Factores pronósticos en la esquizofrenia
Factores pronósticos en la esquizofrenia
Serrano Cartón, Mª.M.; Serrano Carton, Mª.C.; Serrano Vázquez, M.
Complejo Hospital Universitario de A Coruña
Introducción
En el proceso de diagnóstico y tratamiento de
un paciente que padece esquizofrenia, uno de los
interrogantes con mayor trascendencia, tanto para
el clínico como para el paciente y su entorno es
¿cuál va a ser la evolución en el futuro de la vida
de este paciente? Ésta no es una pregunta en ab-
soluto banal, ya que en la clínica diaria observamos
pacientes con esquizofrenia que sufren una evo-
lución muy deteriorante, que les incapacita para
realizar una “vida normal” y por otro lado vemos
otro grupo de pacientes cuya evolución es más
benigna, permitiéndoles una buena adaptación
social y una aceptable calidad de vida.
Hay que recordar que uno de los criterios prin-
FLSDOHVTXHOOHYyD(.UDHSHOLQDGHÀQLUODVTXt-
zofrenia como una entidad clínica independiente
fue el hecho de seguir un curso deteriorante. Sin
embargo, en sus últimos escritos el propio autor
reconocía la existencia de una gran variabilidad
en cuanto a sus formas de evolución en el tiem-
po(1). Por ello, sería muy interesante conocer
FXiOHVVRQORVIDFWRUHVTXHGHWHUPLQDQRLQÁX\HQ
en la evolución de nuestros pacientes, en vistas a
realizar actuaciones dirigidas a favorecer aquellas
situaciones que propicien un mejor pronóstico
y evitar o paliar los factores que determinen un
pronóstico más sombrío.
Los estudios longitudinales iniciales más im-
portantes(2-4) describían una gran variabilidad en
cuanto al pronóstico, dependiendo fundamen-
talmente de los criterios que se utilizaran para
GHÀQLUODHQIHUPHGDG\GHOWLHPSRGHVHJXLPLHQ-
to, empeorando aquél cuanto más largo era el
periodo de seguimiento.
En líneas generales, existe un cierto consenso
respecto a tres tipos generales de evolución:
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‡ 8QGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDXQDHYROX-
ción favorable, con una remisión casi completa
y un buen ajuste social.
‡ 8QGHORVSDFLHQWHVSUHVHQWDXQDHYROX-
ción episódica, con afectación irregular, pero
evidente, de su funcionamiento sociolaboral.
‡ (OUHVWDQWHSUHVHQWDXQDPDODHYROXFLyQ
con un deterioro importante y una grave afec-
tación a nivel sociolaboral.
A lo largo de estos últimos años se han realiza-
GRQXPHURVRVLQWHQWRVSRUGHÀQLUODVYDULDEOHV
o factores que parecen asociarse a un peor
pronóstico de la enfermedad (inicio temprano,
género masculino, mal ajuste premórbido, afec-
tación previa de la personalidad, falta de apoyo
sociofamiliar…). En este punto hay que resaltar
un estudio internacional sobre esquizofrenia (5),
en el cual el pronóstico de la enfermedad era
claramente más favorable en los países en vías
de desarrollo que en los países desarrollados.
Esta diferencia ha intentado explicarse por un
mayor apoyo sociofamiliar que puedan recibir
estos pacientes en los países pobres (6).
Pero quizás el estudio más importante de estos
últimos 20 años sobre el pronóstico de esta
enfermedad ha sido el realizado por Hegarty et
al.(7), donde los autores revisan todas las inves-
tigaciones longitudinales publicadas entre 1894
y 1994, encontrando 320 estudios que cumplían
un mínimo de requisitos metodológicos. En este
estudio, los autores encuentran una tasa media
de recuperación del 35% entre 1956 y 1985, pu-
diendo explicarse este aumento por la aparición
GH ORV QHXUROpSWLFRV D ÀQDOHV GH ORV DxRV 
hecho que favoreció la desinstitucionalización
y la reintegración social de muchos de aquellos
pacientes(8). Sin embargo, el porcentaje de re-
cuperación desciende de nuevo entre los años
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1986 y 1992, hecho que los autores relacionan
con la aparición de los criterios DSM-III, más
restrictivos en el diagnóstico, incluyendo un
criterio temporal de 6 meses.
