Universidad Diego Portales

Facultad de Psicología

Estabilizadores del Animo

Litio

Dra. Andrea Giugliano

¡¡ Más de un tercio de los
pacientes que consultan
por depresión podrían ser
bipolares !!
El Espectro Afectivo
El Espectro Bipolar

•  Prevalencia EB en el adulto: 0.8% (0.4-1.2%)

•  Controversias: ¿Sobrediagnóstico o subdiagnóstico?

•  Subdiagnóstico:
–  Criterios actuales muy restrictivos
–  Escasa consideración de:
•  Frecuencia
•  Diversidad sintomatológica
•  Subtipos
•  Comorbilidad
El Espectro Bipolar
Clasificación de los T. del Animo (DSM-IV)

•  Trastornos Depresivos
–  Trastorno Depresivo Mayor
–  Trastorno Depresivo no Especificado
–  Trastorno Distímico

•  Trastornos Bipolares
–  Trastorno Bipolar tipo I
–  Trastorno Bipolar tipo II
–  Trastorno Bipolar No Especificado
–  Trastorno Ciclotímico

• Cuadros unipolares: fenómenos completamente distintos de los bipolares.

• Ausencia de formas intermedias o transicionales.
El Espectro Bipolar

•  El concepto de espectro (Cassano):

–  Amplio rango de manifestaciones: síntomas à rasgos

personalidad
–  Evidencia de dichas manifestaciones durante, entre, o incluso,
en ausencia del síndrome completo que define cada episodio
del trastorno
–  Visión dimensional de la psicopatología
–  Las manifestaciones tempranas pueden colaborar en la
formación de la personalidad y establecer una vulnerabilidad
para el posterior desarrollo de un trastorno en el eje I

Cassano G, Frank E, Miniati M et al. Conceptual underpinnings and empirical support for the
mood spectrum. Psychiatr Clin North Am 2002;25:699-712.
El Espectro Bipolar
El Espectro Bipolar
•  Akiskal:

–  1981: Cuadros subafectivos (distimia, ciclotimia)

–  2003: Diferencia dos formas presentación EB:

•  Fenotipo “duro”: EB de tipo I
•  Fenotipo “suave”: EB de tipo II y otras
manifestaciones

Akiskal A. Validating “hard” and “soft” phenotypes within the bipolar spectrum: continuity or
discontinuity? J Affect Disord 2003;73:1-5.
 El Espectro Bipolar
•  Según Akiskal, un aspecto clave sería la presencia de depresión.

•  Basados en dicho fenómeno, Ghaemi et al. han desarrollado una

sistematización de los cuadros bipolares en tres categorías.

1.  EB I

2.  EB II

3.  Trastornos del Espectro Bipolar: presencia de Episodios

Depresivos asociados con algún signo (factores predictores) de
bipolaridad (incluso en ausencia de hipomanía o manía
espontáneas).

Ghaemi N, Ko J, Goodwin F. The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J
Psychiatr Pract. 2001;7:287-297.
Criterios Diagnósticos TEB
A. Al menos un episodio depresivo mayor.

B. Ausencia de episodios espontáneos de hipomanía/manía.

C. Cualquiera de los siguientes criterios y al menos dos de los criterios

del punto D o ambos criterios más uno del punto D.
1. Historia familiar de enfermedad bipolar en algún pariente de primer
grado.
2. Antecedente de hipomanía/manía inducida por antidepresivos.

Ghaemi N, Ko J, Goodwin F. The bipolar spectrum and the antidepressant

view of the world. J Psychiatr Pract 2001;7:287-297.
Criterios Diagnósticos TEB
D. Si ningún punto del criterio C está presente, se requiere la presencia
de al menos seis de los siguientes:
1.Personalidad hipertímica.
2.Depresión Mayor Recurrente (> 3 episodios).
3.Episodios de Depresión Mayor Breve (< 3 meses).
4.Depresión atípica (según DSM-IV).
5.Depresión Mayor Psicótica
6.Inicio temprano del episodio depresivo (< 25 años).
7.Depresión Postparto.
8.Pérdida del efecto de los antidepresivos.
9.Ausencia de respuesta luego de 3 ensayos con antidepresivos.

