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4

Les bilans de la main et du poignet

A. Berthe, G. Orset

Rééducation de la main et du poignet © 2013, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

P L A N

D U

C H A P I T R E

Évaluation du poignet

58

Évaluation de la colonne du pouce

59

Évaluation des doigts longs

60

Cas particuliers

62

Conclusion

70

II. Techniques de base

L'évaluation réalisée par le rééducateur est un élément du dossier médical servant à objectiver les progrès, la stagna- tion ou la régression de la «main» du patient. Lors du bilan, les mesures sont chiffrées et reproduc- tibles. Le bilan est plus fiable s'il est réalisé par le même opérateur, mais s'il est standardisé et simple, il pourra ser- vir à la communication horizontale entre les opérateurs de santé. Dans un souci de simplification, nous avons choisi trois bilans de base : pour le poignet, pour la colonne du pouce, pour les doigts longs. Des éléments particuliers entreront dans cette évaluation :

facteurs neurologiques (atteintes des nerfs en relation ou non avec un traumatisme) et facteurs divers (maladie de Dupuytren, SDRC type II, brûlures). Enfin, cette évaluation n'a de valeur que si elle est répétée, nous proposons donc trois évaluations :

lors de la prise en charge ;

en cours de traitement (fin du premier mois en moyenne) ;

en fin de traitement (au deuxième ou troisième mois). Des bilans complémentaires sont réalisés si le traite- ment est plus long, ou dans le cadre d'études comparatives (6 mois, un an de recul).

Évaluation du poignet

L'évaluation du poignet fait intervenir les articulations radio-ulnaires proximales et distales, l'articulation radio- et médio-carpienne ainsi que l'articulation carpo-métacar- pienne [1]. On aura deux types de données :

des données globales : la flexion, l'extension, les inclinai- sons radiale et ulnaire, la prono-supination ;

des données intrinsèques : les mobilités intracarpiennes évaluées par des tests et mobilisations passives [2]. Les données du bilan sont :

articulaires :

– dans le plan sagittal : la flexion et l'extension (

figure 4.1 ),
figure 4.1
),

– dans le plan frontal : l'inclinaison radiale et ulnaire,

– dans le plan horizontal : la pronation et la supination ;

les valeurs de force de serrage [ 3 ] :

– le key-pinch (prise latérale entre pouce et index) (

– le grasp (prise de force) (

figure 4.3 ) ;
figure 4.3
) ;
figure 4.2 ),
figure 4.2
),

une valeur pour la douleur exprimée par le patient selon l'échelle analogique : EVA de 0 à 10 [4] ;

un indice de satisfaction du patient : de 0 à 3 (ou spéci- fique au Mayo Wrist Score) ;

des données fonctionnelles sur l'utilisation de la main et du membre supérieur par le patient. Pour être en concor-

58

membre supérieur par le patient. Pour être en concor- 58 Figure 4.1. Position pour la prise
Figure 4.1.
Figure 4.1.

Position pour la prise de mesure de la flexion-extension du poignet.

pour la prise de mesure de la flexion-extension du poignet. Figure 4.2. Enregistrement du key-pinch. Figure
Figure 4.2.
Figure 4.2.

Enregistrement du key-pinch.

mesure de la flexion-extension du poignet. Figure 4.2. Enregistrement du key-pinch. Figure 4.3. Enregistrement du grasp.
Figure 4.3.
Figure 4.3.

Enregistrement du grasp.

4. Les bilans de la main et du poignet

dance avec les articles parus, nous prenons en compte plu- sieurs tests validés [5–9] :

– le DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) et/ou son expression plus rapide le quick DASH [ 8 ], – le PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation) [ 9 ], – le MWS (Mayo Wrist Score), – le WA (Wrightington Activities of daily living) [ 10 ].

Remarque Certains de ces tests ont été proposés pour une évaluation de la gestualité fine,
Remarque
Certains de ces tests ont été proposés pour une
évaluation de la gestualité fine, mais certains
auteurs les utilisent pour le poignet, il en sera de
même lors de l'évaluation de la colonne du pouce.

Une valeur n'est intéressante que si elle est comparée aux valeurs physiologiques, mais surtout aux valeurs controlaté- rales. Un pourcentage par rapport au côté opposé est dès

lors facile à calculer (

tableau 4.1 ).
tableau 4.1
).

Tableau 4.1. Fiche d'évaluation pour le poignet.

Données administratives

 

Données médicales

– Nom Prénom

 

Nombre de mois

– Âge

entre bilan et intervention

– Sexe

Voie opératoire

– Latéralité

Orthèse

 

– Côté atteint

 

– Activités (légères,

moyennes, lourdes)

Bilan articulaire

Côté atteint

 

Côté

 

Pourcentage

Poignet

P

sain

lésion (% côté

N

sain) (P/N) x 100

Flexion

     

Extension

     

Inclinaison

     

radiale

Inclinaison

     

ulnaire

Pronation

     

Supination

     

Bilan

Côté atteint

 

Côté sain

 

Pourcentage

musculaire

 

P

 

N

(P/N) x 100

Key-pinch

     

Grasp

     

Évaluation de la colonne du pouce

La colonne du pouce est située en dehors du plan frontal, elle projette le pouce en antéposition par rapport aux doigts longs. Elle est constituée de proximal à distal par : le scaphoïde, le trapèze, le premier métacarpien (M1), les deux phalanges (P1, P2). Trois articulations sont à évaluer : trapézo-métacarpienne (TM), métacarpo-phalangienne (MP), interphalangienne (IP). Les données articulaires :

– de l'articulation TM :

– dans le plan frontal, l'abduction est à prendre en compte, l'adduction étant nulle du fait de la position de référence, sa valeur négative est exceptionnelle,

– dans le plan sagittal, l'antéposition (

figure 4.4
figure 4.4

) est à

évaluer ainsi que la rétroposition. Pour cette dernière, les auteurs divergent entre : des valeurs en degré par rapport

au deuxième métacarpien (

figure 4.5
figure 4.5

), un déplacement

au-dessus du plan de la table mesuré en centimètre avec une règle graduée, ou selon la technique proposée par Kapandji (déplacement de l'extrémité distale par rapport à l'autre main de 0 à 4). La prise de toutes ces données permet de corriger les possibles erreurs de goniométrie,

permet de corriger les possibles erreurs de goniométrie, Figure 4.4. L'antéposition (plan sagittal). Figure 4.5.
Figure 4.4.
Figure 4.4.

