CAPITULO I

VALORACION
SITUACION DEL PROBLEMA :

Paciente adulto de sexo masculino con iniciales “C.L.Z” de 64 años de edad se encuentra
hospitalizado en el servicio CRIPC ocupando la cama 4A del hospital RTG – EsSalud – Chincha.

Se observa al paciente en posicion sentado , orientado en tiempo espacio mas no en persona , se

encuentra en regular estado de higiene , no es sociable , al hablar tartamudea , su voz es lenta y
baja , manifiesta temblores en la manos .

Paciente refiere : “ me siento aburrido “ “Mi hermano no viene a recogerme , lo llevo días
esperando “ “siento dolor en el estomago “ “Me duele la cabeza , porque tuve un accidente “
“Pienso que nunca saldré de este hospital, pero yo no estoy enfermo” “Ayer me llamo mi mama “
“No tengo privacidad “ “Mucha bulla hacen , dile que se callen “ “Soy corto de vista “
SITUACION DE VALORACION

FASE DE VALORACION

Eleccion del caso

Datos de elección

Nombre : Carlos Lazarte Zerna

Sexo: Masculino

Etapa de de vida

Edad cronológica : 64 años de edad

Lugar de nacimiento

Fecha de nacimiento :

Grado de instrucción : Secundaria

Ocupacion

Estado civil : Soltero

Numero de hijos

Religion : Catolico

Domicilio
Motivo de ingreso :

Paciente adulto, masculino , presenta cuadro de alucinación , el paciente manifestaba

que le pegan , que lo maltrataban fisico y psicologicamente

Antecedentes patológicas :

No refiere

Diagnostico medico :

Esquizofrenia no especificada F20.9

Tratamientos medico :

Trifluoperazina 5mg 2(D) 2(A) 2(C)

Clonazepan 2mg ½ (D) ½ (C)

Biperideno 2mg 1(D) 1(A) 1(C)

Acido Valproico 500mg 1(D) 1(A) 1(C)

Genfibrozilo 600mg 1(A)

Clopidrogel 75mg 1(A)

Atorvastina 1(C)
 RECOLECION DE DATOS :

DATOS SUBJETIVOS:

Se entrevisto a la paciente de iníciales C.L.Z

Siento dolor en la cabeza , Esta hinchado mi cráneo , me pegaron unos

delicuentes , con una piedra , siento que me va explotar la cabeza , ya no
aguanto el dolor , es insoportable me dicen que va a pasar pero nunca me pasa .

Siempre espero a mi hermano , una vez me dijo que me iva a llevar a la casa ,
pero nunca viene , si yo estoy bien , nose que hago aquí , estraño mi casa aveces
me siento solo , aveces me pregunto si si algo le ha pasado a mi hermano

DATOS OBJETIVOS:

Cabello :limpio; libre de piojos, no grasoso

Cara: palidez leve, simétrica,sin heridas,ni manchas

Ojos: presenta de visión regular, sin lentes

Orejas : Un poco

Boca: dentadura imcompleta,mucosas orales humectadas

Nariz: fosas nasales permeables,sin obstrucción, ni algún dispositivo

Cuello: cilíndrico y móvil

a.2 tórax

Pulmones: sin flema ni ruidos sibilantes, FR: 19x´

Corazón: FC: 90 x

a.4 Abdomen: blando, le duele por aveces a la palpacion

a.5 miembros superiores: coloración rojiza con aumento de volumen de

2.5 de diámetro en la mano izquierda.

2.- ORGANIZACIÓN DE DATOS

 Deficit de autocuidado : baño

Dominio 4 :

Actividad / reoposo

Clase 5 :

Autocuidado

Obstaculos ambientales

Deterrioro neuromuscular

Huele feo, el cuarto”

“Ya me bañe “

Deterioro de la comunicación verbal

Dominio 5 :

Percepción / cognición

Clase 5 :

Comunicación

Trastorno psicótico

Se observa con la mirada abajo , timido , callado

Déficit de actividades recreativas

Dominio 1 :

Promocion de la salud

Clase 1. Toma de conciencia de la salud

Actividades recreativas insuficientes

“ Estoy aburrido “

“Quiero salir , pero mi hermano viene”

 Confusión aguda

Dominio 5 :

Percepción / Cognición

Clase 4 :

Cognición

Delirio

“Me duele la cabeza , porque tuve un accidente “

“Mi hermano no viene a recogerme , lo llevo días esperando “

“Ayer me llamo mi mama “

Deterioro de la movilidad física

Dominio 4 :

Actividad/reposo

Clase 2 : Actividad/ejercicio

Agentes farmacológicos

Disminución de la fuerzas muscular

“Soy corto de vista “

Temblores en la manos

Sueño

Dominio 4 :

Actividad /reposo

Clase 1:

Sueño/reposo

Obstaculo ambientales
“No tengo privacidad “ “Mucha bulla hacen , dile que se callen “

CAPITULO II
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
 III
PLANIFICACION
 IV
EJECUCION