Askep Nstemi

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI RUMAH
SAKIT RSUP Dr. KARIADI DAN PANTI WREDA HARAPAN IBU

SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gerontik
Pembimbing Akademik :
Rita Hadi Widyastuti, M.Kep,Sp.Kom
Ns. Muhammad Mu’in, M.Kep, Sp.Kep.Kom
Oleh:
NUR MIFTAKUR RAHMA
22020117220099
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NSTEMI
DI RUANG GERIATRI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Pembimbing Klinik : Dewi Restu Pujiastuti, S.Kep,Ns.
Oleh:
Elisya Kharuniawati
22020117220130

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
LEMBAR PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan plagiarism. Isi dari
laporan ini merupakan hasil karya sendiri yang isinya sesuai dengan kondisi lansia
yang saya kelola. Saya tidak menjiplak karya orang lain dan bersedia menerima
sanksi apabila diketahui melakukan plagiarism sesuai dengan peraturan Akademik
Undip.
Semarang, 10 April 2018
Nur Miftakur Rahma

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
S
Hipertensi atau penyakit tekanan darah merupakan suatu gangguan pada
pembuluh darah yang mengakibatkan suplai oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh
darah terhambat sampai ke jaringan tubuh yang membutuhkan.1Pada suatu
penelitian, hipertensi menempati 87% kasus pada orang yang berumur 50 sampai
59 tahun. Hipertensi dengan peningkatan tekanan sistol tanpa disertai peningkatan
diastol atau hipertensi sistolik terisolasi (HST)lebih sering terjadi pada lansia.
Hipertensi beresiko lebih besar terjadi pada lansia dari pada orang dewasa karena
terjadi penurunan elastisitas pembuluh darah yang menyebabkan beberapa
komplikasi yaitu stroke, gagal jantung, penyakit jantung koroner, gagal ginjal,
kerusakan pada mata dan sebagainya.2
Dari hasil pengkajian pada lansia ditemukan beberapa masalah yaitu

ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya jalan nafas buatan (operasi
pemasangan FESS hari pertama) karena dari hasil pengkajian sebelum dilakukan
operasi yaitu ditemukan tampak ada massa yang memenuhi cavum nasi pada
hidung kanan, dan tampak massa memenuhi 2/3 posterior cavum nasi. Hal ini juga
didukung data subyektif seperti pasien mengatakan hidung mengeluarkan lendir
terus menerus dan mengalami kesulitan dalam bernafas dan susah mencium
aroma, sedangkan data obyektif yang ditemukan setelah operasi yaitu terlihat
darah sisa operasi FESS hari pertama dalam lubang hidung. Diagnosa selanjutnya
yaitu gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit karena ditemukan
beberapa data subyektif seperti pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena
tidak bisa mencium aroma atau bau disekitarnya dan pasien mengeluh nyeri,
sedangkan data obyektif yang didapatkan yaitu terdapat nyeri tekan daerah tulang
hidung. Diagnosa terakhir yaitu defisiensi pengetahuan b.d kurang minat dalam
belajar karena ditemukan beberapa data subyektif seperti pasien memiliki riwayat
hipertensisejak 2 tahun terakhir namun pasien dan keluarga jarang memeriksakan
ke puskesmas, pasien mengatakan tidak memiliki gejala saat tekanan darah naik,
dan pasien juga mengatakan tidak mengetahui penyebab hipertensi dan cara
mengontrol tekanan darah agar normal, sedangkan data obyektif yang didapatkan
yaitu TD 150/80 mmHg.
B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat pada pasien
dengan diagnosa Hipertensi
b. Tujuan Khusus
1. Menjelaskan tentang konsep dan teori yang terkait dengan
diagnosa Hipertensi dan operasi pemasangan FESS hari pertama
2. Menjelaskan tentang hasil pengkajian pada klien dengan diagnosa
Hipertensi
3. Menjelaskan diagnosa keperawatan yang tepat pada pasien dengan
Hipertensi
4. Menjelaskan tentang rencana tindakan keperawatan pada pasien
dengan diagnosa medis Hipertensi
5. Menjelaskan tentang evaluasi dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan pada pasien dengan diagnosa medis Hipertensi
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Sindrom koroner akut (SKA) yang biasanya dikenal dengan penyakit
jantung koroner merupakan suatu kegawatdaruratan pembuluh darah koroner
yang terdiri dari infark miokard akut dengan gambaran elektrokardiografi
(EKG) elevasi segmen ST (ST Elevation Myocard Infark/ STEMI), infark
miokard akut tanpa elevasi segmen ST (Non STEMI) dan unstable angina
pektoris (UAP).
NSTEMI adalah adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai
oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan
menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara
akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan
(Sylvia, 2006). NSTEMI adalah kondisi ketika arteri koroner mengalami
sumbatan sementara oleh thrombus. Pada pasien NSTEMI bisa ditemukan
tanpa adanya kelainan, namun tetap ada perubahan halus pada hasil EKG
yaitu nampak ST depresi. Patofisiologi NSTEMI dan mekanisme trombusnya
memiliki kesamaan pada STEMI yaitu berupa gangguan plak berserat dan
mengekspos inti lipid ke lumen arteri yang menstimulasi agregasi trombosit
di permukaan endotel (Brajraktari & Henein, 2016).
B. Etiologi
Hipertensi pada lansia diakibatkan terjadinya beberapa penurunan dari beberapa

fungsi : 8
1. Menurunnyaelastisitas dinding aorta

2. Katub jantung yang menebal dan akhirnya menjadi kaku
3. Kemampuan jantung memompa darah menurun 1% setiap tahun setelah
berumur 20 tahun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.
4. Elastisitas pembuluh darah yang menurun karena efektifitas pembuluh
darah perifer untuk oksigenasi berkurang.
5. Resistensi pembuluh darah perifer yang meningkat
C. Klasifikasi Hipertensi
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi
esensial atau hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial
merupakan peningkatan tekanan darah yang tidak diketahui penyebabnya dan
90% dari seluruh kasus hipertensi mengalami hipertensi esensial. Beberapa faktor
yang diduga berkaitan dengan berkembangnya hipertensi esensial yaitu faktor
keturunan, jenis kelamin, ras dan usia, serta faktor gaya hidup.5
Hipertensi sekunder atau hipertensi renal di definisikan sebagai

peningkatan tekanan darah karena suatu kondisi fisik yang ada sebelumnya seperti
penyakit ginjal atau gangguan tiroid. Sekitar 10% dari seluruh kasus hipertensi
mengalami hipertensi sekunder. Faktor pencetus munculnya hipertensi sekunder
antara lain penggunaan kontrasepsi oral, coarctation aorta, neurogenik (tumor
otak, ensefalitis, gangguan psikiatris), kehamilan dan luka bakar.5
Hipertensi juga dibagi menjadi ringan, sedang atau berat berdasarkan

tekanan diastol. Dikatakan ringan apabila tekanan diastol 95-104, sedang apabila
diastolnya 105-114 dan berat dengan tekanan diastolnya >115.Berdasarkan
pedoman The Seventh Joint National Committee (JNC7), tekanan darah dan
hipertensi dikelompokkan sesuai tabel di bawah ini :9
Tabel.1 Pengelompokan tekanan darah dan hipertensi berdasarkan pedoman JNC7
Kategori Sistolik Diastolik
Normal Kurang dari 120 Kurang dari 80
Prehipertensi 120-139 80-89
Hipertensi tahap 1 140-159 90-99
Hipertensi tahap 2 Lebih dari 160 Lebih dari 100
D. Pathway Patofisiologi Hipertensi

Gambar 1. Pathway :10
E. Manifestasi Klinis
Gejala hipertensi yang dirasakan setiap individu berbeda-beda dan beberapa

individu tidak merasakan gejala saat hipertensi. Namun terdapat beberapa gejala
yang sering terjadi antara lain yaitu :8
a. Pusing atau sakit kepala daerah belakang
b. Sering gelisah atau cemas sehingga wajah terlihat merah dan tegang
c. Tengkuk terasa pegal dan berat
d. Telinga berdengung
e. Susah tidur
f. Sesak napas
g. Mudah lelah
h. Mata berkunang-kunang dan penglihatan berkurang
l. Hipertensi yang berat dapat membuat individu mimisan ( keluar darah dari
hidung).
F. Komplikasi
Peningkatan tekanan darah secara terus menurus akan mengakibatkan

kerusakan pembuluh darah pada organ-organ vital, yaitu : 5
1. Otak
Tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan pecahnya pembuluh

darah otak (stroke). Stroke sendiri merupakan kematian jaringan otak yang terjadi
karena berkurangnya aliran darah dan oksigen ke otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke dibagi menjadi dua jenis,
yaitu stroke iskemik (ischemic stroke) dan stroke hemoragik (hemorrhagic
stroke). Stroke iskemik sebagian besar merupakan komplikasi dari penyakit
vascular, sedangkan stroke hemoragik umumnya disebabkan oleh adanya
perdarahan intracranial akibat pecahnya pembuluh darah di otak.11
2. Jantung
Tekanan darah yang terlalu tinggi memaksa otot jantung bekerja lebih berat
untuk memompa darah dan menyebabkan pembesaran otot jantung kiri sehingga
jantung mengalami gagal fungsi. Pembesaran pada otot jantung kiri disebabkan
kerja keras jantung untuk memompa darah.11Penyempitan arteri koroner pada
jantungterjadi karena adanya aterosklerosis (kekakuan arteri karena penimbunan
lemak atau plak pada dinding arteri koroner).12
3. Ginjal
Tingginya tekanan darah membuat pembuluh darah dalam ginjal tertekan,

akhirnya menyebabkan pembuluh darah rusak dan fungsi ginjal menurun hingga
mengalami gagal ginjal. Gagal ginjal kronik (ESRD/PGTA) adalah penyimpangan
progresifdari fungsi ginjal yang tidak dapat pulih kembali sehingga kemampuan
tubuh untuk mempertahankan keseimbangan metabolik, cairan dan elektrolit
mengalami kegagalan, yang mengakibatkan uremia dan kelebihan cairan tidak
dapat dibuang secara maksimal.13
4. Kerusakan Pada Mata
Tekanan darah yang terlalu tinggi dan berlangsung lama dapat menyebabkan
kerusakan pembuluh darah dan saraf pada mata. Kelainan lain pada retina akibat
tekanan darah yang tinggi adalah iskemik optic neuropati atau kerusakan pada
saraf mata akibat aliran darah yang buruk, oklusi arteri dan vena retina akibat
penyumbatan aliran darah pada arteri dan vena retina. Hipertensi menyebabkan
pembuluh darah halus pada retina robek dan darah merembes ke jaringan
sekitarnya sehingga menimbulkan kebutaan. Penderita hypertensive retinopathy
pada awalnya tidak menunjukkan gejala, yang pada akhirnya dapat menjadi
kebutaan pada stadium akhir.13
G. Faktor-faktor risiko Hipertensi

a. Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dikontrol
1. Usia
Hipertensi dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan serta

cenderung meningkat seiring dengan pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat
perubahan alami pada jantung, pembuluh darah dan hormon.12 Semakin tua maka
pembuluh darah cenderung menjadi kaku dan elastisnya berkurang serta produksi
hormon ekstrogen berkurang sehingga resiko hipertensi pada perempuan lebih
tinggi setelah menopause. 14
2. Ras
Gen ras tertentu memiliki kecenderungan yang tinggi untuk menderita

hipertensi. Ras yang membawa gen resesif kuat terkait hipertensi adalah ras
Afrika dan Afrika-Amerika. Sebuah studi epidemiologi mengungkapkan fakta
bahwa ras keturunan Afrika-Amerika memiliki risiko hipertensi sebesar 31,6%,
keturunan Hispanik sebesar 19%, Asia sebesar 16% dan kulit putih sebesar
20,5%.14 Warga Afrika-Amerika jauh lebih peka terhadap natrium dari pada orang
kulit putih dan menu makanan mereka pun cenderung tinggi natrium sehingga
resiko menjadi berlipat ganda. Obesitas dan diabetes juga lebih umum di kalangan
warga kulit hitam.14
3. Riwayat Keluarga
Hipertensi berisiko tinggi terjadi pada individu yang mempunyai riwayat

keluarga yang mengalami hipertensi.4 Jika salah satu dari orangtua memiliki
hipertensi, maka sepanjang hidup memiliki risiko terkena hipertensi sebsesar
25%. Jika kedua orangtua memiliki hipertensi, maka kemungkinan memiliki
hipertensi sebesar 60%.14
4. Jenis Kelamin
Laki-laki lebih berisiko mengalami hipertensi dibandingkan dengan

perempuan. Namun saat usia 45 tahun ke atas, perempuan lebih berisiko
mengalami hipertensi karena dipengaruhi oleh hormon ekstrogen. Hal ini erat
kaitannya dengan peristiwa pramenopause hingga menopause yang
mempengaruhi produksi hormon estrogen. Pada saat menopause lansia mengalami
perubahan kondisi psikis yaitu mengalami perasaan tertekan, depresi dan emosi.
Kadar hormon estrogen yang rendah juga menimbulkan ancaman osteoporosis
akibat gangguan penyerapan kalsium serta peningkatan risiko gangguan
kardiovaskular akibat menurunnya kadar HDL dan meningkatnya kadar LDL dan
kolesterol total dalam darah.14
b. Faktor yang Dapat Dikontrol

Gaya hidup sering menjadi faktor risiko terhadap kejadian hipertensi pada
seseorang.Berikut gaya hidup yang dapat meningkatkan kejadian hipertensi :
1. Konsumsi Natrium
Natrium berfungsi untuk mengatur volume darah, tekanan darah, kadar air
dan fungsi sel. Asupan garam yang berlebihan akan memicu tekanan darah tinggi
akibat adanya retensi cairan dan bertambahnya volume darah. Kecukupan natrium
yang dianjurkan dalam sehari adalah ±2400 mg. Saat lansia sensitif terhadap
kenaikan kadar natrium lebih tinggi sehingga cepat menyebabkan kenaikan
tekanan darah.6
2. Merokok
Zat kimia dalam tembakau dapat merusak lapisan dalam dinding arteri
sehingga arteri lebih rentan terhadap penumpukan plak. Nikotin dalam tembakau
dapat membuat jantung bekerja lebih keras karena terjadi penyempitan pembuluh
darah sementara. Keadaan ini dapat terjadi akibat stimulasi sistem saraf simpatis
dan pelepasan katekolamin selama kita menggunakan tembakau.
Karbonmonoksida dalam asap rokok akan menggantikan oksigen dalam darah,
akibatnya tekanan darah akan meningkat karena jantung dipaksa bekerja lebih
keras untuk memasok oksigen ke seluruh organ dan jaringan tubuh.15
3. Obesitas
Semakin besar massa tubuh seseorang, semakin banyak darah yang

dibutuhkan untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke otot dan jaringan lain
sehingga dinding arteri mendapatkan tekanan lebih besar. Obesitas meningkatkan
jumlah panjangnya pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan resitensi darah
yang seharusnya mampu menempuh jarak lebih jauh. Peningkatan resistensi ini
menyebabkan tekanan darah menjadi lebih tinggi.16
4. Konsumsi lemak berlebih

Peningkatan tekanan darah terutama terjadi bila fleksibilitas pembuluh
darah menurun akibat adanya aterosklerosis yaitu penumpukan lemak dan
kolesterol pada pembuluh darah. Lemak yang terdapat dalam makanan dibedakan
menjadi lemak jenuh dan lemak tak jenuh. Lemak jenuh dapat menaikan kadar
kolesterol dan trigliserida sebaliknya lemak tidak jenuh bermanfaat menurunkan
kadar kolesterol dalam darah.4Asupan lemak yang dianjurkan adalah 27% dari
total energi <6% adalah jenis lemak jenuh dan kebutuhan kolesterol yang
dianjurkan yaitu <300 mg per hari.7
5. Konsumsi Alkohol
Hampir 5-20% kasus hipertensi diperkirakan terjadi akibat konsumsi

alkohol yang berlebihan. Asupan alkohol dua sampai tiga kali sehari akan
menaikkan tekanan darah sebanyak 40%. Konsumsi alkohol dapat meningkatkan
tekanan darah karena adanya peningkatan sistensis katekolamin yang dalam
jumlah besar. Alkohol memiliki sifat merusak pada dinding arteri sehingga
membuat pembuluh darah menjadi menyempit. 12
6. Konsumsi Kafein
Kafein adalah suatu zat yang terdapat dalam kopi, teh, soft drink, dan
cokelat. Kafein yang terdapat dalam kopi dapat meningkatkan tekanan darah
akibat diblokirnya efek hormon adenosin. Hormon adenosin membuat pembuluh
darah tetap melebar. Kafein juga dapat merangsang kelenjar adrenal untuk
melepaskan lebih banyak kortisol dan adrenalin.15
7. Kurang Aktivitas
Aktivitas fisik merupakan pergerakan otot anggota tubuh yang

membutuhkan energi namun bermanfaat untuk meningkatkan kesehatan. Saat
seseorang kurang gerak, frekuensi denyut jantung menjadi lebih tinggi sehingga
memaksa jantung bekerja lebih keras setiap kontraksi.5 Aktivitas fisik
meningkatkan aliran darah ke jantung, kelenturan arteri dan fungsi arterial.
Aktivitas fisik juga melambatkan aterosklerosis serta menurunkan risiko serangan
jantung dan stroke.13
8. Konsumsi Gula
Konsumsi gula juga dapat berpengaruh langsung ataupun tidak langsung

sebagai penyebab hipertensi. Gula merupakan sumber peradangan yang memicu
terjadi terjadinya stres oksidatif di tingkat selular. Konsumsi gula yang berlebihan
akan menyebabkan penumpukan radikal bebas yang merusak keutuhan arteri dan
akhirnya menyebabkan tekanan darah cenderung tinggi. Makanan dengan indeks
glikemik rendah dapat memberi manfaat yaitu mengontrol selera makan dan
memperbaiki lemak dalam penderita diabetes.4
9. Stres
Hubungan antara stres dan hipertensi di duga melalui aktivasi saraf

simpatik yang dapat meningkatkan tekanan darah secara intermiten atau
berselang. Stres atau ketegangan jiwa (rasa tertekan, murung, rasa marah, dendam,
rasa takut, rasa bersalah) dapat merangsang kelenjar anak ginjal melepaskan
hormon adrenalin dan memacu jantung berdenyut lebih cepat serta lebih kuat
sehingga tekanan darah akan meningkat.Tekanan darah akan menurun saat stres
yang menjadi penyebabnya juga hilang.6
H. Penatalaksanaan
a. Pengobatan Nonfarmakologis
Pengobatan nonfarmakologis sama pentingnya dengan pengobatan

farmakologis, bahkan menguntungkan terutama bagi penderita hipertensi ringan
karena dapat mengurangi efek dari obat farmakologis. Pada penderita hipertensi
ringan, pengobatan ini dapat membantu mengendalikan atau mengontrol tekanan
darah sehingga pengobatan secara farmakologis tidak diperlukan atau
sekurangnya ditunda. Pada kondisi obat anti hipertensi sangat dibutuhkan, maka
pengobatan nonfarmakologis dapat dijadikan sebagai pelengkap sehingga
menghasilkan efek pengobatan yang lebih baik.Pengobatan nonfarmakologis
diantaranya adalah :4
1. Menghindari kegemukan atau obesitas

Penentuan obesitas dilakukan dengan pengukuran IMT dan lingkar perut.
Pengurangan kelebihan berat badan perlu dilakukan secara bertahap. Pengurangan
berat badan tidak boleh lebih dari 0,5-2 poin (1/4-1 kg) dalam satu minggu. Nilai
normal IMT antara 18,5-24,9 kg/m2. Penurunan berat badan sebesar 10 kg dapat
menurunkan tekanan darah sebesar 5-10 mmHg.
2. Berhenti merokok, minum alkohol dan mengurangi konsumsi kafein.
Rokok memberikan risiko yang jauh lebih besar dari pada kelebihan berat
badan. karena merokok dapat menyebabkan sel-sel darah menjadi menggumpal
dalam pembuluh darah dan akan melekat pada lapisan dalam pembuluh darah.
Selain itu merokok dapat menurunkan jumlah HDL (High Density Lipoprotein)
dalam tubuh. Mengurangi konsumsi alkohol kurang dari 3 kali perhari dapat
mengurangi tekanan darah. Mengurangi konsumsi kopi dan sumber kafein lainnya
kurang dari 2 cangkir dapat menurunkan tekanan darah.
3. Olahraga secara teratur dan terukur
Olahraga secara teratur dan terukur dapat menyerap atau menghilangkan

endapan kolesterol pada pembuluh darah nadi. Olahraga yang disarankan yaitu
olahraga aerobik, berupa latihan yang menggerakkan semua sendi dan otot
misalnya jalan, jogging, bersepeda, berenang. Olahraga yang teratur dapat
memperlancar peredaran darah sehingga dapat menurunkan tekanan darah. Dalam
menurunkan tekanan darah, berolahraga tiga kali seminggu selama 30-60 menit
sehari sama efektifnya dengan berolahraga lima kali seminggu. Takaran latihan
juga harus memenuhi target denyut nadi. Dianjurkan untuk dapat mencapai 85%
dari denyut nadi maksimal sewaktu berlatih. Denyut nadi maksimal seseorang
adalah 220 dikurangi usia.
4. Menerapkan perilaku makan sehat

a. Diet DASH natrium
Penderita hipertensi sangat dianjurkan untuk menerapkan pola makan sehat

dalam kehidupan sehari-harinya. Pola makan sehat yang dapat dilakukan adalah
menerapkan diet DAST (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dan
mengurangi konsumsi natrium (garam) dalam makanan. Diet DAST
menganjurkan untuk memperbanyak konsumsi buah-buahan, sayuran, biji-bijian
dan produk susu rendah lemak untuk menurunkan tekanan darah. Makanan yang
dikonsumsi mengandung lebih banyak serat dan mineral yang bermanfaat untuk
menurunkan tekanan darah. Mineral yang dibutuhkan yaitu magnesium, kalium,
dan kalsium. Kecukupan natrium yang dianjurkan dalam sehari adalah ±2400 mg,
2000 mg dipenuhi dari penggunaan garam dapur dan 400 mg dari natrium yang
terkandung dalam bahan makanan yang digunakan. 1 gr garam dapur
mengandung 387,6 mg natrium sehingga garam dapur sekitar 5 gram setara
dengan 1 ½ sdt per hari.
b. Diet Rendah Kolesterol dan Lemak Terbatas
Penerapan diet rendah kolesterol dan lemak terbatas yaitu dengan menghindari
konsumsi lemak hewan, margarin dan mentega, kelapa dan produk olahannya,
batasi konsumsi daging dan jeroan seperti hati, limpa, ginjal, mengkonsumsi susu
rendah lemak misal susu skim bukan susu full cream, mengkonsumsi kuning telur
tidak boleh lebih dari 3 kali dalam seminggu.
5. Mengelola Stres
Tekanan darah tinggi dapat diturunkan atau dapat dicegah

apabiladapatmengelola stres secara efektif dan mengontrol kecemasan,
kegelisahan dan kemarahan dengan baik.
b. Penanggulangan Farmakologis
JNC7 merekomendasikan terapi obat segera dilakukan jika modifikasi gaya

hidup tidak memadai untuk mencapai tujuan tekanan darah yang ditargetkan.
Pendekatan farmakologis antara lain : 13
1. Diuretik
Obat-obatan yang bersifat diuretik yaitu dapat membantu ginjal mengeluarkan

kelebihan cairan dan garam dari dalam tubuh.
2. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor

Berfungsi menghambat enzim pengubah angiotensi (ACE), pembentukan
angiotensin II (vasokonstriktor) dan pelepasan aldosteron.
3. Beta blocker
Beta blocker memiliki memperlambat detak jantung dan menurunkan

kekuatan kontraksi jantung sehingga aliran darah yang terpompa lebih sedikit dan
tekanan darah berkurang.
4. Calsium chanel blocker (CCB)
Fungsinya memperlambat laju kalsium yang melalui otot jantung dan yang
masuk ke dinding pembuluh darah.
5. Vasodilator
Bekerja langsung pada otot pembuluh darah dengan menimbulkan relaksasi

otot-otot polos terutama arteri, sehingga pembuluh darah tidak menyempit.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. W
A. PENGKAJIAN
Nama pasien (Inisial) : Ny. W
No. RM : C683854
TTL/Usia : Semarang, 04/02/1958
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 22 Maret 2018
Ruang rawat : Geriatri Kamar 6
Pemeriksaan fisik umum
√
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolen
Soporocoma
Kondisi umum : Baik Tampak sakit Sesak √ Pucat
Lemah Lainnya
Tekanan darah : 150/80 mmHg, Nadi : 90X/menit,
Pernafasan : 20 X/menit, Suhu : 37oC
Tinggi Badan/Panjang Badan : 154 cm Berat Badan : 50 Kg
Keluhan Utama :Hidung mengeluarkan lendir terus menerus

Riwayat Penyakit Sekarang :
± 2 tahun yang lalu hidung kanan mengeluarkan lendir terus-menerus dan
diikuti hidung kiri juga mengeluarkan lendir terus-menerus sehingga
mengalami gangguan penciuman, kesulitan dalam bernafas. Dari kedua
hidung terdapat produksi lender berwarna kuning, dan terdapat nyeri disekitar
hidung, sehingga pasien dibawa berobat ke RSUD Ambarawa dan kemudian
dirujuk di RSUP Dr.Karyadi.
Riwayat Penyakit Lain :Pasien memiliki riwayat hipertensi selama 2
tahun terakhir
Riwayat Operasi : √ Ya Tidak
Waktu Nama Operasi Tempat Operasi

