UNIVERSIDAD NACIONAL DE

SAN AGUSTÍN

FACULTAD DE MEDICINA

SEMINARIO: ANEMIA APLASICA

Alvarez Condori, Celeste Giuliana

Aparicio Gutiérrez, José Manuel
Apaza Apaza, Josseline Seleny

Tutor:
DR. MANUEL RIVAS

Arequipa – Perú
2018
Contenido
DEFINICIÓN ...................................................................................................................................... 2
ETIOPATOGENIA ............................................................................................................................. 2
I. APLASIAS CONGÉNITAS: .................................................................................................. 2
I. APLASIAS ADQUIRIDAS: ................................................................................................... 4
FISIOPATOLOGIA ............................................................................................................................ 5
CLASIFICACIÓN .............................................................................................................................. 7
Anemia aplásica moderada: ............................................................................................................ 7
Anemia aplásica grave: ................................................................................................................... 7
Anemia aplásica muy grave: ........................................................................................................... 7
CUADRO CLÍNICO ........................................................................................................................... 8
ANTECEDENTES .......................................................................................................................... 8
EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................................................... 8
ESTUDIOS DE LABORATORIO.................................................................................................. 8
DIAGNOSTICO ........................................................................................................................... 10
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ................................................................................................ 10
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO .................................................................................................. 11
BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................................... 13

1
 DEFINICIÓN

La Anemia Aplásica (AA) es una enfermedad de la médula ósea que se caracteriza por la
presencia de una: Disminución (aplasia moderada) o Desaparición (aplasia grave) del tejido
hematopoyético que es sustituido por tejido adiposo. Sin evidencia de infiltración
neoplásica ni de síndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopoyesis
(insuficiencia medular global) o una sola línea celular (insuficiencia medular selectiva). (4)

La AA es una anemia normocítica-normocrómica que se debe a la pérdida de precursores

de las células sanguíneas, que causa hipoplasia de la médula ósea, eritrocitos, leucocitos y
plaquetas (pancitopenia). (5)

La anemia aplásica adquirida se distingue de la yatrógena, la hipocelularidad medular

después de quimioterapia citotóxica intensiva para cáncer. Este trastorno puede también ser
constitucional: la anemia de Fanconi y la disqueratosis congénita, aunque a menudo se
relacionan con anomalías físicas típicas y el desarrollo de pancitopenia a edad temprana,
también pueden manifestarse como falla medular en adultos de apariencia normal. La
anemia aplásica adquirida tiene con frecuencia manifestaciones estereotípicas, con
descenso súbito de recuentos celulares sanguíneos en un adulto antes sano; la hepatitis
seronegativa o un curso de tratamiento médico farmacológico pueden anteceder a su inicio.
En estos casos, el diagnóstico no es complicado. Algunas veces, la depresión de la
biometría hemática es moderada o incompleta, y causa alguna combinación de anemia,
leucopenia y trombocitopenia. La anemia aplásica se relaciona con hemoglobinuria
paroxística nocturna (PNH) y con MDS; en algunos casos es imposible hacer una distinción
clara entre estos trastornos. (2)

ETIOPATOGENIA
El origen de la anemia aplásica puede ser congénito o adquirido.

I. APLASIAS CONGÉNITAS:
El 25% de las aplasias en la infancia son de causa hereditaria o congénita o forman parte
del síndrome. Es importante conocer los síndromes para tratarlos de la manera correcta.

1.- Anemia de Fanconi (AF):

Es la aplasia medular congénita más frecuente y se suele manifestar a los 5-10 años. Es una
enfermedad genética autosómica recesiva, frecuente en los africanos y en los descendientes

2
europeos. En 1982 se creó un Registro Internacional de AF en la Universidad Rockefeller y
se ha estimado que su frecuencia en EEUU y Europa es de 1 recién nacido entre 300
nacimientos. Existe un defecto en estabilidad del ADN, la reparación del DNA y una mayor
sensibilidad a los radicales libres de oxígeno en los linfocitos de sangre periférica o las
células de médula ósea. Las células de los pacientes con AF muestran tendencia a presentar
quiebres cromosómicos espontáneos. En la actualidad se han reconocido 8 genes de AF y
de ellos 7 han sido clonados, se denominan FANCA (más frecuente), FANCB, FANCC,
FANCD, FANCE, FANCF, FANCG. Evidencias clínicas sugieren que el producto de los
genes A, C, E, F y G forman un complejo nuclear que participa junto a una proteína D2 que
produce así proteínas BRCA1 y BRCA2 defectuosas que participan en la reparación del
DNA cromosómico, ellas también pueden ser encontradas en otras patologías que se
caracterizan por quiebres cromosómicos. Además de estas anormalidades del ADN, estos
pacientes tienen una sobreexpresión de TNF-α y TNF-ϒ en la médula ósea. El exceso de
TNF- α juega un rol importante en la supresión de la eritropoyesis.

