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COMPENDIO DE MEDICINA ORTOPEDICA Y MANUAL 2

Dolor de origen vertebral según la Escuela del Dr. Robert Maigne

B. SINDROME VERTEBRAL SEGMENTARIO CELULOTENO


PERIOSTEO MIALGICO
Maigne describe en 1968 modificaciones palpables de la textura y sensibilidad de los tejidos
blandos -esencialmente en el dermatoma, comprometiendo simultáneamente la piel y el tejido
celular subcutáneo (celulalgia), los músculos (puntos gatillo), y las inserciones tenoperiosticas- y
las agrupa bajo el nombre de “Síndrome vertebral segmentario celulotenoperiosteomiálgico”
(SVSCTPM), las que relaciona a una disfunción segmentaria espinal.
Nadie describió antes de Maigne estos cambios neurotróficos, sistemáticamente descubiertos por
palpación, en presencia de disfunción espinal segmentaria.
Estas manifestaciones localizadas en un área constante para un segmento particular. Siempre
afectan los mismos músculos, las mismas zonas cutáneas y las mismas inserciones tenoperiosticas
para un segmento espinal dado.
La disfunción segmentaria más frecuente, responsable de estas manifestaciones es la “disfunción
Dolorosa Intervertebral Menor” (DIMD). La disfunción segmentaria puede también deberse a un
disco herniado o una sinovitis aguda o espondilosis. (1)
Las manifestaciones de este síndrome pueden ser “activas” y responsables de dolores que a menudo
son confundidos: pseudoradicular, pseudopara-articular o pseudovisceral. También pueden ser
“latentes” y ser simplemente descubiertos en el examen.
Maigne al palpar sistemáticamente los músculos y tejidos cutáneos, en la ciática radicular, encontró
puntos dolorosos musculares que estaban siempre localizados en los mismos músculos y a menudo
en la misma parte de estos músculos para la misma raíz. En ocasiones asociados con una zona
localizada de celulálgia específica para L5-S1, L3, y L4, encontrada con la maniobra del pinzado-
rodado. Estas manifestaciones desaparecían o persistían parcialmente y en ocasiones eran origen de
dolor crónico (Maigne, 1961). Estas manifestaciones están ligadas a la irritación de la rama
primaria dorsal del nervio espinal, especialmente debido a que no refieren a las extremidades
inferiores como es el caso de dolor lumbar puro (sin ciática) que se origina de L4 – L5 o L5 – S1.
Luego, observó la existencia de estas manifestaciones en casos de disfunción segmentaria sin
síndrome de dolor radicular, en el tronco y extremidades superiores.
Manifestaciones clínicas del Síndrome Vertebral Segmentario
 Edema cutáneo y subcutáneo e induración y sensibilidad a la palpación, en todo o parte del
dermatoma.
 Cordones miálgicos indurados (puntos gatillo) localizado en algunos músculos del miotoma.
 Hipersensibilidad de las inserciones tenoperiosticas (entesis) del esclerotoma a la palpación.
Estas manifestaciones son reversibles y desaparecen al resolver la disfunción espinal segmentaria,
generalmente con el tratamiento vertebral. En casos crónicos, pueden persistir en forma autónoma.
Usualmente son unilaterales, y todo está localizado en el mismo lado de la faceta articular
disfuncional, descubierto por el examen segmentario.
No siempre se presentan juntos todos los elementos del síndrome. Especialmente en el tronco, la
celulálgia es una manifestación aislada. Para encontrar estas manifestaciones, la palpación debe ser
completa, con comparaciones lado a lado, así como de cualquier zona adyacente.
Existen zonas donde la celulalgia tiene una topografía común a 2 o 3 segmentos espinales
adyacentes. Este es el caso en la columna cervical, y en menor grado, de la unión toracolumbar.
Los mismos puntos gatillo de un músculo dado pueden ser facilitados por la disfunción de dos
segmentos espinales adyacentes, lo cual es normal, desde que todos los músculos (con excepción
de los romboides) están inervados por más de una raíz nerviosa.
Este SVSCTPM explica la persistencia de algunos dolores y por qué algunos tratamientos
puramente espinales alivian instantáneamente los signos y síntomas tendinosos, musculares o
seudoviscerales, que de otra manera no parecen tener un origen espinal.
1. Celulalgia: o irritabilidad del tejido subcutáneo o cutáneo, es la manifestación observada con
mayor frecuencia y la única fácilmente detectable en el tronco. Se caracteriza por un engrosamiento
del pliegue cutáneo con sensibilidad dolorosa aguda al pinzado-rodado.