27 Maret 2018 jam 09.00 WIB Operasi Pemasangan FESS Nasal
Penyakit yang pernah diderita :tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit berat.
Pemenuhan Kebutuhan Pasien
Kebutuhan Cairan
- Minum : 1000 cc/hari Perasaan haus berlebih : Ya/Tidak
Mukosa mulut : Kering/Normal
- Turgor kulit : Kembali cepat/kembali lambat Edema : Ya/Tidak
CRT:<2 detik
Kebutuhan Eliminasi
- Frekuensi BAK : 4 X/hari Jumlah : 500 cc
- Frekuensi BAB : 1X/hari Warna : coklat Bau : Khas BAB
Konsistensi : lembek
Kebutuhan Persepsi/Sensori
- Penglihatan : Baik
- Pendengaran : Baik
- Penciuman : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena tidak bisa
mencium aroma atau bau disekitarnya.
- Pengecapan : Baik
- Perabaan : Baik
Kebutuhan Komunikasi
- Berbicara : Lancar/Tidak, Jika tidak apa penyebabnya : ..........
Pembicaraan : Koheren/Inkoheren
- Disorientasi : Ya/Tidak, Jika Ya termasuk disorientasi : ........
- Menarik Diri : Ya/Tidak
- Apatis : Ya/Tidak
Kebutuhan Spiritual
- Kegiatan ibadah yang dilakukan sehari – hari : Selama mondok pasien
tidak pernah menjalankan ibadah sholat.
- Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah : Ya/Tidak
Jika Ya dalam bentuk :............................
Kebutuhan Istirahat
- Lama tidur :7-8 jam/hari Frekuensi : 2-3X/hari
- Penggunaan obat tidur : Ya/Tidak. Jika Ya : Jenis ....... Dosis ........
Alergi : Ya/Tidak, Jika Ya jelaskan√ : ......................
Skrining Gizi
No Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1 Perubahan Berat Badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan: Tidak ada
Ada, lambat Ada, Cepat
- Perubahan ukuran pakaian √
- Apakah terlihat lebih kurus
2 Asupan makan dan perubahan dalam 2 Cukup Menurun NGT
minggu terakhir √
3 Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala: Tidak ada
Ada Ringan Ada, Berat
mual/muntah/diare/anoreksi √
4 Faktor Pemberat (skor B misal : Infeksi,
DM, penyakit jantung kongestif, Skor C : Tidak ada Ada Ringan
Ada, Berat
Colitis Ulceratif, peritonitis, kanker, √
multiple trauma)
5 Penurunan kapasitas fungsional (gangguan Tidak ada
Ada Ringan Ada, Berat
menelan, mengunyah, dll) √
Kategori status gizi:

A: Status Gizi Baik B : Berisiko Malnutrisi C : Malnutrisi Berat
Skrining Nyeri :
P : Pasien mengatakan nyeri saat pasien mengunyah dan saat hidung ditekan.
Q : Nyeri seperti terkena benda tumpul
R : Nyeri daerah tulang hidung
S : Nyeri skala 3 dari 10
T : Nyeri hilang timbul
Skrining Fungsional/Indeks Barthel
Variabel Skor
Makan 2 = Mandiri
1 = Sebagian kecil dibantu
0 = Total
Mandi 1 = Mandiri
0 = Dibantu
Naik dan turun tangga 2 = Mandiri
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
0 = Total
Kegiatan di kamar kecil 2 = Mandiri
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
0 = Total
Berpakaian dan melepas baju 2 = Mandiri
1 = Sebagian dibantuan
0 = Total
Pengontrolan BAB 2 = Dapat menahan BAB
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAB
0 = Tidak dapat menahan BAB
Pengontrolan BAK 2 = Dapat menahan BAK
1 = kadang – kadang tidak dapat menahan BAK
0 = Tidak dapat menahan BAK
Perawatan diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
0 = Membutuhkan orang lain
Mobilitas 3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
tongkat)
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
1 = Menggunakan kursi roda
0 = Immonile (Tidak mampu)
Transfer 3 = Mandiri
2 = Bantuan kecil (1 orang)
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
0 = Total
Skoring : 15
Interprestasi hasil :
20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 – 8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total
Penilaian Risiko Jatuh (Morse Fall)

No Pengkajian Skala Nilai Ket
Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh dalam Tidak 0
1 0
3 bulan terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
2
dari satu penyakit? Ya 15
Alat Bantu Jalan :
0
- Bed rest/dibantu perawat
3 - Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda – benda di
30
sekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena : apakah saat ini terpasang infus? Tidak 0 20
4
Ya 20
Gaya berjalan/cara berpindah:
- Normal/bed rest/immobile (tidak dapat 0
5 bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
Status mental
0
6 - Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35
Keterangan :
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 – 24 Intervensi setiap shift
Risiko rendah 25 – 44 Intervensi setiap 4 jam
Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi setiap 4 jam
Skor Norton (untuk menilai potensi dekubitus)

Variabel Skor
Kondisi fisik umum :
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat buruk 1
Kesadaran
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktifitas
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas
- Bergerak bebas 4
- Sedikit terbatas 3
- Sangat terbatas 2
- Tak bisa bergerak 1
Inkontinensia
- Tidak 4
- Kadang – kadang 3
- Sering inkontinensia urin 2
- Inkontinensia alvi & urin 1
Skor total : 20
Interprestasi hasil : Kecil sekali atau tidak terjadi dekubitus
16 – 20 = kecil sekali/tak terjadi
12 – 15 = kemungkinan kecil terjadi
< 12 = kemungkinan besar terjadi
Psikologi dan sosial ekonomi

- Pasien dalam kondisi : Depresi Khawatir Sulit/melawan
perintah Berpotensi menyakiti diri/orang lain √ Baik
√
- Hubungan dengan anggota keluarga : Baik/Tidak
- Keinginan khusus pasien : Ingin segera sembuh dan dapat segera pulang
- Hambatan sosial, budaya, ekonomi, dalam penyembuhan pasien : tidak ada
hambatan budaya maupun ekonomi. Namun pasien dan keluarga
mengatakan jarang memeriksakan keadaan pasien ke puskesmas dan
mengabaikan keadaan pasien yang mengalami hipertensi karena pasien
tidak memiliki gejala saat tekanan darah naik. Pasien juga mengatakan
tidak mengetahui penyebab hipertensi dan cara mengontrol tekanan darah
agar normal. Pasien dan keluarga mengatakan tidak mengetahui tanda dan
gejala hipertensi sehingga jarang memeriksakan keadaan pasien ke
puskesmas dan memiliki pola makan seperti sering mengonsumsi
gorengan dan sering mengolah makanan dengan digoreng.
Pemeriksaan Fisik
No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan
yang muncul
1 Kepala Inspeksi: Bentuk kepala mesocephal, -
kulit kepala bersih, penyebaran rambut
merata,
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan,
tidak ada nyeri tekan Kulit Kepala
2 Wajah/Muka Inspeksi: Bentuk wajah bulat dan -
simetris, tidak ada memar, warna kulit
wajah merata
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
tulang pipi menonjol
3 Mata Inspeksi: Kedua mata simetris, tidak -
ikterik, konjungtiva tidak anemis,
pupil isokor, klien mengatakan
penglihatanya masih normal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tulang
pipi teraba menonjol
4 Hidung Inspeksi: Bentuk simetris, terlihat
terdapat darah sisa operasi FESS hari
pertama, penciuman terganggu karena
terdapat cairan dalam kedua hidung
Palpasi : Septum hidung elastis, tidak
ada massa/benjolan, terdapat nyeri
tekan.
5 Telinga Inspeksi: Bentuk simetris, tidak
menggunakan alat bantu, dapat
merespon setiap pertanyaan yang
diajukan dengan tepat, bisa mendengar
dengan baik.
Palpasi : Daun telinga elastis, tidak
terdapat massa/benjolan dan nyeri
tekan.
6 Mulut dan Gigi Inspeksi : Mukosa kering, bibir
tampak kering, gigi terlihat masih
utuh, tidak terdapat karang gigi, mulut
bau karena tidak pernah oral hygiene.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan,
tidak terdapat nyeri tekan.
7 Leher Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit
merata, tidak ada pembesaran tiroid,
tidak ada pembesaran vena jugularis
dan tidak ada kaku kuduk.
Palpasi : Tidak ada massa/benjolan,
tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami
kesulitan saat menelan
8 Paru-paru Inspeksi: Bentuk dada simetris antara
kanan dan kiri, tidak terdapat
penggunaan otot bantuan nafas.
Palpasi : Getaran taktil fremitus teraba
dan seimbang pada kedua sisi kanan-
kiri dan depan-belakang,
pengembangan dada kiri dan kanan
sama.
Perkusi: Sonor pada bagian apeks dan

basal
Auskultasi: Terdengar bunyi vesikuler
pada area lapang paru
9 Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus kordis
pada interkosta ke 5
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan,
tidak ada nyeri tekan pada area
jantung , teraba iktus kordis pada
interkosta ke 5
Perkusi:Bunyi jantung pada pasien
pekak.
Auskultasi: Bunyi jantung terdengar
bunyi lup-dup beriringan.
10 Abdomen Inspeksi: Bentuk perut buncit, warna
kulit kuning langsat, dan tidak ada
lesi/jaringan parut, tidak ada memar,
warna kulit merata.
Auskultasi : bising usus 8 x / menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi: terdapat bunyi timpani pada
lapang abdomen.
11 Ekstremitas atas Inspeksi: tidak terdapat edema, tidak
ada memar, warna kulit merata,
terpasang selang infus pada tangan
sebelah kiri. Pada hari ke 4 Infus di
pindah sebelah kiri karena bengkak.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan,
akral teraba hangat, CRT <2 detik,
kekuatan otot pada skala 5
12 Ekstremitas bawah Inspeksi : tidak terdapat edema,
kuku kaki bersih, tidak ada memar,
warna kulit merata.
Palpasi : Tidak terdapat
massa/benjolan, tidak ada nyeri tekan
pada kedua sisinya, CRT <2 detik,
kekuatan otot skala 5.
B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Masalah Diagnosa Keperawatan TTD
DS : Adanya jalan Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas buatan bersihan jalan nafas nafas b.d adanya jalan nafas buatan
1. Pasien mengatakan hidung
(operasi (operasi pemasangan FESS hari
mengeluarkan lendir terus
pemasangan pertama)
menerus
FESS hari
2. Pasien mengatakan
pertama)
mengalami kesulitan dalam
bernafas.
mengalami gangguan
penciuman
DO :Terlihat terdapat darah sisa

operasi FESS hari pertama
DS : Gejala terkait Gangguan rasa Gangguan rasa nyaman b.d gejala

penyakit nyaman terkait penyakit
1. Pasien mengatakan merasa
tidak nyaman karena tidak
bisa mencium aroma atau bau
disekitarnya.
penciuman terganggu karena
terdapat cairan dalam kedua
hidung
3. P : Pasien mengatakan nyeri

saat pasien mengunyah dan
saat hidung ditekan.
Q : Nyeri seperti terkena
benda tumpul
R : Nyeri daerah tulang
hidung
S : Nyeri skala 3 dari 10
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Terdapat nyeri tekan daerah
tulang hidung atau area dekat
dengan area post op pemasangan
FESS hari pertama
- Terlihat darah sisa operasi
FESS hari pertama
DS : Kurang minat Defisiensi Defisiensi pengetahuan b.d Kurang
dalam belajar pengetahuan minat dalam belajar
1. Pasien memiliki riwayat
hipertensi selama 2 tahun
terakhir
2. Pasien dan keluarga
mengatakan jarang
memeriksakan keadaan pasien
ke puskesmas dan memiliki
pola makan seperti sering
mengonsumsi gorengan dan
sering mengolah makanan
dengan digoreng
3. Keluarga mengabaikan
keadaan pasien yang
mengalami hipertensi karena
pasien tidak memiliki gejala
saat tekanan darah naik.
4. Pasien juga mengatakan tidak
mengetahui penyebab
hipertensi dan cara
mengontrol atau pengobatan
tekanan darah agar normal.
mengatakan tidak mengetahui
tanda dan gejala hipertensi
6. Pasien mengatakan merasa
tidak nyaman karena tidak
bisa mencium aroma atau bau
disekitarnya
mengatakan jarang
memeriksakan keadaan pasien
ke puskesmas dan memiliki
pola makan seperti sering
mengonsumsi gorengan dan
sering mengolah makanan
dengan digoreng
DO : TD 150/80 mmHg
C. PRIORITAS MASALAH
Dx. Kep Prioritas Pembenaran
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas HIGH Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang tidak paten akan mempengaruhi pola
b.d adanya jalan nafas buatan (operasi nafas sehingga akan mempengaruhi kebutuhan oksigen dan nutrisi pada otak
pemasangan FESS hari pertama) sehingga dapat mengganggu kinerja semua sistem dalah tubuh
Gangguan rasa nyaman b.d gejala MEDIUM Adanya gangguan rasa nyaman dapat menyebabkan pasien mengalami kecemasan,
terkait penyakit stres, gangguan dalam memenuhi kebutuhan dasar, tidak patuh pada perawatan yang
diinstruksikan sehingga akan mempengarui penyembuhan pasien, dapat
meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan lama perawatan.
Defisiensi pengetahuan b.d Kurang LOW Defisiensi pengetahuan yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan perilaku
minat dalam belajar mengabaikan perawatan oleh pasien dan keluarga sehingga dapat merugikan pasien
dan tidak dapat meningkatkan derajat kesehatan pasien.
D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. W
Ruang Rawat : Geriatri Kamar 6
NO Dx Keperawatan Tujuan Kode Intervensi Keperawatan TTD
NIC
Tujuan Umum Tujuan Khusus
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 00032 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
bersihan jalan tindakan keperawatan keperawatan selama 2 x 24 ventilasi
nafas b.d adanya selama 2 x 24 jam jam diharapkan pola 2. Monitor TD, Suhu, RR
jalan nafas buatan diharapkan bersihan pernafasan dan fungsi indra 3. Monitor frekuensi dan irama
(operasi jalan nafas menjadi penciuman dapat maksimal pernapasan
pemasangan efektif dengan kriteria dengan kriteria hasil 4. Berikan pelembab udara kassa basah
FESS) hasil : NaCl lembab
1). Pasien mengatakan tidak
5. Bersihkan hidung
1. Tidak terlihat sisa mengalami kesulitan dalam
darah operasi bernafas.
pemasangan FESS
2). Pasien mengatakan
hari pertama
mampu mencium bau
2. Hidung tidak
mengeluarkan
lender secara terus
menerus
2 Gangguan rasa Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 00214 1. Nyatakan dengan jelas harapan
nyaman b.d gejala tindakan keperawatan keperawatan selama 1 x 24 terhadap pasien
terkait penyakit selama 1 x 24 jam jam diharapkan masalah 2. Jelaskan semua prosedur dan apa
diharapkan pasien pada indra penciuman pasien yang dirasakan selama prosedur
merasa nyaman dapat teratasi dengan kriteria 3. Dorong keluarga untuk menemani
selama perawatan hasil : pasien
untuk kesembuhannya 4. Identifikasi tingkat kecemasan
1. Pasien dapat mencium
dengan kriteria hasil : 5. Instruksikan pasien untuk
bau seperti biasa
menggunakan tehnik relaksasi nafas
1. Pasien mengatakan 2. Pasien dapat bernafas
dalam.
tidak mengalami dengan maksimal.
nyeri saat
mengunyah dan
saat hidung
ditekan.
lebih rileks dan
cemas berkurang
3 Defisiensi Setelah dilakukan Setelah dilakukan tindakan 1. Gambarkan tanda dan gejala yang
pengetahuan b.d tindakan keperawatan keperawatan selama 1 x 24 biasa muncul pada penyakit dengan
kurang minat selama 1 x 24 jam jam diharapkan terjadi cara yang tepat
dalam belajar diharapkan terjadi penurunan tekanan darah 2. Gambarkan proses penyakit dengan
peningkatan dengan kriteria hasil : cara yang tepat
pengetahuan pasien 3. Identifikasi kemungkinan penyebab,
1). Pasien dan keluarga
dan keluarga dengan dengan cara yang tepat.
dapat melakukan
kriteria hasil : 4. Diskusikan perubahan gaya hidup
penatalaksanaan untuk 00126
yang mungkin diperlukan untuk
1. Pasien dan mengurangi tanda gejala
mencegah komplikasi di masa yang
keluarga dapat hipertensi dengan tepat.
akan datang dan atau proses
melakukan 2). Pasien merasa nyaman
pengontrolan penyakit
perubahan gaya selama perawatan
5. Diskusikan pilihan terapi atau
hidup
3). Pasien dan keluarga dapat penanganan
2. Pasien dan
melakukan pemeriksaan 6. Instruksikan pasien untuk rutin
keluarga dapat
kesehatan ke puskesmas memeriksakan kesehatan ke pelayanan
dapat menjelaskan
kembali penjelasan secara rutin kesehatan primer.
tentang hipertensi
3. Pasien mampu
melakukan tehnik
relaksasi otot
progresfi secara
mandiri
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. W
Ruang Rawat : Geriatri Lantai Dasar Kamar 6 bed 6
Tanggal Nomor Diagnosa Catatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif (Dibuat untuk setiap diagnosa TTD
Keperawatan keperawatan)
Jam
Selasa 27 1 1. Memonitor TD, Suhu, RR S:

Maret 2018 2. Memonitor frekuensi dan irama
1. Pasien mengatakan belum bisa mencium
pernapasan
10.00 baudan pernafasan masih susah
3. Memberikan posisi untuk
2. Pasien mengatakan lebih rileks saat diberikan
memaksimalkan ventilasi pasien
posisi semifowler
4. Memberikan pelembab udara kassa
3. Pasien mengatakan lebih nyaman
basah NaCl lembab
pernafasannya setelah dibersihkan hidungnya
5. Membersihkan hidung
4. Pasien mengatakan sedikit merasa nyeri saat
hidung dibersihkan
O:
1. TD 150/90 mmHg, Suhu 36,5oC, RR 20

kali/menit
2. Irama pernafasan teratur
3. Pasien terlihat lebih nyaman dengan posisi
semifowler
4. Hidung masih terlihat darah sisa operasi
pemasangan FESS hari pertama.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

adanya jalan nafas buatan (operasi pemasangan FESS
hari pertama) teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor TD, Suhu, RR

2. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
3. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi
pasien
4. Memberikan pelembab udara kassa basah NaCl
lembab
Rabu 28 1 1. Memonitor TD, Suhu, RR S:
Maret 2018 2. Memonitor frekuensi dan irama
1. Pasien mengatakan sudah bisa mencium bau dan
pernapasan
15.00 pernafasan mulai teratur
3. Memberikan posisi untuk
2. Pasien mengatakan lebih nyaman pernafasannya
memaksimalkan ventilasi pasien
setelah dibersihkan hidungnya
4. Memberikan pelembab udara
3. Pasien mengatakan sedikit merasa nyeri saat hidung
kassa basah NaCl lembab
dibersihkan
O:
1. TD 150/100 mmHg, Suhu 36,5oC, RR 20 kali/menit

3. Pasien terlihat tidur dengan posisi semifowler
4. Sudah tidak terlihat darah sisa operasi pemasangan
FESS hari kedua pada hidung.
A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d

adanya jalan nafas buatan (operasi pemasangan FESS
hari kedua)sudah teratasi.
P : Pertahankan intervensi
1. Memonitor TD, Suhu, RR

2. Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
3. Memberikan posisi untuk memaksimalkan ventilasi
pasien
4. Memberikan pelembab udara kassa basah NaCl
lembab
18.00 2 1. Menyatakan dengan jelas harapan S:

terhadap pasien
1. Pasien mengatakan ingin segera pulang karena
2. Menjelaskan semua prosedur dan
sudah tidak memiliki keluhan yang serius hanya
apa yang dirasakan selama prosedur
belum bisa mencium bau dan bernafas dengan baik
3. Mendorong keluarga untuk
2. Keluarga mengatakan akan merawat dengan baik
menemani pasien
pasien saat dirumah dakit dan saat dirawat jalan
4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
3. Pasien mengatakan paham dengan tehnik yang
5. Menginstruksikan pasien untuk
dijelaskan dan akan menerapkan saat mengalami
menggunakan tehnik relaksasi.
kecemasan
4. Pasien mengatakan akan mengikuti instruksi yang
diberikan dokter dan perawat demi kesembuhan
pasien
O:
1. Pasien terlihat lebih rileks saat dilakukan relaksasi

nafas dalam beserta tehnik relaksasi otot progresif
2. TD sesudah relaksasi 140/100 mmHg
3. Pasien terlihat antusias mendengarkan penjelasan
yang diberikan dan akan mengikuti instruksi yang
diberikan
4. Nadi 90 kali/menit
5. Keluarga tampak membantu pasien dalam latihan
A : Masalah gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait

penyakit teratasi.
1. Mendorong keluarga untuk menemani pasien

2. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
3. Menginstruksikan pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi.
20.40 3 1. Mengidentifikasi kemungkinan S :

penyebab, dengan cara yang tepat. 1. Pasien dan keluarga mengatakan hanya mengetahui
2. Menggambarkan tanda dan gejala satu penyebab peningkatan tekanan darah
yang biasa muncul pada penyakit 2. Pasien mengatakan aktivitas dirumah yaitu dagang
dengan cara yang tepat bakso dan setiap malam bergadang untuk membuat
3. Menggambarkan proses penyakit bakso
dengan cara yang tepat 3. Pasien mengatakan selama dirawat selalu merasa
4. Mendiskusikan perubahan gaya cemas dan ingin segera pulang
hidup yang mungkin diperlukan 4. Pasien dan keluarga mengatakan akan
untuk mencegah komplikasi di membiasakan berolahraga setiap pagi hari
masa yang akan datang dan atau 5. Pasien dan keluarga mengatakan akan mengurangi
proses pengontrolan penyakit makanan yang akan meningkatkan TD
5. Mendiskusikan pilihan terapi atau 6. Keluarga akan membantu pasien dalam mengontrol
penanganan TD tetap normal
6. Menginstruksikan pasien untuk 7. Pasien mengatakan bersedia mengikuti tehnik untuk
rutin memeriksakan kesehatan ke menurunkan ketegangan dan tekanan darah tinggi
pelayanan kesehatan primer 8. Pasien mengatakan mampu melakukan tehnik untuk
menurunkan ketegangan dan tekanan darah tinggi
9. Pasien mengatakan lebih rileks
10. Pasien dan keluarga mengatakan setiap satu
bulan sekali akan memeriksakan kesehatan ke
Puskesmas
O:
1. Pasien dan keluarga tampak antusias menjelaskan
yang sudah ditanyakan oleh perawat
2. Pasien terlihat tegang selama dilakukan
pengkajian.
3. Pasien dapat menjelaskan 5 dari 9 tanda gejala yang
dijelaskan.
4. Pasien dan keluarga tampak antusias saat diberikan
penjelasan dengan memberikan beberapa
pertanyaan setelah dijelaskan
5. Pasien dapat menjelaskan 3 dari 4 komplikasi yang
dijelaskan.
6. Pasien dan keluarga dapat menjelaskan kembali
semua penjelasan yang telah dijelaskan oleh
perawat
7. Pasien mampu memperagakan tehnik relaksasi otot
progresif secara mandiri
8. Keluarga pasien tampak antusias memperhatikan
perawat saat mengajarkan tehnik.
9. Sebelum latihan TD 150/100 mmHg
10. Setelah latihan TD 140/100
A : Masalah defisiensi pengetahuan b.d kurang minat
dalam belajar teratasi
1. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi
di masa yang akan datang dan atau proses
2. Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan
3. Menginstruksikan pasien untuk rutin
memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan
primer
F. EVALUASI SUMATIF
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d S:

adanya jalan nafas buatan (operasi
1. Pasien mengatakan sudah dapat mencium bau tetapi belum bisa mencium semu
pemasangan FESS)
bau yang diberikan
2. Pasien mengatakan sudah dapat bernafas secara teratur
O:
1. Pasien sudah dapat mencium aroma minyak kayu putih

2. Tidak terlihat darah sisa operasi pemasangan FESS hari kedua
3. TD 140/100 mmHg, Suhu 37oC, RR 20 kali/menit
A : Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya jalan nafas buatan
(operasi pemasangan FESS hari kedua) teratasi.
P :Hentikan intervensi
Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait S:
penyakit 1. Pasien mengatakan dapat mencium bau walau belum bisa mencium semua bau
2. Pasien mengatakan tidak mengalami nyeri saat mengunyah dan saat hidung
ditekan.
O:
1. Tidak terdapat nyeri tekan daerah tulang hidung
2. Pasien dapat bernafas dengan teratur
3. Pasien terlihat lebih rileks dan lebih nyaman karena dapat bernafas dan
mencium bau
4. Pasien mengatakan sudah merasa lebih sehat dan ingin segera pulang
A : MasalahGangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit teratasi
P :Hentikan intervensi.
Defisiensi pengetahuan b.d Kurang minat S:

dalam belajar
1. Pasien dan keluarga mengatakan akan mengubah gaya hidup yang dapat
meningkatkan tekanan darah terutama pola makan dan aktivitas
2. Pasien dan keluarga mengatakan akan rutin melakukan pemeriksaan kesehatan
ke puskesmas
O:
1. Pasien dan keluarga dapat dapat menjelaskan kembali penjelasan tentang

hipertensi
2. Pasien mampu melakukan tehnik relaksasi otot progresfi secara mandiri
3. TD setelah latihan 140/100 mmHg
4. Pasien terlihat lebih rileks
A : Masalah defisiensi pengetahuan b.d Kurang minat dalam belajar teratasi
P : Hentikan Intervensi
DAFTAR PUSTAKA
1. Sustrani L. 2006. Hipertensi. Jakarta : PT Gramedia Pustaka.
2. Kuswardhani T. 2007. “Penatalaksaan Hipertensi Pada Lanjut Usia”.