Ghaemi N, Ko J, Goodwin F. The bipolar spectrum and the antidepressant

view of the world. J Psychiatr Pract 2001;7:287-297.
El Espectro Bipolar
Importancia Clínica

•  Usando un concepto amplio de "Espectro Bipolar", la prevalencia a

6 meses de estos cuadros pudiera fluctuar entre 2.6% y 7.8%.

•  Importancia
–  Epidemiológica
–  Etiopatogénica
–  Diagnóstica
–  Pronóstica
–  Terapéutica
El Espectro Bipolar
Importancia Clínica

•  El uso de antidepresivos en EB se ha asociado con:

–  Mayor frecuencia de viraje (switch)
–  Inducción de ciclos rápidos
–  Aparición de episodios mixtos
–  Inducción de estados disfóricos crónicos o síntomas residuales
subsindromáticos persistentes
–  Curso clínico más complicado y peor pronóstico
Motivo de consulta en EB

•  La mayoría de los pacientes busca ayuda debido a los

síntomas depresivos

•  Rara vez consultan en forma espontánea por hipomanía/

manía

•  Cuando la manía es el motivo de consulta,

generalmente los pacientes son llevados por familiares o
por orden judicial
Motivo de consulta en EB

La depresión es el
motivo de consulta en
más del 60-70% de los
pacientes con EB
 ¿Es posible diferenciar
la depresión unipolar de
la bipolar?
J Am Board Fam Pract 2005;18:271-81
Otros indicadores de bipolaridad

•  Conducta impulsiva
•  Abuso-dependencia de sustancias
•  Fluctuaciones en el nivel de energía
•  Conflictos interpersonales crónicos
•  Problemas legales
 ¿Qué define un EA ideal?

1.Que sea efectivo en el control de episodios agudos

(maníacos y depresivos).

2.Que sea efectivo en la prevención de la recurrencia de

episodios (maníacos y depresivos).

3.Que no induzca viraje o estados mixtos.

4.Que no exacerbe ninguna fase de la enfermedad.

 Litio: aspectos históricos
•  Aislado por primera vez como metal en 1818 por
Humphrey Davy.

•  Introducido en la medicina a mediados del siglo XIX por

Ure y Garrod como forma de tratamiento para las
afecciones del metabolismo del ácido úrico.

•  Carl Lange (Dinamarca, 1886) informó que una mezcla

con carbonato de litio tuvo un efecto profiláctico en la
depresión, mientras que Hammond en Estados Unidos
reportaba haber utilizado bromuro de litio en manía
aguda.
 Litio: aspectos históricos
•  En Australia John Cade (1949), publicó un artículo
donde comunicaba la efectividad de las sales de litio en
la manía. (Cade J. Lithium salts in the treatment of psychotic excitement.
The medical journal of Australia 1949;2:349-352)

•  Mogens Schou (Dinamarca) estudió y delimitó los usos

clínicos y los efectos tóxicos (NPl) del fármaco

•  En 1970 la FDA aprobó al litio como tratamiento para la

manía y en 1974 incluyó una aprobación adicional como
terapia de mantención en pacientes con antecedente de
manía
 Litio: indicaciones
•  Episodio maníaco en EB
•  Tratamiento de mantención en EB
•  Depresión bipolar
•  Depresión mayor (potenciador)
•  Síntomas episódicos y recurrentes (no
necesariamente afectivos): agitación, violencia,
impulsividad, alteraciones conductuales, autoagresividad
•  Cefalea vascular
•  Neutropenia
 Litio: mayor efectividad
•  Manía clásica (eufórica)
•  Perfil evolutivo de la EB = M-E-D
•  Sin comorbilidad
•  Sin abuso de sustancias
•  Sin T. de la Personalidad
•  Historia familiar (+) para EB
 Litio: menor efectividad
•  Episodio mixto
•  Síntomas disfóricos
•  Cicladores rápidos
•  Perfil evolutivo EB distinto a M-E-D
•  Presencia de comorbilidad
•  Abuso sustancias
•  T. de la Personalidad
•  Historia familiar (-) para EB
 Litio: mecanismo de acción
•  Parcialmente conocido y complejo