L'antéposition (plan sagittal).

de goniométrie, Figure 4.4. L'antéposition (plan sagittal). Figure 4.5. Mesure de la rétroposition (en degrés). 59
Figure 4.5.
Figure 4.5.

Mesure de la rétroposition (en degrés).

59

II. Techniques de base

II. Techniques de base Figure 4.6. Prise de mesure de la flexion-extension de l'IP du pouce.
Figure 4.6.
Figure 4.6.

Prise de mesure de la flexion-extension de l'IP du pouce.

– de l'articulation MP :

– la flexion et l'extension sont mesurées,

– l'hyperextension est notée car dans les atteintes dégé-

nératives de la trapézo-métacarpienne sa valeur pourra être modifiée selon la technique chirurgicale employée, – de l'articulation IP : la flexion et l'extension sont éva-

luées (

figure 4.6 ).
figure 4.6
).
et l'extension sont éva- luées ( figure 4.6 ). Remarque Des valeurs globales sont ajoutées :

Remarque

Des valeurs globales sont ajoutées :

l'indice de Kapandji, à condition que la mobilisa- tion soit bien réalisée selon la grande course. Cet indice est toujours pris en compte, même s'il ne représente pas un élément significatif de la pro-

gression (

figure 4.7 ) ;
figure 4.7
) ;

la distance de l'extrémité distale de la pulpe de P2 avec le pli palmaire distal en regard de l'articu- lation MP du 5 e doigt.

en regard de l'articu- lation MP du 5 e doigt. Figure 4.7. Indice de Kapandji (0
Figure 4.7.
Figure 4.7.

Indice de Kapandji (0 à 10) et mesure de la distance de l'extrémité distale du pouce au pli palmaire distal en cm.

60

Tableau 4.2. Fiche d'évaluation de la colonne du pouce.

Bilan articulaire

Côté atteint

Côté

 

Pourcentage

Pouce

P

sain

 

lésion (% côté sain)

 

N

 

(P/N) x 100

MP

     

Flexion

     

Extension

     

IP

     

Flexion

     

Extension

     

Bilan

Côté atteint

Côté

 

Pourcentage

musculaire

P

sain

côté opposé

N

(P/N) x 100

Tip-pinch

     

Key-pinch

     

Grasp

     

Les données de force musculaire (

tableau 4.2 ) :
tableau 4.2
)
:

– le tip-pinch (pince termino-terminale) ;

– le key-pinch ;

– le grasp.

(pince termino-terminale) ; – le key-pinch ; – le grasp. Remarque Le tip-pinch est très significatif,

Remarque

Le tip-pinch est très significatif, contrairement au grasp, car l'élément douleur s'exprime rapide- ment. Le tip-pinch doit être réalisé selon une pro- cédure bien surveillée, en effet il ne doit pas y avoir d'appui des autres doigts venant renforcer la force de serrage pouce index.

Évaluation de la douleur selon l'échelle analogique EVA (0 à 10).

Évaluations fonctionnelles : seront prises en compte le DASH et le quick DASH, le PRWE, le WA.

Évaluation des doigts longs

Les quatre doigts longs sont constitués de trois articu- lations : la métacarpo-phalangienne (MP), l'interphalan- gienne proximale (IPP), l'interphalangienne distale (IPD).

Les données articulaires : l'évaluation des amplitudes arti- culaires est réalisée pour la flexion et l'extension, en passif par

le thérapeute, puis en actif par le patient (

figure 4.8
figure 4.8

). On cal-

culera la synthèse de ces données par le TPM (total passive motion) et le TAM (total active motion) :

4. Les bilans de la main et du poignet

4. Les bilans de la main et du poignet Figure 4.8. Prise de mesure de la
Figure 4.8.
Figure 4.8.

Prise de mesure de la flexion-extension de la MP des doigts longs.

– TPM : on réalise le total des valeurs passives de la flexion des MP + IPP + IPD et on soustrait du total obtenu les déficits passifs d'extension des trois articulations ; – TAM : on réalise le total des valeurs actives de la flexion des MP + IPP + IPD et on soustrait du total obtenu les déficits actifs d'extension des trois articulations. En cas d'œdème du doigt, on mesure la circonférence au niveau des IPP et IPD en comparant avec le côté sain

( figure 4.9 ).
( figure 4.9
).

Les données musculaires : le grasp est pris en compte

( tableau 4.3 ).
( tableau 4.3
).

Tableau 4.3. Bilan articulaire.

en compte ( tableau 4.3 ). Tableau 4.3. Bilan articulaire. Figure 4.9. Circonférence au niveau IPP
Figure 4.9.
Figure 4.9.

Circonférence au niveau IPP .

articulaire. Figure 4.9. Circonférence au niveau IPP . Remarque On peut faire varier l'écartement de la

Remarque

On peut faire varier l'écartement de la prise afin d'évaluer une prise plus distale. Les mesures se font avec l'avant-bras en position neutre de prono- supination, coude fléchi à 90°. Il peut être intéressant de réaliser cette prise de mesure en pronation complète et en supination complète, on constatera alors que des différences existent selon la position.