Figura 4. Manifestaciones celulálgicas,


mialgica y tenoperiosticas encontradas
por palpación de los nervios ciáticos L5
(a) y S1 (b). Las zonas rojas representan
a los puntos gatillo, las zonas lilas
representan zonas de celulálgia y los
círculos representan sitios
tenoperiosticos dolorosos.

Figura 5 Manifestaciones celulálgicas,


mialgicas y tenoperiosticas que pueden
encontrarse a la palpación en casos de
disfunción segmentaria de C5-C6. Las
áreas mostradas aquí son solo las que se
encuentran más comúnmente.

Maniobra del “Pinzado-rodado”: Se pinza un pliegue de la piel firmemente entre el pulgar y el


índice. Se le aplica tensión al pliegue a medida que es rodado entre los dedos en una dirección y
luego en la otra - como si se enrollara un cigarro - manteniendo un pinzado firme que no debe ser
liberado durante toda la maniobra. Es mejor usar ambas manos para esta maniobra.
El examen se realiza bilateral y simétricamente a través de todas las superficies cutáneas. Sobre el
tronco desde la parte inferior a la superior y transversalmente para las extremidades. Esta maniobra,
aparentemente simple, requiere práctica para ser realizada en forma apropiada. Comparar
realizando el mismo examen sobre una zona cutánea normal o no dolorosa. En la práctica, deben
hacerse varias pruebas con diferentes grados de presión, comparando ambos lados.
El engrosamiento del pliegue es más o menos significativo, dependiendo de la región del cuerpo y
del sujeto. En ocasiones, es muy grueso y firme, dando la impresión de una salchicha entre los
dedos; en otro momento es tan edematoso que es imposible formar un pliegue. En algunos sujetos
solo está presente el dolor al pinzado.

Figura 6 a. Maniobra del pinzado-rodado a nivel lumbar.


b. Diferentes fases de la maniobra del pinzado-rodado. Usando
a ambas manos, pinzar la piel entre los dedos pulgar e índice, tire
firmemente de él alejándolo del tejido subyacente., mantenga
continuamente la tracción a medida que es rodado hacia arriba.

La zona afectada coincide con todo o con parte del dermatoma y es usualmente unilateral. En el
tronco, especialmente sobre la cara dorsal, su topografía no coincide con el área cutánea de la rama
primaria dorsal del nervio espinal correspondiente. Sobre la cara ventral del tronco, las zonas
celulálgicas se encuentran en las áreas aceptadas de los dermatomas. Ellas son menos constantes
que los de la región dorsal.
En las extremidades inferiores, las áreas celulálgicas de L2-L3 y L4 también corresponden a los
dermatomas clásicos, mientras que las áreas de L5 y S1 tienen zonas reducidas. La celulalgia en
L4-L5 o L5-S1 existe solo cuando la disfunción segmentaria se acompaña o estaba acompañada por
una ciática. En las extremidades superiores, las zonas celulálgicas de origen espinal, se observa
sólo en el brazo y en el antebrazo superior lateral.
La presencia de una zona celulálgica localizada, especialmente si es unilateral, requiere un examen
cuidadoso en busca de las otras manifestaciones neurotróficas (puntos gatillo, hipersensibilidad
tenoperiostica). En la espalda, estas zonas se relacionan con dolor regional (dolor torácico, dolor
lumbar) localizado por debajo del segmento espinal comprometido, debido a que cubren el
territorio cutáneo de los ramos dorsales cuyo territorio se encuentra algo por debajo de la vértebra
correspondiente. Así, el dolor que se origina en la unión toracolumbar, D11-D12-L1, es sentido
sobre las nalgas y puede simular un dolor abdominal bajo o un dolor ginecológico anterior (2).
En las extremidades, es posible tener una zona celulálgica limitada, encontrada luego de un examen
detallado, el cual puede ser responsable de la persistencia del dolor regional o pseudo radicular. La
inyección de anestésicos locales en la zona celulálgica puede suprimir momentáneamente el dolor
refractario. Estas zonas son usualmente ignoradas por el paciente.