En los últimos 10 años se han producido impor-
tantes avances en la metodología de los estudios
longitudinales. Los pacientes son diagnosticados
según unos criterios operativos y los síntomas se
recogen de forma estandarizada, añadiendo en
ocasiones variables cognitivas o de neuroimagen.
Por otro lado, la llegada de los nuevos antipsi-
cóticos o “de segunda generación” ha cambiado
en gran medida el abordaje terapéutico de estos
pacientes. Litrell incluso ha sugerido que estos
nuevos fármacos podrían estar facilitando la
integración social, y por tanto, cambiando el
pronóstico de la enfermedad(9).
Objetivo
El objetivo de este trabajo es el de revisar los
datos de que disponemos en la actualidad, ba-
sándonos en los artículos clásicos y atendiendo
a los estudios publicados en estos últimos años,
para conocer un poco más a fondo cuáles son los
YHUGDGHURVIDFWRUHVTXHLQÁX\HQHQHOSURQyVWLFR
de nuestros pacientes con esquizofrenia.
Método
Se realizó una revisión de los artículos publicados
en relación con los factores pronósticos de la
esquizofrenia. Para ello se utilizaron fuentes de
la literatura clásica y se realizó una búsqueda de
DUWtFXORVFLHQWtÀFRVSXEOLFDGRVGXUDQWHORV~OWL-
mos años, limitando los resultados a los idiomas
inglés y castellano, en las principales bases de
datos al uso (Embase, Pubmed, Cochrane,…).
Resultados
Factores individuales
1. Ajuste premórbido
Clásicamente se han descrito alteraciones con-
ductuales previas al debut de la esquizofrenia.
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Revisiones
Sin embargo durante décadas no se profundizó
en la naturaleza de las mismas, limitándose a
FODVLÀFDU D ORV SDFLHQWHV HQ IXQFLyQ GHO EXHQ
o mal ajuste premórbido. En la última década
diversos estudios (10) han descrito que estas
alteraciones no son sólo conductuales, sino
también relacionales, cognitivas y neuropsico-
lógicas, generando una revisión del papel del
ajuste premórbido como variable predoctora
del pronóstico en las psicosis.
En un estudio desarrollado por Ferry y cols. En
1995 (11), se concluye que el mejor predictor pro-
nóstico de mal funcionamiento de los pacientes
esquizofrénicos tras 5 años de seguimiento es
el mal ajuste premórbido. Analizando el perio-
do premórbido de la esquizofrenia se pueden
obtener dos conclusiones fundamentales: por
un lado, durante dicho periodo ya existen ma-
nifestaciones patológicas “precursoras” de la
psicosis que afectan a la estructuración de la
personalidad, la capacidad cognitiva, el funcio-
namiento psicosocial, afectivo y relacional de
estos sujetos. Por otra parte, dichas alteraciones
de aparición precoz en el desarrollo del indivi-
GXRVLELHQLQHVSHFtÀFDPHQWHFRQVWLWX\HQSRU
sí mismas un factor de riesgo de padecer en el
futuro una psicosis.
2. Sexo
El sexo masculino se relaciona, por regla general
con un inicio más precoz, un peor ajuste pre-
mórbido(13) en todas las áreas de funcionamiento
psicosocial del individuo y por otro lado con un
PD\RUQ~PHURGHVtQWRPDVQHJDWLYRV\GpÀFLWV
cognitivos, así como alteraciones neuroestruc-
turales(12), lo que conlleva un peor pronóstico
último del trastorno esquizofrénico(13), con más
GLÀFXOWDGHV D OD KRUD GH HVWDEOHFHU XQ SDWUyQ
relacional estable(14), así como una mayor gra-
vedad de los síntomas presentes, incluyendo la
sintomatología negativa desde el inicio de la psi-
cosis(15). Por su parte, el sexo femenino presenta
más frecuentemente síntomas afectivos y una
mayor respuesta a los antipsicóticos, con un me-
jor pronóstico tanto clínico como funcional(16,17).