MP IPP IPD TPM TAM Flex Flex Ext Ext Flex Flex Ext Ext Flex Flex
MP
IPP
IPD
TPM
TAM
Flex
Flex
Ext
Ext
Flex
Flex
Ext
Ext
Flex
Flex
Ext
Ext
Passive
Active
Pass
Act
Passive
Active
Pass
Act
Passive
Active
Pass
Act
II
II
I
I
V
Œdème (cm)
IPP patho
IPP sain
IPD patho
IPD sain
II
III
IV
V
Bilan musculaire
Côté atteint
Côté sain
Pourcentage côté
P
N
opposé (P/N) x 100
Grasp

61

II. Techniques de base

Évaluations fonctionnelles :

– le DASH et quick DASH ;

– le WA ;

– l'indice de Dreiser [ 11 ].

Cas particuliers

Les atteintes neurologiques périphériques du membre supérieur (MS)

Selon la localisation de l'atteinte, nous sommes face à un tableau de lésions nerveuses périphériques hautes et/ou basses du nerf radial, médian, ulnaire, et/ou une lésion iso- lée ou combinée. Remarque : seules sont exposées les atteintes neurolo- giques périphériques.

Évaluation motrice

Les atteintes motrices sont cotées de 0 à 5 :

0 : paralysie complète ;

1 : contraction musculaire palpable ;

2 : mouvement appréciable mais incomplet ;

3 : mouvement complet sans force ;

4 : mouvement contre résistance, force inférieure au côté atteint ;

5 : muscle comparable au côté sain. Il est possible d'ajouter des cotations intermédiaires pour affiner l'évaluation, on utilisera alors des + ou des –. Classification de la récupération motrice (critères de récupération après réparation des nerfs périphériques du «Medical Research Council») :

M0 : pas de contraction ;

M1 : retour d'une contraction perceptible dans les muscles proximaux ;

M2 : retour d'une perception contractile dans les muscles proximaux et distaux ;

M3 : retour d'une fonction dans les muscles proximaux et distaux à un degré tel que tous les muscles impor- tants soient suffisamment puissants pour agir contre résistance ;

M4 : retour d'une fonction identique à M3 avec en plus la possibilité d'exécuter tous les mouvements synergiques et indépendants ;

M5 : récupération complète.

62

Facteur sensitif

Les atteintes sensitives seront évaluées par différents tests :

le pique et touche ;

le chaud et froid ;

les monofilaments de von Frey ;

la discrimination de deux points (compas de Weber) ;

le « moving two points » (technique de Dellon) ;

la sensibilité aux vibrations ;

le bilan de localisation de Wyn Parry ;

le « picking-up test » de Moberg.

Les tests d'évaluation sensitive cutanée de la main après lésion des nerfs périphériques

La finalité d'un examen de la sensibilité de la main, comme le souligne Rabischong [12,13], est de situer une éventuelle discordance entre la manière dont le malade réutilise effec- tivement sa main et les possibilités théoriques d'analyse sensorielle dont il dispose. Ce concept sous-entend une comparaison entre sensibilité élémentaire et sensibilité fonctionnelle. Les tests explorent d'une part les modalités sensitives élémentaires et d'autre part les capacités fonctionnelles. Ils sont réalisés dans une atmosphère calme, les mains du sujet occultées. Les résultats sont quantifiés.

Exploration des modalités sensitives élémentaires Le tact est testé de manière statique et dynamique par une pointe mousse affleurant la peau. Les monofilaments calibrés de Semmes-Weinstein sont utilisés pour une éva- luation quantifiée des seuils de perception tactile statique

( figure 4.10 ).
( figure 4.10
).
des seuils de perception tactile statique ( figure 4.10 ). Figure 4.10. Test au monofilaments de
Figure 4.10.
Figure 4.10.

Test au monofilaments de Semmes-Weinstein.

4. Les bilans de la main et du poignet

La sensibilité douloureuse, qui sollicite les terminai- sons libres des fibres Aδ et C, est appréciée par une piqûre d'aiguille. La sensibilité thermique est explorée par des tubes d'eau chaude et froide appliqués sur la peau. Les corpus- cules de Krause ont été autrefois évoqués, mais ce sont à l'heure actuelle les terminaisons libres des fibres sensitives qui sont retenues comme récepteurs. Le sens vibratoire est évalué soit par deux diapasons appliqués sur la peau, l'un d'une fréquence de 30 Hz, l'autre de 256 Hz, soit par des vibreurs électromagnétiques qui couvrent le champ de sensibilité des récepteurs aux vibrations. Sunderland a proposé pour les résultats de ces tests la classification suivante :

sensibilité tactile (pointe mousse) :

– T 0 : pas de perception

– T 1 : perception d'un changement à un seuil élevé

– T 2 : sensation de fourmillement avec irradiation, non localisée

– T 3 : affleurement léger perçu atténué, localisation grossière

– T 4 : affleurement léger perçu normalement, localisa- tion incertaine à 2 cm près

– T 5 : perception et localisation normales

sensibilité douloureuse (aiguille) :

– P 0 : anesthésie

– P 1 : simple perception d'un changement d'état non défini

– P 2 : distinction entre piqûre et tact avec paresthésies douloureuses et irradiées non localisées

– P 3 : piqûre ou picotements irradiés, mal localisés

– P 4 : sensation douloureuse, pas ou peu irradiée

– P 5 : perception normale

sensibilité thermique (tubes) :

– T° 0 : thermoanesthésie totale

– T° 1 : thermoanesthésie entre 0° et 55°, thermosensibi-

lité en deçà et au-delà de cette fourchette

– T° 2 : sensation isothermique entre 15° et 50°, identifica-

tion normale en deçà et au-delà de cette fourchette

– T° 3 : sensation isothermique entre 25° et 40°, identifica- tion normale en deçà et au-delà de cette fourchette

– T° 4 : thermoesthésie normale.