2. Cordones Indurados Mialgicos (Bandas tensas y Puntos Gatillo)


Se presentan como una o varias bandas tensas dolorosas a la palpación. Varían en diámetro,
dependiendo de los músculos comprometidos, y tienen algunos centímetros de largo.
La palpación de los músculos se realiza con la yema de los dedos, con los dedos levemente
flexionados, frotando las fibras del músculo relajado, perpendicular a su orientación, como si
estuviera rasgando las cuerdas de una guitarra. La presión aplicada sobre el punto más sensible de
la banda tensa puede reproducir el dolor sentido por el paciente. La inyección de este punto con
algunas gotas de anestésico local, o al atravesarlo con una aguja de acupuntura, puede reproducir
el dolor local agudo y el dolor referido. A veces provoca una brusca contracción espasmódica
muscular local (twitch o REL), la cual es palpable y visible.

Figura 7. Zona de celulálgia en la


disfunción segmentaria de D9-D10 y D12-
L1. Estas zonas están situadas en el
territorio de las ramas cutáneas del ramo
primario posterior correspondiente,
superpuestas en el torso. a. Hallazgos
constantes de los ramos anteriores sobre el
abdomen. b. Hallazgos no constantes.

a b

Estos PG, mayormente localizados en la misma parte de los mismos músculos para el mismo
segmento espinal, se conocen como “músculos blanco” o diana. Algunos parecen específicos de un
segmento. Por ejemplo el tendón corto del bíceps femoral, se compromete con la ciática S1,
también lo son las fibras del gemelo externo. Los músculos son inervados por dos o más segmentos
espinales, de esta manera, el glúteo mayor, medio y menor se comprometen en la disfunción
segmentaria de uno o de los dos últimos segmentos lumbares. El piriforme distingue la disfunción
de L5 de S1, debido a que se compromete solo cuando se afecta S1. En las extremidades superiores
los “músculos blanco” son el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (C5, C6), supinador (C5,
C6), extensor radial del carpo largo y corto (C6, C7), tríceps, extensor común (C7), subescapular
(C6), etc.
Estos PG pueden volverse fuentes crónicas de dolor refractario. Pueden ser responsables de dolor
persistente seudo radicular en la neuralgia femoral, ciática o neuralgia cervicobraquial. Por
ejemplo, un PG en el bíceps femoral puede provocar “ciática” persistente, incrementada en
posición de sentado por la compresión de sus fibras musculares contra el asiento. Un PG del glúteo
medio o menor puede perpetuar una ciática L5, mientras un PG en el infraespinoso puede simular
dolor en el hombro, etc. Es común que algunos PG se agraven si el músculo comprometido esta
sobrecargado debido a un actividad directa o a una postura pobremente mantenida.
Si el PG es parte de un SVS debido a disfunción segmentaria, entonces la manipulación vertebral
por si sola puede tener un efecto duradero.