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3. Raza
El papel de la raza en cuanto al pronóstico último
del curso de la esquizofrenia no se ha podido
determinar con exactitud. Diversos estudios
QR HQFXHQWUDQ GLIHUHQFLDV VLJQLÀFDWLYDV HQWUH
diferentes grupos étnicos, incluso encontrándose
ambas poblaciones en las mismas condiciones
ambientales(18).
4. Estado civil y apoyo sociofamiliar
Varios estudios demuestran que entre los factores
predictores de un mejor curso de la enfermedad
se encuentran el hecho de estar casado o tener
una pareja estable, así como disfrutar de una es-
tructura familiar cohesionada y una red sólida de
contactos sociales(19). Un bajo nivel de relaciones
sociales y/o familiares se relaciona con mayor
riesgo de recaídas y peor funcionamiento laboral
y psicosocial del individuo(20).
sonalidad que se asocian de un modo más con-
sistente con determinadas dimensiones psico-
patológicas y de rendimiento neuropsicológico,
que pueden condicionar en buena medida el pro-
QyVWLFRÀQDOGHOSURFHVR$VtSRGHPRVDVRFLDU
la personalidad esquizoide con las dimensiones
negativa y la función cognitiva, la personalidad
sociopática con la dimensión desorganizada y la
hostilidad y la personalidad pasivo-dependiente
con la dimensión negativa y la memoria(24). Ade-
más, distintos estudios establecen la posible exis-
tencia de una correlación entre las personalidades
esquizoide, pasivo-dependiente y anancástica y la
severidad psicopatológica general y negativa en
el momento de inicio de la psicosis(23).
7. Alteraciones neuropsicológicas previas
Al hilo de lo anterior conviene recordar que,
según Cuesta y cols.(24), las alteraciones neurop-
5. Historia familiar
Una historia familiar de esquizofrenia se co-
rrelaciona con un peor pronóstico en aquellos
individuos que padecen un trastorno psicótico,
mientras que una historia en familiares de primer
grado de psicosis afectiva conlleva, un mejor
pronóstico a medio y largo plazo, incluso para
aquellos pacientes con diagnóstico de esqui-
zofrenia(21). Sin embargo no todos los trabajos
FRQÀUPDQ HVWD KLSyWHVLV $Vt 9HUGRX[ \ FROV
(22)
encuentran en un estudio de seguimiento de
150 pacientes que si bien la carga familiar de
esquizofrenia predice una mayor probabilidad
de aparición de síntomas negativos persistentes
y una peor evolución en el tiempo de la enferme-
dad, la agrupación familiar de psicosis afectivas
no se vincula necesariamente a un pronóstico ni
positivo ni negativo.
6. Personalidad
Aún cuando la personalidad premórbida
más frecuente entre aquellos individuos que
desarrollan una psicosis es la “personalidad
normal”(23), existen ciertas dimensiones de per-
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VLFROyJLFDV SUHPyUELGDV HVWDGRV GHÀFLWDULRV
VHFRUUHODFLRQDQGHIRUPDVLJQLÀFDWLYDFRQODV
dimensiones clínico-psicopatológicas desorgani-
zada y negativa, y todas juntas desembocan en
un peor funcionamiento global del individuo a lo
largo de la enfermedad. En cuanto a este hecho,
cabe recordad que se estima que cerca de un 30%
de los pacientes esquizofrénicos no presentan
DOWHUDFLRQHVQHXURSVLFROyJLFDVVLJQLÀFDWLYDVDOR
largo del curso de la enfermedad(25). Este aspecto
cuestiona la idea de que la esquizofrenia conlleva
inevitablemente el desarrollo de un deterioro
psicótico, el cual muchas veces se asienta sobre
XQGpÀFLWSUHPyUELGR
Lieberman(26)DÀUPDTXHORVSDFLHQWHVTXHSUH-
sentan inicialmente unos síntomas más graves
y refractarios al tratamiento también presentan
GH HQWUDGD XQ PD\RU GpÀFLW QHXURSVLFROyJLFR
(Q VX RSLQLyQ HO SDWUyQ GH GpÀFLW SUHPyU-
ELGR \ SURGUyPLFR HV DOWDPHQWH LQHVSHFtÀFR
SXGLHQGR UHÁHMDU WDQWR XQD DOWHUDFLyQ GLIXVD
como alteraciones cerebrales más focales. Sin
HPEDUJRXQDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHHOGpÀFLW
cognitivo ha adquirido importancia es que se
trata de uno de los mejores predictores del nivel
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 Serrano, Mª.M.; Serrano, Mª.C.; Serrano, M.