Jurnal. Denpasar : Unud.
3. Rohaendi. 2008. Treatment Of High Blood Pressure. Jakarta :Gramedia

Pustaka Utama.
4. Yakobus S, Mary B, Mary W D. Klien Gangguan Kardiovaskular : Seri

Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC; 2008.
5. Juni UW. Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika; 2011.
6. Litin S C. Mayo Clinic A to Z Health Guide: Everything You Need to
Know About Signs, Symptoms, Diagnosis, Treatment and Prevention.
Rochester; 2015.
7. John G. Fisiologi Dan Anatomi Modern Untuk Perawat. Jakarta: EGC;
2002.
8. Sutanto. 2009. Awas 7 Penyakit Degeneratif. Yogjakarta : Paradigma

Indonesia.
9. Edi J. Hipertensi Kandas Berkat Herbal. Jakarta: FMedia; 2013.
10. Soenadi, T & Soetardjo, S.(2000). Hindangan Sehat Untuk Penderita

Hipertensi. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.
11. Batticaca F. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika; 2008.
12. Cahyono S B. Gaya Hidup Dan Penyakit Modern. Yogyakarta: Kanisius;

2008.
13. Demsa S. Deteksi Dini Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular (PTM).
Yogyakarta: Deepublish; 2016.
14. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. Hipertensi The
Sillent Killer [Internet]. 2015 [cited 2017 March 27]. Available from :
http://www.pusdatin.kemkes.go.id/article/view/15080300001/hipertensi-
the-silent-killer.html
15. Kabo P. Mengungkap Pengobatan Penyakit Jantung Koroner. Jakarta:

Gramedia Pustaka Utama; 2008.
16. Baughman DC. Keperawatan Medikal Bedah : Buku Saku Untuk Brunner
Dan Suddart. Jakarta: EGC; 2000.
17. Dalimartha S. Care Your Self, Hipertensi. Jakarta: Penebar Plus+; 2008.
LAMPIRAN
LATIHAN RELAKSASI OTOT PROGRESIF
OlehNurMiftakurRahma
ProfesiNers UNDIP XXXI

LAPORAN KONFEREN/CASE BASED DISCUSSION

Pembimbing Klinik : Sakti Vivendi Rosa Widyastuti,S.Kep.,Ns
Pembimbing Akademik :Rita Hadi Widyastuti, M.Kep,Sp.K
Oleh:
NUR MIFTAKUR RAHMA
22020117220099

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
A. IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial) : Ny.R
Umur : 72 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Mahesa Mukti III/A29 Pedurungan Tengah Semarang
Diagnos Medis : Fraktur Collum Humerus
B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif
- P : Pasien mengatakan nyeri dirasakan terutama saat tangan
digerakan
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas
- R : Nyeri dirasakan di area operasi pemasangan ORIF pada
Os.Humerus Sinistra
- S : Skala 4 dari 10
- T : Terus-menerus
2. Data obyektif
- Tampak terpasang fiksasi berupa 1 buah plate dan 8 buah screw pada
1/3 proksimal os. Humerius kiri dengan kedudukan baik.
- Terdapat nyeri tekan
- Terlihat memar pada lengan bawah sinistra
- TD 150/90 mmHg.
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
C. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
Masalah keperawatan yang muncul adalah Nyeri akut berhubungan dengan
agen cidera fisik
D. INTERVENSI YANG DILAKUKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x24 jam diharapkan nyeri
pasien berkurang dengan kriteria hasil :
1. Skala nyeri berkurang dari skala 4 menjadi skala 3
2. TD darah dalam rentang normal 130/80 mmHg
3. Memar pada lengan bawah sinistra berkurang
4. Pasien mampu mengontrol nyeri secara mandiri dengan tehnik yang
diajarkan.
Tindakan Keperawatan yang dilakukan :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor predisposisi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Berikan analgesik tepat waktu terutama nyeri hebat
5. Ajarkan tehnik non farmakologi dengan kombinasi tehnik relaksasi
genggam jari dan kompres dingin.
6. Evaluasi efektivitas analgesik, dan terapi non farmakologi.
E. PENELITIAN YANG MENUNJANG
Menurut hasil penelitian Ucik Indrawati yang berjudul Pengaruh Kombinasi
Tehnik Relaksasi Genggam Jari dan Tehnik Kompres Dingin Terhadap
Perubahan Persepsi Nyeri Pada Pasien Pasca Operasi Fraktur Di RSUD
Jombang, menemukan bahwa terdapat perbedaan perubahan persepsi nyeri
antarakelompok intervensi dan kelompok kontrol dengan hasil p-value <0,05
yaitu 0,030.
F. HASIL YANG DIDAPATKAN PADA PASIEN
Tanggal/Jam Implementasi Respon

Kamis, Memberikan analgesik ketorolak 30mg/ S : -
11.40 WIB 8jam dan tramadol 100mg/8 jam tepat O : Klien tampak sedikit lebih tenang
waktu terutama saat nyeri hebat setelah diberikan injeksi
Melakukanpengkajian nyeri secara S :

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, - P : Pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor dirasakan terutama saat tangan
predisposisi. digerakan
- Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti diremas-remas
- R : Nyeri dirasakan di area operasi
pemasangan ORIFpada Os.Humerus
Sinistra
- S : Skala 4 dari 10
- T : Nyeri terus-menerus
O:
- TD 130/80 mmHg, RR 20
Kali/menit, nadi 90kali/menit.
Mengobservasi reaksi nonverbal dari S : -

ketidaknyamanan O: Klien tampak meringis menahan nyeri
S:
Mengajarkan tehnik non farmakologi - Pasien mengatakan bersedia mengikuti
dengan kombinasi tehnik relaksasi genggam tehnik mengatasi nyeri
jari dan kompres dingin. - Pasien mengatakan mampu melakukan
tehnik mengatasi nyeri
- Pasien mengatakan lebih rileks dan
nyeri mulai hilang
- Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi skala 3 dari 10.
O:
- Pasien mampu memperagakan tehnik
relaksasi genggam jari
- Keluarga pasien tampak mengompres
dengan air biasa pada tangan pasien yang
mengalami memar dan bengkak
S : Pasien mengatakan akan mengurangi

pergerakan pada tangan yang telah
Mengurangi faktor predisposisi dipasang ORIF pada os. Humerus
sinistra.
O : Pasien terlihat lebih nyaman dengan
posisi semi fowler.
S:
- Pasien mengatakan lebih rileks dan
Mengevaluasi efektivitas analgesik, dan nyeri mulai hilang
terapi non farmakologi. - Pasien mengatakan skala nyeri
berkurang menjadi skala 2 dari 10.
O : Klien sudah tidak tampak meringis
dan mampu melakukan tehnik
nonfarmakologi dengan benar
G. PEMBAHASAN
Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas pada
tulang. Penyebab terbanyaknya adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain
seperti proses degeneratif dan osteoporosis juga dapat berpengaruh terhadap
terjadinya fraktur. Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya
struktur dari tulang humerus yang terbagi atas salah satunya fraktur collum
Humerus. Pada proksimal humeri terdapat caput humeri yang setengah bulat
dan dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri dipisahkan dengan struktur di
bawahnya oleh anatomicum. Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut
tuberculum majus dan tuberculum minor. Tuberculum major mengarah ke
lateral dan melanjutkan diri ke distal sebagai crista tuberculi majoris.
Tuberculum minor mengarah ke anterior dan melanjutkan diri sebagai crista
tuberculi minoris. Masalah fraktur dapat diatasi dengan fiksasi internal dan
fiksasi eksternal melalui proses operasi. Setelah operasi pemasangan fiksasi
ini akan menimbulkan rasa nyeri hebat pada pasien.1
Nyeri setelah operasi disebabkan oleh rangsangan mekanik luka yang
menyebabkan tubuh menghasilkan mediator-mediator kimia nyeri. Mediator
kimia dapat mengaktivasi nociceptor lebih sensitif secara langsung maupun
tidak langsung sehingga menyebabkan hiperalgesia. Tindakan yang dapat
diberikan untuk mengatasi nyeri pada pasien post operasi adalah dengan
memberikan analgesik atau obat untuk mengurangi nyeri dan memberikan
tindakan non farmakologi yaitu dengan cara relaksasi, tehnik pernapasan,

pergerakan/perubahan posisi, massage, akupressur, terapi panas/dingin, dan
musik.2
Tehnik yang dapat dilakukan yaitu dengan tehnik genggam jari yang
dapat berpengaruh dalam penurunan nyeri. Tehnik menggenggam jari sambil
menarik nafas dalam-dalam (relaksasi) dapat mengurangi dan menyembuhkan
ketegangan fisik dan emosi. Tehnik tersebut dapat menghangatkan titik-titik
keluar dan masuknya energi pada median (jalur atau jalan energi dalam tubuh)
yang terletak pada jari tangan sehingga mampu memberikan rangsangan
secara reflek pada saat genggaman. Rangsangan yang didapat mengalirkan
gelombang menuju otak kemudian dilanjutkan ke saraf pada organ tubuh yang
mengalami gangguan, sumbatan di jalur energi menjadi lancar.3
Kompres dingin dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri dengan
menstimulasi permukaan kulit. Kompres dingin menimbulkan efek analgetik
dengan memperlambat kecepatan hantaran saraf dan menghambat impuls
saraf, menyebabkan mati rasa dan meningkatkan ambang nyeri.4
Daftar Pustaka
1. Niles et al. (2009). Rolling Refreshers: A Novel Approch to Maintain CPR

Psychomotor Skill Competence. Journal Resuscitation. 2009. 04.021.Epub
2009 May 20. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1 94677. Diakses tanggal 21
Maret 2018.
2. Yus, Y. (2012). Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam dan Masase
terhadap Penurunan Skala Nyeri pada Pasien Pasca Apendiktomi di Ruangan
Bedah DR. M. Zein Painan Tahun 2012. Penelitian, Fakultas Keperawatan.
repo.unand.ac.id/624/.
3. Pinandita, I., Purwanti, E., Utoyo, B. (2012). Pengaruh Teknik Relaksasi
Genggam Jari Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi
Laparotomi. http://digilib.stikesmuhgombong.
ac.id/files/diskl/27/jtstikesmuhgo -gdl-iinpinandi-13444-2-hal.32- 3.pdf.
Diakses tanggal 21 Maret 2018.
4. Price, A.S., Wilson M.L., (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Alih Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit Jakarta: EGC.
Pembimbing Klinik : Dewi Restu Pujiastuti, S.Kep.,Ns
Pembimbing Akademik : Rita Hadi Widyastuti, M.Kep,Sp.K
Oleh:
NUR MIFTAKUR RAHMA
22020117220099

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
2018
H. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien (Inisial) : Ny. W
No. RM : C683854
TTL/Usia : Semarang, 04/02/1958
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 22 Maret 2018
Ruang rawat : Geriatri Kamar 6
I. DATA FOKUS
3. Data Subyektif
a. Pasien memiliki riwayat hipertensi selama 2 tahun terakhir
b. Pasien dan keluarga mengatakan jarang memeriksakan keadaan pasien
ke puskesmas
c. Keluarga mengabaikan keadaan pasien yang mengalami hipertensi
karena pasien tidak memiliki gejala saat tekanan darah naik.
d. Pasien juga mengatakan tidak mengetahui penyebab hipertensi dan cara
mengontrol tekanan darah agar normal.
4. Data obyektif
- TD 150/80 mmHg.
J. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNCUL
Masalah keperawatan yang muncul adalah defisiensi pengetahuan b.d Kurang
minat dalam belajar
K. INTERVENSI YANG DILAKUKAN
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan terjadi
peningkatan pengetahuan pasien dan keluarga dengan kriteria hasil :
6. Pasien dan keluarga dapat melakukan perubahan gaya hidup
7. Pasien dan keluarga dapat melakukan penatalaksanaan untuk
mengurangi tanda gejala hipertensi dengan tepat.
8. Pasien dapat mengurangi atau mempertahankan TD di bawah 140/90
mmHg
9. Pasien merasa nyaman selama perawatan
Tindakan Keperawatan yang dilakukan :
7. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan
cara yang tepat
8. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
9. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.
10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
11. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12. Instruksikan pasien untuk rutin memeriksakan kesehatan ke pelayanan
kesehatan primer.
L. PENELITIAN YANG MENUNJANG
Menurut hasil penelitian Ucik Indrawati yang berjudul Pengaruh Kombinasi
Tehnik Relaksasi Genggam Jari dan Tehnik Kompres Dingin Terhadap
Perubahan Persepsi Nyeri Pada Pasien Pasca Operasi Fraktur Di RSUD
Jombang, menemukan bahwa terdapat perbedaan perubahan persepsi nyeri
antarakelompok intervensi dan kelompok kontrol dengan hasil p-value <0,05
yaitu 0,030.
M. HASIL YANG DIDAPATKAN PADA PASIEN
Tanggal/Jam Implementasi Respon
Rabu, Mengidentifikasi kemungkinan penyebab, S :
20.40 WIB dengan cara yang tepat. 11. Pasien dan keluarga mengatakan
hanya mengetahui satu penyebab
peningkatan tekanan darah
12. Pasien mengatakan aktivitas dirumah
yaitu dagang bakso dan setiap malam
bergadang untuk membuat bakso
13. Pasien mengatakan selama dirawat
selalu merasa cemas dan ingin segera
Menggambarkan tanda dan gejala yang pulang
biasa muncul pada penyakit dengan cara O :
yang tepat 11. Pasien dan keluarga tampak antusias
menjelaskan yang sudah ditanyakan
oleh perawat
12. Pasien terlihat tegang selama
Menggambarkan proses penyakit dengan dilakukan pengkajian.
cara yang tepat
S : Pasien dan keluarga mengatakan

mengerti atas penjelasan yang diberikan
oleh perawat
O:
1. Pasien dapat menjelaskan 5 dari 9
Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang tanda gejala yang dijelaskan.
mungkin diperlukan untuk mencegah 2. Pasien dan keluarga tampak antusias
komplikasi di masa yang akan datang dan saat diberikan penjelasan dengan
atau proses pengontrolan penyakit memberikan beberapa pertanyaan
setelah dijelaskan
S : Pasien dan keluarga mengatakan

mengerti atas penjelasan yang diberikan
Mendiskusikan pilihan terapi atau oleh perawat
penanganan dengan tehnik relaksasi otot
progresif O:
komplikasi yang dijelaskan.
2. Pasien dan keluarga tampak antusias
saat diberikan penjelasan dengan
memberikan beberapa pertanyaan
setelah dijelaskan
komplikasi yang dijelaskan.
Menginstruksikan pasien untuk rutin 4. Pasien dan keluarga tampak antusias
memeriksakan kesehatan ke pelayanan saat diberikan penjelasan dengan
kesehatan primer. memberikan beberapa pertanyaan
setelah dijelaskan
S :
1. Pasien dan keluarga mengatakan akan
membiasakan berolahraga setiap pagi
hari
2. Pasien dan keluarga mengatakan akan
mengurangi makanan yang akan
meningkatkan TD
3. Keluarga akan membantu pasien
dalam mengontrol TD tetap normal
O:
1. Pasien dan keluarga dapat
menjelaskan kembali semua
penjelasan yang telah dijelaskan oleh
perawat
2. Pasien dan keluarga tampak antusias
mengikuti instruksi yang dijelaskan
oleh perawat
S:
1. Pasien mengatakan bersedia
mengikuti tehnik untuk menurunkan
ketegangan dan tekanan darah tinggi
2. Pasien mengatakan mampu
melakukan tehnik untuk menurunkan
ketegangan dan tekanan darah tinggi
3. Pasien mengatakan lebih rileks
O:
1. Pasien mampu memperagakan tehnik
relaksasi otot progresif secara
mandiri
2. Keluarga pasien tampak antusias
memperhatikan perawat saat
mengajarkan tehnik.
3. Sebelum latihan TD 150/100 mmHg
4. Setelah latihan TD 140/100
S:
Pasien dan keluarga mengatakan setiap
satu bulan sekali akan memeriksakan
kesehatan ke Puskesmas
O : Keluarga tampak antusias dengan
instruksi yang diberikan oleh perawat
dengan menanyakan waktu kapan dapat
dilakukan pemeriksaan
N. PEMBAHASAN
Relaksasi otot progresif adalah memusatkan perhatian pada suatu
aktivitas otot, dengan mengidentifikasikan otot yang tegang kemudian
menurunkan ketegangan, kecemasan, stres dan kesulitan tidur dengan
melakukan tehnik relaksasi untuk mendapatkan perasaan tenang atau rileks.1
Keadaan rileks dapat menstimulasi tubuh untuk memproduksi molekul yang
disebut oksidanitrat (NO). Molekul ini bekerja pada tonus pembuluh darah
sehingga dapat mengurangi tekanan darah.2
Relaksasi otot progresif dapat meningkatkan relaksasi dengan
menurunkan aktivitas saraf simpatis dan meningkatkan aktivitas saraf
parasimpatis sehingga terjadi vasodilatasi diameter arteriol. Sistem saraf
parasimpatis melepaskan neurotransmitter asetilkolin untuk menghambat
aktivitas saraf simpatis dengan menurunkan kontraktilitas otot jantung,
vasodilatasi arteriol dan vena kemudian menurunkan tekanan darah.3
Relaksasi otot progresif dilakukan dengan cara meregangkan dan
merilekskan otot secara sadar. Pada saat otot berkontraksi suatu impuls saraf
tiba pada akson terminal, kemudian terjadi pelepasan asetilkolin dan
berdisfusi menyebrangi sinaps. Asetilkolin membuat sarkolema lebih
permeabel terhadap ion Na+, yang akan segera masuk kedalam sel. Sarkolema
mengalami depolarisasi, menjadi bermuatan positif di dalam dan bermuatan
negatif diluar. Depolarisasi menstimulasi pelepasan ion Ca2+ dan retikulum
sarkoplasma, ion Ca2+ akan terikat dengan kompleks troponin-tropomiosin
yang akan menyebabkannya bergeser menjauh dari filament aktin. Myosin
memecah ATP untuk melepaskan energi, jembatan pada myosin kemudian
melekat pada filament aktin dan menariknya menuju ketengah sarkomer, yang
akan menyebabkan sarkomer menjadi lebih pendek. Seluruh sarkomer pada
serabut otot akan memendek sehingga terjadi kontraksi pada seluruh serabut
otot. Pada saat sarkolema mengalami repolarisasi kembali, ion K+
meninggalkan sel, mengembalikan muatan positif diular sel dan muatan
negative didalam sel. Pompa ini kemudian akan mengembalikan ion Na+
keluar dan ion K+ ke dalam sel. Kolineterase dalam sarkolema akan
menonaktifkan asetilkolin. Kemudian impuls saraf akan memperpanjang
kontraksi (asetilkolin dilepas lebih banyak). Apabila sudah tidak ada impuls,
serabut otot akan relaksasi dan kembali kepanjang sebelumnya.4
Asetilkolin membantu mengantur memori di otak dan mempengaruhi
tindakan otot rangka dan otot polos di sistem saraf perifer. Neurotransmitter
asetilkolin yang dibebaskan oleh neuro ke dinding pembuluh darah akan
merangsang sel-sel sendotelium pada pembuluh darah tersebut untuk
mensintesis dan membebaskan NO. NO akan memberikan sinyal kepada sel-
sel otot polos disekitarnya untuk berelaksasi, sehingga pembuluh berdilatasi.5
DAFTAR PUSTAKA
1. Purwanto, B. (2013). Herbal dan Keperawatan Komplementer. Yogyakarta :

Nuha Medika.
2. Murti, T. (2011). Perbedaan Tekanan darah pada pasien hipertensi esensial
sebelum dan sesudah pemberian relaksasi otot Progresif di RSUD Tugurejo
Semarang. Diakses tanggal 27 Maret 2018 dari http://180.250.144.150/e-
journal/index.php/ilmukeperawatan/article/download/78/99
3. Muttaqin, A (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Kardiovaskular Dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Scalon, V, C., & Sanders, T.(2007). Buku ajar anatomi dan fisiologi. (edisi 3).
Jakarta: EGC.
4. Aaronson, P. I., & Ward, J.P.T. (2010). At A Glance Sistem Kardiovaskular.
Jakarta : Erlangga.
PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
NamaPasien :Ny. W No. RM : C683054

Tgllahir/Umur : 60 tahun
Jeniskelamin : P Ruangrawat : GeriatriKamar 6
No. Register : C683054
TglMasuk : 22/3/18 Kelasrawat : 2
Kriteriapasien yang dilakukanperencanaanpemulangan(discharge planning) saatassessmentawal :
a. Pasienlanjutusia> 60 tahun
b. Pasiendengangangguananggotagerak
c. Pasiendengankebutuhanpelayanankesehatanmedisataukeperawatan yang berkelanjutan/panjang (misal :
penyakitkronis, pasiendenganrawatluka yang lama dll)
d. Pasien yang dinilaiakanmemerlukanbantuandalamaktivitassehari-hari di rumah.
Diagnosautama : Massa Kavum pada nasal
Diagnose sekunder :
KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
(beritandacentang “v” bolehlebihdarisatu)
Diperkirakanakanmembutuhkanbantuandalamaktivitassehari- Konsultasirehabilitasi
hariselamadirumah Membutuhkananggotagerakpalsu
Membutuhkanalat bantu gerak
Terapiwicara
V Lainnya
Membutuhkanedukasigizi yang kompleksterkaitpenyakitnya KonsultasiGizi

Penangananalat bantu makankhusus
Lainnya
Membutuhkanpenanganannyeri Konsultasikepadatimnyeri
Penanganannyerisecaramandiri
Edukasitentangobat-obatnyeri
Lainnya
V
Diperkirakanakanmembutuhkanpengelolaanpenyakitsecaraberkelanju Tujuan :
tan di luar RSUP dr.Kariadi V Penatalaksanaanpenyakit
Tindakan. Sebutkan
Tempat :
Dokterkeluarga/praktik
Rumahsakit
V Puskesmas
Homecare
Panti/rumahsinggah
Lainnya
Kebutuhanlainnya Konsultasikepada
V
Lainnya
Semarang tanggal 29 maret 2018 Semarang tanggal 29 maret 2018
Jam 10.00 WIB Jam 10.00 WIB
TTD Dokter TTD Perawat
Nama Nama
TINDAK LANJUT DARI PEMENUHAN KEBUTUHAN DAN
DOKUMENTASI PERUBAHAN DARI PERENCANAAN PEMULANGAN
SELAMA DIRAWAT INAP
Tanggal Tindak Lanjut Perencanaan Pemulangan dan Perubahan Nama Terang

& Jam dan Tanda
Tangan
29 Maret 1. Keluarga melakukan perubahan gaya hidup untuk mencegah
2018 Jam komplikasi dan atau dalam mengontrol penyakit terutama
10.00 hipertensi
WIB 2. Pasien melakukan latihan relaksasi otot progresif secara
mandiri dan rutin minimal 7 kali dalam seminggu dengan durasi
15-20 menit
3. Pasien melakukan pemeriksaan kesehatan kembali ke Poli
RSUD dr.Kariadidalam rangka mengontrol perkembangan
kesehatan
4. Pasien dan keluarga mempertahankan pengetahuan tentang
hipertensi
5. Pasien disiplin untuk tetap mengonsumsi obat minum yang
telah diresepkan oleh dokter
6. Pasien dan keluarga mengetahui waktu untuk minum obat yang
tepat
LAPORAN PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA Ny. J (70 TAHUN) DENGAN RESIKO JATUH
DI RUANG MAWAR PANTI WREDHA HARAPAN IBU NGALIYAN

SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Gerontik
Rita Hadi Widyastuti.,S.Kp.,MKep.,Sp.Kep.Kom
Ns. Muhammad Mu’in, M.Kep, Sp.Kep.Kom
Oleh :
Nur Miftakur Rahma
22020117220099
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXXI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
SEMARANG
2018
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Nama : Nur Miftakur Rahma
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 23Maret 1996
Alamat Rumah :Dusun Nggaro RT 02 RW 01 Desa Bugis Kec.Sape
No. Telp : 082341198218
Email : Mithaksel@gmail.com
Dengan ini saya menyatakan bahwa laporan saya yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Ny. J (70 tahun) di Ruang Mawar Panti Wredha Harapan Ibu
Ngaliyan Semarang” bebas dari plagiarisme dan bukan merupakan hasil karya
orang lain. Apabila kemudian hari ditemukan sebagian atau seluruh bagian dari
laporan ini terindikasi plagiarism, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan akademik yang sudah ditetapkan UNDIP.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa unsur paksaan
dari siapapun.
Semarang, 10 April 2018
Yang menyatakan,
Nur Miftakur Rahma

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lansia merupakan suatu proses kehidupan yang mengalami penurunan

kemampuan tubuh secara alam untuk beradaptasi dengan stres lingkungan.1
Menurut Budi (1990), dikatakan lansia apabila individu berusia lebih dari 60
tahun. 2
Pada lansia akan mengalami bebrapa penurunan fungsi yaitu terjadi perubahan
sel, sistem persarafan, sistem pendegaran, sistem penglihatan, sistem
kardiovaskular, sistem pengaturan suhu tubuh dan tulang lebih mudah kropos
akibat kalsium yang kurang dalam tubuh. Penurunan-penurunan tersebut akan
menyebabkan beberapa masalah pada kesehatan salah satu masalah yang rentan
terjadi pada lansia adalah resiko jatuh.1 Jatuh merupakan kejadian yang
mengakitakan individu mendadak terbaring atau terduduk dilantai atau tanah
dengan atau tanpa hilangnya kesadaran dengan atau tanpa luka.3 Resiko jatuh
merupakan peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya
fisik terutama pada usia diatas 65 tahun dan memiliki riwayat jatuh.4
Pada kasus Ny.J , pasien pernah mengalami jatuh sekitar 3 bulan yang lalu,.
semenjak kejadian tersebut pasien mengalami penurunan aktivitas, sering
mengeluh nyeri pada selangkangan hingga lutut, dan sekarang tidak bisa berjalan
dan menggunakan kursi roda untuk membantu beraktivitas. Pasien kadang-kadang
mengalami pusing dan memiliki IMT 26.8 yang berarti gemuk. Hal-hal tersebut
dapat meningkatkan resiko terjadi jatuh pada Ny.J.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat memberikan asuhan keperawatan geriatri yang tepat untuk Ny. J
dengan resiko jatuh
2. Tujuan Khusus
a. Dapat mengkaji kebutuhan dan gangguan yang dialami pasien baik
secara fisik maupun psikologi
b. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan geriatric yang tepat pada
pasien
c. Dapat memberikan intervensi sesuai dengan diagnosa keperawatan
pada pasien
d. Dapat mengevaluasi tindakan yang diberikan berdasarkan respon
pasien
e. Dapat mendokumentasi setiap asuhan keperawatan geriatri yang
diberikan.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Lansia
a. Definisi
Secara umum lansia merupakan manusia lanjut usia dengan usia mulai 65
tahun keatas (Setianto,2004).Menurut Pudjiastuti (2003), lansia merupakan suatu
proses kehidupan yang mengalami penurunan kemampuan tubuh secara alami
untuk beradaptasi dengan stres lingkungan. Dan menurut Hawari (2001), lansia
merupakan kegagalan seseorang untuk mempertahankan keseimbangan terhadap
kondisi stres fisiologis seperti contoh penurunan daya kemampuan dalam hidup
serta peningkatan kepekaan secara individual.1
b. Karakteristik Lansia
Menurut Budi Anna Keliat (1990), karakteristik lansia yaitu :2
1. Usia lebih dari 60 tahun

2. Kebutuhan dan masalah kesehatan yang bervariasi dari sehat sampai sakit,
baik kebutuhan bio, psikososial atau spiritual.
3. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi
c. Perubahan fisik
Adapun perubahan fisik yang dialami oleh lansia yaitu :1
1. Sel
Pada lansia terjadi penurunan jumlah sel dan ukurannya menjadi lebih
besar. Cairan tubuh dan cairan intraseluler akan berkurang, penurunan
proporsi protein didalam otak, otot, ginjal, darah dan hati. Akibat
penurunan jumlah sel dalam otak menyebabkan mekanisme perbaikan
sel akan terganggu sehingga terjadi atrofi pada otak.
2. Sisrem persarafan
Respon menjadi lebih lambat, lebih mudah stres, mengecilnya saraf
pancaindra serta menjadi kurang sensitif terhadap sentuhan.
3. Sistem pendegaran
Terjadi gangguan pendegaran (presbiakusis), membrane timpani
mengalami atrofi, terjadi pengerasan serumen dalam telinga karena
peningkatan keratin.
4. Sistem penglihatan
Terjadi sklerosis pada sfingter pupil dan hilangnya respon terhadap
rangsangan berupa sinar, kornea berbentuk bola (sferis), lensa lebih
keruh sehingga mudah terjadi katarak, ambang pengamatan sinar
menjadi lambat, daya adaptasi terhadap gelap menjadi lambat dan sulit
melihat dalam kegelapan, menurunnya lapang pandang, dan tidak bisa
membedakan antara warna biru dengan hijau saat pemeriksaan.
5. Sistem kardiovaskular
Elastisitas dinding aorta menurun, katup jantung menjadi tebal dan
kaku, menurunnya kemampuan jantung memompa sebesar 1% setiap
tahun sesudah umur 20 tahun sehingga kontraksi dan volumenya
menurun.
6. Sistem pengaturan suhu tubuh
Suhu tubuh secara fisiologis menurun karena terjadi penurunan
aktivitas metabolisme, reflex mengigil menurun, dan tidak mampu
memproduksi panas sehingga terjadi penurunan aktivitas otot.
7. Tulang lebih mudah kropos akibat kalsium yang kurang dalam tubuh
d. Tugas perkembangan Lansia
Menurut Erickson, kesiapan lansia dalam beradaptasi diri terhadap tugas

perkembangan dipengaruhi proses tumbuh kembang pada tahap sebelumnya.
Adapaun tugas perkembangan lansia yaitu :2
1. Mempersiapkan diri karena terjadi penurunan kondisi fisik