•  Afecta el transporte de sodio a través de

la membrana celular

•  A f e c t a e l m e t a b o l i s m o d e N T
(catecolaminas y serotonina)
 Litio: mecanismo de acción
•  Afecta las señales intracelulares asociadas a
segundos mensajeros:
–  Inhibe enzima inositol monofosfatasa (IMP)
influyendo sobre la neurotransmisión a través del
sistema de segundos mensajeros del fosfatidil inositol
–  Inhibe enzima glicógeno-sintetasa-kinasa-3
–  Reduce la actividad de protein-kinasa-C posiblemente
afectando la expresión génica
–  Aumenta enzimas citoprotectoras, activa factores de
crecimiento, neurotróficos y relacionados con la
neurogénesis
 Litio: dosis y uso
•  Presentaciones:
–  Cápsulas
–  Comprimidos

•  Vía administración: oral

•  Dosificación:
–  Fase aguda: 1800 mg/día (0.8-1.2 mEq/L)
–  Fase mantención: 800-1200 mg/día (0.6-0.8 mEq/L)
–  Comenzar con 300 mg 2-3 veces/día y ajustar según niveles
plasmáticos
 Litio: dosis y uso
•  Farmacocinética:
–  Vida media: 18-30 horas
–  Tiempo acción: 1-3 semanas

•  Suspensión:
–  Disminuir gradualmente (3 semanas)
–  Discontinuación súbita aumenta riesgo de recaída y
de suicidio
–  Síntomas por discontinuación: infrecuentes

•  No produce adicción
 Litio: dosis y uso
•  Exámenes laboratorio básicos:
–  Función renal (1-2 veces/año)
–  Perfil tiroideo
–  ECG (>50 años)
–  Otros: hemograma, EEG, glicemia, perfil lipídico

•  Control del peso e IMC

 Litio: dosis y uso
•  Preparados de liberación sostenida:
–  Disminuyen irritación gástrica
–  Disminuyen peak plasmático (y efectos adversos relacionados)

•  Medir niveles plasmáticos luego de 12 horas de la última toma

•  Luego de la estabilización, muchos pacientes toleran mejor una

dosis en la noche

•  En manía, la respuesta puede tardar 7-14 días incluso con niveles

plasmáticos adecuados

•  Utilizar la dosis más baja que sea útil para cada paciente
 Litio: dosis y uso

•  Niveles terapéuticos cercanos a niveles tóxicos

(estrecho margen terapéutico)
 Litio: efectos adversos
•  Mecanismo: poco claro
–  SNC: efecto excesivo sobre funciones que
median la acción terapéutica
–  Riñón: efecto sobre transporte de iones
 Litio: efectos adversos
•  SNC: sedación, ataxia, disartria, delirium,
temblor, alteraciones de memoria
•  Diabetes insípida nefrogénica: poliuria, polidipsia
•  GI: diarrea, náuseas
•  Aumento de peso (> en mujeres)
•  Bocio eutiroideo o hipotiroideo: por aumento de
TSH y disminución de niveles de T4
•  Dermatológicos: acné, rash, alopecía
•  Hematológicos: leucocitosis
 Litio: efectos adversos
•  Efectos potencialmente graves
–  Toxicidad (aguda/crónica)
–  Falla renal (nefritis intersticial)
–  Diabetes insípida nefrogénica
–  Cardiovaculares: arritmias, bradicardia, hipotensión,
inversión onda T
–  Convulsiones
 Litio: signos de intoxicación
•  SNC: alteración de conciencia, temblor, nistagmo,
disartria, ataxia, parkinsonismo, fatiga, apatía,
hiperreflexia, alucinaciones
•  G-I: náuseas, vómitos, diarrea
•  Cardiovascular: síncope, cambios onda T, arritmias
•  Renal: poliuria, polidipsia, insuficiencia renal
•  Neuromuscular: miopatía, neuropatía periférica
•  Endocrino: hipotermia, hipertermia
 Litio: efectos adversos
¿qué hacer?
•  Esperar
•  Disminuir dosis
•  Dosis nocturna
•  Utilizar preparados de liberación sostenida
•  Fraccionar dosis 2-3 tomas/día
•  Toxicidad: suspensión inmediata
•  Molestias gastrointestinales: tomar con alimentos
•  Temblor: evitar cafeína, propanolol 20-30 mg 2-3
veces/día
•  Polidipsia-poliuria: diruréticos (HCT 50 mg/día)
 Litio: interacciones farmacológicas