de funcionamiento social a largo plazo de estos
pacientes(27-30).
5HVSHFWRGHODSURJUHVLyQGHORVGpÀFLWVQHXURS-
sicológicos a lo largo del curso de la esquizofrenia
los resultados son contradictorios(31), existiendo
trabajos que hablan de una estabilización del
GpÀFLWHQHOWLHPSRGHXQHPSHRUDPLHQWRSUR-
gresivo, e incluso de una mejoría en un subgrupo
de pacientes.
8. Alteraciones neuroestructurales
Van Os y cols. Encontraron en una muestra
de 140 casos que las alteraciones en cuanto a
la morfología y tamaño ventricular constituyen
un factor de riesgo para una mayor presencia de
síntomas negativos y un peor funcionamiento
cognitivo y ajuste a nivel laboral(32). Para Lieber-
man(26), la morfopatología cerebral, que en su
muestra se presenta fundamentalmente como
alteraciones en ventrículos laterales, tercer ventrí-
culo y córtex temporal medial, occipital, parietal
y frontal, parece asociarse con la gravedad de la
enfermedad, mayor número de síntomas nega-
tivos, una mayor probabilidad de desarrollar un
defecto esquizofrénico y, en general, una peor
evolución del cuadro clínico. Sin embargo, los
KDOOD]JRVHQFXDQWRDODLQÁXHQFLDGHIDFWRUHV
neuroestructurales en el curso y pronóstico de
la esquizofrenia son en muchos casos contradic-
torios y poco concluyentes(19).
Factores ambientales
1. Factores precipitantes y estrés psicosocial
La existencia de acontecimientos vitales estre-
santes y de un alto grado de “emoción expresa-
da” en el entorno familiar pueden desempeñar
cierto papel en el desarrollo de los trastornos
psicóticos, si bien este papel parece más relevante
para los trastornos de base afectiva(33) que para
la esquizofrenia(34). Van Os y cols.(35) tras analizar
los resultados del estudio Camberwell, en el que
se realizaba un seguimiento de 59 pacientes afec-
tados por un primer episodio psicótico durante 4
años, llegan a la conclusión de que los pacientes
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Revisiones
que han experimentado acontecimientos vitales
intensos al inicio de la sintomatología tienen una
mejor recuperación.
La presencia de acontecimientos vitales estresan-
tes parece predecir una recuperación más precoz
y un curso menos deteriorante a medio y largo
plazo. Sin embargo, como señala Birchwood(20),
su mantenimiento de forma crónica se relaciona
con un mayor número de recaídas y, por lo tanto,
un mayor defecto psicótico.
2. Consumo de tóxicos
1RUHVXOWDVHQFLOORHVSHFLÀFDUHQTXpPHGLGDHO
consumo concomitante de sustancias tóxicas es
una causa directa o un mero precipitante de la
aparición de los síntomas psicóticos propiamente
dichos y/o de recaídas. Sí parece observarse
TXH JUDQ SDUWH GHO EHQHÀFLR GH ORV IiUPDFRV
antipsicóticos respecto al mantenimiento de los
pacientes con esquizofrenia fuera del hospital se
ve reducido por el consumo de tóxicos. Se cree
que alrededor de la mitad de los pacientes diag-
nosticados de esquizofrenia consumen alcohol
y otras drogas, lo que hace necesario administrar
dosis superiores de antipsicóticos para estabilizar
los síntomas.