La enfermedad se caracteriza por:

- Citopenias, que pueden afectar a una, dos o tres series. Siendo la trombocitopenia la
primera alteración.
- Malformaciones: baja estatura, pulgares anormales, manchas cutáneas “café con leche”.
Malformaciones menos frecuentes serían: microcefalia, alteraciones renales, oculares,
auditivas, retraso del desarrollo. En un 10% no se aprecian estas anomalías.
- Mayor susceptibilidad a neoplasias (leucemias agudas (10%), síndromes
mielodisplásicos (6%) o tumores sólidos (5%). o El trasplante de médula ósea con
HLA-idéntico emparentado proporciona un 80% de supervivencia.

2.- Disqueratosis congénita:

Desorden genético heredado, caracterizado por anormalidades cutáneas y de las membranas

mucosas. Insuficiencia medular progresiva y una predisposición a transformación maligna.
Más común en hombres que en mujeres al ser heredada mayormente como un desorden
genético recesivo ligado a X. o La enfermedad se debe a una disfunción del complejo
telomerasa que se encarga de mantener el largo de los telómeros, previniendo las fusiones y
degradaciones de los cromosomas, así como de prevenir su inestabilidad. En la enfermedad
ligada a X existen mutaciones del gen DKC1 que codifica la disquerina, un componente
proteico del complejo telomerasa relacionado con el ensamblaje del RNA ribosomal. La
disquerina se une a la telomerasa y determina la longitud del telómero, el que se encuentra
marcadamente acortado en esta enfermedad como resultado de la inestabilidad genómica y
la apoptosis celular. Las células de proliferación rápida son las que están en mayor riesgo
de una disfunción. Mutaciones en TERT, TERC y TINF2 son las mutaciones que se
encuentran en la disqueratosis congénita autosómica dominante.

3
 El diagnóstico se basa en la siguiente tríada que aparece entre los 5- 10 años de vida:
 Hiperpigmentación reticulada en cara, cuello, hombros
 Uñas distróficas, que aparecen en la primera década de la vida
 Leucoplaquias en mucosa oral que se presentan en la segunda década.
 Además en el 50% de los pacientes aparece AA y un 10% desarrollan una neoplasia
entre la tercera y cuarta década de la vida.
 La anemia aplásica aparece generalmente a los 11 años de vida en los de herencia
ligada a X. El 94% de los que llegan a los 40 años de edad presentan la anemia aplásica.
Ocurre en la mitad de los autosómicos recesivo y pocas veces en los autosómicos
dominantes.

I. APLASIAS ADQUIRIDAS:

1.- Idiopáticas o de causa desconocida

En la mayoría de los casos no se puede identificar ningún factor desencadenante, por lo
tanto esta es la más frecuente de las anemias aplásicas, hasta un 50-70% de los casos.

2.- Secundarias a algún agente causal conocido

Estos son los casos en los que se puede identificar claramente una causa, ya sea un factor
huésped asociado a una mayor incidencia de la enfermedad como lo es el antígeno de
histocompatibilidad HLA-DR2, que se describe con una frecuencia de dos veces sobre la
población normal en pacientes portadores de la enfermedad; su relación etiopatogénica aún
no está definida. La mayoría de los pacientes recientemente diagnosticados estuvieron en
contacto o expuestos en forma previa a la aparición de síntomas a fármacos, tóxicos o a
alguno de los agentes causales que se mencionarán, sin embargo se hace difícil su
diagnóstico debido a que generalmente estos agentes son relativamente inocuos para el
resto de la población.
 Radiaciones ionizantes: la irradiación corporal total permite destruir las células
germinativas hematopoyéticas de forma dependiente. Las personas que reciben
irradiación terapéutica o que están expuestas a la radiación en accidentes nucleares
tienen riesgo a presentar aplasia medular.
 Agentes químicos: benceno, tolueno, tetracloruro de carbono, DDT, insecticidas,
pegamentos.
 El benceno fue el primer químico relacionado a la anemia aplásica en trabajadores
de fábricas del siglo XX. Es un químico muy utilizado en la industria del caucho.
 Fármacos:
Agentes alquilantes (busulfan) y otros quimioterápicos, indometacina, cloranfenicol,
sulfamidas, sales de oro, tiacidas, antidiabéticos orales, hidantoínas, pirazolonas,
quinidina, antitiroideos. Debido a que es raro que el uso de fármacos produzca una
anemia aplásica, esta puede ocurrir por una predisposición metabólica o
inmunológica subyacente en individuos susceptibles. La acumulación de la droga,