•  AINEs e I-COX2: Npl Li

•  Diuréticos (tiazidas): Npl Li
•  IECA: Npl Li
•  Metronidazol: Toxicidad Li
•  Acetazolamida: Toxicidad Li
•  Carbamazepina: Toxicidad Li
•  Fenitoína: Toxicidad Li
•  Antagonistas Calcio: Toxicidad Li
 Litio: interacciones farmacológicas

•  ISRS: riesgo de mareo, confusión, diarrea,

agitación, temblor

•  Haloperidol: encefalopatía similar al síndrome

neuroléptico maligno

•  Agentes bloqueadores neuromusculares:

prolongación de su efecto
 Litio: contraindicaciones

•  Enfermedad renal severa

•  Enfermedad cardiovascular severa
•  Deshidratación severa
•  Hiponatremia
•  Alergia a litio
Litio: poblaciones especiales
•  Ancianos:
–  Más sensibles al efecto
–  Requieren dosis más bajas
–  Pueden aparecer efectos
adversos incluso con
niveles plasmáticos dentro
de rangos normales
–  Se recomienda Npl < 0.6
mEq/L
Litio: poblaciones especiales

•  Niños:
–  Seguridad y eficacia no establecida en niños
< 12 años
–  > frecuencia efectos adversos
–  Utilizar con precaución
 Litio: poblaciones especiales
•  Embarazo:
–  Categoría D (evidencia positiva
de riesgo en humanos)
–  Malformaciones congénitas: riesgo
2-3 veces > población general
–  Se asocia con anomalía de
Ebstein e hipotonía en el RN
–  Preferible uso de antipsicóticos
atípicos en embarazo

•  Lactancia: contraindicado
Litio: consideraciones frente a la
falta de respuesta

•  Objetivos tratamiento EB:

–  Control síntomas agudos (manía-depresión)
–  Prevención de recurrencia (manía-depresión)
–  Control de manifestaciones subsindromales
–  Mejoría del funcionamiento sociolaboral
Litio: consideraciones frente a la
falta de respuesta
•  Revisar adherencia al tratamiento
•  Revisar niveles plasmáticos
•  Revisar diagnóstico
•  Alternativas:
–  Esperar
–  Optimizar
–  Combinar: lamotrigina, valproato, antipsicóticos
–  Sustituir
 Litio: resumen
•  Fármaco de primera línea en el tratamiento de la
EB
•  Principal indicación: manejo manía aguda
eufórica
•  Más útil en tratamiento-prevención de manía
que depresión
•  Menos útil en: estados mixtos, cicladores
rápidos y en presencia de comorbilidad
•  Reduce la suicidalidad
•  Efectos neuroprotectores y ¿neurogénicos?
 Litio: resumen
•  Utilizar con precaución dado su estrecho
margen terapéutico
•  Requiere de control estricto de NPl
•  Retraso acción: poco útil como monoterapia en
fase aguda
•  2 / 3 p a c i e n t e s r e q u e r i r á n t r a t a m i e n t o s
combinados en fase de mantención
•  Útil como potenciador en depresión resistente
monopolar