Il n'existe pas de classification pour la sensibilité vibratoire. En ce qui concerne les tests aux monofilaments de Semmes-Weinstein, nous rappelons que les valeurs utilisées correspondent pour chaque filament au logarithme de sa force de pression, en grammes par centimètre carré multi- plié par 10 4 .

La classification des résultats avec interprétation fonc- tionnelle établie par leur concepteur est la suivante :

entre 1,65 et 2,83, perception normale du tact ;

entre 3,22 et 3,61, altérations du tact fin, ce qui se traduit par une graphesthésie et une stéréognosie normales, une bonne appréciation des températures, une bonne sensibi- lité de protection, une discrimination normale entre deux points. Le patient est habituellement inconscient à ce stade d'une diminution de sa sensibilité ;

entre 3,84 et 4,31, diminution de la sensibilité de pro- tection, ce qui signifie un usage diminué de la main, une difficulté à manipuler. Le patient se plaint d'un manque de force et laisse tomber les objets, mais il perçoit les tempé- ratures nociceptives et la douleur, ce qui lui permet d'éviter les blessures. La discrimination se situe entre 6 et 10 mm, c'est le stade où l'on entreprend la rééducation sensitive de la main ;

entre 4,56 et 6,65, perte de la sensibilité de protection. L'utilisation de la main est minime, la sensibilité thermique diminuée ou absente, impossible de manipuler un objet sans le contrôle de la vue. La piqûre et le tact grossier sont perçus, c'est le stade des recommandations pour la protection ;

au-delà de 6,65, le patient n'est plus testable, il peut ou non sentir la piqûre, mais n'a pas d'autre niveau de sensibilité.

T est de discrimination statique de 2 points (

figure 4.11 ) :
figure 4.11
) :

l'instrumentation va du compas au Discriminator DeMayo en passant par le pied à coulisse et le trombone à fixer les feuilles de papier. La pression exercée sur la peau ne doit pas blanchir autour des points de contact et la main est examinée sur un support ferme.

de contact et la main est examinée sur un support ferme. Figure 4.11. Discrimnation deux points
Figure 4.11.
Figure 4.11.

Discrimnation deux points au Discriminator DeMayo.

63

II. Techniques de base

Le seuil de perception normale est de 2 à 6 mm à la pulpe, de 7 à 10 mm à la face palmaire de la main et des doigts, de 7 à 12 mm à leur face dorsale, de 20 mm environ au poignet et sur l'avant-bras. L'alignement des pointes en proximo-dis- tal ou en radio-ulnaire n'affecterait pas les résultats du test de manière significative. On considère en théorie que sept réponses similaires au fil de la réitération du test sont rete- nues comme valeur seuil. En pratique, compte tenu de para- mètres approximatifs, un examen plus rapide est suffisant. La Société américaine de chirurgie de la main a établi en 1978 une classification pour ce test :

normal : < 6 mm ;

bon : 6 à 10 mm ;

pauvre : 11 à 15 mm ;

protection : un seul point perçu ;

anesthésie : aucune perception. Test de discrimination dynamique de 2 points : l'ins- trument de stimulation est déplacé, il ajoute au test de Weber une composante dynamique ; la valeur normale pour les pulpes est de 2 à 3 mm. La cotation internationale, utilisée pour synthétiser les résultats des modalités sensitives élémentaires ainsi que ceux de la sensibilité discriminative, est celle du «British Research Council» :

S 0 : anesthésie complète ;

S 1 : perception de la piqûre douloureuse ;

S 2 : perception de dysesthésies à la piqûre et au toucher ;

S 3 : perception de la piqûre, du contact statique, discri- mination de deux points déplacés supérieure à 12 mm ;

S 4 : sensibilité normale. Ces performances sont parfois transcrites sur une figure de la main divisée en zones topographiques dans le but d'objectiver l'évolution.

Exploration de la sensibilité fonctionnelle De nombreux tests ont été proposés pour évaluer la sen- sibilité fonctionnelle. Plus ou moins spécifique, aucun ne rend compte à l'heure actuelle d'une évaluation globale. Nous ne retenons que les deux tests qui soient compatibles avec la pratique d'une évaluation clinique rapide dans le cadre de la pratique quotidienne. Test de ramassage de Moberg : c'est un test chronomé- tré de ramassage et de reconnaissance tactile. Dans un premier temps, il consiste à ramasser avec la main lésée un échantillon de petits objets usuels pour les placer un à un, le plus rapidement possible dans une boîte. L'examinateur note le temps mis et les doigts utilisés. Le test est alors répété avec la main saine pour comparaison. Dans un deuxième temps le test est effectué vision occluse, le patient n'utilisant alors que les surfaces les plus sensibles.

64

alors que les surfaces les plus sensibles. 64 Figure 4.12. Test de ramassage de Dellon. Aucune
Figure 4.12.
Figure 4.12.

Test de ramassage de Dellon.

Aucune norme n'a été établie pour ce test. Sa valeur tient uniquement à l'observation du comportement préhensile de la main, il peut être rendu plus difficile par l'identification des objets simultanément à leur ramassage. Test de ramassage de Dellon (test de Moberg modifié)

( figure 4.12
( figure 4.12

) : la différence avec le précédent est la standar-

disation des objets et leur identification. Le choix des objets en texture similaire a pour but d'éviter les indices d'identification par leur texture ou leur tempé- rature ; les objets sont hiérarchisés de manière à solliciter de manière croissante la discrimination. Si le nerf ulnaire n'est pas concerné par la lésion, les doigts médiaux sont repliés et fixés par un adhésif dans la paume. Le patient est chronométré du ramassage à la mise de l'objet dans la boîte. Si le déficit moteur est jugé trop sévère, le test est réalisé sous contrôle visuel. Si le déficit n'est pas trop sévère, la vision est occluse et l'examinateur place tour à tour chaque objet dans les doigts du terri- toire sensitif du nerf médian pour identification. Le temps requis pour l'identification est enregistré. La limite est fixée à 30 secondes par objet. Chacun d'eux est présenté deux fois. Les valeurs normales pour le ramassage et la recon- naissance, basées sur les performances de 10 adultes, sont

exposées dans les

tableaux 4.4 et 4.5 .
tableaux 4.4
et
4.5
.