2. Mempersiapkan diri menjadi pension
3. Belajar membentuk hubungan baik dengan seusinya
4. Mempersiapkan untuk kehidupan baru.
B. Resiko Jatuh
a. Definisi
Jatuh merupakan kejadian yang mengakitakan individu mendadak terbaring

atau terduduk dilantai atau tanah dengan atau tanpa hilangnya kesadaran dengan
atau tanpa luka.3 Resiko jatuh merupakan peningkatan kerentanan untuk jatuh
yang dapat menyebabkan bahaya fisik.4
b. Faktor risiko
Faktor risiko penyebab resiko jatuh yaitu :4
a. Dewasa
1. Menggunakan alat bantu berjalan missal walker, tongkat dan kursi roda
2. Memiliki riwayat jatuh
3. Mengalami penurunan kekuatan otot pada ekstremitas bawah
4. Tinggal sendiri
5. Usia lebih dari 65 tahun
b. Lingkungan
1. Pencahayaan yang kurang
2. Menggunakan restrein
3. Ruang baru
4. Kondisi permukaan yang tidak datar
5. Kurang material antislip dalam kamar mandi
6. Lantai basah
c. Agen farmaseutikal
1. Konsumsi alcohol
2. Sedang mengalami anemia
3. Sedang mengalami radang sendi
4. Sedang mengalami diare
5. Sedang mengalami gangguan keseimbangan
6. Sedang mengantuk
7. Memiliki penyakit vascular
8. Penurunan kekuatan otot pada ekstremitas bawah
c. Komplikasi
Akibat yang dapat terjadi setelah jatuh yaitu cidera, gangguan psikologis
akibat adanya gangguan pada otak dan terjadi kerusakan hati. Selain itu
komplikasi yang dapat terjadi yaitu :3
a) Mengalami perlukaan (Injury)

b) Disabilitas (cacat)
c) Kematian akibat perdarahan.
d. Penatalaksanaan
Upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan bagi lansia dengan keterbatasan

pergerakan atau immobilisasi dan resiko jatuh :5
a. Melatih jalan pasien menggunakan tongkat atau kursi roda

b. Melatih duduk dari berbaring dengan alat khusus seperti pegangan
c. Instruksikan lansia untuk melakukan latihan pasif yang mengalami
paralisis pada tangan, kaki dan jari selanjutnya melakukan latihan aktif
d. Membantu lansia latihan jalan menggunakan satu tongkat atau dua tongkat
serta kursi roda
e. Mengajarkan cara berpindah dari tempat tidur ke kursi roda kemudian dari
kursi roda ke tempat duduk yaitu dengan perawat berhadapan dengan
lansia dan kedua tangan memegang bawah aksila lansia, sedangkan lansia
memegang bahu perawat
f. Membuka kran menggunakan alat bantu dengan peganagn yang besar
g. Menjemur pakaian dengan alat bantu
h. Dalam kamar mandi disedikan tempat duduk dan sikat yang melekat di
dinding
i. Mengajarkan cara duduk yang baik di kursi roda
C. Nyeri Akut
a. Definisi
Nyeri akut merupakan perasaan tidak enak atau nyaman yang terjadi karena
terangsangnya jalur nyeri oleh stimulus yang menyebabkan kerusakan jaringan.6
b. Mekanisme Nyeri
Mekanisme nyeri yang dikenal yaitu yaitu teori gerbang. Serabut aferen baik
besar atau kecil berinteraksi melalui mekanisme buka dan tutup gerbang dalam
tanduk dorsal korda spinalis dan nucleus trigeminus. Cabang pada serabut aferen
bekerja pada interneuron khusu, sel-sel gerbang spinal mengontrol masukan ke sel
transmisi akibat dari inhibisi pra-sinaps. Sel ini merupakan neuron sensons
tingkatan kedua yang bertanggung jawab untuk mengalirkan sensoris ke pusat-
pusat saraf tinggi tempat berinteraksinya komponen diskriminatif sensoris dengan
factor-faktor afektif, yang menyebabkan persepsi pengalaman nyeri dan
menyebabkan aktivitas motorik. Gerbang tanduk dorsal juda dapat dipengaruhi
oleh kendali sentral desendens.6
c. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang dialami saat nyeri yaitu :4
1. Mengalami anoreksia
2. Menunjukan ekspresi waha saat nyeri seperti meringis, tampak kacau,
gerakan mata berpencar)
3. Fokus pada diri sendiri terutama pada nyeri hebat
4. Tidak mampu meneruskan aktivitas
5. Mengeluh nyeri dengan menggunakan skala nyeri ( Skala wong Baker,
skala analog visual, skala numeric)
6. Mengalami kesulitan tidur
d. Penilaian Skala Nyeri
Ada beberapa skala yang dapat digunakan untuk menilai nyeri yaitu :7
1) Skaladeskriptif
2) Skala Numerik
3) Skala VAS
4) Wong baker
D. Kerusakan Memori
a. Definisi
Kerusakan memori merupakan ketidakmampuan mengingat atau mengulang

informasi dan mengalami penurunan kemampuan keterampilan.8
b. Pengkajian untuk mengetahui tingkat memori
Pengkajian yang dilakukan yaitu :9
1. Tes memori pendek
Bertujuan agar dapat mengetahui memori yang diingat oleh lansia dalam
jangka waktu relative pendek. Misalnya :
a. Menu sarapan setiap pagi dip anti
b. Nama Koran yang setiap hari dibaca
c. Menebak gambar buah sebanyak sepuluh dalam waktu sepuluh detik
kemudian diminta untuk menyebutkan kembali walau tidak berurutan.
Bila salah lebih dari tujuh maka lansia mengalami gangguan memori
pendek
2. Tes memori panjang
Bertujuan agar dapat mengetahui memori yang diingat lansia pada masa
lampau seperti masa kecil, masa sekolah dan lain-lain. Misalnya :
a. Nama guru ketika kelas 1 SD, nama teman sebangku
b. Alamat teman akrab ketika SMP
c. Tempat dan tanggal lahir lansia
3. Tes orientasi
Bertujuan agar dapat mengetahui pengetahuan lansia terhadap waktu,
tempat atau hubungan sosial. Misalnya :
1. Hari apa hari ini
2. Bulan apa bulan ini
3. Tahun berapa tahun ini
4. Tempat apa yang ditempati sekarang
5. Jumlah anggota keluarga dan siapa saja
c. Penatalaksanaan
Upaya rehabilitasi bagi lansia dengan demensia atau mengalami penurunan

daya ingat yaitu :5
a. Jika lansia mengatakan lupa, maka bantu mengingatkan misalnya lupa

dengan keluarga, tidak tahu tempat membuang air besar dan kecil, lupa
dengan nama teman lansianya
b. Mengingatkan pada lansia setiap hari tentang hari, tanggal, dan tahun serta
melatih untuk mencoret hari yang lewat dikalender agar tidak lupa
c. Melatih mengingat dengan memperlihatkan foto orang-orang yang pernah
foto dengan lansia tersebut
d. Melakukan beberapa permaian kognitif seperti ular tangga, catur, teka-teki
silang dll
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
1. Nama Lansia : Ny. J
2. Usia : 70 Tahun
3. Agama : Islam
4. Suku : Jawa
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Nama Wisma : Mawar
7. Pendidikan : SD
8. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta
9. Status Perkawinan : Belum menikah
10. Pengasuh Wisma : Bu Kani
B. Alasan Berada di Panti
Ny. J berkata “Saya tinggal dipanti sudah setahun lebih mbak, saya
kesini atas permintaan sendiri karena saya tidak punya rumah dan
saudara. Saya ke sini diantar oleh pak RT dan ponakan saya. Sebelum
tinggal dip anti saya tinggal di kontrakan bu Ratmi, tetapi karena
beliau sudah meninggal saya sudah tidak memiliki tempat tinggal
makanya saya minta diatarkan ke sini”.
C. Dimensi Biofisik
1. Riwayat Penyakit (Dalam 6 bulan terakhir)
Ny. J berkata,”Kira-kira 1,5 tahun yang lalu saya pernah
mengalami penyakit gula mbak, tapi sekarang gula darah saya
sudah normal. Saya tidak pernah dirawat dirumah sakit, dulu
kalau gula darah saya tinggi saya dikasih obat oleh petugas
puskesmas”.
2. Riwayat Penyakit Keluarga
Ny. J berkata, “Bapak ibu saya meninggal karena memang sudah
tua mbak. Bapak ibu saya ndak punya penyakit parah”
Genogram :
Ny. J (70 Th)
Keterangan:
= Laki-laki = Menikah
= Perempuan = Menikah dan memiliki anak
= Meninggal = Klien
3. Riwayat Pencegahan Penyakit

Ny. J berkata, “Dulu waktu saya masih ada uang, saya sering beli
obat minum Montalin untuk mengurangi nyeri kaki saya mbak.
Tapi karena saya sudah tidak megang uang jadi sudah lama saya
tidak beli dan minum obat itu”.
Ny. J berkata “Kala ngerasa badan kedinginan atau perut sakit
saya biasanya ongelosin minyak katu putih atau freshcare mbak”.
4. Riwayat Monitoring Tekanan Darah
Ny. J berkata, “Tensinya saya biasanya 130/80 mbak, tapi saya
lupa ditensi terakhir kapan.”
Tekanan Darah Ny. P selama mahasiswa praktek:
No Tanggal TD
1. 2 April 2018 130/90 mmHg
2. 3 April 2018 130/70 mmHg
3. 4 April 2018 130/80 mmHg
4. 5 April 2018 130/90 mmHg
5. 6 April 2018 140/70 mmHg
5. Riwayat Vaksinasi
Ny. J berkata, “ Selama di panti saya tidak pernah divaksin mbak,
terakhir divasin waktu saya masih kecil ”
6. Skrining Kesehatan Yang dilakukan
Ny. J berkata, “Setiap bulan biasanya saya dan mbah-mbah yang
lain diperiksa petugas dari puskesmas mbak, tapi saya belum
pernah dikasih obat untuk mengurangi sakit kaki saya mbak. Kalau
ada mahasiswa yang pakai baju perawat biasanya sering nensi,
meriksa darah”.
D. Status Gizi
Berat badan : 55 kg
Panjang lutut : 41 cm
Tinggi badan : 84,88 – (0,24 x usia dalam tahun) + (1,83 x tinggi
lutut dalam cm)
: 84,88 – (0,24 x 70) + (1,83 x 41 )
: 84,88 – 16,8 + 75,03
: 143,11
IMT : BB/TB2
:
55/ (143)2
:55/ 20449
: 26,8 (Gemuk)
E. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi
a. Masalah Pada Mulut
Ny. J berkata, “Gigi saya sudah ompong lama mbak, tapi saya
masih bisa mengunyah, masih kuat makan nasi sama tempe
goring. Saya juga jarang gosok gigi karena odolnya sudah
habis mbak”.
b. Perubahan Berat Badan
Ny. J berkata, “Badan saya dari dulu memang segini aja
mbak”
c. Masalah Nutrisi
Berdasarkan perhitungan IMT yang didapat status gizi Ny.J
termasuk gemuk yaitu 26,8 (Nilai normal 18-25).
F. Masalah Kesehatan Yang Dialami Saat Ini
Masalah kesehatan yang dialami Ny. J adalah sakit pada kaki dan
otot paha bagian sinistra lateral dari selangkangan hingga lutut,
serta pusing.
Ny. J berkata, “Kaki saya sebelah kiri sakit mbak gara-gara jatuh
dari kamar mandi 3 bulan yang lalu. Dulu saya bisa jalan
sekarang sudah tidak bisa karena jatuh. Sampai sekarang saya
masih ngerasa sakit kaki saya dari selangkangan sampe lutut kiri
terutama kasalau digerakan mbak”
Ny. J berkata “Kepala saya sekarang pusing mbak, dari kening
sampai daerah pelipis. Tapi kadang hilang sendiri kadang
pusing”.
G. Obat-obatan Yang Dikonsumsi Saat Ini
Ny. J berkata, “Mbah sekarang ndak minum obat apa-apa nak”
H. Tindakan Spesifik Yang Dilakukan Saat Ini
Ny. J berkata, “Kalau lagi ndak enak badan biasanya mbah
dibawa tidur atau ndak ngolesin badan pake minyak kayu putih
atau minyak angin”.
I. Status Fungsional (AKS) (dinilai dengan indeks KATZ)
Aktivitas sehari-hari Mandiri/tergantung Skor
Mandi Mandiri 1
Berpakaian Mandiri 1
Toileting Mandiri 1
Berpindah Tergantung 0
Kontinensia BAB/BAK Mandiri 1
Makan Mandiri 1
Dari hasil pengkajian fungsional AKS, Ny. J mendapat skor 5

dalam indeks KATZ sehingga tergolong Indeks B karena hanya
mampu melakukan 5 aktivitas secara mandiri.
J. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Mobilisasi
Ny. J berkata, “Saya sudah ndak kuat berdiri mbak,
rasanya sakit dan gemetaran mbak jadi kalau kemana-
mana pakai kursi roda. Kalau menggerakan kaki yang sakit
ke pinggir tempat tidur masih bisa tapi pelan-pelan”.
- Pengkajian resiko jatuh lansia (dengan morse fall scale)
No Pengkajian Skala Nilai Keterangan
1. Riwayat jatuh : apakah Ya 0 0 Klien pernah jatuh 3
lansia pernah jatuh dalam Tidak 25 bulan yang lalu saat
3 bulan terakhir ingin berjalan ke
kamar mandi.
2. Diagnosa sekunder Ya 0 15 Penglihatan klien
Tidak 15 masih normal
3. Alat bantu jalan: 15 Klien menggunakan
Bedrest/ dibantu perawat 0 kursi roda dan saat
Kruk/tongkat/walker 15 berpindah ke kursi
Berpegangan pada benda- 30 roda dibantu
benda disekitar (kursi, pengasuh
lemari, meja)
4. Terapi intravena: apakah Tidak 0 0 Klien tidak terpasang
saat ini lansia terpasang Ya 20 infus
infus?
5. Gaya berjalan/ cara 10 Klien mampu
berpindah: menggerakan
Normal/bedrest/immobile 0 kakinya pelan-pelan
(tidak dapat bergerak namun tidak mampu
sendiri) untuk berdiri
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental : 15 Klien mengatakan
Lansia menyadari kondisi 0 sangat senang berada
dirinya di panti walau
Lansia mengalami 15 memiliki
keterbatasan daya ingat keterbatasan
bergerak namun klien
memiliki daya ingat
yang kurang
Total nilai 55 Klien mengalami
resiko jatuh tinggi
Keterangan :
Nilai 0- 24 : tidak beresiko jatuh
Nilai 25- 50 : resiko jatuh rendah
Nilai ≥ 51 : resiko jatuh tinggi
- Pengkajian keseimbangan lansia (dengan berg balance
scale)
Gerakan Nilai Skala Skor
Duduk ke Butuh bantuan dua tangan untuk 0 2
berdiri berdiri
Butuh bantuan satu tangan untuk 1
berdiri atau stabilisasi
Mampu berdiri menggunakan bantuan 2
kedua tangan, dengan bantuan
minimal
Mampu berdiri mandiri dengan 3
bantuan kedua tangan
Mampu berdiri tanpa bantuan kedua 4
tangan dan mampu stabilsasi
Berdiri tanpa Tidak mampu berdiri 30 detik tanpa 0 0
bantuan bantuan
Butuh beberapa kali percobaan untuk 1
berdiri 30 detik
Mampu/ berdiri 30 detik tanpa bantuan 2
Mampu berdiri selama 2 menit dengan 3
penjagaan
Mampu berdiri dengan aman selama 2 4
menit
Duduk tanpa Tidak mampu duduk tanpa bantuan 0 2
bersandar tetapi selama 10 detik
kaki bertumpu Mampu duduk selama 10 detik 1
ke lantai Mampu duduk selama 20 detik 2
Mampu duduk selama 2 menit dengan 3
penjagaan
Mampu duduk dengan aman selama 2 4
menit
Berdiri ke duduk Butuh bantuan untuk duduk 0 3
Duduk mandiri tetapi tidak terkontrol 1
Menggunakan bagian belakang kursi 2
untuk mengontrol duduk
Mengontrol duduk dengan kedua 3
tangan
Duduk dengan aman dengan bantuan 4
satu tangan
Berpindah Butuh 2 orang sebagai pembantu atau 0 1
penjaga agar aman
Hanya butuh 1 orang untuk berpindah 1
Mampu berpindah dengan pengawasan 2
Mampu berpindah dengan aman tetapi 3
memerlukan bantuan dua tangan
Mampu berpindah dengan aman 4
dengan bantuan satu tangan
Berdiri dengan Butuh bantuan untuk menghindari 0 0
mata tertutup jatuh
Tidak mampu dengan mata tertutup 1
selama 3 detik tetapi mampu berdiri
stabil
Mampu berdiri selama 3 detik 2
Mampu berdiri selama 10 detik 3
dengan pengawasan
Mampu berdiri dengan aman selama 4
10 detik
Berdiri dengan Butuh bantuan untuk mengatur posisi 0 0
kedua kaki dan tidak mampu bertahan selama 15
dirapatkan detik
Butuh bantuan untuk mengatur posisi 1
mampu berdiri selama 15 detik dengan
kaki dirapatkan
Mampu merapatkan kedua kaki dan 2
bertahan selama 30 detik
berdiri selama 1 menit dengan
pengawasan
berdiri dengan aman selama 1 menit
Meraih benda Hilang keseimbangan ketika 0 2
dengan tangan mencoba/memerlukan bantuan
lurus ke depan Mampu menjangkau tetapi 1
membutuhkan pengawasan
Mampu menjangkau > 5 cm dengan 2
aman
Mampu menjangkau > 12,5 cm 3
dengan aman
Mampu menjangkau > 25 cm 4
Mengambil Tidak mampu mencoba/butuh bantuan 0 1
benda di lantai agar tidak kehilangan keseimbangan
dari posisi atau jatuh
berdiri Tidak mampu mengambil dan butuh 1
pengawasan ketika mencoba
Tidak mampu mengambil tetapi dapat 2
menjangkau mendekati 2-5 cm dari
benda sambil tetap menjaga
keseimbangan
Mampu mengambil tetapi butuh 3
pengawasan
Mampu mengambil dengan mudah 4
dan aman
Menengok ke Butuh bantuan agar tidak hilang 0 0
belakang ketika keseimbangan atau jatuh
berdiri
Butuh pengawasan ketika melihat ke 1
belakang
Hanya mampu melihat ke samping 2
tetapi dapat menjaga keseimbangan
Mampu melihat ke belakang hanya 3
dari satu sisi dengan menunjukkan
perpindahan yang kurang baik
Mampu melihat ke belakang dari 4
kedua sisi dengan baik
Berputar 360 Butuh bantuan ketika berputar 0 0
derajat Butuh pengawasan yang dekat atau 1
bantuan secara verbal
Mampu berputar 360 derajat dengan 2
aman tetapi secara perlahan
aman pada satu sisi selama 4 detik
atau kurang
aman dalam waktu 4 detik atau kurang
Bertumpu satu Butuh bantuan untuk mencegah 0 0
kaki pada kursi jatuh/tidak mampu mencoba
atau anak tangga Mampu melakukan 2 langkah dengan 1
bantuan tangan
Mampu melakukan 4 langkah tanpa 2
bantuan dengan pengawasan
Mampu berdiri stabil dan 8 kali 3
melangkah dengan waktu > 20 detik
Mampu berdiri stabil dan aman serta 8 4
kali melangkah dengan waktu 20 detik
Berdiri dengan Hilang keseimbangan ketika 0 0
salah satu kaki melangkah atau berdiri
ada di depan Butuh bantuan untuk melangkah dan 1
mampu bertahan 15 detik
Mampu melangkah kecil dan bertahan 2
selama 30 detik
Mampu meletakkan satu kaki di depan 3
kaki lain dengan stabil dan menahan
selama 30 detik
Mampu meletakkan satu kaki di depan 4
Berdiri dengan Butuh bantuan untuk mencegah jatuh 0 0
satu kaki atau tidak mampu mencoba
Berusaha mengangkat satu kaki dan 1
tidak mampu bertahan selama 3 detik
tapi tetap berdiri secara mandiri
Mampu mengangkat satu kaki secara 2
mandiri selama 3-5 detik
mandiri selama 5-10 detik
mandiri selama > 10 detik
Total skor : 11 (resiko jatuh tinggi)
Keterangan:
41-56 : risiko jatuh rendah
21-40 : risiko jatuh sedang
0-20 : risiko jatuh tinggi
b. Berpakaian
Ny. J berkata, “Saya bisa pakai baju sendiri mbak”
c. Makan dan Minum
Ny. J berkata, “Makan juga bisa sendiri.”
d. Toileting
Ny. J berkata, “Saya kalau pipis biasanya diember yang saya
simpan dibawah tempat tidur saya mbak. Kalau mau BAB ke
kamar mandi pakai kursi roda, tapi dibantu sama bu Rini
mindah ke kursi rodanya”.
e. Personal Higiene
Ny. J berkata, “Kalau mandi saya bisa sendiri, keramas 2 kali
seminggu tapi saya jarang gosok gigi mbak”.
f. Mandi
Ny. J berkata, “Mandi biasanya 2 kali sehari mbak, pagi dan
sore hari.”
K. Dimensi Psikologi
1. Status Kognitif (SPMSQ (short portable mental state
quetionnaire))
Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apa sekarang ini? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Berapa nomor telepon anda? √
5. Berapa usia anda? √
6. Kapan anda dilahirkan? √
7. Siapa presiden indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden sebelumnya? √
9. Siapa nama ibu anda? √
10. 5+6 adalah? √
Jumlah jawaban salah 4, Ny. J mengalami gangguan intelektual
ringan
2. Perubahan Yang Timbul Terkait Status Kognitif
- Ny. J salah menyebutkan tanggal
- Ny. J salah menyebutkan hari dan tahun
- Ny.J tidak dapat menyebutkan tahun lahir
- Ny. J tidak dapat menyebutkan nomor telepon
3. Dampak Yang Timbul Terkait Status Kognitif
Dampak yang timbul akibat status kognitif yang buruk adalah tidak
mampu mengingat kejadian jangka panjang dan pendek. Misalnya
Ny. J lupa nama-nama saudaranya dan masih lupa nama mahasiswa
walaupun sudah diingatkan beberapa kali.
4. Status Depresi
The Geriatric Depresion Scale
PERTANYAAN JAWABAN JAWABAN
Ny. P
1. Apakah pada dasarnya anda puas Tidak Ya
dengan kehidupan anda?
2. Sudahkah anda meninggalkan Ya Tidak
aktivitas yang anda minati?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup Ya Tidak
anda kosong?
4. Apakah anda merasa bosan? Ya Tidak
5. Apakah anda mempunyai semangat Tidak Ya
setiap waktu ?
6. Apakah anda takut sesuatu akan Ya Tidak
terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia setiap Tidak Ya
waktu ?
8. Apakah anda merasa jenuh ? Ya Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di Ya Tidak
rumah pada malam hari, daripada
pergi melakukan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa bahwa anda Ya Tidak
lebih banyak mengalami masalah
dengan ingatan anda daripada yang
lainnya ?
11. Apakah anda berfikir sangat Tidak Ya
menyenangkan hidup sekarang ini ?
12. Apakah anda merasa tidak berguna Ya Tidak
saat ini ?
13. Apakah anda merasa penuh Tidak Ya
berenergi saat ini ?
14. Apakah anda saat ini sudah tidak ada Ya Tidak
harapan lagi ?
15. Apakah anda berfikir banyak orang Ya Tidak
lain lebih baik daripada anda ?
Skor GDS (Geriatric Depression Scale) = 0
Dari hasil pengkajian didapatkan skor depresi klien adalah 0, hal
ini menunjukkan bahwa Ny. Jtidak menandakan depresi.
5. Perubahan Yang Timbul Terkait Status Depresi
Ny. J berkata, “Saya disini nyaman sekali mbak, disini saya
banyak teman dan tidak pernah kesepian. Saya bisa tidur dan
makan gratis walaupun saya tidak memiliki keluarga kandung
yang perduli tapi saya tetap bahagia mbak yang penting saya bisa
hidup”
6. Dampak Yang Timbul Terkait Status Depresi
Ny. J selama di panti tidak pernah merasa kesepian atau sedih atau
depresi karena pasien memiliki teman panti yang dekat dengan
beliau yang bisa menjadi tempat cerita beliau. Ny.J tidak pernah
melakukan hal-hal kekerasan pada teman-teman pantinya.
7. Keadaan Emosi
a. Anxietas
Ny. Jtidak tampak cemas karena beliau nyaman di panti dan
pasrah dengan kondisi kakinya yang sakit.
b. Perubahan Perilaku
Semenjak Ny. J jatuh, beliau sudah jarang sholat namun tetap
melaksanakan puasa ramadhan 30 hari penuh. Ny. J salah satu
penghuni panti yang ceria dan sabar.
c. Mood
Ny. J berkata, “Saya kadang sedih dan nangis mbak kalau
kucing yang biasa main ke panti diusir sama penghuni lain
bahkan dipukul”
L. Dimensi Fisik
1. Luas Wisma
Bu Kani berkata, “Luas panti sekitar kurang lebih 3783 m2, Luas
bangunan 2.303 m2 dan luas ruang Mawar 5x15 cm2”.
2. Keadaan Lingkungan Di Dalam Wisma
a. Penerangan
Bu Kani berkata, “Penerangan disetiap ruangan bisa 5 sampai
6 lampu yang masing-masing lampu sekitar 20 watt. Setiap
kamar memiliki jendela sehingga sinar matahari dapat
masuk”.
b. Kebersihan Dan Kerapian
Bu Kani, “Ruangan dibersihkan satu kali sehari oleh Pak
Wahyu. Pak Wahyu bertanggung jawab membersihkan kamar
mandi, nyapu, ngepel dan nyuci. Tetapi untuk membersihkan
jendela adalah tanggung jawab setiap mbah-mbahnya.
Barang-barang pribadi milik mbahnya juga ditata sendiri oleh
mbahnya. Setiap pintu juga disediakan tempat sampah dan
dibuang dan dibakar disamping bangunan panti”.
Hasil observasi tempat tidur Ny. J didapatkan tempat tidur
bersih dan rapi. Meja tampak bersih dan barang-barang dalam
lemari ditata dengan baik dan bersih. Rambut Ny. J juga disisir
rapid an baju tampak bersih.
c. Pemisahan Ruangan Antara Pria Dan Wanita
Hasil observasi diruangan mawar dan anggrek merupakan
ruangan untuk penghuni perempuan tetapi ada satu penghuni
lansia laki-laki dan ditempatkan terpisah dibelakang.
d. Sirkulasi Udara
Hasil observasi didapatkan bahwa setiap kamar memiliki
jendela masing-masing dan ventilasi udara yang dibuka pada
pagi dan siang hari.
e. Keamanan
Hasil observasi didapatkan lantai di Panti Wreda Harapan Ibu
menggunakan keramik, tidak terdapat pegangan pada tempat
tidur dan ruangan lain kecuali di dekat kamar mandi.
Bu Kani berkata, “Di panti ini tidak memliki alarm tanda
bahaya, sehingga apabila ada bahaya petugas penjaga panti
memberi tahu kepada para lansia dengan memberi
pengumuman. Begitu pula saat lansia membutuhkan bantuan
yaitu memanggil lansia lain untuk membantu atau memanggil
penjaga panti”.
f. Sumber Air Minum
1) Sumber air yang digunakan
Bu Kani berkata,“Sumber air yang digunakan yaitu air
dari sumur bor sehingga mencukupi kebutuhan sehari-
hari lansia”.
2) Kualitas sumber air
Bu Kani berkata, “ Air yang didapatkan dari sumur bor
cukup bagus karena diambil langsung dari tanah dan
ditampung disebuah tendon sehingga jarang sekali
mengalami kekurangan air”.
3) Pengelolaan air minum
Bu Kani berkata, “Air minum yang dikonsumsi oleh lansia
direbus terlebih dahulu”.
4) Jarak sumber air dengan septic tank
Bu Kani berkata, “Jarak antara septic tank >10 cm dari
sumber air”.
g. Ruang Berkumpul Bersama
Bu Kani berkata, “ Tempat utama yang biasa menjadi tempat
berkumpul yaitu di aula. Selain tempat berkumpul, aula juga
menjadi tempat untuk senam, bernyanyi, untuk kegiatan-
kegiatan bersama mahasiswa seperti TAK atau tempat untuk
menyambut tamu”.
Hasil observasi juga didapatkan fasilitas dalam aula terdapat
televise, kursi, pengeras suara, vcd, kipas angin dan kamar
mandi.
3. Keadaan Lingkungan Di Luar Wisma
a. Pemanfaatan Halaman
Bu Kani berkata, “ Dulu halaman panti luas tetapi semenjak
ada proyek pembuatan jalan jadi halaman panti jadi sempit.
Biasanya halaman dipakai untuk berjemuk mbahnya atau
senam. Halaman yang dekat dapur digunakan untuk lahan
bercocok tanam mbahnya”.
b. Pembuangan Air Limbah
Bu Kani berkata, “ Berhubung dibelakang panti ada sungai
jadi pembuangan air limbah di alirkan langsung ke sungai”.
c. Pembuangan Sampah
1) Jenis pembuangan sampah
Berdasarkan hasil observasi penis pembuangan sampah
dibedakan antara limbah organik dan anorganik
2) Pengelolaan sampah
Bu Kani berkata, “Disamping panti terdapat tempat
pembuangan sampah dan sampah langsung dibakar”.
3) Jarak tempat pembuangan sampah
Hasil observasi didapatkan setiap pintu keluar panti
disediakan bak sampah kecil untuk membuang sampah.
d. Sanitasi
Hasil observasi didapatkan sanitasi cukup baik karena
pembuangan air limbah langsung di alirkan ke sungai sehingga
baunya tidak mencemari lingkungan panti disekita panti juga
terdapat banyak pohon sehingga lingkungan lebih sejuk.
e. Sumber Pencemaran
Hasil observasi didapatkan lokasi panti berdekatan dengan
lokasi pembangunan jalan tol sehingga tercemar oleh debu.
M. Dimensi Sosial
1. Hubungan Lansia Dengan Lansia Didalam Wisma
Ny. J berkata, “Saya disini hapal semua nama mbahnya mbak,
saya juga punya teman baik di ruangan mawar ini namanya mbah
Lestari karena sering bantu saya, teman saya cerita. Saya juga
tidak pernah bertengkar dengan penghuni panti lainnya”.
2. Hubungan Antar Lansia Diluar Wisma
Ny. J berkata, “Dulu sebelum saya jatuh dan masih bisa jalan saya
sering ke warung belanja mbak sambil ngobrol sama penjualnya
tetapi setelah saya jatuh tidak bisa jalan saya tidak pernah keluar
panti lagi”.
3. Hubungan Lansia Dengan Anggota Keluarga
Ny. J berkata, “Saya sudah lama tidak berkomunikasi dengan
keluarga saya mbak, saudara saya sudah meninggal semua tinggal
ponakan-ponakan saya. Mereka juga jarang hubungi saya”.
4. Hubungan Lansia Dengan Pengasuh Wisma
Ny. J berkata, “Pengasuh pantinya baik-baik dan sabar-sabar
mbak. Saya sering dibantu naik kursi roda saya juga sering bantu
mereka masak dulu waktu masih sehat”.
5. Kegiatan Organisasi Sosial
Ny. J berkata, “Kalau ada kegiatan panti seperti senam saya ikut
nonton saja mbak, tapi kalau ada kegiatan kerajinan atau nyanyi
saya sering ikut buat hiburan”.
6. Pengkajian fokus kesepian (dengan menggunakan UCLA
Loneliness Scale)
Tidak Jarang- Kadang-