4
 interacciones y sinergismos son mecanismos potenciales para que se presente. La
dosis y el tiempo de exposición al fármaco también son factores importantes.
Fármacos como cimetidina (un anti-histamínico) esta ocasionalmente implicado en
el inicio de una citopenia y anemia aplástica, posiblemente por el efecto directo en
las células hematopoyéticas progenitoras.
 Cloranfenicol es el fármaco más documentado de los que producen anemia
aplástica. Este fármaco es directamente mielosupresivo a dosis altas por su
efecto en el DNA mitocondrial, la ocurrencia suele ser idiosincrática,
posiblemente relacionada a la sensibilidad heredada a los intermediarios
tóxicos nitrosos.
 Infecciones: aplasias durante la infección vírica o después se han objetivado en las
hepatitis víricas no A, no B, no C y no G, virus de Ebstein-Barr, togavirus, rubeóla,
VIH, parvovirus B-19 (que ocasiona crisis aplásicas en enfermos con anemias
hemolíticas crónicas). Se desconoce por qué se desarrolla la anemia aplásica en
algunos sujetos. En el caso del VIH la hipoplasia se relaciona con la supresión viral
y con las drogas anti-virales utilizadas.
 Tumores: timoma en la causa más frecuente de aplasias puras de la serie roja (50%
de los casos). Solo 1% de los pacientes con timoma desarrollan la eritroblastopenia.
Ocurre por un mecanismo autoinmune en el que los autoanticuerpos IgG actúan
frente a los eritroblastos o la eritropoyetina.
 Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo: Lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide, fascitis eosinofílica, enfermedad inmune tiroidea (enfermedad
de Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto)
 Causas metabólicas: pancreatitis, gestación. La relación con la gestación no está
muy bien descrita, pero en algunas mujeres la supresión de la médula ósea mejora
tras la gestación. La anemia aplásica suele empeorar durante el embarazo.(3)

FISIOPATOLOGIA

La falla de la médula ósea se debe al daño grave al compartimiento de células

hematopoyéticas. En la anemia aplásica resulta evidente el remplazo de la médula ósea por
grasa en la muestra de biopsia y en la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance
imaging) de la columna vertebral. Las células que portan el antígeno CD34, marcador de
las células hematopoyéticas tempranas, están muy disminuidas y en los estudios
funcionales se advierte la ausencia de células progenitoras comprometidas y primitivas. Las
pruebas in vitro sugieren que la reserva de células madre se reduce a ≤1% de lo normal en
la enfermedad grave al momento de la presentación.

Existe un defecto intrínseco en las células madre en las anemias aplásicas constitucionales:
las células de los pacientes con anemia de Fanconi tienen daño cromosómico y sufren

5
muerte con la exposición a ciertos agentes químicos. Los telómeros son cortos en algunos
pacientes con anemia aplásica por mutaciones heterocigóticas en genes del complejo
reparador del telómero. Los telómeros también pueden acortarse por mecanismos fi
siológicos en la falla medular adquirida por las demandas de la replicación sobre una
reserva limitada de células madre.

Lesión por fármacos

Las lesiones físicas o químicas masivas, como las dosis altas de radiación y los compuestos
químicos tóxicos, producen daño extrínseco a la médula ósea. En el caso de la reacción
idiosincrásica más frecuente a las dosis bajas de fármacos, se ha sugerido que un
mecanismo probable es el metabolismo farmacológico alterado. Las vías metabólicas de
muchos fármacos y compuestos químicos, sobre todo si son polares y poco hidrosolubles,
incluyen degradación enzimática hasta compuestos electrófilos muy reactivos; estos
intermediarios son tóxicos por su propensión a unirse con macromoléculas celulares. Por
ejemplo, las hidroquinonas derivadas y las quinolonas inducen lesión tisular inducida por
benceno. La generación excesiva de intermediarios tóxicos o la incapacidad para eliminar
dichos intermediarios pueden tener origen genético y sólo son evidentes ante la exposición
a un fármaco específico; en la complejidad y especificidad de las vías intervienen múltiples
loci de susceptibilidad, lo que puede explicar la rareza de las reacciones idiosincrásicas a
los fármacos.