Tableau 4.4. Test de ramassage de Dellon - Valeurs normales pour le ramassage (en secondes).

(Essai 1)

(Essai 2)

Valeurs

Moyenne

Valeurs

Moyenne

min-max

minmax

10–19

13

9–16

11

4. Les bilans de la main et du poignet

Tableau 4.5. Test de ramassage de Dellon - Valeurs normales pour l'identification (en secondes).

(Essai 1)

(Essai 2)

Objets

Valeurs

Moyenne

Valeurs

Moyenne

min–max

min–max

Écrou

1–3

1,7

1–3

2

papillon

Vis

1–2

1,4

1–2

1,5

Clé

1–5

1,3

1–2

1,6

Clou

1–4

1,7

1–2

1,5

Grand

1–3

1,8

1–2

1,4

écrou carré

Pièce I €

1–3

1,8

2

2

Pièce 50

1–5

1,7

1–2

1,3

cents

Rondelle

1–3

1,8

1–3

1,7

Épingle

1–2

1,6

1–2

1,6

de sûreté

Trombone

1–5

2,3

1–3

2,1

Écrou

1–3

2,3

1–3

1,6

hexagonal

Petit écrou

1–3

1,6

1–3

1,6

carré

Tableau 4.6. Guide de sélection des tests après lésion nerveuse périphérique.

Information

Tests

La régénération

Tinel/schémas

progresse-t-elle ?

topographiques

Sa sensibilité de protection est-elle présente ?

Piqûre d'aiguille

Le tact fin est-il présent ?

Pointe mousse/

monofilaments

La sensibilité fonctionnelle est- elle présente ?

Discrimination statique de 2 points Discrimination dynamique de 2 points Ramassage et reconnaissance tactile

Les séquences de la régénération nerveuse

Les auteurs américains [14] en concordance avec ces données ont établi un tableau de sélection des tests pour chaque stade de progression de la régénération

( tableau 4.6 ).
( tableau 4.6
).

Protocoles d'évaluation Les protocoles habituellement proposés pour la pratique clinique quotidienne ne sont pas satisfaisants : soit trop complexes, explorant chacune des modalités sensitives élémentaires, longs à exécuter et sans conclusions réelle-

ment pratiques, soit contestables quant à leur interpréta- tion fonctionnelle, soit simplifiés à l'extrême, se résumant souvent à trois tests (Tinel, pique-touche, discrimination de deux points). Pour tester la sensibilité élémentaire qui rend compte de la capacité d'analyse sensitive, notre choix se porte d'une part sur la discrimination statique de deux points de Weber, d'autre part sur l'exploration du tact par les monofilaments

calibrés de Semmes-Weinstein. Le recoupement des résul- tats à ces deux tests apporte une meilleure fiabilité dans l'appréciation du potentiel de résolution de la peau. Afin de rendre possible ce recoupement, nous avons établi une corrélation entre l'interprétation fonctionnelle établie par Semmes-Weinstein pour ses monofilaments et celle établie par la Société américaine de chirurgie de la main pour le

test de Weber (

tableau 4.7 ).
tableau 4.7
).

Ce recoupement n'est pas indispensable, et bien évidem- ment pour ceux qui ne disposent pas des monofilaments, seul le test de Weber est exécuté. Pour l'étude de la fonction, notre choix se porte sur le test de ramassage de Dellon. Le test chronométré de ramassage est proposé dans un premier temps. Pratiqué sous contrôle visuel, il rend compte plus particulièrement de la part de déficit moteur propre à la lésion nerveuse ou aux lésions associées, cette notion est à intégrer dans la synthèse du compte rendu final. Dans un deuxième temps, le test chronométré de la reconnaissance tactile vision occluse est effectué, soit par manipulation si le déficit moteur le permet, soit par présen- tation des objets aux pulpes par l'examinateur. Pour ce test, la valeur totale retenue est la moyenne du temps mis pour identifier les 12 objets (temps total d'identification/12).

Tableau 4.7. Corrélations entre les tests d'analyse sensorielle. (Échelle de capacité d'analyse sensitive)

Discrimination

Monofilaments

Capacité d'analyse

statique

sensorielle

< 6 mm

1,65 à 2,83

Excellente

6 à 10 mm

3,22 à 3,61

Bonne

11 à 15 mm

3,84 à 4,31

Moyenne

Un seul point perçu

4,56 à 6,65

Médiocre

Aucune perception

> 6,65

Nulle

65

II. Techniques de base

Tableau 4.8. Test de ramassage et identification de Dellon. (Échelle d'interprétation fonctionnelle établie selon notre propre expérience)

 

Ramassage

 

Identification

Valeur

 

(temps total/12)

fonctionnelle

< 15 secondes

< 3 secondes

Excellente

15

à 20 secondes

3

à 8 secondes

Bonne

20

à 25 secondes

8

à 15 secondes

Moyenne

25

à 30 secondes

15 à 30 secondes

Médiocre

> 30 secondes

> 30 secondes

Nulle

Les tables de normes établies par Dellon (

tableaux 4.4 et
tableaux 4.4
et
4.5 )
4.5
)

ne rendent compte que des valeurs normales, ne per-

mettant pas une gradation de la valeur fonctionnelle. Nous proposons, basée sur notre propre expérience, une classifica-

tion parallèle à celle de la capacité d'analyse sensitive (

4.8 ),
4.8
),
tableau
tableau

permettant leur confrontation et leur comparaison.