No Pertanyaan Selalu
Pernah Jarang Kadang
1 Apakah anda pernah merasa √
cocok dengan orang-orang 3
disekitar anda?
tidak/kurang memiliki teman? 3
tidak ada seorang pun yang 3
dapat diandalkan / anda mintai
tolong?
sendiri? 3
menjadi bagian dari kelompok 3
teman-teman anda?
6 Apakah anda merasa bahwa √
anda memiliki banyak 3
persamaan dengan orang-orang
di sekitar anda?
bahwa anda tidak dekat dengan 3
siapapun?
bahwa minat dan ide anda tidak 2
dibagikan dengan orang-orang di
sekitar anda?
ramah / mudah bergaul dan 3
bersahabat?
dekat dengan orang lain? 3
ditinggalkan? 3
hubungan anda dengan orang 3
lain tidak berarti?
13 Apakah anda pernah merasa tak √
satupun orang mengerti anda 3
dengan baik?
terasing dari orang lain? 3
15 Apakah anda dapat menemukan √
teman / persahabatan ketika 3
anda menginginkannya?
16 Apakah anda merasa bahwa ada √
seseorang yang benar-benar 3
dapat mengerti anda?
malu? 3
bahwa orang-orang banyak di 3
sekitar anda, tetapi tidak
bersama Anda?
orang yang dapat anda ajak 3
bicara (ngobrol) ?
orang yang dapat anda andalkan 3
/ dimintai tolong?
Total skor kesepian didapatkan 59 sehingga Ny. J tidak mengalami
kesepian
N. Dimensi Tingkah Laku
1. Pola Makan
a. Frekuensi makan
Ny. J berkata, “Saya makan sehari 3 kali mbak, kadang nyemil
kalau lagi pengen.”
b. Porsi makan
Ny. J berkata, “Setiap makan porsinya satu piring selalu saya
habiskan mbak.”
c. Kesulitan ketika makan
Ny. J berkata, “Saya ndak ada keluhan buat nelan, ndak punya
riwayat maag dan masih bisa mengunyah mbak.”
d. Pola diet
Ny. J berkata, “Saya suka semua masakan yang dimasak panti
walaupun tidak pernah dimasakin daging saya lebih senang
mbak biar lebih sehat. Saya juga senang makan sayur mbak”
e. Kualitas dan kuantitas makanan yang disediakan
Ny. J berkata, “Saya makan sehari 3 kali, Setiap makan
porsinya satu piring dan semua masakan yang dimasak panti
saya rasa enak-enak saja mbak. Minum teh hangat 2 gelas
sehari, sisanya minum air putih 1 botol aqua kecil mbak”.
2. Pola Tidur
a. Jam tidur
Ny. J berkata,”Saya tidur malam biasanya jam 8 malam
bangunnya jam 4 subuh mbak”
b. Lama tidur
Ny. J berkata, “Kalau siang saya tidurnya 1 jam sisanya
nonton atau ngobrol, malamnya tidur 8 jam ya mbak berarti
dari jam 8 sampai jam 4 subuh.”
c. Kesulitan dalam tidur
Ny. J berkata, “Alhamdulillah mbak saya ndak susah kalau
tidur, kalau kebangun bentar paling mau pipis terus bisa tidur
lagi”
d. Pola tidur
Ny. J berkata, “Saya tidurnya mulai jam 8 malam, nanti tengah
malam biasanya kebangun terus lihat-lihat sekitar terus tidur
lagi nanti jam 4 subuh bangun. Kalau pagi tidak ada kegiatan
saya biasanya tidur jam 10an mbak nanti bangun sebelum
makan siang”.
e. Kualitas dan kuantitas tidur
Ny. J berkata, “Saya tidur tidur nyenyak sekali mbak dan
Alhamdulillah bisa tidur lama kalau malam hari”
3. Pola Eliminasi
a. BAK
Ny. J berkata, “Saya kalau pipis sehari bisa 3 sampai 4 kali
mbak. Seringnya pipis di ember tidak pernah pakai pampers”
b. BAB
Ny. J berkata, “Kalau BAB sudah 2 hari ini saya belum BAB
mbak”
4. Kebiasaan Buruk Lansia
Ny. J tidak memiliki kebiasaan buruk seperti merokok dan minum-
minuman keras.
5. Pelaksanaan Pengobatan
Ny. J berkata, “Kalau berobat biasanya kalau sakit parah mbak.
Tapi Alhamdulillah saya tidak pernah sakit parah sampai dibawa
berobat ke rumah sakit”
6. Kegiatan Olahraga
Ny. J berkata, “Saya jarang bisa ikut senam mbak, paling suka
nonton tetapi juga kadang ikut gerakin kaki tangan yang nggak
sakit buat digerakan”.
7. Rekreasi
Ny. J berkata, “Kalau bosan biasanya saya nonton TV, ngobrol
atau tidur saja mbak.”
8. Pengambilan Keputusan
Ny. J berkata, “Saya pasrahan sama yang diatas saja mbak untuk
umur dan kesehatan saya yang penting saya sudah berusaha hidup
sehat”.
O. Dimensi Sistem Kesehatan
1. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan
Bu Kani berkata, “Setiap bulan ada pemeriksaan dari petugas
puskesmas dan mendapat obat-obatan bila ada lansia yang
mengalami masalah kesehatan ”
2. Sistem Pelayanan Kesehatan
a. Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia
Bu Kani berkata, “Di panti ini terdapat alat tensimeter,
timbangan, alat ukur tinggi badan, obat-obatan ringan seperti
obat lambung, obat penurun tekanan darah, obat demam dan
masih banyak lagi”.
b. Jumlah Tenaga Kesehatan
Bu Kani berkata, “Jumlah petugas dip anti ini sebanyak 4
orang, sebagai pengasuh, cleaning service, admin dan tukang
masak. Kalau petugas kesehatannya dari puskesmas saja”.
c. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Bu Kani berkata, “ Ya paling untuk makan kami masak
makanan tahu tempe, sayur, nasi jarang masak daging terus
juga rutin melakukan senam. Alhamdulillah mbah-mbah disini
sehat-sehat”.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan Yang Tersedia
Bu Kani berkata. “Pelayanan kesehatan yang tersedia di panti
ya cuma dari Puskesmas saja mbak”
e. Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Bu Kani berkata, “Kegiatan pelayanan pemeriksaan dari
Puskesmas rutin sebulan sekali mbak”
P. Pengkajian Fisik
No Bagian/region Hasil Pemeriksaan Masalah Keperawatan
Yang Muncul
1 Kepala Inspeksi : Rambut terlihat -
pendek dan pertumbuhan
merata, rambut mayoritas
beruban, tidak ada lesi atau
ketombe, rambut terlihat
bersih dan tidak lepek.
nyeri teka, tidak ada
benjolan atau massa. .
2 Wajah/Muka Inspeksi : Wajah terlihat -
banyak kerutan, banyak
nevus diwajah, tidak terlihat
lesi.
nyeri tekan dan benjolan
3 Mata Inspeksi : Mata pergerakan -
mata kiri dan kanan sama,
bentuk mata simetris, pasien
mampu melihat dengan
jelas, konjungtiva tidak
anemis, sklera putih.
nyeri tekan pada kelopak
mata.
4 Telinga Inspeksi : Pasien mampu -
mendengar dengan baik,
tidak menggunakaan alat
bantuan mendengar,
terdapat serumen, bentuk
telinga simetris antara kanan
dan kiri, tidak ada lesi
Inspeksi : Tidak terdapat
nyeri tekan, tidak ada
benjolan atau massa.
5 Mulut dan Gigi Inspeksi : Gigi terlihat -
ompong yang tersisa 4 gigi
yaitu 1 gigi geraham atas
sinistra, 2 gigi seri dan 1
gigi taring, gigi dan lidah
bersih, membran mukosan
lembab.
nyeri tekan dan benjolan.
6 Kuku Kuku tangan Ny. J terlihat -
bersih dan pendek tetapi
kuku kaki terlihat panjang
dan kotor.
7 Leher Inspeksi : Tidak terlihat lesi, -
warna kulit merata, tidak
terlihat ada pembesaran
jugularis dan tiroid
Palpasi : tidak terdapat nyeri
tekan pada leher, tidak
terdapat pembesaran pada
vena jugularis dan kelenjar
tyroid.
8 Dada Inspeksi: Bentuk dada -
simetris antara kanan dan
kiri, tidak terdapat
penggunaan otot bantuan
nafas.
Palpasi : Getaran taktil
fremitus teraba seimbang
pada kedua sisi kanan-kiri
dan depan-belakang,
pengembangan dada kiri
dan kanan sama.
Perkusi: Terdengar Sonor
Auskultasi: Terdengar bunyi
vesikuler
9 Jantung Inspeksi: Tidak tampak -
iktus kordis pada interkosta
ke 5
Palpasi : Tidak teraba
adanya benjolan, tidak ada
nyeri tekan, teraba iktus
kordis pada interkosta ke 5
Perkusi:Bunyi pekak.
Auskultasi: Bunyi jantung
terdengar lup-dup
10 Abdomen Inspeksi: Bentuk perut -
buncit, tidak ada lesi dan
penyebaran warna kulit
merata.
Auskultasi : bising usus 8 x
/ menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri
tekan
Perkusi: bunyi timpani
11 Ekstremitas atas Terdapat kelemahan otot Nyeri
lengan kiri. Pasien mampu
mengangkat tangankiri ke
atas setinggi ±40 cm dari
atas paha secara perlahan,
tetapi tidak dapat menahan
lama karena nyeri pada otot
bisep pasien. Skala kekuatan
otot tangan kanan 5 dan kiri
4. Pasien tampak meringis
menahan nyeri saat
digerakan tangan sebelah
kiri
12 Ekstremitas Pasien tidak mampu berdiri Nyeri, Risiko jatuh
bawah karena nyeri otot pada
daerah selangkangan sinistra
lateral hingga lutut. Pasien
mampu mengerakkan kaki
kiri tetapi secara perlahan
karena nyeri dan tidak
mampu berdiri. Pasien
mampu menginjakan kaki
ke tanah tetapi tidak bisa
untuk berdiri karena tremor.
Rentang gerak sendi kedua
lutut fleksi kurang dari 1200
Skala kekuatan otot kanan
5, kiri 4. Pasien tampak
meringis menahan nyeri saat
digerakan kaki sebelah kiri
Q. Pengkajian Nyeri
1) Pada ekstremitas atas kiri:
- P :Pasien berkata,“Tangan saya sakit kalau digerakan mbak.”
- Q :Pasien berkata,“Rasanya kayak kesemutan.”
- R :Pasien berkata,“Sakitnya di area otot lengan kiri atas mbak.”
- S : Pasien berkata,“sakitnya ringan, kalau dalam rentang nilai 2
dari 10 mbak”
- T:Pasien berkata,“ Nyerinya kadang hilang sendiri kadang sakit
lagi terutama kalau digerakin mbak”
2) Pada ekstremitas bawah kiri:
- P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya sakit kalau digerakan mbak.”
- R :Pasien berkata,“Sakitnya di area selangkangan kiri sampai
lutut mbak.”
- S : Pasien berkata,“sakitnya sedang, kalau dalam rentang nilai 4
dari 10 mbak”
- T:Pasien berkata,“ Nyerinya kadang hilang sendiri kadang sakit
lagi terutama kalau digerakin mbak”
I. ANALISA DATA
Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Selasa, 3 DS : Risiko jatuh (00155) b.d
April2018 1. Ny. J berkata, “Saya sudah ndak kuat berdiri mbak, rasanya sakit dan gemetaran riwayat jatuh
mbak jadi kalau kemana-mana pakai kursi roda. Kalau menggerakan kaki yang sakit
ke pinggir tempat tidur masih bisa tapi pelan-pelan”.
2. Ny. J berkata, “Kaki saya sebelah kiri sakit mbak gara-gara jatuh dari kamar mandi
3 bulan yang lalu”
3. Ny. J berkata “Kepala saya sekarang pusing mbak, dari kening sampai daerah
pelipis. Tapi kadang hilang sendiri kadang pusing”.
DO:
1. Total skor pengkajian keseimbangan pasien yaitu 11 (resiko jatuh tinggi)
2. Skor pengkajian Morse fall pasien yaitu 55 yaitu mengalami resiko jatuh tinggi
3. Pasien tidak mampu berdiri karena nyeri otot pada daerah selangkangan sinistra lateral
hingga lutut.
4. Pasien mampu mengerakkan kaki kiri tetapi secara perlahan karena nyeri dan tidak
mampu berdiri.
5. Pasien mampu menginjakan kaki ke tanah tetapi tidak bisa untuk berdiri karena
tremor.
6. Rentang gerak sendi kedua lutut fleksi kurang dari 1200
7. Skala kekuatan otot
Kanan Kiri
Atas 5 4
Bawah 5 4
Selasa, 3 DS : Nyeri akut (00132) b.d agen
April 2018 Pada ekstremitas atas kiri: cidera fisik
- P :Pasien berkata,“Tangan saya sakit kalau digerakan mbak.”
- R :Pasien berkata,“Sakitnya di area otot lengan kiri atas mbak.”
- S : Pasien berkata,“sakitnya ringan, kalau dalam rentang nilai 2 dari 10 mbak”
- T:Pasien berkata,“ Nyerinya kadang hilang sendiri kadang sakit lagi terutama kalau
digerakin mbak”
Pada ekstremitas bawah kiri:
- P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya sakit kalau digerakan mbak.”
- R :Pasien berkata,“Sakitnya di area selangkangan kiri sampai lutut mbak.”
- S : Pasien berkata,“sakitnya sedang, kalau dalam rentang nilai 4 dari 10 mbak”
digerakin mbak”
DO :
1. Pasien tidak mampu berdiri karena nyeri otot pada daerah selangkangan sinistra lateral
hingga lutut.
2. Pasien mampu mengerakkan kaki kiri tetapi secara perlahan karena nyeri dan tidak
mampu berdiri.
3. Pasien tampak meringis saat digerakan kaki dan tangannya
Selasa, DS: Ny. J mengatakan lupa nama-nama saudaranya dan masih lupa nama mahasiswa Kerusakan Memori (00131)
3April walaupun sudah diingatkan beberapa kali. b.d lanjut usia
2018 DO :
1. Hasil pengkajian kognitif SPMSQ pasien menjawab salah sebanyak 4 yaitu mengalami
gangguan intelektual ringan
2. Ny. J salah menyebutkan tanggal
3. Ny. J salah menyebutkan hari dan tahun
4. Ny.J tidak dapat menyebutkan tahun lahir
5. Ny. J tidak dapat menyebutkan nomor telepon
II. PRIORITAS MASALAH
Dx. Keperawatan Prioritas Pembenaran
Risiko jatuh (00155) b.d riwayat High Urgensi:
jatuh Ny. J memiliki riwayat jatuh 3 bulan yang lalu yang mengakibatkan
ektremitas atas dan bawah bagian sinistra pasien tegang dan nyeri saat
digerakan. Pasien juga kadang-kadang mengalami pusing yang dapat
mengganggu keseimbangan pasien. Berdasarkan hasil pengkajian jatuh
didapatkan nilai pasien mengalami resiko jatuh tinggi.
Dampak:
Jika resiko jatuh tidak dapat dicegah akan berakibat gangguan yang lebih
fatal pada musculoskeletal seperti terjadi fratur terbuka atau tertutup,
terjadi perdarahan dll.
Keefektifan intervensi:
Intervensi yang dapat diterapkan yaitu menjaga posisi pasien tetap aman
selama ditempat tidur, menginstruksi pasien untuk meminta bantuan saat
ingin berpindah tempat, membantu pasien saat ke kamar mandi tetap
melatih otot dan tulang yang mengalami penurunan kekuatan otot.
Nyeri akut (00132) b.d agen Medium Urgensi:
cidera fisik Pasien merasa nyeri pada tangan dan kaki kiri karena jatuh dari kamar
mandi sekitar 3 bulan yang lalu. Sejak jatuh hingga sekarang pasien masih
merasa nyeri ketika digerakan dengan skala 2 pada tangan kiri dan skala 4
pada kaki kiri.
Dampak:
Akibat nyeri pada otot dan tulang pasien mengalami penurunan rentang
gerak dan penurunan aktivitas akibat mengurangi efek nyeri yang
dirasakan ketika digerakkan, kekakuan pada sendi dan penurunan perfusi
pada jaringan yang berada pada sendi.
Keefektifan intervensi:
Intervensi dapat diterapkan pada pasien yaitu dengan kompres hangat dan
relaksasi nafas dalam karena dapat melancarkan peredaran daran serta
mengurangi ketegangan otot.
Kerusakan Memori (00131) b.d Low Urgensi :
lanjut usia Penurunan daya ingat pasien diakibatkan karena faktor usia pasien yang
menginjak lansia. Hasil pengkajian SPMSQ pada Ny.J menunjukan bahwa
pasien mengalami gangguan kognitif ringan karena menjawab 4
pertanyaan yang salah serta tidak bisa mengingatk kejadian-kejadian
lampau yang membahagiakan.
Dampak :
Penurunan daya ingat yang tidak diatasi akan berakibat depresi, demensia,
stress dan kecemasan pada pasien.
Keefektifan intervensi :
Intervensi yang tepat dapat menurunkan risiko terjadinya komplikasi yang
lebih lanjut yaitu dengan melakukan terapi otot dan terapi kognitif lain
seperti bermain, melakukan kerajinan dan melakukan hobi yang disukai
pasien.
III. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Kode Intervensi
Keperawatan Umum Khusus NIC
1. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan tindakan 6490 Fall Prevention
(00155) b.d keperawatan selama 5 hari keperawatan selama 15 menit x 5 1. Identifikasi perilaku dan faktor yang
riwayat jatuh diharapkan terdapat penurunan hari diharapkan tidak terjadi mempengaruhi risiko jatuh
risiko jatuh dengan kriteria hasil insiden jatuh pada pasien dengan 2. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan
: kriteria hasil : kepada pasien
1. Hasil pengkajian 1. Kekuatan otot ekstremitas 3. Dorong pasien menggunakan tongkat atau alat
keseimbangan pasien dari atas dan bawah bagian kiri bantu jalan
resiko jatuh tinggi menjadi dari 4 menjadi 5 4. Kunci roda dari kursi roda, tempat tiidur, atau
resiko sedang 2. Nyeri otot pada brankar selama transfer pasien
2. Hasil pengkajian Morse fall ekstremitas atas kiri 5. Buat program latihan rutin fisik yang meliputi
pasien dari resiko jatuh berkurang dari 2 menjadi berjalan dan latihan stretching
tinggi menjadi resiko jatuh 1 6. Gunakan tehnik yang tepat untuk mentransfer
sedang 3. Pasien mampu melakukan pasien ke dan dari kursi roda, tempat tidur,
latihan stretching secara tepat toilet dan sebagainya.
dan teratur 7. Tempatkan barang-barang yang sering
4. Nyeri otot pada daerah dibutuhkan di dekat pasien agar mudah
selangkangan sinistra lateral dijangkau.
hingga lutut berkurang dari 4
menjadi 3
5. Rentang gerak sendi lutut
meningkat minimal 1200
6. Tremor saat berdiri berkurang
7. Mampu melakukan transfer
dengan mandiri dan aman
2. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Setelah dilakukan 1400 Pain management
akut(00132) keperawatan selama 5 hari tindakankeperawatan selama 15 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b.d agen diharapkan terdapat penurunan menit x 5 hari diharapkan nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
cidera fisik nyeri dengan kriteria hasil : pada ototberkurang dengan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
1) Nyeri berkurang pada kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari
ekstremitas kiri atas dari 1.Pasien mampu melakukan ketidaknyamanan
skala 2 menjadi 1. latihan stretching dan 3. Ajarkan tehnik non farmakologi dengan latihan
2) Pasien melapor nyeri relaksasi nafas dalam saat Stretching untuk mengurangi nyeri
berkurang merasa nyeri secara mandiri 4. Evaluasi keefektifan control nyeri
3) Nyeri pada ekstremitas dan teratur 5. Tingkatkan istirahat
bawah bagian kiri berkurang 2. Pasien terlihat nyaman dan 6. Lakukan pengkajian dampak nyeri terhadap
dari skala 4 menjadi skala 3. rileks kualitas hidup klien (mengganggu tidur,
4) Pasien mampu berdiri ii. aktivitas, pekerjaan, hubungan dengan orang
minimal 10 detik lain)
5) Pasien mampu mengerakkan
kaki kiri tanpa keluhan nyeri
sedang
3. Kerusakan Setelah dilakukanKaji tanda-tanda
tindakan yang
Setelah
dapat memicu
dilakukan
stres tindakan 4760
Memori keperawatan selama 5 hari keperawatan selama 10 menit x 5 Memory Training
(00131) b.d diharapkan kerusakan memori hari diharapkan daya ingat pasien 1. Bantu pasien menceritakan tentang
lanjut usia dapat berkurang dengan kriteria meningkat dengan kriteria hasil : pengalaman masa lalu pasien
hasil : 1. Pasien mampu menyebut 2. Lakukan teknik untuk meningkatkan daya ingat
1. Pasien mampu mengingat tanggal, hari dan tahun dengan dengan gambar visual, permainan memori
dan menceritakan kejadian benar dengan permainan ular tangga dan membuat
beberapa hari yang lalu 2. Pasien mampu mengingat dan daftar kegiatan
berdasarkan daftar kegiatan menyebutkan tahun lahirnya 3. Sediakan untuk pelatihan orientasi waktu
yang telah dibuat. 3. Pasien mampu menyelesaikan dengan memberikan kalender
2. Pasien mampu mengingat permainan teka teki silang dengan 4. Identifikasi dan perbaiki kesalahan pasien
dan menyebutkan nama orang- benar dalam orientasi
orang yang baru dikenal 4. Pasien disiplin dalam 5. Pantau perubahan dalam memori dengan
3. Hasil pengkajian SPMSQ melingkari hari pada kalender pelatihan
pasien tidak mengalami agar pasien mengetahui orientasi
gangguan kognitif waktu
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan
Waktu Implementasi Evaluasi formatif
Keperawatan Umum Khusus
2 April Risiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi perilaku dan S:
2018 (00155) b.d tindakan tindakan faktor yang mempengaruhi 1. Ny. J berkata “Kaki kiri saya
10.30 riwayat jatuh keperawatan selama keperawatan selama risiko jatuh sakit mbak kalau digerakin,
WIB 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari 2. Menyarankan perubahan makanya saya tidak berani jalan
terdapat penurunan diharapkan tidak dalam gaya berjalan kepada karena sakit dan kaki saya
risiko jatuh dengan terjadi insiden jatuh pasien gemetar kalau berdiri”
kriteria hasil : pada pasien dengan 3. Mendorong pasien 2. Ny. J berkata “Saya takut pakai
1. Hasil kriteria hasil : menggunakan tongkat atau alat tongkat mbak, takut jatuh dan
pengkajian 1. Kekuatan otot bantu jalan sakitnya malah nambak”
keseimbangan ekstremitas atas 4. Mengunci roda dari kursi roda, 3. Ny. J berkata “saya akan
pasien dari dan bawah tempat tiidur, atau brankar mencoba melakukan latihan
resiko jatuh bagian kiri dari selama transfer pasien merenggangkan otot setiap hari
tinggi menjadi 4 menjadi 5 5. Membuat program latihan karena saya mau sembuh mbak,
resiko sedang 2. Nyeri otot rutin fisik yang meliputi mau bisa jalan lagi”.
2. Hasil pada berjalan dan latihan stretching 4. Ny. J berkata “Alhamdulillah
pengkajian ekstremitas 6. Menggunakan tehnik yang saya masih bisa mengambil
Morse fall atas kiri tepat untuk mentransfer pasien barang-barang yang saya
pasien dari berkurang ke dan dari kursi roda, tempat butuhkan di lemari saya mbak,
resiko jatuh dari 2 tidur, toilet dan sebagainya. paling yang sering saya maintain
tinggi menjadi menjadi 1 7. Menempatkan barang-barang tolong ya ambilkan kursi roda
resiko jatuh 3. Pasien mampu yang sering dibutuhkan di yang dibelakang”
sedang melakukan dekat pasien agar mudah O :
latihan dijangkau. 1. Hasil pengkajian keseimbangan
stretching juga didapatkan skor masih 11
secara tepat dan (resiko jatuh tinggi)
teratur 2. Hasil pengkajian morse fall juga
4. Nyeri otot pada didapatkan skor masih lebih dari
daerah 51 (resiko jatuh tinggi)
selangkangan 3. Kekuatan otot ekstremitas atas
sinistra lateral meningkat menjadi 5
hingga lutut 4. Kekuatan otot ekstremitas bawah
berkurang dari kiri 4
4 menjadi 3 5. Skala nyeri otot pada
5. Rentang gerak ekstremitas atas krrimasih
sendi lutut skala 2 dari 10
meningkat 6. Skala nyeri otot pada
minimal 1200 ekstremitas bawah kiri masih
6. Tremor saat skala 4 dari 10
berdiri 7. Pasien mampu melakukan
berkurang latihan stretching secara pasif
7. Mampu namun tidak maksimal karena
melakukan pasien kesakitan
transfer dengan 9. Tidak terdapat peningkatan
mandiri dan rentang gerak sendi lutut
aman 10. Pasien terlihat masih tremor saat
berdiri
11. Pasien terlihat mampu
melakukan transfer dengan
mandiri dan aman namun
perlahan-lahan
12. Pasien menolak menggunakan
tongkat untuk membantunya
berjalan karena pasien takut dan
sakit
13. Pasien tampak mampu
mengambil air minum yang
berada diatas meja secara
mandiri
14. Pasien tampak berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur
menggunakan tehnik yang benar
yaitu menggunakan kaki yang
tidak mengalami nyeri untuk
bergerak
A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh
belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1) Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi risiko
jatuh
2) Menyarankan perubahan dalam
gaya berjalan kepada pasien
3) Mendorong pasien menggunakan
tongkat atau alat bantu jalan
4) Mengunci roda dari kursi roda,
tempat tiidur, atau brankar
selama transfer pasien
5) Membuat program latihan rutin
fisik yang meliputi berjalan dan
latihan stretching
6) Menggunakan tehnik yang tepat
untuk mentransfer pasien ke dan
dari kursi roda, tempat tidur,
toilet dan sebagainya.
7) Menempatkan barang-barang
yang sering dibutuhkan di dekat
pasien agar mudah dijangkau.
2 April Nyeri akut Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
2018 (00132) b.d tindakan tindakan secara komprehensif termasuk a. Pada ekstremitas atas kiri:
12.30 agen cidera keperawatan selama keperawatan selama lokasi, karakteristik, durasi, - P :Pasien berkata,“Tangan saya
WIB fisik 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari frekuensi, kualitas dan faktor sakit kalau digerakan mbak.”
terdapat penurunan diharapkan nyeri presipitasi - Q :Pasien berkata,“Rasanya kayak
nyeri dengan pada ototberkurang 2. Mengobservasi reaksi kesemutan.”
kriteria hasil : dengan kriteria hasil nonverbal dari - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
1) Nyeri berkurang : ketidaknyamanan area otot lengan kiri atas mbak.”
pada ekstremitas 1.Pasien mampu 3. Mengajarkan tehnik non - S : Pasien berkata,“sakitnya
kiri atas dari melakukan farmakologi dengan latihan ringan, kalau dalam rentang nilai
skala 2 menjadi latihan Stretching untuk mengurangi 2 dari 10 mbak”
1. stretching dan nyeri - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
2) Pasien melapor relaksasi nafas 4. Mengevaluasi keefektifan kadang hilang sendiri kadang
nyeri berkurang dalam saat control nyeri sakit lagi terutama kalau
3) Nyeri pada merasa nyeri 5. Meningkatkan istirahat digerakin mbak”
ekstremitas secara mandiri 6. Melakukan pengkajian b. Pada ekstremitas bawah kiri:
bawah bagian dan teratur dampak nyeri terhadap - P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya
kiri berkurang 2. Pasien terlihat kualitas hidup klien sakit kalau digerakan mbak.”
dari skala 4 nyaman dan rileks (mengganggu tidur, aktivitas, - Q :Pasien berkata,“Rasanya kayak
menjadi skala 3. pekerjaan, hubungan dengan kesemutan.”
4) Pasien mampu orang lain) - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
berdiri minimal area selangkangan kiri sampai
10 detik lutut mbak.”
5) Pasien mampu - S : Pasien berkata,“sakitnya
mengerakkan sedang, kalau dalam rentang nilai
kaki kiri tanpa 4 dari 10 mbak”
keluhan nyeri - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
sedang kadang hilang sendiri kadang
sakit lagi terutama kalau
digerakin mbak”
c. Pasien berkata “ Saya bisa tidur
tadi malam mbak,
O:
1. Pasien mampu melakukan latihan
stretching secara pasif namun belum
maksimal karena mengeluh
kesakitan dan dapat melakukan
relaksasi nafas dalam saat merasa
nyeri secara mandiri dan teratur
2. Pasien tampak meringis kesakitan
saat dilakukan latihan
3. Skala nyeri pada ekstremitas kiri
atas masih skala 2
4. Skala nyeri pada ekstremitas
bawah bagian kiri masih pada skala
4 dari 10.
5. Pasien masih tampak tremor untuk
berdiri dan masih merasa nyeri pada
kaki kirinya sehingga tidak mampu
melakukan latihan selama 15 menit
6. Pasien terlihat tampak sedikit
rileks setelah latihan beserta
relaksasi nafas dalam.
A : Nyeri akut b.d agen cidera fisik
belum teratasi
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tehnik non
farmakologi dengan latihan
Stretching untuk mengurangi
nyeri
4. Mengevaluasi keefektifan control
nyeri
5. Meningkatkan istirahat
6. Melakukan pengkajian dampak
nyeri terhadap kualitas hidup
klien (mengganggu tidur,
aktivitas, pekerjaan, hubungan
dengan orang lain)
2 April Kerusakan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Membantu pasien S :