3. Hipersensibilidad Tenoperiostica: En ocasiones se presenta como dolor espontáneo,


pero con mayor frecuencia se descubre al examen. La sensibilidad del tendón puede ser descubierta
a la contracción del músculo contra resistencia, o mejor, por palpación comparativa. Puede
desaparecer o disminuir tan pronto como la disfunción del segmento espinal responsable se
resuelve o disminuya. Este es el porqué del efecto casi instantáneo de la manipulación o la
inyección en articulación facetaria sobre este signo. Esta sensibilidad tendinosa de origen espinal
es frecuente en el hombro (supraespinoso, infraespinoso, bíceps). Casos de aparente “tendinitis”
desaparecen inmediatamente luego del tratamiento vertebral. En estos casos, siempre hay uno o
más PG en el músculo involucrado.
La palpación del epicóndilo será dolorosa en pacientes con disfunción segmentaria de C5 C6 o C6
C7 debida a DIMD o sinovitis, en el 70% de los casos es ipsilateral a la articulación facetaria
sensible (3). Esta hipersensibilidad epicondilar es usualmente ignorada por el paciente. Sin
embargo, si el paciente realiza actividades no acostumbradas (usar un destornillador, tijeras
podadoras, jugar tenis en forma excesiva o con una raqueta diferente), a menudo se presenta dolor
epicondilar, el cual responderá rápidamente, en ocasiones inmediatamente, al tratamiento cervical.
En casos donde la irritación es ligera, el tratamiento local del epicóndilo (inyección) puede ser
suficiente. Si el factor cervical es más pronunciado, este tratamiento puede no ser efectivo o tener
solo efecto temporal, o puede recurrir en la primera oportunidad. Es lo mismo para otras
inserciones tenoperiosticas, como en cierta pubalgia, a veces de origen espinal o tienen un
componente espinal (D12-L1), o el de la pata de ganso (L3 L4) o del trocánter (L5) (Maigne).

Figura 8 SVSCTP
(Maigne). Representación
de las zonas celulálgicas
dolorosas a la prueba del
pinzado-rodado, con sus
niveles de disfunción
segmentaria asociada usual.
A nivel de la línea del pelo
la prueba del pinzado-
rodado es remplazada por
el “signo de fricción.”

Figura 9. Palpación de una banda tensa


comprometiendo al gemelo externo.

La hipersensibilidad tenoperiostica de origen espinal, en ocasiones provoca, y a menudo facilita, la


“entesitis” o “tendinitis.” El significado del rol jugado por el estrés local y su capacidad para
provocar dolor espontáneo son inversamente proporcionales al grado de facilitación espinal.
Podemos encontrar manifestaciones celulotenoperiosticomiálgicas (CTPM) asintomáticas al
examen en el área correspondiente a una disfunción segmentaria espinal. Estas son “latentes”; las
responsables del dolor espontáneo son llamadas “activas.”
Figura 10. SVSCTPM
(Maigne).
Este diagrama representa las
zonas tenoperiosticas que a
menudo son hipersensibles a la
palpación en casos de
disfunción vertebral segmen-
taria.
A menudo, son presentados
como sensibles a la palpación
insercional tenoperiostica en
situaciones en las cuales las
inserciones musculares son
sometidas a sobreuso.

