que tous les autres critères
sont en faveur d’une augmentation importante de celle-ci.
3a b
La synthèse des critères conduit à choisir une augmenta-

Fig. 3a à f - Cas M. TE. Décision d’augmentation

de la Dimension Verticale d’Occlusion.
L’association de perte de calage postérieur par édentement
et de perte de support antérieur par usure, provoque un
effondrement de DVO (g) graphique d’aide à la décision,
tous les facteurs orientent vers une augmentation
importante de DVO excepté le recouvrement incisif.
Il sera obtenu par un rétablissement prothétique
de la hauteur coronaire des incisives.
c

d e

136 Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138

 DVO thérapeutique

tion de 10 mm au niveau de la tige antérieure, soit envi-
ron 6 mm au niveau incisif. Le contexte parafonctionnel
et l’ancienneté de la perte de DVO déclenchent un feu
« orange » sur le plan musculaire . Ceci ne signifie pas
que l’on ne peut pas changer la DVO, mais que l’on se doit
de l’expliquer très clairement au patient afin qu’il ne soit
pas surpris par la hauteur de ses futures dents et que l’on
doit mettre en place dès le début du traitement une prise
en charge coginitivo-comportementale des parafonc-
tions. L’absence de recouvrement initial est le seul facteur
structurel qui s’oppose à une augmentation de la DVO. La
vue clinique initiale du sourire montre que l’allongement
de la hauteur coronaire au niveau des dents antéro-maxil-
laires permettra de redonner une esthétique satisfaisante
et de créer un recouvrement antérieur suffisant.
DVO : exemple de choix
de compromis (fig. 4)
Motif de consultation : demande de traitement pro-
thétique.
Anamnèse : pas de problème de santé notable, bruxisme,
érosions.
Examen clinique : cinématique mandibulaire normale,
ATM silencieuses, nombreuses restaurations prothé-
tiques postérieures. Une reconstruction prothétique éten-
due est envisagée.

Fig. 4 - Cas M. B. Décision

de conservation de la
Dimension Verticale
d’Occlusion.
Les vues cliniques (a,b)
montrent une faible hauteur
prothétique antérieure, alors
que les radiographies (c,d)
affichent une importante
hauteur prothétique
postérieure. Le visage (e) b
4a
n’incite pas à diminuer
la DVO. La synthèse
oriente vers une légère
augmentation
de la DVO (f).

c d

e f

Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138 137

 Dimension Verticale d’Occlusion Mythes et réalités
Le manque de hauteur prothétique antérieure inciterait
à augmenter la DVO, mais la hauteur prothétique posté-
rieure est importante, et le sourire n’autorise qu’un faible
allongement prothétique de la hauteur coronaire des inci-
sives maxillaires. Une solution de compromis est choisie
avec une légère augmentation de la DVO de 1 mm au
niveau incisif et un abaissement du bord libre de 11, 21 et
12 alignées sur 22 et 23.
Conclusion
On peut “jouer” avec la DVO à condition d’en connaître
les règles.
On profitera des potentialités d’adaptation existantes, pour
optimiser les relations occlusales antérieures et les aspects
mécaniques (rétention, rapport couronne-racine), pour
compenser légèrement les typologies squelettiques, et
pour favoriser l’esthétique. Notre expérience clinique nous
incite à réaliser les variations de DVO en une seule étape ;
une approche progressive ne semble pas modifier le pro-
nostic mais complique lourdement les protocoles. Pour le
choix de la DVO thérapeutique, le meilleur compromis est
obtenu par la combinaison des différents indicateurs.
Si l’harmonie du visage se joue à partir de 4 mm de varia-
tion de DVO, si la céphalométrie propose une direction
thérapeutique à ± 2 mm près, les déterminants dentaires
sont directement impactés par des variations verticales
de l’ordre du millimètre. Aussi, les deux indicateurs den-
taires (occlusion antérieure et hauteur prothétique) sont
les véritables clés de la décision de la DVO thérapeutique
en prothèse fixée.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt
avec le sujet abordé
références
1. Turp J. et al. La relation inter-maxillaire verticale et horizontale en médecine
dentaire reconstructrice. Rev Mens Suis odontostomatol. 2006; 116: 412-417.
2. Orthlieb JD. Diagnostic occluso-céphalométrique assisté par ordinateur.
Thèse d’Université Aix-Marseille II , Décembre 1990.
3. Orthlieb JD, Darmouni L, Pedinielli A, Jouvin-Darmouni J. Fonctions occlu-
sales : aspects physiologiques de l’occlusion dentaire humaine. Encyclopédie
médico-chirurgicale - Médecine buccale - 28-160-B-10 – 2013.
4. Orthlieb JD, Darmouni L, Jouvin-Darmouni J, Pedinielli A. Dysfonctions oc-
clusales : anomalies de l’occlusion dentaire humaine. Encyclopédie médico-
chirurgicale - Médecine buccale - 28-160-B-11 –2013.
5. Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle : Volume 2 : occlusion et reconstruc-
tion prothétique. 2011, Edition CdP, Paris.
Correspondance :
Jean-Daniel Orthlieb
Faculté d’Odontologie
27, boulevard Jean Moulin 13355 Marseille Cedex 5
Email : jean-daniel.orthlieb@univ-amu.fr
138
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Mots clés
Dimension Verticale d’Occlusion,
espace prothétique, surplomb, recouvrement
Key words
Vertical Dimension of Occlusion, prosthetic
space, overjet, overbite
abstract
Determinants of the choice of
the therapeutic OVD
We can benefit from the existing potential to adapt
in a vertical direction to optimize previous occlusal
relationships and mechanical factors (retention,
crown-root relationship), to compensate for
skeletal types and to improve aesthetics., the best
compromise in the choice of therapeutic OVD is
achieved by a combination of various indicators.
General indicators: the adaptability of the TMJ,
neuro-muscular adaptability and aesthetics, provide
information to within 5 millimetres.
Skeletal indicators: lip closure, cephalometric skeletal
type (mandible position and morphology) give
information to within 2 or 3 millimetres.
Dental indicators: give information to within 1 mm.
Among dental indicators, occlusal factors (Incisor
relationships, overlap, overjet) and prosthetic factors
(anterior and posterior heights) are important.
RESUMEN
Determinantes de la elección
de la DVO terapéutica
Se aprovecharán las potencialidades de adaptación
existentes en la dirección vertical, para optimizar las
relaciones oclusales anteriores y los aspectos mecá-
nicos (retención, relación corona-raíz), para compensa
levemente las tipologías esqueléticas y favorecer la
estética. Para la elección de la DVO terapéutica, el
mejor compromiso se obtiene mediante la combina-
ción de los diferentes indicadores.
Indicadores generales: la adaptabilidad de la ATM, la
adaptabilidad neuromuscular y la estética, que entre-
gan datos de aproximadamente 5 milímetros.
Indicadores esqueléticos: contacto bilabial y tipología
esquelética craneométrica (posición maxilar y morfo-
logía mandibular), que entregan datos de aproximada-
mente 2 o 3 milímetros.
Indicadores dentales: entregan datos de aproxi-
madamente 1 mm. En los indicadores dentales se
distinguen los indicadores oclusales (relación de
los dientes anteriores - recubrimiento, saliente) y los
indicadores protésicos (alturas protésicas anterior y
posterior).
Réalités Cliniques 2013. Vol. 24, n°2 : pp. 133-138