Lesión mediada por mecanismos inmunitarios

La recuperación de la función medular en algunos pacientes preparados para trasplante de

médula ósea con globulina antilinfocítica sugirió en un principio que la anemia aplásica
podría tener mediación de mecanismos inmunitarios. De acuerdo con esta hipótesis, era
frecuente la falla del trasplante medular simple de un gemelo singénico sin quimioterapia
citotóxica de acondicionamiento, lo que también es un argumento contra la simple ausencia
de células madre como causa y en favor de la presencia de un factor en el hospedador que
produce la falla medular. Los datos de laboratorio apoyan una participación importante del
sistema inmunitario en la anemia aplásica. La sangre y las células medulares de los
pacientes pueden suprimir el crecimiento de células progenitoras hematopoyéticas
normales, y la eliminación de las células T de la médula ósea con anemia aplásica mejora la
formación de colonias in vitro. Se observa un aumento del número de clones de células T
citotóxicas en pacientes con anemia aplásica, que casi siempre disminuye con el
tratamiento inmunosupresor exitoso; participan las citocinas tipo 1, y el interferón γ (IFN-
γ) induce la expresión de Fas en las células CD34, lo que produce la muerte celular
apoptósica. No se comprenden bien los fenómenos inmunitarios tempranos en la anemia
6
aplásica, pero una respuesta oligoclonal de las células T implica un estímulo antigénico. La
rareza de la anemia aplásica, a pesar de las exposiciones frecuentes (fármacos, hepatitis
seronegativa), sugiere que las características de la respuesta inmunitaria determinadas por
factores genéticos pueden convertir una respuesta fisiológica normal en un proceso
autoinmunitario anormal que incluye polimorfismos en antígenos de histocompatibilidad,
genes de citocinas y genes que regulan la polarización y la función efectora de las células
T. (2)

CLASIFICACIÓN

Anemia aplásica moderada:

 Recuento ligeramente bajo de células.
 Pocos o ningún síntoma.
Anemia aplásica grave:
 Presencia de reticulocitos menor a 20000 por milímetro cúbico.
 Número de neutrófilos menor a 500 por milímetro cúbico.
 Número de plaquetas menor a 20000 por milímetro cúbico.
Anemia aplásica muy grave:
 Número de neutrófilos menor a 200 por milímetro cúbico.
 Resto de datos similar a anemia aplásica grave.

Moderada Grave Muy grave

• Recuento • Reticulocitos • Neutrófilos

ligeramente <20000/mm3 <200/mm3
bajo • Neutrófilos • Similar a
• Poco/ningún <500/mm3 grave
síntoma • Plaquetas
<20000/mm3

7
 CUADRO CLÍNICO

ANTECEDENTES

La anemia aplásica puede aparecer de manera súbita o insidiosa. La hemorragia es el

síntoma temprano más frecuente; existen proclividad a la equimosis días o semanas antes,
rezumamiento de las encías, epistaxis, sangrado menstrual abundante y en ocasiones
petequias. En la trombocitopenia es inusual la hemorragia masiva, pero el sangrado leve en
el sistema nervioso central pueden provocar hemorragia intracraneal o retiniana
catastrófica. También son frecuentes los síntomas de anemia, entre ellos laxitud, debilidad,
disnea y una sensación de golpeteo en los oídos. La infección es inusual como primera
manifestación en la anemia aplásica (a diferencia de la agranulocitosis, en la que la
faringitis, la infección anorrectal o la septicemia franca ocurren pronto). Una característica
notoria de la anemia aplásica es la limitación de los síntomas al sistema hematológico; a
menudo, los pacientes no sienten molestia alguna a pesar del descenso drástico de las cifras
de la biometría hemática. El malestar general y la pérdida ponderal deben señalar otras
causas de pancitopenia. Con frecuencia se necesita la anamnesis repetida para identificar el
uso previo de fármacos, exposición a químicos y enfermedades virales precedentes. Un
antecedente familiar de enfermedades hematológicas o trastornos sanguíneos; fibrosis
pulmonar o hepática, o encanecimiento temprano indica una telomeropatía. (1)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Por lo general, los datos más frecuentes son palidez de piel y mucosas, petequias y
equimosis diseminadas, y un dato importante es la ausencia de esplenomegalia,
hepatomegalia, o ambas, ya que la muerte o supresión de las células madre evita la
hematopoyesis extramedular compensadora en dichos órganos; también es importante
destacar la ausencia de adenomegalias, excepto en los casos en que esta se localice y se
asocie a un proceso infeccioso definido, por ejemplo el hallazgo de adenopatía cervical en
un paciente con una infección en vías respiratorias superiores. (2)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