Cuando hay varias manifestaciones CTPM, es común que solo una de ellas es activa, sea una zona
celulálgica, un cordón mialgico o una inserción tenoperiostica. Las otras pueden, en algún
momento, hacerse “activas” debido a: (a) acentuación de la disfunción segmentaria espinal, (b)
irritación local, o (c) una disminución en el umbral doloroso. Incluso latentes, son fuentes de
impulsos nociceptivos capaces de mantener reacciones reflejas, periferia-centro-periferia,
perpetuando y reactivando la irritación espinal segmentaria manteniendo el círculo vicioso de
dolor, a veces se hace necesario un tratamiento local de estas manifestaciones “latentes”, para que
desaparezcan las manifestaciones CTPM “activas” que están afectando el mismo segmento.
Hipótesis Sobre La Fisiopatología De Estas Manifestaciones
Su mecanismo probablemente relacionado a función de la médula espinal; la topografía y las
características clínicas de estos problemas tisulares sugieren un factor de “focalización”,
probablemente la irritación del nervio espinal correspondiente o de una de sus ramas.
El bombardeo persistente de impulsos nociceptivos hacia la médula espinal, puede llevar a un
estado de facilitación de la segunda neurona localizada en el mismo segmento de médula espinal y
provocar respuestas motoras (asta anterior) y autonómicas (asta intermedio lateral).
La discopatía L4-L5 o L5-S1 puede no provocar las mismas manifestaciones si es responsable de un
dolor lumbar puro o de una neuralgia ciática.
 En el caso del dolor lumbar, existe siempre algunas bandas tensas en los glúteos y, a menudo
para L5, sensibilidad tenoperiostica del trocánter.
 En el 90% de los casos de ciática (S1) hay también bandas tensas en el gemelo lateral y en el
bíceps femoral (en su cara inferior); y en el 60% de los casos hay también zona celulálgica
pequeña en la superficie posterior de la pantorrilla para S1 y en la superficie anterolateral de la
pierna para L5. Estas manifestaciones neurotrópicas existen solo cuando hay o hubo una
neuralgia ciática. De esta manera la irritación del nervio también juega un rol.
Si la celulálgia es más constante en el área del ramo primario dorsal del nervio espinal que en el
área del ramo anterior, es probable que la rama posterior sea víctima de una irritación constante
en su difícil curso luego de su emergencia desde la espina, entre los paquetes musculares que están
tensos y contracturados.
Upton y McComas (1973) mostraron que la presión en serie sobre el curso de un nervio facilita la
creación de una patología distal (“Síndrome de la doble compresión”). Por ejemplo, en el síndrome
del túnel carpiano, la comprensión distal del nervio provocará dolor solo si los axones que
conforman el nervio mediano son irritados o comprimidos en su paso proximal a nivel de la raíz o
plexo. Sostienen que la perturbación en el flujo axonal origina una disfunción neural trófica.
La celulalgia puede desaparecer rápido cuando es reciente, especialmente cuando está en una zona
de la espalda correspondiente al área de un ramo primario dorsal del nervio espinal. Es suficiente
inyectar unas gotas de lidocaína al 0.5% en la faceta dolorosa del segmento afectado por el DIMD,
una inyección que también comprenda al ramo posterior ligado a ésta (4), y en unos cuantos
minutos el pliegue de piel que estaba grueso, grumoso y doloroso al pinzado-rodado se hace
flexible y no doloroso El mismo resultado puede ser obtenido por manipulación. Si la celulalgia es
crónica, el efecto es menor, pero la piel se hace menos gruesa y menos dolorosa.
Un reflejo axonal puede estar en el origen de la celulalgia. Podría iniciar la liberación local de
sustancias algogénicas, creando una vasodilatación local con extravasación y edema local. Estas
reacciones locales perpetúan la cantidad e intensidad de los impulsos dolorosos reflejamente.
Los puntos gatillo y bandas tensas han sido descritas por muchos autores (Travell&Simons). Ellos
lo atribuyen a una adaptación funcional del músculo, que resulta de desordenes estáticos y
posturales o fatiga muscular, debida a sobrecarga o alteración de la articulación que ellos mueven
(p.e. coxartrósis). En el concepto Maigne son teóricamente diferentes. (4)
Consideraciones personales
(1) Considero las manifestaciones en el dermatoma, miotoma, esclerotoma, e incluso las del viscerotoma y
angiotoma, como expresiones de sensibilización central, es decir que la fuente de impulsos
nococeptivos persistentes puede venir de cualquier componente de la metámera. Por ejemplo, el
síndrome de sensibilización medular segmentaria causado por una angina de pecho, una toracotomía o
una estenosis foraminal.
(2) Paciente de 38 años, empresaria, primigesta, embarazo gemelar de 5m, presenta dolor epigástrico de
moderado a intenso, especialmente cuando se mantiene en posición de pie. Diagnosticada como
“gastritis”, no responde a los antiácidos y la gastroscopía es informada como normal. Es referida a
nosotros por su ecografista, la signología es de charnela Dorsolumbar, se le practica manipulación
vertebral y el cuadro desaparece.
(3) Consideramos que la “epicondilitis” es manifestación de la rama anterior en la sensibilización medular
segmentaria C6, mientras que la sensibilidad “facetaria” del mismo lado, es consecuencia de la
sensibilización de la rama posterior.
(4) En nuestro concepto Los Puntos gatillo y las bandas tensas pueden ser unas de origen local, mecánico y
otras de origen neuropático, como parte de un síndrome medular segmentario o SVSCPM, de las cuales
no pueden ser diferenciados.

Traducido y adaptado de:


R. Maigne: Diagnosis and treatment of Pain of Vertebral origen. 1996, Williams&Wilkins
Dr. Pedro Romero Ventosilla
peterpain27@gmail.com
www.medicinaortopedicaymanual.com