Les fourchettes de temps du ramassage sont naturelle- ment différentes de celles de la reconnaissance tactile, et l'on peut parfaitement observer une valeur fonctionnelle nulle pour le premier test et normale pour le second si le déficit moteur associé est important. Nous terminons notre évaluation par une comparai- son entre les résultats aux tests d'analyse sensorielle et les résultats au test de valeur fonctionnelle d'identification. La valeur fonctionnelle au test de ramassage, si elle diffère de celle d'identification, est intégrée à la synthèse du compte rendu final pour rendre compte de la part du déficit moteur dans la fonction. Une discordance de valeur qui témoigne d'une capa- cité d'analyse sensitive supérieure à la fonction implique la nécessité d'une rééducation sensitive ou sa poursuite si elle est en cours. Une discordance qui atteste d'une valeur fonctionnelle supérieure à la capacité d'analyse témoigne d'une compensa- tion corticale de qualité, et si la valeur est bonne ou excellente, de l'opportunité d'une poursuite de la rééducation sensitive. Une concordance persistante entre les tests, selon son niveau de valeur, révèle une heureuse ou une mauvaise évolution. Un compte rendu détaillé destiné à suivre l'évolution et orienter la rééducation exprime les conclusions de notre évaluation, sans oublier de situer la part de déficit moteur dans l'altération de la fonction. En conclusion, il faut garder à l'esprit, qu'il n'existe à ce jour aucun test fiable pour évaluer la fonction sensi- tive, et que la spécificité des récepteurs cutanés n'est pas encore clairement démontrée, mais qu'il existe sans doute

66

à la jonction dermo-épidermique une nappe de capteurs

sensibles à divers stimuli mécaniques ou thermiques. En accord avec les neurophysiologistes actuels, on peut penser que c'est davantage l'intégration des messages transmis au cerveau qui est déterminante, plutôt que la spécificité des récepteurs eux-mêmes. «Ce qui importe, ce n'est pas tant la quantité de récep-

teurs qui ont récupéré après une lésion nerveuse, mais

l'usage qui en est fait.» (Winn-Parry) Proposition d'une classification pour la récupération sen- sitive :

S0 : absence de récupération ;

S1 : récupération de la sensibilité cutanée douloureuse à l'intérieur de la zone autonome ;

S2 : retour de quelques degrés de sensibilité cutanée dou- loureuse et tactile à l'intérieur de la zone autonome ;

S3 : retour de la sensibilité douloureuse superficielle et tactile

à l'intérieur de la zone autonome, sans aucune hyperesthésie ;

S3 + : retour de la sensibilité, comme dans S3, avec en plus une certaine récupération de la distance de discrimination de 2 points à l'intérieur de la zone autonome ;

S4 : récupération complète.

La maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est caractérisée par des rétrac- tions sous-cutanées, siégeant face palmaire de la paume, des doigts longs et du pouce. L'évaluation concerne la mobilité des doigts en flexion et des déficits d'extension. La prise des amplitudes est réalisée selon la même pro- cédure que pour celle des articulations des doigts longs. On y joint le tableau synthétique proposé par Tubiana [15] tenant compte de la spécificité des rétractions. Pour les doigts longs, les déformations sont évaluées en additionnant le déficit d'extension au niveau des trois articulations (MP, IPP, IPD) ; s'il existe une hyperextension de l'IPD, on additionne les degrés d'hyperextension au déficit de flexion des autres articulations. Six stades sont définis pour les doigts longs :

stade 0 : absence de lésion ;

stade N : nodule palmaire ou digital sans rétraction ;

stade 1 : total des rétractions des trois articulations entre 0° et 45° ;

stade 2 : total des rétractions des trois articulations entre 45° et 90° ;

stade 3 : total des rétractions des trois articulations entre 90° et 135° ;

stade 4 : total des rétractions des trois articulations supé- rieur à 135°.

4. Les bilans de la main et du poignet

Tableau 4.9. Tableau spécifique des atteintes de la maladie de Dupuytren.

Localisation

P

D

PD

H

Valeur

Côté

côté traité

controlatéral

Doigts longs

           

           

IV°

           

III°

           

II°

           

s

           

1°commissure

           

IP + MP

           

Pour le pouce, les rétractions de la première commissure et des deux articulations MP et IP du pouce sont évaluées. L'angle entre la colonne du pouce et le deuxième métacar- pien est normalement supérieur à 45°. Cinq stades sont proposés :

stade 0 : absence de lésion ;

stade N : nodule sans rétraction ;

stade 1 : angle d'écartement entre 45° et 30° ;

stade 2 : angle d'écartement entre 30° et 15° ;

stade 3 : angle d'écartement inférieur à 15°. Les déformations des deux articulations sont cotées selon cinq stades :

stade 0 : absence de lésion ;

stade N : nodule au niveau du pouce sans rétraction ;

stade 1 : total des rétractions IP + MP entre 0° et 45° ;

stade 2 : total des rétractions IP + MP entre 45° et 90° ;

stade 3 : total des rétractions IP + MP entre 90° et 135° ;

stade 4 : total des rétractions IP + MP supérieur à 135°. Tableau de synthèse : pour le pouce, nous indiquons la localisation selon une codification (la lettre P correspond aux atteintes palmaires, la lettre D aux lésions digitales, les atteintes mixtes seront PD). Enfin, l'hyperextension sera notée par la lettre H. Les deux mains sont cotées systémati-

quement (

tableau 4.9 ).
tableau 4.9
).

Syndrome algodystrophique (SDRC type II) [16]

L'évaluation du réflexe sympathique dystrophique pose de nombreux problèmes :

les tableaux cliniques sont variés et difficilement quantifiables ;

il existe une labilité des signes synonymes d'une instabi- lité ; un bilan ponctuel ne peut refléter qu'un instant précis ;

le profil psychologique et le caractère émotionnel viennent perturber l'examen.