2018 Memori tindakan tindakan menceritakan tentang 1. Ny. J berkata “ Saya dulu
13.10 (00131) b.d keperawatan selama keperawatan selama pengalaman masa lalu pasien pernah kerja di pabrik baju
WIB lanjut usia 5 hari diharapkan 10 menit x 5 hari 2. Melakukan teknik untuk mbak sekitar 10 tahun. Saya
kerusakan memori diharapkan daya meningkatkan daya ingat juga masih ingat dulu waktu
dapat berkurang ingat pasien dengan gambar visual, kecil saya sering dimarahi oleh
dengan kriteria hasil meningkat dengan permainan memori dengan bapak saya karena nakal. Kakak
: kriteria hasil : permainan ular tangga dan saya yang pertama meninggal
1. Pasien mampu 1. Pasien mampu membuat daftar kegiatan waktu kecil dan saya lupa
mengingat dan menyebut tanggal, 3. Menyediakan untuk pelatihan namanya siapa”.
menceritakan hari dan tahun orientasi waktu dengan 2. Ny. J berkata “Saya senang
kejadian beberapa dengan benar memberikan kalender main ular tangga mbak apalagi
hari yang lalu 2. Pasien mampu 4. Mengidentifikasi dan perbaiki kalau ada temannya biar saya
berdasarkan daftar mengingat dan kesalahan pasien dalam tidak bosan”.
kegiatan yang telah menyebutkan tahun orientasi 3. Ny. J berkata “ Dua hari yang
dibuat. lahirnya 5. Memantau perubahan dalam lalu saya diberikan minyak kayu
2. Pasien mampu 3. Pasien mampu memori dengan pelatihan putih oleh mahasiswa praktikan
mengingat dan menyelesaikan mbak. Kemarin saya diajarkan
menyebutkan nama permainan ular juga cara latihan ROM oleh
orang-orang yang tangga mahasiswa”.
baru dikenal 4. Pasien disiplin O:
3. Hasil pengkajian dalam melingkari 1. Pasien mampu menceritakan
SPMSQ pasien hari pada kalender kegiatan rutinitas pasien selama
tidak mengalami agar pasien dipanti dari pagi hingga malam
gangguan kognitif mengetahui 2. Pasien mampu menyebutkan
orientasi waktu nama-nama lansia penghuni
ruang Mawar
3. Pasien salah menyebutkan nama
mahasiswa
4. Hasil pengkajian SPMSQ pasien
mengalami gangguan kognitif
ringan dengan skor total 4
5. Pasien salah menyebutkan
tanggal, hari dan tahun
6. Pasien tidak bisa menjawab
dengan jelas tanggal, bulan dan
tahun lahirnya.
7. Pasien mampu menyelesaikan
permainan ular tangga
8. Pasien tampak senang saat
bermain ular tangga
9. Pasien bersedia untuk disiplin
melingkari hari dan tanggal pada
kalender agar mengetahui
tanggal, hari, bulan dan tahun.
A : Kerusakan Memori (00131) b.d
lanjut usia belum teratasi
1). Melakukan teknik untuk
meningkatkan daya ingat dengan
gambar visual, permainan memori
dengan permainan ular tangga dan
membuat daftar kegiatan
2). Menyediakan untuk pelatihan
orientasi waktu dengan memberikan
kalender
3). Mengidentifikasi dan perbaiki
kesalahan pasien dalam orientasi
4). Memantau perubahan dalam
memori dengan pelatihan
3 April Risiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi perilaku S:
2018 (00155) b.d tindakan tindakan dan faktor yang 1). Ny. J berkata “Kaki kiri saya
09.10 riwayat jatuh keperawatan selama keperawatan selama mempengaruhi risiko jatuh masih sakit mbak kalau digerakin,
WIB 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari 2. Menyarankan perubahan makanya saya belum berani jalan
terdapat penurunan diharapkan tidak dalam gaya berjalan kepada karena sakit dan kaki saya gemetar
risiko jatuh dengan terjadi insiden jatuh pasien kalau berdiri”
kriteria hasil : pada pasien dengan 3. Mendorong pasien 2). Ny. J berkata “Saya masih takut
10. Hasil kriteria hasil : menggunakan tongkat atau untuk pakai tongkat mbak, takut
pengkajian 1. Kekuatan otot alat bantu jalan jatuh dan sakitnya malah nambak”
keseimbangan ekstremitas atas dan 4. Mengunci roda dari kursi 3). Ny. J berkata “saya sudah
pasien dari bawah bagian kiri roda, tempat tiidur, atau melakukan latihan
resiko jatuh dari 4 menjadi 5 brankar selama transfer pasien merenggangkan otot mbak tetapi
tinggi menjadi 2. Nyeri otot pada 5. Membuat program latihan cuma beberapa gerakan sajadan
resiko sedang ekstremitas atas kiri rutin fisik yang meliputi sebentar karena sakit mbak”
11. Hasil berkurang dari 2 berjalan dan latihan stretching O:
pengkajian menjadi 1 6. Menggunakan tehnik yang 1. Hasil pengkajian keseimbangan
Morse fall 3. Pasien mampu tepat untuk mentransfer juga didapatkan skor masih 11
pasien dari melakukan latihan pasien ke dan dari kursi roda, (resiko jatuh tinggi)
resiko jatuh stretching secara tempat tidur, toilet dan 2. Hasil pengkajian morse fall juga
tinggi menjadi tepat dan teratur sebagainya. didapatkan skor masih lebih dari
resiko jatuh 4. Nyeri otot pada 7. Menempatkan barang-barang 51 (resiko jatuh tinggi)
sedang daerah yang sering dibutuhkan di 3. Tidak ada penurunan kekuatan
selangkangan dekat pasien agar mudah otot ekstremitas bawah kiri yaitu
sinistra lateral dijangkau. masih 4
hingga lutut 4. Skala nyeri otot pada
berkurang dari 4 ekstremitas atas kirimenjadi
menjadi 3 skala 1 dari 10
5. Rentang gerak 5. Skala nyeri otot pada
sendi lutut ekstremitas bawah kiri masih
meningkat minimal skala 4 dari 10
1200 6. Pasien mampu melakukan
6. Tremor saat latihan stretching secara pasif
berdiri berkurang namun tidak maksimal karena
7. Mampu pasien kesakitan
melakukan transfer 7. Tidak terdapat peningkatan
dengan mandiri dan rentang gerak sendi lutut
aman 8. Pasien terlihat masih tremor
saat berdiri
9. Pasien mampu melakukan
transfer dengan mandiri dan
masih perlahan-lahan
10. Pasien menolak
menggunakan tongkat untuk
membantunya berjalan karena
pasien takut dan sakit
11. Pasien tampak berpindah dari
kursi roda ke tempat tidur
menggunakan tehnik yang
benar yaitu menggunakan
kaki yang tidak mengalami
nyeri untuk bergerak
A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh
belum teratasi
8. Mengidentifikasi perilaku dan
jatuh
9. Mendorong pasien menggunakan
10. Membuat program latihan rutin
latihan stretching
2018 (00132) b.d tindakan tindakan secara komprehensif Pada ekstremitas atas kiri:
09.10 agen cidera keperawatan selama keperawatan selama termasuk lokasi, - P :Pasien berkata,“Tangan saya
fisik 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari karakteristik, durasi, masih sakit kalau digerakan
terdapat penurunan diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan faktor mbak.”
nyeri dengan pada ototberkurang presipitasi - Q :Pasien berkata,“Rasanya
kriteria hasil : dengan kriteria hasil 2. Mengobservasi reaksi kayak kesemutan.”
1) Nyeri berkurang : nonverbal dari - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
pada ekstremitas 1.Pasien mampu ketidaknyamanan area otot lengan kiri atas
kiri atas dari melakukan 3. Mengajarkan tehnik non mbak.”
skala 2 menjadi latihan farmakologi dengan latihan - S : Pasien berkata,“sakitnya
1. stretching dan Stretching untuk mengurangi ringan, kalau dalam rentang
2) Pasien melapor relaksasi nafas nyeri nilai 1 dari 10 mbak”
nyeri berkurang dalam saat 4. Mengevaluasi keefektifan - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
3) Nyeri pada merasa nyeri control nyeri kadang hilang sendiri kadang
ekstremitas secara mandiri 5. Meningkatkan istirahat sakit lagi terutama kalau
bawah bagian dan teratur 6. Melakukan pengkajian digerakin mbak”
kiri berkurang 2. Pasien terlihat dampak nyeri terhadap Pada ekstremitas bawah kiri:
dari skala 4 nyaman dan rileks kualitas hidup klien - P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya
menjadi skala 3. (mengganggu tidur, aktivitas, juga masih sakit kalau digerakan
4) Pasien mampu pekerjaan, hubungan dengan mbak.”
berdiri minimal orang lain) - Q :Pasien berkata,“Rasanya kayak
10 detik kesemutan.”
5) Pasien mampu - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
mengerakkan area selangkangan kiri sampai
kaki kiri tanpa lutut mbak.”
keluhan nyeri - S : Pasien berkata,“sakitnya
sedang sedang, kalau dalam rentang nilai
4 dari 10 mbak”
- T:Pasien berkata,“ Nyerinya
kadang hilang sendiri kadang
sakit lagi terutama kalau
digerakin mbak”
O:
1. Pasien mampu melakukan latihan
stretching secara pasif tetapi masih
belum maksimal karena masih
kesakitan dan melakukan relaksasi
nafas dalam saat merasa nyeri secara
mandiri dan teratur
2. Pasien tampak meringis kesakitan
saat dilakukan latihan
3. Skala nyeri pada ekstremitas kiri
turun menjadi skala 1 dari 10
4 dari 10.
5. Pasien masih tampak tremor untuk
berdiri dan masih merasa nyeri pada
kaki kirinya sehingga tidak mampu
melakukan latihan selama 15 menit
6. Pasien terlihat tampak rileks
setelah latihan
belum teratasi
presipitasi
Stretching untuk mengurangi nyeri
nyeri
3 April Kerusakan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1). Melakukan teknik untuk S :
2018 Memori tindakan tindakan meningkatkan daya ingat dengan 1. Ny. J berkata “Kemarin saya
13.30 (00131) b.d keperawatan selama keperawatan selama gambar visual, permainan diajarkan cara latihan
WIB lanjut usia 5 hari diharapkan 10 menit x 5 hari memori dengan permainan ular merenggangkan otot sama mbak.
kerusakan memori diharapkan daya tangga dan membuat daftar Kemarin kita juga main ular
dapat berkurang ingat pasien kegiatan tangga”.
dengan kriteria hasil meningkat dengan 2). Menyediakan untuk pelatihan O:
: kriteria hasil : orientasi waktu dengan 1. Pasien mampu menceritakan
1. Pasien mampu 1. Pasien mampu memberikan kalender kegiatan rutinitas pasien yang
mengingat dan menyebut tanggal, 3). Mengidentifikasi dan perbaiki kemarin dari pagi hingga malam
menceritakan hari dan tahun kesalahan pasien dalam orientasi 2. Pasien masih salah
kejadian beberapa dengan benar 4). Memantau perubahan dalam menyebutkan nama mahasiswa
hari yang lalu 2. Pasien mampu memori dengan pelatihan 3. Hasil pengkajian SPMSQ pasien
berdasarkan daftar mengingat dan tidak mengalami gangguan
kegiatan yang telah menyebutkan tahun kognitif karena pasien tidak bisa
dibuat. lahirnya menjawab hanya 1 soal
2. Pasien mampu 3. Pasien mampu 4.
mengingat dan menyelesaikan 5. Pasien tidak bisa menjawab
menyebutkan nama permainan ular dengan jelas tanggal, bulan dan
orang-orang yang tangga tahun lahirnya.
baru dikenal 4. Pasien disiplin 6. Pasien mampu menyelesaikan
3. Hasil pengkajian dalam melingkari permainan ular tangga
SPMSQ pasien hari pada kalender 7. Pasien tampak senang saat
tidak mengalami agar pasien bermain ular tangga
gangguan kognitif mengetahui 8. Pasien sudah mulai melingkari
orientasi waktu hari dan tanggal pada kalender
agar mengetahui tanggal, hari,
bulan dan tahun.
A : Kerusakan Memori (00131) b.d
lanjut usia belum teratasi
1). Melakukan teknik untuk
kalender
4 April Risiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 9. Mengidentifikasi perilaku S:
2018 (00155) b.d tindakan tindakan dan faktor yang 1). Ny. J berkata “Kaki kiri saya
09.00 riwayat jatuh keperawatan selama keperawatan selama mempengaruhi risiko jatuh masih sakit mbak kalau digerakin”
WIB 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari 10. Mendorong pasien 2). Ny. J berkata “Saya belum
terdapat penurunan diharapkan tidak menggunakan tongkat atau beraniuntuk pakai tongkat mbak”
risiko jatuh dengan terjadi insiden jatuh alat bantu jalan 3). Ny. J berkata “Saya belum
kriteria hasil : pada pasien dengan 11. Membuat program latihan melakukan latihan merenggangkan
1. Hasil pengkajian kriteria hasil : rutin fisik yang meliputi ototpagi ini mbak”
keseimbangan 1. Kekuatan otot berjalan dan latihan O:
pasien dari ekstremitas atas dan stretching 1. Hasil pengkajian keseimbangan
resiko jatuh bawah bagian kiri juga didapatkan skor meningkat
tinggi menjadi dari 4 menjadi 5 menjadi 15 tetapi masih beresiko
resiko sedang 2. Nyeri otot pada tinggi jatuh.
2. Hasil pengkajian ekstremitas atas kiri 2. Hasil pengkajian morse fall juga
Morse fall pasien berkurang dari 2 didapatkan skor masih lebih dari
dari resiko jatuh menjadi 1 53 tetapi masih beresiko tinggi
tinggi menjadi 3. Pasien mampu jatuh
resiko jatuh melakukan latihan 3. Tidak ada penurunan kekuatan
sedang stretching secara otot ekstremitas bawah kiri yaitu
tepat dan teratur masih 4
4. Nyeri otot pada 4. Skala nyeri otot pada ekstremitas
daerah atas kiri menjadi skala 0
selangkangan 5. Skala nyeri otot pada ekstremitas
sinistra lateral bawah kiri masih skala 4 dari 10
hingga lutut 6. Pasien terlihat kesakitan saat
berkurang dari 4 dilakukan latihan stretching dan
menjadi 3 gerakan belum maksimal
5. Rentang gerak 7. Tidak terdapat peningkatan
sendi lutut rentang gerak sendi lutut
meningkat minimal 8. Pasien terlihat masih tremor saat
1200 berdiri
6. Tremor saat 9. Pasien masih menolak
berdiri berkurang menggunakan tongkat untuk
7. Mampu membantunya berjalan karena
melakukan transfer pasien takut dan sakit
dengan mandiri dan A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh
aman belum teratasi
1. Mengidentifikasi perilaku dan
jatuh
2. Mendorong pasien menggunakan
3. Membuat program latihan rutin
latihan stretching
2018 (00132) b.d tindakan tindakan secara komprehensif termasuk a. Ny.J berkata, “ tangan kiri saya
09.00 agen cidera keperawatan selama keperawatan selama lokasi, karakteristik, durasi, sudah tidak sakit mbak”.
WIB fisik 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari frekuensi, kualitas dan faktor b. Pada ekstremitas bawah kiri
terdapat penurunan diharapkan nyeri presipitasi - P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya
nyeri dengan pada ototberkurang 2. Mengobservasi reaksi juga masih sakit kalau digerakan
kriteria hasil : dengan kriteria hasil nonverbal dari ketidaknyamanan mbak.”
1. Nyeri berkurang : 3. Mengajarkan tehnik non - Q :Pasien berkata,“Rasanya kayak
pada ekstremitas 1.Pasien mampu farmakologi dengan latihan kesemutan.”
kiri atas dari skala melakukan Stretching untuk mengurangi - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
2 menjadi 1. latihan nyeri area selangkangan kiri sampai
2. Pasien melapor stretching dan 4. Mengevaluasi keefektifan lutut mbak.”
nyeri berkurang relaksasi nafas control nyeri - S : Pasien berkata,“sakitnya
3. Nyeri pada dalam saat sedang, kalau dalam rentang nilai
ekstremitas bawah merasa nyeri 4 dari 10 mbak”
bagian kiri secara mandiri - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
berkurang dari dan teratur kadang hilang sendiri kadang
skala 4 menjadi 2. Pasien terlihat sakit lagi terutama kalau
skala 3. nyaman dan rileks digerakin mbak”
4. Pasien mampu O:
berdiri minimal 10 1. Pasien melakukan stretching
detik secara pasif tetapi masih belum
5. Pasien mampu maksimal sehingga latihan hanya
mengerakkan kaki dilakukan 10 menit
kiri tanpa keluhan 2. Pasien masih tampak meringis
nyeri sedang kesakitan saat dilakukan latihan
4 dari 10.
setelah latihan
belum teratasi
presipitasi
nyeri
4 April Kerusakan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1). Melakukan teknik untuk S:
11.40 (00131) b.d keperawatan selama keperawatan selama gambar visual, permainan dibantu latihan merenggangkan
WIB lanjut usia 5 hari diharapkan 10 menit x 5 hari memori dengan permainan ular otot sama mbak. Kemarin kita
kerusakan memori diharapkan daya tangga dan membuat daftar juga main ular tangga”.
dapat berkurang ingat pasien kegiatan O:
dengan kriteria hasil meningkat dengan 2). Menyediakan untuk pelatihan 1. Pasien mampu menceritakan
: kriteria hasil : orientasi waktu dengan kegiatan rutinitas pasien yang
1. Pasien mampu 1. Pasien mampu memberikan kalender kemarin dari pagi hingga malam
mengingat dan menyebut tanggal, 3). Mengidentifikasi dan perbaiki 2. Pasien bisa menyebutkan nama
menceritakan hari dan tahun kesalahan pasien dalam orientasi mahasiswa
kejadian beberapa dengan benar 4). Memantau perubahan dalam 3. Pasien tidak bisa menjawab
hari yang lalu 2. Pasien mampu memori dengan pelatihan dengan jelas tanggal, bulan dan
berdasarkan daftar mengingat dan tahun lahirnya.
kegiatan yang telah menyebutkan tahun 4. Pasien mampu menyelesaikan
dibuat. lahirnya permainan ular tangga
2. Pasien mampu 3. Pasien mampu 5. Pasien tampak senang saat
mengingat dan menyelesaikan bermain ular tangga
menyebutkan nama permainan ular 6. Pasien sudah melingkari hari
orang-orang yang tangga dan tanggal pada kalender agar
baru dikenal 4. Pasien disiplin mengetahui tanggal, hari, bulan
3. Hasil pengkajian dalam melingkari dan tahun.
SPMSQ pasien hari pada kalender A : Kerusakan Memori (00131) b.d
tidak mengalami agar pasien lanjut usia belum teratasi
gangguan kognitif mengetahui P : Lanjutkan intervensi
orientasi waktu 1). Melakukan teknik untuk
kalender
5 April Risiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Mengidentifikasi perilaku dan S:
2018 (00155) b.d tindakan tindakan faktor yang mempengaruhi risiko 1). Ny. J berkata “Kaki kiri saya
09.00 riwayat jatuh keperawatan selama keperawatan selama jatuh masih sakit mbak kalau digerakin”
WIB 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari 2. Mendorong pasien 2). Ny. J berkata “Saya belum
terdapat penurunan diharapkan tidak menggunakan tongkat atau alat beraniuntuk pakai tongkat mbak”
risiko jatuh dengan terjadi insiden jatuh bantu jalan 3). Ny. J berkata “Saya belum
kriteria hasil : pada pasien dengan 3. Membuat program latihan melakukan latihan merenggangkan
1). Hasil pengkajian kriteria hasil : rutin fisik yang meliputi berjalan otot pagi ini mbak”
keseimbangan 1. Kekuatan otot dan latihan stretching O:
pasien dari resiko ekstremitas atas 1. Hasil pengkajian keseimbangan
jatuh tinggi menjadi dan bawah juga didapatkan skor meningkat
resiko sedang bagian kiri dari menjadi 18 tetapi masih beresiko
2). Hasil pengkajian 4 menjadi 5 tinggi jatuh.
Morse fall pasien 2. Nyeri otot 2. Hasil pengkajian morse fall juga
dari resiko jatuh pada didapatkan skor masih lebih dari
tinggi menjadi ekstremitas 51 tetapi masih beresiko tinggi
resiko jatuh sedang atas kiri jatuh
berkurang 3. Tidak ada penurunan kekuatan
dari 2 otot ekstremitas bawah kiri yaitu
menjadi 1 masih 4
3. Pasien mampu 4. Skala nyeri otot pada ekstremitas
melakukan bawah kiri berkurang menjadi
latihan skala 4 dari 10
stretching 5. Pasien masih terlihat kesakitan
secara tepat dan saat dilakukan latihan stretching
teratur dan gerakan belum maksimal
4. Nyeri otot pada 6. Terdapat peningkatan rentang
daerah gerak sendi lutut menjadi 1200
selangkangan 7. Pasien terlihat masih tremor saat
sinistra lateral berdiri
hingga lutut 8. Pasien masih menolak
berkurang dari menggunakan tongkat
4 menjadi 3 A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh
5. Rentang gerak belum teratasi
sendi lutut P : Lanjutkan Intervensi
meningkat 1. Mengidentifikasi perilaku dan
minimal 1200 faktor yang mempengaruhi risiko
6. Tremor saat jatuh
berdiri 2. Mendorong pasien menggunakan
berkurang tongkat atau alat bantu jalan
7. Mampu 3. Membuat program latihan rutin
melakukan fisik yang meliputi berjalan dan
transfer dengan latihan stretching
mandiri dan
aman
2018 (00132) b.d tindakan tindakan secara komprehensif termasuk - P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya
09.00 agen cidera keperawatan selama keperawatan selama lokasi, karakteristik, durasi, juga masih sakit kalau digerakan
WIB fisik 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari frekuensi, kualitas dan faktor mbak.”
kriteria hasil : dengan kriteria nonverbal dari ketidaknyamanan - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
1). Nyeri berkurang hasil: 3. Mengajarkan tehnik non area selangkangan kiri sampai
pada ekstremitas 1.Pasien mampu farmakologi dengan latihan lutut mbak.”
kiri atas dari skala 2 melakukan Stretching untuk mengurangi - S : Pasien berkata,“sakitnya
menjadi 1. latihan nyeri sedang, kalau dalam rentang nilai
2). Pasien melapor stretching dan 4 dari 10 mbak”
nyeri berkurang relaksasi nafas 4. Mengevaluasi keefektifan - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
3). Nyeri pada dalam saat control nyeri kadang hilang sendiri kadang
ekstremitas bawah merasa nyeri sakit lagi terutama kalau
bagian kiri secara mandiri digerakin mbak”
berkurang dari skala dan teratur O:
4 menjadi skala 3. 2. Pasien terlihat 1. Pasien melakukan stretching
4). Pasien mampu nyaman dan rileks secara pasif tetapi masih belum
berdiri minimal 10 maksimal sehingga latihan hanya
detik dilakukan 10 menit
5). Pasien mampu 2. Pasien masih tampak meringis
mengerakkan kaki kesakitan saat dilakukan latihan
kiri tanpa keluhan 3. Skala nyeri pada ekstremitas
nyeri sedang bawah bagian kiri masih pada skala
4 dari 10.
setelah latihan
belum teratasi
presipitasi
nyeri
dengan kriteria hasil meningkat dengan 2). Menyediakan untuk pelatihan 1). Pasien mampu menceritakan
mengingat dan menyebut tanggal, 3). Mengidentifikasi dan perbaiki 2). Pasien bisa menyebutkan nama
kejadian beberapa dengan benar 4). Memantau perubahan dalam 3). Pasien tidak bisa menjawab
berdasarkan daftar mengingat dan tahun lahirnya karena lupa.
kegiatan yang telah menyebutkan tahun 4). Pasien mampu menyelesaikan
2. Pasien mampu 3. Pasien mampu 5). Pasien tampak senang saat
menyebutkan nama permainan ular 6). Pasien sudah melingkari hari dan
orang-orang yang tangga tanggal pada kalender
baru dikenal 4. Pasien disiplin A : Kerusakan Memori (00131) b.d
3. Hasil pengkajian dalam melingkari lanjut usia belum teratasi
SPMSQ pasien hari pada kalender P : Lanjutkan intervensi
tidak mengalami agar pasien 1). Melakukan teknik untuk
gangguan kognitif mengetahui meningkatkan daya ingat dengan
orientasi waktu gambar visual, permainan memori
kalender
6 April Risiko jatuh Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Mendorong pasien S:
2018 (00155) b.d tindakan tindakan menggunakan tongkat atau 1. Ny. J berkata “Kaki kiri saya
10.00 riwayat jatuh keperawatan selama keperawatan selama alat bantu jalan masih mbak”
WIB 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari 2. Mengunci roda dari kursi 2. Ny. J berkata “Mbak saya sudah
terdapat penurunan diharapkan tidak roda, tempat tiidur, atau bisa latihan kayak kemarin
risiko jatuh dengan terjadi insiden jatuh brankar selama transfer sendiri”.
kriteria hasil : pada pasien dengan pasien O:
1.Hasil pengkajian kriteria hasil : 3. Membuat program latihan 1. Hasil pengkajian keseimbangan
keseimbangan 1. Kekuatan otot rutin fisik yang meliputi juga didapatkan skor menjadi 20
pasien dari resiko ekstremitas atas berjalan dan latihan namun masih memiliki resiko jatuh
jatuh tinggi dan bawah stretching tinggi.
menjadi resiko bagian kiri dari 4. Mengidentifikasi perilaku 2. Hasil pengkajian morse fall juga
sedang 4 menjadi 5 dan faktor yang didapatkan skor menjadi 51 tetapi
2. Hasil 2. Nyeri otot mempengaruhi risiko jatuh masih memiliki resiko jatuh tinggi
pengkajian pada 3. Kekuatan otot ekstremitas bawah
Morse fall ekstremitas kiri masih 4
pasien dari atas kiri 4. Skala nyeri otot pada ekstremitas
resiko jatuh berkurang bawah kiri berkurang menjadi skala
tinggi menjadi dari 2 3 dari 10
resiko jatuh menjadi 1 5. Pasien mampu melakukan latihan
sedang 3. Pasien mampu stretching secara aktif namun masih
melakukan belum maksimal karena pasien
latihan masih kesakitan
stretching 6. Terdapat peningkatan rentang
secara tepat dan gerak sendi lutut menjadi 1200
teratur 7. Pasien terlihat masih tremor saat
4. Nyeri otot pada berdiri namun pasien bisa berdiri
daerah 10 detik
selangkangan 8. Pasien masih menolak
sinistra lateral menggunakan tongkat untuk
hingga lutut membantunya berjalan karena
berkurang dari pasien takut dan sakit
4 menjadi 3 A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh
5. Rentang gerak belum teratasi
sendi lutut P : Lanjutkan Intervensi
meningkat 1) Mendorong pasien menggunakan
minimal 1200 tongkat atau alat bantu jalan
6. Tremor saat 2) Membuat program latihan rutin
berdiri fisik yang meliputi berjalan dan
berkurang latihan stretching
7. Mampu 3) Mengidentifikasi perilaku dan
melakukan faktor yang mempengaruhi risiko
transfer dengan jatuh
mandiri dan
aman
2018 (00132) b.d tindakan tindakan secara komprehensif termasuk - P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya
10.00 agen cidera keperawatan selama keperawatan selama lokasi, karakteristik, durasi, juga masih sakit kalau digerakan
WIB fisik 5 hari diharapkan 15 menit x 5 hari frekuensi, kualitas dan faktor mbak.”
kriteria hasil : dengan kriteria hasil nonverbal dari ketidaknyamanan - R :Pasien berkata,“Sakitnya di
1). Nyeri : 3. Mengajarkan tehnik non area selangkangan kiri sampai
berkurang pada 1.Pasien mampu farmakologi dengan latihan lutut mbak.”
ekstremitas kiri melakukan Stretching untuk mengurangi - S : Pasien berkata,“sakitnya
atas dari skala 2 latihan nyeri sudah berkurang mbak, kalau
menjadi 1. stretching dan dalam rentang nilai 3 dari 10
2). Pasien melapor relaksasi nafas 4. Mengevaluasi keefektifan mbak”
nyeri berkurang dalam saat control nyeri - T:Pasien berkata,“ Nyerinya
3). Nyeri pada merasa nyeri kadang hilang sendiri kadang
ekstremitas bawah secara mandiri sakit lagi terutama kalau
bagian kiri dan teratur digerakin mbak”
berkurang dari 2. Pasien terlihat O:
skala 4 menjadi nyaman dan rileks 1. Pasien melakukan stretching
skala 3. secara aktif tetapi masih belum
4). Pasien mampu maksimal dan mampu dilakukan
berdiri minimal 10 selama 15 menit
detik 2. Pasien masih tampak meringis
5). Pasien mampu kesakitan saat dilakukan
mengerakkan kaki latihannamun masih bisa ditahan
kiri tanpa keluhan oleh pasien.
nyeri sedang 3. Skala nyeri pada ekstremitas
3dari 10.
4. Pasien terlihat tampak lebih rileks
setelah latihan
belum teratasi
presipitasi
nyeri
dengan kriteria hasil meningkat dengan 2). Menyediakan untuk pelatihan 1). Pasien mampu menceritakan
mengingat dan menyebut tanggal, 3). Mengidentifikasi dan perbaiki 2). Pasien bisa menyebutkan nama
kejadian beberapa dengan benar 4). Memantau perubahan dalam 3). Pasien tidak bisa menjawab
berdasarkan daftar mengingat dan tahun lahirnya karena lupa.
kegiatan yang telah menyebutkan tahun 4). Pasien mampu menyelesaikan
2. Pasien mampu 3. Pasien mampu 5). Pasien tampak senang saat
menyebutkan nama permainan ular 6). Pasien sudah melingkari hari dan
orang-orang yang tangga tanggal pada kalender
baru dikenal 4. Pasien disiplin 7). Pasien masih lupa nama-nama
3. Hasil pengkajian dalam melingkari saudaranya
SPMSQ pasien hari pada kalender A : Kerusakan Memori (00131) b.d
tidak mengalami agar pasien lanjut usia belum teratasi
gangguan kognitif mengetahui P : Lanjutkan intervensi
orientasi waktu 1). Melakukan teknik untuk
kalender
V. EVALUASI
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