En un estudio prospectivo realizado en Australia
durante 4 años en 99 pacientes esquizofrénicos
que sufrieron una recaída(36), los autores ob-
servaron que aquellos pacientes que tomaban
regularmente su medicación, pero consumían
sustancias psicoactivas precisaron antes el ingre-
so que aquellos que tomaban la medicación pero
no consumían dichas sustancias. Asimismo, den-
tro del grupo de incumplidores del tratamiento,
los consumidores de tóxicos requerían antes el
ingreso que aquellos que no consumían.
Factores clínicos
1. Forma de inicio y sintomatología psicótica
La presencia de síntomas positivos de gran
intensidad tanto en las fases tempranas de la
enfermedad como en las fases tardías tiene una
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capacidad muy limitada de predicción pronós-
tica(19). En cambio, la presencia de síntomas
negativos de forma precoz e intensa desde el
inicio de la esquizofrenia parece ser predictiva de
un peor curso de la enfermedad tanto a corto(37)
como a largo plazo(13).
Respecto al tipo de inicio del trastorno psicótico,
parece existir cierto consenso en la literatura mé-
dica respecto del hecho de que un inicio insidioso
(6 meses-1 año), predice un peor pronóstico a
largo plazo, comparado con aquellos otros epi-
sodios de comienzo abrupto, y presentando una
menor respuesta al tratamiento farmacológico
y un peor funcionamiento psicosocial y laboral
del individuo(38).
2. Sintomatología afectiva
La presencia de síntomas afectivos en el contexto
de un episodio psicótico se ha asociado con un
mejor pronóstico del mismo. Sin embargo, en
revisiones más recientes se acepta que los sínto-
mas depresivos en el contexto de la esquizofrenia
son una causa frecuente de reingresos, de recaí-
das psicóticas a medio y largo plazo(39) y de un
incremento del riesgo de suicidio. No obstante,
se sigue asumiendo que las psicosis afectivas
presentan un mejor pronóstico a medio y largo
plazo que el observado para la esquizofrenia(19, 40).
3. Subtipo clínico
Diferentes estudios longitudinales relacionan los
subtipos paranoide y catatónico de la esquizofre-
nia con una mayor respuesta al tratamiento y un
mejor curso evolutivo y pronóstico. En cambio,
el subtipo hebefrénico o desorganizado se rela-
cionan con un peor pronóstico a largo plazo. La
esquizofrenia indiferenciada parece presentar un
pronóstico intermedio entre ambos grupos(19).
4. Nivel de remisión sintomática y recaídas
Una recaída tras un primer episodio psicótico
aumenta el riesgo de nuevas recaídas posterio-
res(27). Además, en el curso de cada nueva recaída
el nivel de recuperación no es tan bueno como
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en el episodio anterior. Se mantienen activos
ciertos síntomas (psicóticos y no psicóticos) y
se produce un deterioro en el funcionamiento
global del individuo.
5. Tiempo de psicosis no tratada
Aquellos pacientes con un periodo de psicosis
no tratada (o mal tratada) de mayor duración
presentan, en términos generales, un peor pro-
nóstico evolutivo(34, 41). De hecho, la intervención
tardía se relaciona con una mayor prevalencia de
síntomas negativos y una menor respuesta de los
síntomas positivos al tratamiento con antipsicó-
ticos, independientemente de la edad y el ajuste
premórbido(42, 43). Asimismo, Edwards et al.(44),
hallaron una asociación entre mayor duración
de psicosis sin tratamiento y niveles más altos
de depresión, peor funcionamiento psicosocial
y mayor resistencia al tratamiento.