 Sanguíneas: El frotis muestra eritrocitos grandes y escasez de plaquetas y granulocitos. A

menudo aumenta el volumen globular medio (MCV, mean corpuscular volume). Los
reticulocitos están disminuidos o ausentes y la cifra de linfocitos puede ser normal o baja.
La presencia de formas mieloides inmaduras sugiere leucemia o MDS; los eritrocitos
nucleados indican fibrosis medular o invasión tumoral; las plaquetas anormales son
indicativas de destrucción periférica o MDS.

8
 Medula ósea: La medula ósea casi siempre
es fácil de aspirar, pero en el frotis se ve
diluida; al extraer la muestra de biopsia
adiposa se observa pálida; por otra parte, una
“aspiración seca” indica fibrosis o
mieloftisis. En la aplasia grave, el frotis de la
muestra aspirada muestra solo eritrocitos,
linfocitos residuales y células estromales; la
biopsia (que debe tener >1 cm de longitud)
es mejor que la determinacion de celularidad
y al microscopio muestra sobre todo grasa y
las células hematopoyéticas ocupan <25% del espacio medular; en los casos más graves, la
biopsia revela solo grasa. La correlación entre la celularidad medular y la gravedad de la
enfermedad es imperfecta, en parte porque existe un descenso fisiológico de la cantidad de
células en la medula con el envejecimiento. Además, algunos pacientes con enfermedad
moderada, según la biometría hemática, tienen muestras de biopsia de la cresta iliaca
vacías, mientras que en los casos graves puede haber “puntos activos” de hematopoyesis. Si
la muestra de la cresta iliaca es inadecuada, también pueden obtenerse células por
aspiración del esternón. Las células hematopoyéticas residuales deben tener morfología
normal, salvo por una ligera eritropoyesis megaloblastica; los megacariocitos siempre están
más disminuidos, las de más veces ausentes. Los granulomas pueden indicar una causa
infecciosa para la falla medular.

 Estudios auxiliares: Deben realizarse estudios de rotura cromosómica en sangre periférica

con diepoxibutano o mitomicina C en niños y adultos jóvenes para descartar la anemia de
Fanconi. La longitud muy corta de los telomeros (prueba comercial disponible) es muy
indicativa de una mutación en la telomerasa o la shelterina, la cual puede determinarse
mediante estudios familiares y secuenciación de nucleótidos. Los análisis cromosómicos de
las células medulares a menudo son reveladores en el MDS y en la anemia aplásica típica
deben ser negativos. La citometría de flujo es una prueba diagnóstica sensitiva para PNH.
Las pruebas serológicas pueden mostrar evidencia de infección viral, por ejemplo por los
virus de Epstein-Barr o VIH. La anemia aplásica posterior a hepatitis es seronegativa. El
tamaño del bazo debe determinarse mediante tomografía computarizada (CT, computed
tomography) o ecografía, si la exploración física del abdomen es insatisfactoria. En
ocasiones, la MRI ayuda a valorar el contenido de grasa en las vértebras para distinguir la
aplasia del MDS. (1)