Risiko jatuh (00155) b.d riwayat jatuh S:
1. Ny. J berkata “Kaki kiri saya masih mbak
2. Ny. J berkata “Mbak saya sudah bisa latihan kayak kemarin sendiri”.
O:
1. Hasil pengkajian keseimbangan juga didapatkan skor menjadi 20 namun masih
memiliki resiko jatuh tinggi.
2. Hasil pengkajian morse fall juga didapatkan skor menjadi 51 tetapi masih memiliki
resiko jatuh tinggi
3. Kekuatan otot ekstremitas bawah kiri masih 4
4. Skala nyeri otot pada ekstremitas bawah kiri berkurang menjadi skala 3 dari 10
5. Pasien mampu melakukan latihan stretching secara aktif namun masih belum maksimal
karena pasien masih kesakitan
6. Terdapat peningkatan rentang gerak sendi lutut menjadi 1200
7. Pasien terlihat masih tremor saat berdiri namun pasien bisa berdiri 10 detik
8. Pasien masih menolak menggunakan tongkat untuk membantunya berjalan karena
pasien takut dan sakit
9. Kekuatan otot ekstremitas kiri atas menjadi 5
10. Nyeri otot pada ekstremitas kiri atas menjadi 0 dari 10
11. Pasien mampu melakukan transfer dengan mandiri dan aman
A : Risiko jatuh b.d riwayat jatuh belum teratasi
3. Mendorong pasien menggunakan tongkat atau alat bantu jalan
4. Membuat program latihan rutin fisik yang meliputi berjalan dan latihan stretching
5. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
Nyeri akut (00132) b.d agen cidera fisik S :
- Ny. J berkata “ Tangan kiri saya sudah tidak nyeri lagi mbak”
- P :Pasien berkata,“Kaki kiri saya juga masih sakit kalau digerakan mbak.”
- R :Pasien berkata,“Sakitnya di area selangkangan kiri sampai lutut mbak.”
- S : Pasien berkata,“sakitnya sudah berkurang mbak, kalau dalam rentang nilai 3 dari
10 mbak”
digerakin mbak”
O:
1. Pasien melakukan stretching secara aktif tetapi masih belum maksimal dan mampu
dilakukan selama 15 menit
2. Pasien mampu melakukan relaksasi nafas dalam saat merasa nyeri
3. Pasien masih tampak meringis kesakitan saat dilakukan latihan namun masih bisa
ditahan oleh pasien.
4. Skala nyeri pada ekstremitas bawah bagian kiri masih pada skala 3 dari 10.
5. Pasien terlihat tampak lebih rileks setelah latihan
6. Pasien terlihat masih tremor saat berdiri namun pasien bisa berdiri 10 detik
A : Nyeri akut b.d agen cidera fisik belum teratasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Mengajarkan tehnik non farmakologi dengan latihan Stretching untuk mengurangi
nyeri
4. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
Kerusakan Memori (00131) b.d lanjut S:

usia 1. Ny. J berkata “Kemarin saya dibantu latihan merenggangkan otot sama mbak.
Kemarin kita juga main ular tangga”.
O:
1). Pasien mampu menceritakan kegiatan rutinitas pasien yang kemarin dari pagi hingga
malam
2). Pasien bisa menyebutkan nama mahasiswa
3). Pasien tidak bisa menjawab dengan jelas tanggal, bulan dan tahun lahirnya karena
lupa.
4). Pasien mampu menyelesaikan permainan ular tangga
5). Pasien tampak senang saat bermain ular tangga
6). Pasien mampu menjawab hari, tanggal, bulan dan tahun dengan benar
7). Pasien sudah melingkari hari dan tanggal pada kalender
8). Pasien masih lupa nama-nama saudaranya
9) Hasil pengkajian SPMSQ pasien tidak mengalami gangguan kognitif
A : Kerusakan Memori (00131) b.d lanjut usia belum teratasi
1). Melakukan teknik untuk meningkatkan daya ingat dengan gambar visual, permainan
memori dengan permainan ular tangga dan membuat daftar kegiatan
2). Menyediakan untuk pelatihan orientasi waktu dengan memberikan kalender
3). Mengidentifikasi dan perbaiki kesalahan pasien dalam orientasi
4). Memantau perubahan dalam memori dengan pelatihan
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Risiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
Hasil pengkajian didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat jatuh 3 bulan yang
lalu dan masih merasa nyeri pada selangkangan hingga lutut. Sejak kejadian jatuh
tersebut pasien tidak bisa berjalan karena sakit dan tremor ketika berdiri. Total skor
pengkajian keseimbangan pasien yaitu 11 atau beresiko tinggi jatuh dan skor
pengkajian Morse fall pasien yaitu 55 atauberesiko jatuh tinggi. Hasil pengukuran
rentang gerak sendi kedua lutut didapatkan fleksi kurang dari 1200. Berdasarkan data-
data tersebut maka dapat ditegakkan diagnosa risiko jatuh berhubungan dengan
riwayat jatuh.
Latihan stretching atau peregangan merupakan latihan yang dapat membantu

meningkatkan massa otot dan kekuatan otot, dan meningkatkan kondisi rileks
sehingga dapat mengurangi nyeri dengan durasi latihan 15-20 menit.10Menurut
penelitian Renold (2015)11, menemukan bahwa terdapat pengaruh latihan peregangan
beberapa lingkup gerak sendi pada lansia yaitu pada gerak fleksi lengan sinistra,
fleksi lengan dextra, ekstensi lengan sinistra, ekstensi lengan dextra, fleksi bahu
sinistra, fleksi bahu dextra, ekstensi bahu sinistra, ekstensi bahu dextra, abduksi bahu
sinistra dan abduksi bahu dextra, fleksi lutut sinistra dan fleksi lutut dextra. Hal ini
didukung oleh penelitian Debby (2016)12,yang menemukan bahwa terdapat perbedaan
yang signifikan dari sebelum dan sesudah diberikan latihan peregangan terhadap
keseimbangan dinamis lansia dengan nila (thitung lebih besar dari ttabel yaitu
2,411>1,771). Latihan peregangan dapat dijadikan pilihan dalam meningkatkan
kualitas keseimbangan pada lansia.
Berdasarkan hasil implementasi yang telah dilakukan selama 6 hari didapatkan

bahwa hasil pengkajian keseimbangan pasien masih memiliki resiko jatuh tinggi,
hasil pengkajian morse fall juga masih memiliki resiko jatuh tinggi, kekuatan otot
ekstremitas bawah kiri masih 4 tetapi terdapat peningkatan rentang gerak sendi lutut
menjadi 1200. Selain itu juga didapatkan hasil yaitu pasien mampu berdiri 10 detik
tetapi masih tremor dan pasien mampu melakukan transfer dari kursi roda ke tempat
tidur secara mandiri. Berikut gambaran kejadian jatuh pada Ny. J setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 6 hari :
Grafik 4.1Gambaran kejadian jatuh pada Ny. J setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 6 hari dari tanggal 2 April-6 April 2018.
Resiko Jatuh
Resiko Jatuh
1
0
1 2 3 4 5 6
Ket : 0 = Tidak mengalami kejadian jatuh
1 = Mengalami kejadian jatuh
B. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Hasil pengkajian didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri pada ektremitas atas
dan bawah bagian sinistra dengan skala 2 pada ekstremitas atas dan skala 4 pada
ekstremitas bawah. Nyeri dirasakan bertambah apabila ekstremitas digerakkan
dengan kualitas nyeri seperti kesemutan sehingga membuat pasien tidak bisa berdiri
dan berjalan. Berdasarkan data-data tersebut maka dapat ditegakkan diagnosa nyeri
akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
Relaksasi merupakan suatu tindakan yang membebaskan fisik dan mental dari
ketegangan otot atau stress sehingga nyeri dapat menurun.13Tindakan relaksasi dapat
dilakukan dengan beberapa cara diantaranya yaitu dengan latihan stretching dan
relaksasi nafas dalam. Latihan stretching merupakan latihan penguluran dan
mengendorkan otot dan sendi sehingga dapat memperkuat dan menambah panjang
struktur kolagen. Saat stretching otot dilatih untuk berkontraksi secara optimal dan
relaksasi sehingga dapat mempertahankan atau meningkatkan fleksibilitas dan nyeri
saat beraktivitas dapat berkurang.10Hal ini sesuai dengan penelitian Cut (2014), yang
menemukan bahwa terdapat perbedaan skala nyeri sendi lutut sebelum dan sesudah
diberikan stretching pada lansia dengan (p-value= 0,014) sehingga latihan stretching
dapat digunakan untuk mengurangi nyeri sendi.14
Relaksasi dafas dalam adalah tehnik melakukan nafas dalam, mehanan

inspiransi secara maksimal kemudian menghembuskan secara perlahan. Tehnik ini
bertujuan mengurangi intensitas nyeri, meningkatkan ventilasi paru dan menurunkan
kecemasan.15 Hal ini sesuai dengan penelitian Nasuha (2016), yang menemukan
terdapat pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap kecemasan dan nyeri pada
lansia dengan nilai (p-value = 0,001). Teknik ini dapat diterapkan secara teratur
dengan minimal 3 kali dalam sehari untuk membantu mengurangi tingkat kecemasan
dan nyeri pada lansia.16

bahwa hasil lansia mampu melakukan stretching secara aktif tetapi masih belum
maksimal, mampu melakukan relaksasi nafas dalam saat merasa nyeri, terjadi
penurunan skala nyeri pada ekstremitas atas bagian kiri dari skala 2 menjadi 0,
ekstremitas bawah bagian kiri dari skala 4menjadi 3 dan pasien terlihat lebih rileks
setelah latihan. Berikut grafik perkembangan tingkat nyeri pasien selama 6 hari
diberikan tindakan keperawatan :
Grafik 4.2 Gambaran perkembangan tingkat nyeri ekstremitas kiri atas pada Ny. J
selama 6 hari tindakan keperawatan dari tanggal 2 April-6 April 2018.
Skala Nyeri Ekstremitas Kiri Atas

10
9
8
7
6
5
4 Skala Nyeri
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6
Grafik 4.3 Gambaran perkembangan tingkat nyeri ekstremitas kiri bawah pada
Ny. J selama 6 hari tindakan keperawatan dari tanggal 2 April-6 April 2018.
Skala Nyeri Ekstremitas Kiri Bawah

10
9
8
7
6
5
Skala Nyeri
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6
C. Kerusakan memori berhubungan dengan lanjut usia
Hasil pengkajian didapatkan bahwa pasien mengalami penurunan daya ingat

yaitu pasien tidak bisa mengingat nama-nama saudara pasien, tidak dapat
menyebutkan nomor telepon rumah atau keluarga, salah menyebutkan tanggal, hari,
dan tahun dan tidak bisa menyebutkan tanggal, bulan dan tahun lahir. Hasil
pengkajian kognitif SPMSQ juga didapatkan pasien menjawab salah sebanyak 4
sehingga mengalami gangguan intelektual ringan. Berdasarkan data-data tersebut
maka dapat ditegakkan diagnosa kerusakan memori berhubungan dengan lanjut usia.
Terapi life review dengan modifikasi ular tangga merupakan alat terapi yang
bertujuan untuk menurunkan tingkat depresi, meningkatkan kepercayaan diri pada
lansia, meningkatkan kepuasan hidup, meningkatkan fungsi kognitif pada lansia, dan
meningkatkan hubungan sosial lansia.17 Hal ini sesuai dengan penelitian Christina
((2017), yang menemukan bahwa terjadi perubahan dari fungsi kognitif lansia
sebelum dan sesudah pemberian terapi life review dengan menggunakan modifikasi
snakes ladders game.18

bahwa hasil pengkajian SPMSQ pasien tidak mengalami gangguan kognitif, pasien
mampu menceritakan kegiatan rutinitas pasien sehari-hari, pasien mampu menjawab
hari, tanggal, bulan dan tahun dengan benar namunlupa tanggal, bulan dan tahun lahir
pasien. Berikut gambaran fungsi kognitif pada Ny. J dengan pengkajian SPMSQ
selama 6 hari tindakan keperawatan :
Grafik 4.3 Gambaran fungsi kognitif pada Ny. J selama 6 hari tindakan
keperawatan dari tanggal 2 April-6 April 2018.
10
9
8
7
6 tidak mengalami
5 gangguan
4
gangguan ringan
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Ny. J lansia yang berusia 70 tahun yang tinggal di Panti Wreda Harapan Ibu
dan tidur di kamar Mawar. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan tiga masalah
keperawatan dan telah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari yaitu dari
tanggal 2 April hingga 6 April 2018 dan didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Risiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil pengkajian

keseimbangan pasien masih memiliki resiko jatuh tinggi, hasil pengkajian morse fall
juga masih memiliki resiko jatuh tinggi, kekuatan otot ekstremitas bawah kiri masih 4
tetapi terdapat peningkatan rentang gerak sendi lutut menjadi 1200, pasien mampu
berdiri 10 detik tetapi masih tremor, pasien mampu melakukan transfer dari kursi
roda ke tempat tidur secara mandiri dan tidak mengalami kejadian jatuh dalam 6 hari
pemberian tindakan keperawatan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil lansia mampu

melakukan stretching secara aktif tetapi masih belum maksimal, mampu melakukan
relaksasi nafas dalam saat merasa nyeri, terjadi penurunan skala nyeri pada
ekstremitas atas bagian kiri dari skala 2 menjadi 0, ekstremitas bawah bagian kiri dari
skala 4 menjadi 3 dan pasien terlihat lebih rileks setelah latihan.
3. Kerusakan memoriberhubungan dengan lanjut usia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan hasil pengkajian SPMSQ

pasien tidak mengalami gangguan kognitif, pasien mampu menceritakan kegiatan
rutinitas pasien sehari-hari, pasien mampu menjawab hari, tanggal, bulan dan tahun
dengan benar namunlupa tanggal, bulan dan tahun lahir pasien.
B. SARAN
1. Lansia
Lansia dapat menerapkan latihan stretching yang telah diberikan oleh
mahasiswa secara rutin, tetap menjaga motivasi untuk hidup sehat, dan dapat
tetap aktif mengikuti setiap kegiatan yang ada di panti.
2. Pengasuh
Pengasuh dapat membantu memenuhi kebutuhan lansia terutama
lansia dengan keterbutuhan total, dapat membantu lansia dalam
mempertahakan dan meningkat kesehatan dengan memberikan motivasi pada
lansia untuk melakukan terapi yang telah diajarkan oleh mahasiswa.
3. Mahasiswa
Mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan kepada lansia
sesuai dengan teori dan kondisi pasien, mampu mengkaji kondisi pasien
secara komprehensif sehingga dapat memberikan intervensi secara
komprehensif, menjaga hubungan dan komunikasi terapeutik yang baik
dengan pasien dan keluarga
Daftar Pustaka
1. Efendi, F & Makhfudli. (2009). Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori

dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta:Salemba Medika.
2. Maryam, R S . Ekasari, M F. Rosidawati. (2008). Mengenal Usia Lanjut dan
Perawatannya. Jakarta : Salemba Medika.
3. Darmojo, R.B.& Martono, H.H. (2004). Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
4. Nurarif, A H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatam
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi jilid 3.
Jogjakarta : Mediaction Publishing.
5. Tamher & Noorkasiani. (2009). Kesehatan Usia Lanjut dengan Pendekatan
Asuhan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.
6. Walton R F. (2008). Prinsip Ilmu Endodonsia.Jakarta:EGC.
7. Smeltzer S.C. dan Brenda G.B. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Dialih bahasakan oleh Agung Waluyo. Edisi ke-8.
Volume 2. Jakarta: EGC.
8. Herdman, T H& Kamitsuru,S.(2014). Nursing Diagnoses: Definitions and
Classification 2015-2017 ed.Tenth. Oxford: Willey Blackwell.
9. Pudjiastuti, S S & Utomo, B. (2003). Fisioterapi Pada Lansia. Jakarta : EGC.
10. Lingga, L. (2012). Bebas Diabetes Tipe-2 Tanpa Obat. Jakarta : AgroMedia
Pustaka.
11. Ibrahim, R C. Polii, H & Wungouw, H. (2015). Pengaruh Latihan
Peregangan Terhadap Fleksibilitas Lansia. Manado : Jurnal e-
Biomedik.Vol.3,No.1:328-333.
12. Cahyoko, D W & Sudijandoko, A.(2016). Pengaruh Latihan Peregangan
Terhadap Keseimbangan Dinamis Pada Wanita Usia 60-70 Tahun Club
Lansia Anggrek Karangpilang Kota Surabaya. Surabaya : Jurnal Kesehatan
Olahraga. Vol.04,No.01:92-97.
13. Andarmayo,S.(2013). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Jogjakarta :
Ar-Ruzz Media.
14. Rahmiati, C. Mutiawati, E & Lukitasari, A. (2014). Efektivitas Stretching
Terhadap Penurunan Nyeri Sendi Lutut Pada Lansia. Aceh: Jurnal Ilmu
Keperawatan. ISSN : 2338-6371.
15. Untari, I & Rohmawati. (2014). Faktor-faktor Yang Mempengaruhi
Kecemasan Pada UsiaPertengahan Menua. Jurnal Keperawatan.
16. Nasuha dkk. (2016). Pengaruh Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Tingkat
Kecemasan Pada Lansia Di Posyandu Lansia Rw IV Dusun Dempok Desa
Gading Kembar Kecamatan Jabung Kabupaten Malang. Malang : Nursing
News. Vol.1,No.2: 53-62.
17. Setyoadi & Kushariyadi. (2011). Terapi Modalitas Keperawatan Pada Klien
Psikogeriatri.Jakarta:Salemba Medika.
18. Yuliastuti C dkk. (2017). Peningkatan Fungsi Kognitif Lansia Melalui Terapi
Modalitas Life Review Menggunakan Snakes Ladders Game.Surabaya :Hasil
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat Seri Ke-1.
LAMPIRAN
LATIHAN STRETCHING/LATIHAN PEREGANGAN
OlehNurMiftakurRahma
ProfesiNers UNDIP XXXI
PRE PLANNING
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Resiko jatuh merupakan peningkatan kerentanan untuk jatuh
yang dapat menyebabkan bahaya fisik. Resiko jatuh berisiko terjadi
pada usia 65 tahun keatas karena mengalami penurunan fungsi otot,
saraf dan komponen tulang sehingga meningkatkan angka kejadian
fraktur, gerakan tidak seimbang dan terkoordinasi, nyeri dan kekakuan
pada otot.1
B. Data Yang Perlu Dikaji

Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai pada lansia yang
memiliki resiko jatuh yaitu lansia berusia 65 tahun keatas, memiliki
riwayat jatuh, menggunakan alat bantu jalan (seperti walker, tongkat,
kursi roda), faktor lingkungan (meliputi pencahaya ruangan, lantai
yang basah, tidak ada pegangan dalam ruangan, lantai yang tidak rata),
memiliki penyakit fisik seperti anemia, asthritis, vertigo, penurunan
kekuatan ektremitas bawah, kesulitan mendengar, gangguan
keseimbangan dan lain-lain.1
C. Masalah keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny.J

didapatkan bahwa pasien memiliki resiko jatuh yang tinggi sehingga
diagnosa utama yang diambil dalam asuhan keperawatan yang
diberikan yaitu resiko jatuh yang berhubungan dengan riwayat jatuh.
Latihan perengangan atau stretching adalah otot dilatih untuk
berkontraksi optimal dalam waktu yang pendek dan relaksasi sehingga
otot menjadi lebih fleksibel dan tidak tegang serta nyeri saat
beraktivitas. Stretching merupakan jenis latihan penguluran otot yang
dapat dilakukan baik secara aktif atau pasif sehingga dapat
memperkuat dan memperpanjang struktur kolagen.2 Latihan stretching
dapat dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri dan penurunan
kekuatan otot sehingga dapat menurunkan resiko jatuh.
II. RENCANA KEPERAWATAN

A. Diagnosa Keperawatan
Risiko jatuh (00155) b.d riwayat jatuh
B. TUJUAN UMUM
Dapat memberikan implementasi yang tepat dalam mengurangi resiko
jatuh yang dapat terjadi pada lansia
C. TUJUAN KHUSUS
1. Dapat melakukan pengkajian yang sesuai dengan masalah resiko
jatuh pada lansia
2. Dapat merencanakan tindakan keperawatan yang tepat dalam
mengurangi kejadian resiko jatuh pada lansia
3. Dapat melakukan evalusasi tindakan sesuai dengan respon pasien
terhadap implementasi yang diberikan
III. RANCANGAN KEGIATAN
A. Topik
Latihan stretching untuk mengurangi nyeri otot dan meningkatkan
keseimbangan
B. Metode Pelaksanaan
Latihan dilakukan secara aktif dan pasif oleh pasien dan dibantu
perawat, perawat membantu membimbing gerakan sambil menunjukan
gambar gerakan.
C. Sasaran dan Target
a. Sasaran : Latihan ini ditunjukkan pada pasien yang mengalami
gangguan keseimbangan tubuh dan mengalami nyeri otot. Dalam
hal ini latihan ditunjukan pada lansia kelolaan yang sesuai dengan
kriteria.
b. Target : Pasien mengatakan terjadi penurunan nyeri sehingga lebih
aktif menggerakan sendi pada kaki kiri.
D. Strategi Pelaksanaan
Latihan dilakukan selama 15 menit setelah senam aerobik untuk
meningkatkan fleksibilitas otot.
E. Media dan Alat Bantu
1. Media : leaflet tentang cara latihan stretching
2. Alat bantu : bed pasien
F. Setting Tempat
Latihan dilakukan diatas bed pasien di kamar Mawar karena pasien
mengalami imobilitas fisik dengan posisi pasien duduk dan berbaring
dengan kedua kaki diluruskan.
1 Ket : 1 = Ny. J 3 = Supervisor
3 2 = Mahasiswa
2
G. Kriteria Evaluasi
1. Struktur :
a. Pre plan telah disiapkan 2 hari sebelum implementasi
b. Alat dan media telah disiapkan
c. Mahasiswa telah mengontrak waktu 1 hari sebelum melakukan
implementasi
d. Mahasiswa siap memberikan latihan stretching pada pasien
2. Proses
a. Ny. J kooperatif dalam mengikuti latihan
b. Perawat dapat membimbing lansia agar tetap semangat
melakukan latihan
c. Perawat dapat mempertahankan keamanan pasien selama
melakukan latihan
d. Perawat dapat membimbing gerakan yang benar saat lansia
latihan
e. Lansia dapat melakukan latihan diatas bed dengan aman
f. Ny. J dapat mengikuti gerakan yang ditujukan dalam leaflet
3. Hasil
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang
b. Pasien mengatakan lebih rileks
c. Pasien mengatakan akan melakukan latihan secara rutin
d. Ny. J dapat melakukan gerakan stretching secara mandiri
e. Latihan dapat dilakukan 15 menit
H. MATERI
Latihan stretching merupakan latihan perenggangan otot secara
optimal dan kemudian relaksasi yang dilakukan secara berulang
dengan tujuan mempertahankan fleksibilitas otot dan sendi,
memperbaiki kekuatan otot, memperbaiki daya tahan otot sehingga
mencegah terjadinya gangguan keseimbanagan, memperlancar aliran
darah, mengurangi ketegangan otot dan nyeri.3 Latihan ini dapat
bermanfaat apabila dilakukan secara teratur dan terus menerus dan
benar dengan frekuensi yang dianjurkan yaitu 3-5 kali perminggu atau
lebih selama 15-30 menit.4
Dalam melakukan latihan harus sesuai dengan kemampuan dan
kebutuhan lansia, memilih latihan yang bermanfaat dan aman bagi
lansia, latihan tidak dilakukan setelah minimal satu jam setelah makan,
cuaca tidak panas, setelah latihan tidak diperkenankan untuk duduk
dan mandi air dingin.4
Indikasi dilakukan stretching yaitu keterbatasan melakukan
ROM akibat terjadi kontraktur, kelemahan otot atau ketegangan otot.
Sedangkan kontraindikasi dilakukan stretching yaitu tulang yang tidak
bisa digerakkan atau mengalami fraktur, terjadi peradangan pada
sendi, terdapat gejala osteoporosis terutama lansia, pasien dengan
pengurangan gerakan serta pasien yang mengalami gangguan pada
pembuluh darah.5
Tata cara melakukan stretching yaitu : 5
a. Gerakan hip dan knee diekstensikan (Stretch of
m.Gluteus) dengan cara perawat memegang betis
pasien dengan satu tangan atau dengan bahu
b. Gerakan hip dan knee diekstensi (Stretch

of.M.Hamstring) dengan posisi knee ekstensi dan beri
sanggahan pada daerah tungkai bawah dengan lengan
atau bahu.
c. Gerakan ekstensi hip (Stretch of illiopsoas) dengan hip
dan knee difleksikan. Posisi pasien ditepi tempat tidur
sehingga lebih mudah dilakukan hiperekstensi atau
dengan posisi pasien tengkurap.
d. Gerakan ekstensi hip dan fleksi knee ( Stretch of m.

Rectus Femoris) dengan menfleksikan hip dan knee.
Posisi tangan perawat memegang distal tibia dan
memfleksikan hip secara perlahan.
e. Gerakan abduksi hip (Stretch of adductors) dengan
menyanggah bagian distal dari tibia dengan lengan
bawah perawat namun femur tetap di ekstensi.
f. Gerakan adduksi ( Stretch of m.tensor fasciae latae)

dengan posisi pasien berbaring menyamping kemudian
minta kepada pasien untuk mengadduksi hip kearah
gravitasi sedangkan tangan perawat memegang daerah
lateral distal femur.
g. Gerakan eksternal dan internal rotasi knee dengan hip
tetap ekstensi, knee difleksikan 900. Tangan perawat
memegang daerah distal tibia yang dilatih.
h. Gerakan fleksi knee ( Stretch of ekstensor knee) dengan

knee difleksikan, posisi pasien tengkurap tangan
perawat memberi tekanan pada gluteus dan tangan satu
memegang distal.
I. DAFTAR PUSTAKA
1. Nurarif, A H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatam
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi jilid 3.
Jogjakarta : Mediaction Publishing.
2. Ylinen, Jari.(2008). Stretching Theraphy For Sport and Manual Therapies.
England : Elsavier.
3. Departemen Kesehatan RI. (1996). Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit.
Jakarta : Ditjen Pelayanan Medik.
4. Pudjiastuti.(2003). Fisioterapi Pada Lansia. Jakarta : EGC.
5. Puspaningrum, M Dkk.(2013). Stretching Exercise Eks.Inferior.
https://www.slideshare.net/VivhyViRusAntifish/7-stretching-exercise-2-ext-
inferior . Diakses tanggal 3 April 2018.
LEMBAR EVALUASI ATAU ALAT UKUR HASIL TINDAKAN
Nama Pasien : Ny. J
Nama Mahasiswa : Nur Miftakur Rahma
1. Alat ukur skala nyeri
2. Lembar Penilaian Gerakan
No Gerakan Stretching Ekstremitas Bawah Keterangan

1 Gerakan hip dan knee diekstensikan (Stretch of
m.Gluteus) dengan cara perawat memegang betis
pasien dengan satu tangan atau dengan bahu
2 Gerakan hip dan knee diekstensi (Stretch

of.M.Hamstring) dengan posisi knee ekstensi dan beri
sanggahan pada daerah tungkai bawah dengan lengan
atau bahu.
3 Gerakan ekstensi hip (Stretch of illiopsoas) dengan hip
dan knee difleksikan. Posisi pasien ditepi tempat tidur
sehingga lebih mudah dilakukan hiperekstensi atau
dengan posisi pasien tengkurap.
4 Gerakan ekstensi hip dan fleksi knee ( Stretch of m.

Rectus Femoris) dengan menfleksikan hip dan knee.
Posisi tangan perawat memegang distal tibia dan
memfleksikan hip secara perlahan.
5 Gerakan abduksi hip (Stretch of adductors) dengan

menyanggah bagian distal dari tibia dengan lengan
bawah perawat namun femur tetap di ekstensi.
6 Gerakan adduksi ( Stretch of m.tensor fasciae latae)

dengan posisi pasien berbaring menyamping kemudian
minta kepada pasien untuk mengadduksi hip kearah
gravitasi sedangkan tangan perawat memegang daerah
lateral distal femur.
7 Gerakan eksternal dan internal rotasi knee dengan hip

tetap ekstensi, knee difleksikan 900. Tangan perawat
memegang daerah distal tibia yang dilatih.
8 Gerakan fleksi knee ( Stretch of ekstensor knee)

dengan knee difleksikan, posisi pasien tengkurap
tangan perawat memberi tekanan pada gluteus dan
tangan satu memegang distal.
RENCANA TINDAK LANJUT
Nama Lansia : Ny. J
Alamat : Panti Wreda Haparan Ibu
Anggota Wisna Masalah kesehatan Intervensi yang RTL Paraf

telah dilakukan
Ny. J Resiko jatuh Melakukan latihan Ny.J dapat melakukan latihan
stretching stretching secara rutin 3- 5
seminggu dengan durasi 15-20
menit sekali latihan
Ny. T Nyeri akut Melakukan Ny. T dapat melakukan latihan
relaksasi otot relaksasi otot progresif minimal
progresif 7 kali dalam seminggu dengan
durasi 15-20 menit
Ny. S Nyeri akut Kompres air Ny.S dapat melakukan kompres
hangat hangat selama 15 menit dan
dilakukan saat merasa nyeri.
PLAN OF ACTION (POA)
NAMA : Nur Miftakur Rahma
NIM : 22020117220099
Hari/Tgl/Jam Rencana Tujuan Kompetensi Keterangan

Kegiatan Kegiatan
Senin, 2 April 1. Menemui Untuk meminta Mahasiswa Mahasiswa
2018 Jam pengurus dan ijin ptaktek dan mampu menjalin menemui
07.30 pembimbing mendapat komunikasi pengurus
Panti Wreda pengarahan yang baik
Harapan Ibu terkait tindakan dengan
selama praktik pengurus panti
2. Meminta kasus Untuk dapat Mahasiswa Mahasiswa

kelolaan memulai mampu mendapat kasus
pengkajian dan memberikan kelolaan dari
menyiapkan alat asuhan pengurus panti
terkait untuk keperawatan
pengkajian pada lansia
sesuai dengan secara holistik
masalah yang
dialami pasien
3. Menemui Untuk Mahasiswa Mahasiswa

pasien kelolaan menjadlin mampu menjalin menemui pasien
dan hubungan saling komunikasi
memperkenalka percaya dan terapeutik
n diri komunikasi
terapeutik
Mahasiswa Mahasiswa
4. Melakukan Untuk mampu melakukan
anamnesa dan mengetahui melakukan pengkajian
pengkajian fisik masalah pengkajian secara lengkap
lengkap pada kesehatan yang sesuai dengan
lansia dialami pasien teori dan kondisi
pasien
5. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa

pengkajian mengetahui mampu melakukan
status kognitif, status kognitif, melakukan pengkajian
status depresi, status depresi, pengkajian secara lengkap
pengkajian pengkajian secara holistic
KATZ, morse KATZ, morse sehingga dapat
fall scale, fall scale, menentukan
pengkajian pengkajian diagnosa yang
keseimbangan, keseimbangan, tepat
pengkajian pengkajian
fokus kesepian fokus kesepian
pada lansia
6. Memberikan Untuk Mahasiswa Mahasiswa

implementasi membantu mampu memberikan
stretching dan mengurangi memberikan implementasi
bermain ular nyeri otot dan intervensi sesuai stretching dan
tangga sendi serta dengan evidence bermain ular
meningkatkan based tangga
kekuatan otot,
meningkatkan
kognitif lansia

evaluasi mengetahui dapat melakukan
tindakan yang keefektifan melakukan evaluasi
telah diberikan intevensi yang rencana tindak
dilakukan dan lanjut
dapat berdasarkan
merencanakan respon pasien
tindak lanjut setelah
diberikan
tindakan

kontrak waktu menyiapkan mampu menjaga melakukan
untuk pasien agar siap komunikasi agar kontrak waktu
implementasi dilakukan tidak terjadi
berikutnya tindakan sesuai kesalahan
kesepakatan komunikasi atau
informasi
9. Menyusun Untuk Mahasiswa Mahasiswa

laporan menyelesaikan menjadi lebih menyusun
pendahuluan, laporan disiplin laporan dari
hasil pengkajian laporan
dan diagnosa pendahuluan
hingga
pengkajian dan
diagnosa
10. Menyusun pre Untuk Mahasiswa Mahasiswa
planning memberikan mampu menyusun pre
gambaran, memberikan planning
tujuan dan tata gambaran kasar
cara tindakan tentang tindakan
yang akan yang akan
dilakukan pada diberikan pada
pasien kelolaan. lansia
Selasa, 3 1. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa
April 2018 kegiatan dengan meningkatkan mampu melakukan
Jam 08.00 lansia hubungan antara memotivasi kegiatan
lansia, lansia untuk menyanyi, dan
meningkatkan dapat keterampilan
semangat lansia meningkatkan lansia
dan mengurangi kualitas hidup
tingkat stres
pada lansia

latihan mengurangi memberikan implementasi
stretching dan nyeri otot dan intervensi sesuai stretching dan
bermain ular sendi serta dengan evidence bermain ular
tangga meningkatkan based tangga
kekuatan otot,
meningkatkan
kognitif lansia

dapat berdasarkan
diberikan
tindakan
4. Melakukan Untuk
kontrak waktu menyiapkan Mahasiswa Mahasiswa
untuk penilaian pasien agar siap mampu menjaga melakukan
tindakan dilakukan komunikasi agar kontrak waktu
dengan tindakan sesuai tidak terjadi
supervisi kesepakatan kesalahan
komunikasi atau
informasi
5. Mengirim Untuk Mahasiswa Mahasiswa

konsultasi LP, menyelesaikan menjadi lebih mengirim
Pengkajian laporan disiplin laporan pada
hingga malam hari
diagnosa, pre sedangkan
plan tindakan perjanjian sore
sesuai jurnal hari
untuk penilaian
supervisi, dan
pre plan untuk
TAK kepada
dosen
Rabu, 4 April 1. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa
2018 Jam persiapan untuk mengurangi mampu melakukan
08.00 terapi berkebun kesalahan memberikan persiapan
informasi yang informasi terkait sebelum terapi
didapatkan oleh manfaat terapi berkebun
lansia, dan dapat
meningkatkan meningkatkan
pengetahuan semangat lansia
lansia terkait untuk ikut
prosedur dalam kegiatan
kegiatan

terapi berkebun mengurangi mampu membantu
demensia pada mengurangi memfasilitasi
lansia masalah yang dan
dialami rata-rata mendampingi
lansia kegiatan
berkebun
kekuatan otot,
meningkatkan
kognitif lansia

dapat berdasarkan
diberikan
tindakan

intervensi dan laporan. disiplin laporan dari
implementasi laporan
pendahuluan
hingga
pengkajian dan
diagnosa
Kamis, 5 1. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa
April 2018 kegiatan dengan meningkatkan mampu melakukan
Jam 08.00 lansia hubungan antara memotivasi kegiatan
tingkat stres
pada lansia

kekuatan otot,
meningkatkan
kognitif lansia

dapat berdasarkan
diberikan
tindakan
4. Melanjutkan Untuk Mahasiswa Mahasiswa

menulis laporan menyelesaikan menjadi lebih menyusun
implementasi laporan disiplin laporan
implementasi
Jumat, 6 April 1. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa
2018 Jam kegiatan dengan meningkatkan mampu melakukan
08.00 lansia hubungan antara memotivasi kegiatan
tingkat stres
pada lansia
2. Melakukan Untuk Mahasiswa

implementasi membantu Mahasiswa memberikan
latihan mengurangi mampu implementasi
stretching dan nyeri otot dan memberikan stretching dan
bermain ular sendi serta intervensi sesuai bermain ular
tangga meningkatkan dengan evidence tangga
kekuatan otot, based
meningkatkan
kognitif lansia
3. Melakukan Untuk Mahasiswa

evaluasi mengetahui Mahasiswa melakukan
tindakan yang keefektifan dapat evaluasi
telah diberikan intevensi yang melakukan
dilakukan dan rencana tindak
dapat lanjut
merencanakan berdasarkan
tindak lanjut respon pasien
setelah
diberikan
tindakan
4. Melanjutkan Mahasiswa
menulis laporan Untuk Mahasiswa menyusun
implementasi menyelesaikan menjadi lebih laporan
dan evaluasi laporan disiplin implementasi
dan evaluasi
Sabtu, 7 April 1. Melakukan Untuk Mahasiswa Mahasiswa
2018 Jam kegiatan dengan meningkatkan mampu melakukan
08.00 lansia hubungan antara memotivasi kegiatan
tingkat stres
pada lansia
2. Perpisahan Untuk meminta Mahasiswa Mahasiswa

dengan lansia maaf apabila mampu menjalin pamit dengan
dan pengurus selama kegiatan tali silahturahmi lansia dan
panti mahasiswa pengurus
memiliki
kesalahan yang
membekas
dihati lansia dan
pengurus

pembahasan tugas. disiplin laporan
hingga pembahasan dan
kesimpulan kesimpulan

Askep Nstemi

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askep Nstemi

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

LAPORAN AKHIR ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DI RUMAH

SAKIT RSUP Dr. KARIADI DAN PANTI WREDA HARAPAN IBU

Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gerontik

Rita Hadi Widyastuti, M.Kep,Sp.Kom

Ns. Muhammad Mu’in, M.Kep, Sp.Kep.Kom

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

Disusun untuk Memenuhi Tugas pada Praktik Klinik Stase Gerontik

Pembimbing Klinik : Dewi Restu Pujiastuti, S.Kep,Ns.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

Semarang, 10 April 2018

Nur Miftakur Rahma

Dari hasil pengkajian pada lansia ditemukan beberapa masalah yaitu

Hipertensi pada lansia diakibatkan terjadinya beberapa penurunan dari beberapa

1. Menurunnyaelastisitas dinding aorta

Hipertensi sekunder atau hipertensi renal di definisikan sebagai

Hipertensi juga dibagi menjadi ringan, sedang atau berat berdasarkan

Tabel.1 Pengelompokan tekanan darah dan hipertensi berdasarkan pedoman JNC7

Kategori Sistolik Diastolik

Normal Kurang dari 120 Kurang dari 80

Prehipertensi 120-139 80-89

Hipertensi tahap 1 140-159 90-99

Hipertensi tahap 2 Lebih dari 160 Lebih dari 100

D. Pathway Patofisiologi Hipertensi

Gejala hipertensi yang dirasakan setiap individu berbeda-beda dan beberapa

a. Pusing atau sakit kepala daerah belakang

h. Mata berkunang-kunang dan penglihatan berkurang

Peningkatan tekanan darah secara terus menurus akan mengakibatkan

Tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan pecahnya pembuluh

Tingginya tekanan darah membuat pembuluh darah dalam ginjal tertekan,

4. Kerusakan Pada Mata

G. Faktor-faktor risiko Hipertensi

Hipertensi dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan serta

Gen ras tertentu memiliki kecenderungan yang tinggi untuk menderita

Hipertensi berisiko tinggi terjadi pada individu yang mempunyai riwayat

Laki-laki lebih berisiko mengalami hipertensi dibandingkan dengan

b. Faktor yang Dapat Dikontrol

Semakin besar massa tubuh seseorang, semakin banyak darah yang

4. Konsumsi lemak berlebih

Hampir 5-20% kasus hipertensi diperkirakan terjadi akibat konsumsi

Aktivitas fisik merupakan pergerakan otot anggota tubuh yang

Konsumsi gula juga dapat berpengaruh langsung ataupun tidak langsung

Hubungan antara stres dan hipertensi di duga melalui aktivasi saraf

Pengobatan nonfarmakologis sama pentingnya dengan pengobatan

1. Menghindari kegemukan atau obesitas

2. Berhenti merokok, minum alkohol dan mengurangi konsumsi kafein.

3. Olahraga secara teratur dan terukur

Olahraga secara teratur dan terukur dapat menyerap atau menghilangkan

4. Menerapkan perilaku makan sehat

Penderita hipertensi sangat dianjurkan untuk menerapkan pola makan sehat

b. Diet Rendah Kolesterol dan Lemak Terbatas

Tekanan darah tinggi dapat diturunkan atau dapat dicegah

JNC7 merekomendasikan terapi obat segera dilakukan jika modifikasi gaya

Obat-obatan yang bersifat diuretik yaitu dapat membantu ginjal mengeluarkan

2. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor

Beta blocker memiliki memperlambat detak jantung dan menurunkan

4. Calsium chanel blocker (CCB)

Bekerja langsung pada otot pembuluh darah dengan menimbulkan relaksasi

Pemeriksaan fisik umum

Keluhan Utama :Hidung mengeluarkan lendir terus menerus

Waktu Nama Operasi Tempat Operasi

Kategori status gizi:

Penilaian Risiko Jatuh (Morse Fall)

4. Yakobus S, Mary B, Mary W D. Klien Gangguan Kardiovaskular : Seri