Le SDRC type II (syndrome douloureux régional com- plexe) est caractérisé par des symptômes (douloureux, sensitif, sympathique, trophique et moteur) et des signes cliniques (œdème, modification de la température, des troubles sensitifs à type d'allodynie ou hyperalgie, des troubles du tonus, des raideurs articulaires et une impo- tence fonctionnelle).

Critères à retenir

Volumétrie [17]. La méthode centimétrique s'exprime en pourcen- tage d'augmentation, on ne tient pas compte d'une différence de plus ou égal à 5 %. La prise de périmètres est reproductible par des utilisateurs différents, aisée si la méthodologie est claire dès le départ, avec un repère osseux fixe, et une mesure précise. Sont rele- vées la mesure centimétrique des IPP et la mesure transmétacarpienne. L'œdème étant variable aux heures de la journée, une méthode par immersion totale de toute la main peut être utilisée.

Température [ 18 ]. La méthodologie est difficile. La mesure est quantifiable et fiable, il faut négliger les critères extérieurs. Méthodologie selon Davidoff : mesure du 1 er espace et du 4 e espace avec le côté controlatéral ; si la différence est inférieure ou égale à 0,5° ne pas la retenir.

Mobilité (RPM). Goniométrie des articulations lésées : pour les MP, on note le déficit en flexion ; pour les IPP le déficit d'extension ; pour le pouce la mesure selon Kapandji est suffisante, la distance PPD V e est rapide et significative.

Force : le grasp, coude fléchi à 90°, prono-supination neutre. On calcule la moyenne de 3 mesures.

La douleur est mesurée par EVA (0 à 10).

Tests fonctionnels :

– DASH : si trop long prendre le quick DASH ;

– test de préhension simple (préhensions, lâchage) ;

– activités complexes : dévissage, vissage, écriture ;

– ou WA et/ou Dreiser (

tableau 4.10 ).
tableau 4.10
).

Certains auteurs ont proposé des «scores» tenant compte des facteurs essentiels du SDRC. L'évaluation selon Davidoff [18] prend en compte des signes objectifs et subjectifs :

évaluation objective :

– mesure des douleurs articulaires évaluée à la main, au poignet, aux interphalangiennes, aux MP,

67

II. Techniques de base

Tableau 4.10. Évaluation SDRC II.

Nom

Âge

 

Date Bilan

 
 

Sexe

 

Date lésion

 

Prénom

Latéralité

 

Date apparition

 
     

Délai apparition

 

5 j

 

Antécédents

30

j

 

45

j

         

60

j

Douleur

EVA

0–10

 

Divers

Signes sympathiques

 

Œdème

Volume

Dt

G

Doigtier

Dt

G

       

II°

   
 

Circ.TransMP

   

III°

   
       

IV°

   
       

   

Température

Palmaire

Dt

G

 
 

1 er espace

   
 

4 e espace

     

Dt

G

Motricité

Force globale

   

Pince

   
     

II°

III°

IV°

 

Goniométrie

MP

       
 

Goniométrie

IPP

       
 

PPD

         
 

Kapandji

   
     

Commentaires

Localisation

Digitale

   
 

Main

   
 

Épaule/main

   

AVQ

QD

   
 

WA

   

– volume du membre par la méthode d'immersion, une

augmentation de 5 % par rapport au côté sain devient

anormale,

– mesure de la température cutanée en °C :

– mesure sur la face palmaire de la main au niveau du

premier et du 4 e espace intermétacarpien,

– une différence de + ou –0,5 °C avec le côté controla-

téral est anormale,

– mobilité active de l'extrémité affectée :

– distance de la pulpe des doigts au pli palmaire distal du 2 e , 3 e , 4 e et 5 e doigt ;

68

évaluation subjective :

– échelle de Huskisson [19] : évaluation par le patient de la douleur selon la règle graduée ; – Mc Gill questionnaire de la douleur [20] : questionnaire selon des catégories de mots pour la description de la douleur. Selon M. Revel et B. Amor [21], les manifestations sont cotées :

douleur spontanée de 0 à 10 selon l'échelle de Huskisson ;

douleur provoquée à la pression ou la mobilisation pas- sive avec la cotation de Ritchie de 0 à 3, et si besoin des valeurs intermédiaires ;

4. Les bilans de la main et du poignet

limitations d'amplitude articulaire active et passive cotée de 0 à 3 selon l'importance de la limitation ;

présence ou non de troubles trophiques cutanés et d'un œdème, principalement. On peut coter les résultats du traitement en bons, très bons, moyens et mauvais, en fonction du pourcentage d'amélioration de la douleur initiale, de la douleur provo- quée, de la résorption de l'œdème et de la liberté articulaire récupérée. La classification de Ravault est présentée en trois stades selon le degré d'invalidité :

stade I : compatible avec une activité normale ;

stade II : entrave des gestes usuels ;

stade III : impotence fonctionnelle totale. Ehrler propose une évaluation tenant compte de la

douleur et des atteintes articulaires [22] (

et 4.12 ).
et
4.12
).
tableaux 4.11
tableaux 4.11

H. Blumberg cité par G. Foucher [23] présente des éléments qui permettent de faire un diagnostic précis de l'algodystrophie. Il classe les éléments en trois caté- gories :

les perturbations anatomiques : l'œdème est constant dans 100 % des cas, la température cutanée est modi- fiée dans 95 % des cas (augmentée dans 90 %, diminuée dans 5 %). Il existe des altérations de la sudation dans

70

% des cas (augmentation dans 35 %, diminution dans

35

%) ;

les perturbations motrices : des parésies sont présentes dans 95 % des cas, une amplitude active diminuée dans

90 %, des tremblements dans 55 % ;

Tableau 4.11. Douleur en 4 stades.