9
DIAGNOSTICO

El diagnostico se establece con los resultados de la biometría hemática que demuestra una
disminución en las tres líneas celulares (pancitopenia), la biopsia de medula ósea que
muestra hipocelularidad (menos del 30% de la normal) y la ausencia de esplenomegalia,
hepatomegalia, adenomegalias, además de una prueba de Ham negativa, que descartan la
posibilidad de una hemoglobinuria paroxística nocturna. Es importante destacar que en
etapas terminales, después de una larga historia de transfusiones, se puede encontrar
esplenomegalia. (2)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En enfermedades como la leucemia aguda, mielofibrosis, linfoma con infiltración medular,
mieloma, brucelosis, sepsis y lupus eritematoso diseminado, entre otras, se puede encontrar
una medula ósea hipercelular, al igual que en el hiperesplenismo y en las anemias
megaloblasticas, donde además están incrementadas la DHL y la bilirrubina indirecta. En
otras ocasiones, el diagnóstico diferencial es más complicado, ya que algunas entidades que
causan pancito peña pueden presentarse con medula ósea hipocelular, como en algunos
casos de mielodisplasia, donde pueden verse en las células trastornos de la maduración, y
en la hemoglobinuria paroxística nocturna, donde la prueba de Ham positiva, o la ausencia
de las glicoproteínas CD55 y CD59 en la citometria de flujo, resulta de gran ayuda para
confirmar el diagnóstico. (2)

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 EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

La anemia aplásica muy severa presenta menos de 200 neutrófilos por microlitro de sangre
tiene supervivencia de 3 a 6 meses y hay que emplear un tratamiento muy enérgico.
La anemia aplásica grave es diagnosticada con un número e neutrófilos menor de 500 por
microlitro de sangre, trombocitopenia menor a 20000 plaquetas por microlitro de sangre,
reticulocitos menor a 0.1%
Antes de iniciar un tratamiento es necesario descartar si la anemia aplásica es causada por
medicamentos o ciertas condiciones ambientales en el trabajo o en el hogar.
El tratamiento de sostén consiste en usar productos sanguíneos para evitar la anemia,
trombocitopenia, evitar infecciones con antibióticos de amplio espectro.
Asimismo es importante tomar importantes medidas de higiene, aseo oral (evitar daño en
encías) y perianal, además evitar el estreñimiento y la tos, por consiguiente, el fenómeno de
Valsalva. (2)

 Inmunosupresión
Se realiza en pacientes que no sean candidatos a transplante o que no cuenten con donador
compatible, se aplica el uso de inmunosupresores como la globulina antitimocito y
ciclosporina A.
La desventaja es que puede haber recaídas, enfermedad del suero, reacciones anafilácticas o
daño renal debido a la ciclosporina.
11
 La combinación de globulina antitimocito y ciclosporina por 5 años alcanza una respuesta
de 70% compara al 85% del transplante de progenitores hematopoyéticos.
En pacientes que no son candidatos para transplante de progenitores hematopoyéticos ni
inmunosupresores dosis altas de ciclofosfamida dieron resultado.
La inmunosupresión intensa puede ocasionar hemoglobinuria paroxística nocturna,
síndrome mielodisplásico, leucemia mieloblástica aguda.
En la anemia aplásica moderada, puede usarse andrógenos como provión o danazol más
globulina antitímica. Si la aplasia es de origen viral, puede indicarse el uso de aciclovir,
ganciclovir. (2)

 Trasplante de progenitores hematopoyéticos

Los individuos con anemia aplásica grave o muy muy grave debes ser candidatos
inmediatamente para un transplante alogénico, por tanto es necesario evitar sensibilización.
Dentro de las complicaciones de esta técnica está el rechazo y enfermedad del injerto. Sin
embargo con el esquema actual e inmunosupresión más intensa, el uso de ciclofosfamida,
fludarabina, anticuerpos monoclonales como alemtuzumab, la presentación de estas
complicaciones es cada vez más rara. (2)

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BIBLIOGRAFÍA

1. McGRAW-HILL. Harrison principios de medicina interna. decimonovena ed. Carbajal

NLG, editor. Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de
C.V.; 2016.
2. Jaime Pérez JC, Gómez Almaguer D. Hematología La sangre y sus enfermedades.
segunda ed. Fraga JdL, editor. Mexico: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES, S.A. DE C.V.; 2009.

3.- Artículo de Revisión, ANEMIA APLA SICA Autor: Itsamad Beluche,

http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2011/10/ANEMIA-APL%C3%81SICA-O-
APL%C3%81STICA.pdf

4.- Documento en web, http://www.telmeds.org/wp-content/uploads/2011/08/Anemia-

Apl%C3%A1sica.-documento-telmeds8.pdf, Anemia Aplasica, Itsamad Beluche.

5.- Manual MSD para profesionales, sitio web:

https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-y-
oncolog%C3%ADa/anemias-causadas-por-deficiencia-de-la-eritropoyesis/anemia-
apl%C3%A1sica ,Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor, Cleveland Clinic Lerner
College of Medicine; Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic

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