6. Respuesta al tratamiento
Una buena respuesta inicial al tratamiento an-
tipsicótico es uno de los factores predictores
de una menor tasa de recaídas y de un mejor
SURQyVWLFRÀQDOWDQWRDQLYHOVLQWRPiWLFRFRPR
funcional(20). Existe actualmente cierto consenso
en aceptar, como ya apuntaba Jablensky(19), el
abandono o incumplimiento de la medicación
por parte del paciente como mejor indicador de
recaída a corto plazo. Además, es conocido que
con la aparición de las recaídas también aparece
XQDPD\RUUHVLVWHQFLDDODHÀFDFLDWHUDSpXWLFDGH
los fármacos antipsicóticos.
En este sentido conviene que el psiquiatra realice
un esfuerzo para intentar minimizar los efectos
secundarios adversos de la medicación antipsicó-
WLFDEXVFDQGRODGRVLVPtQLPDHÀFD]GHOIiUPDFR
elegido, así como no olvidar la cobertura de otros
aspectos de índole psicosocial. Los nuevos anti-
psicóticos han demostrado en diversos estudios
XQD PD\RU HÀFDFLD HQ HO FRQWURO GH VtQWRPDV
negativos(45), mejor tolerabilidad y mejora de la
función cognitiva(46) respecto a los neurolépticos
clásicos, lo que contribuye a un menor aislamien-
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to sociolaboral del paciente y, por lo tanto, a un
mejor pronóstico a largo plazo (47).
7. Conciencia de enfermedad (insight)
La presencia de una adecuada conciencia de
enfermedad, fruto del desarrollo de la capacidad
de introspección del individuo sobre su pro-
ceso de enfermedad es uno de los principales
factores de buen pronóstico y de adherencia al
tratamiento. Este hecho implica al psiquiatra a la
hora de trabajar con el paciente este aspecto, así
como con su familia, para aumentar lo máximo
posible la implicación del paciente en su proceso
de tratamiento (48).
Discusión
Los importantes avances que se han producido
en los últimos 50 años en el tratamiento de la
esquizofrenia han permitido que el pronóstico
de nuestros pacientes en la actualidad sea más
benigno del cuadro de invariable evolución
hacia una demencia precoz que describía Krae-
pelin, no sólo en cuanto a la disminución de la
sintomatología más llamativa o positiva, sino
también, aunque en menor medida en aquellos
RWURV VtQWRPDV PHQRV PDQLÀHVWRV FRPR ORV
negativos o cognitivos, pero que causan un
gran deterioro y pérdida de funcionalidad para
el individuo.
Sin embargo, a pesar de las numerosas investi-
gaciones sobre el tema, todavía no están bien
GHÀQLGRVFXiOHVVRQORVIDFWRUHVTXHLQWHUYLHQHQ
en el pronóstico de un paciente concreto. Sí
tenemos algunas evidencias más concluyentes
en cuanto a un peor pronóstico a largo plazo
en aquellos pacientes con escaso o nulo so-
porte socio-familiar, en los que la enfermedad
VH PDQLÀHVWD GH IRUPD LQVLGLRVD \ SURJUHVLYD
presentando el paciente una baja conciencia de
enfermedad y una escasa respuesta inicial al tra-
tamiento. Uno de los factores en los que se está
realizando un mayor hincapié en los últimos años
es el tiempo de psicosis no tratada (DUP), ya que
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Revisiones
ha podido observarse una relación directa con
el pronóstico. Este hecho ocurre también con el
cumplimiento o adherencia terapéutica, de forma
que en los últimos años se están desarrollando
programas, tanto de intervención precoz en las
psicosis como de mejora de la adherencia y se
están desarrollando nuevas fórmulas terapéuticas
que faciliten estos programas.
Pero aún nos queda mucho camino por andar,
y los estudios de neuroimagen, genéticos y pro-
teómicos que se encuentran en ciernes quizás
puedan aclarar algo más este panorama tan
complejo de una enfermedad tan incapacitante
en ocasiones como es la esquizofrenia.
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