Stade

0

I

II

III

Par rapport

pas

épisodique

pluriquotidienne

permanente

au temps

Par rapport

pas

type dyses-

supportable

insupportable

à l'intensité

thésies

Tableau 4.12. Raideur classée en 4 stades 0 à III.

Stade

MP

IPP

IPD

MP + IPP IPD

Poignet

0

90

100

80

270

80

I

90–70

100–80

80–60

270–210

80–60

II

70–45

80–50

60–40

210–135

60–30

III

45

50

40

135

30

les perturbations sensitives : douleur spontanée dans 75 % des cas, profonde diffuse/orthostatisme dans 80 %, perturbations sensitives cutanées (hyperalgie dans 35 %, hypoalgie dans 40 %, hyperesthésie dans 15 %, hypoesthésie dans 65 %).

Remarque Ces essais de fiches sont intéressants car ils mettent en évidence la difficulté de
Remarque
Ces essais de fiches sont intéressants car ils
mettent en évidence la difficulté de l'interpréta-
tion des signes et la difficulté à se faire une idée
globale. Ils ont pour but, à partir de critères objec-
tifs, de montrer l'amélioration.

Les brûlures

L'évaluation de la main brûlée est complexe, certains élé- ments sont à prendre en compte de façon générale : éten- due et profondeur des lésions. Dans la fiche, nous essayons de standardiser les informa- tions de localisation, et avons opté pour les tests couram-

ment employés et diffusés (

tableau 4.13 ).
tableau 4.13
).

Divers tests sont décrits avec des échelles de valeur :

étirement, décollement, vitropression, test de Vancouver. Mais pour ce qui est de l'évaluation articulaire et muscu- laire, nous utilisons les fiches standards : poignet, colonne du pouce, doigts longs.

Tests spécifiques en cas de brûlures

Décollement : il s'agit entre pouce et index, d'évaluer le décollement de la peau et donc d'objectiver la possibilité d'adhérence avec le plan profond.

Cotation de 0 à 5 :

– 0 : impossibilité de décoller la peau ;

– 1 : amorce de décollement ;

– 2 : décollement limité et irrégulier ;

– 3 : possibilité de pincement du pli ;

– 4 : mesure aisée du pli ;

– 5 : pli roulé normal.

Test de vitropression ou test de recoloration : c'est le temps de recoloration de la cicatrice après une pression

réalisée par une lame transparente. Plus le temps est court, plus l'inflammation est importante :

– supérieur à 3 secondes : normal ;

– inférieur à 1 seconde : inflammatoire ++.

Test de Vancouver : c'est une référence internationale en matière d'évaluation cicatricielle sur l'activité inflammatoire

locale (

tableau 4.14 ).
tableau 4.14
).

69

II. Techniques de base

Tableau 4.13. Fiche d'évaluation de la brûlure.

Date brûlure

 

Circonstances

   
   

Palmaire

Dorsal

   

Localisation

Pouce

   

Autres

Face

 

Doigt long

     

Thorax

 

Métacarpe

     

Épaule

 

poignet

       
 

Avant-bras

       
 

Bras

       

Historique

Accident

       
 

Chirurgie

       
 

Greffe

       

Évaluation

Amplitudes

Doigt

Colonne pouce

Poignet

 
 

Force

Grasp

Tip-pinch

Key-pinch

 
 

Cicatrice

Hypertrophique

Chéloïde

Adhérence

Rétractile

   

Bride

Corde

Palmes

Ficelles

   

Placards

Mosaïque

   
   

Inflammatoire

     

Mesures

         
 

Étirement

 

Adhérence

   
 

Décollement

0 à 5

     
 

Vitropression

N

Inflam

   
 

Test Vancouver

Rougeur

R0 à R3

   
   

Flexibilité

S0 à S3

   
   

Hypertrophie

H0 à H3

   
   

Pigmentation

P0 à P2

   

Remarque : le test de Vancouver est souvent associé au test de vitropression qui est plus précis.

Conclusion

L'évaluation du poignet, de la colonne du pouce et des doigts longs est délicate. Elle nécessite un appa- reillage adapté aux libertés articulaires, aux volumes et température.

70

Évaluer l'impact social, relationnel, professionnel du trau- matisme semble évident, mais au vu du nombre de ques- tionnaires validés, on voit qu'il n'en est rien. On ne peut que déplorer que les rééducateurs spécialisés ne se mettent pas d'accord sur certains tests reconnus et utilisés dans tous les centres. On constate que chacun met au point un ques- tionnaire et reste avec son test, publie, communique ; toute comparaison des résultats est donc impossible. Mais si on déplore cet état de fait, cette multiplicité des pratiques doit nous mener à une analyse concordante : les

4. Les bilans de la main et du poignet

Tableau 4.14. Test de Vancouver.

Rougeur

R0 à R3

Normal

Rose

Rouge

Violet

Flexibilité

S0 à S3

Normal

Souple

Induré

Ferme

Hypertrophie

H0 à H3

Plat

< 2 mm

Entre

> 5 mm

2

et

5

mm

Pigmentation

P0 à P2

Normal

Hypo

Hyper

 

résultats des Quick DASH, PRWE, WA sont-ils identiques en termes d'impact social ? S'ils sont discordants soit la per- sonne n'est pas logique (ce qui peut amener une réflexion), soit l'examinateur induit une touche personnelle. Il est donc préférable que pour des séries le même examinateur soit impliqué, ainsi les écarts personnels seront en partie nivelés. Enfin, les traumatismes et les atteintes diverses demandent des éléments spécifiques. À l'évaluation de base, on adjoint une évaluation des aspects spécifiques. Par exemple : un sujet traité pour la maladie du Dupuytren bénéficie d'un bilan des doigts longs et d'une évaluation spécifique proposée par Tubiana ; le bilan articulaire courant d'une atteinte nerveuse périphérique est complété d'un bilan de force adapté aux valeurs spécifiques de la neurologie (force, sensibilité).

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71