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Cours d’Anatomie-Pathologique

Générale
3ème Année des études Médicales

Généralités, Prélèvements et techniques en anatomie et


cytologie pathologiques- Adaptation cellulaire et tissulaire-
pathologie des grands processus inflammatoires-
Pathologie vasculaire.
Année 2017-2018

Pr Lamalmi
Laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologique - Hôpital d’Enfants-
Rabat, FMPR

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Chapitre n°1 : Généralités, Prélèvements et techniques en anatomie et
cytologie pathologiques

Plan de la leçon
1. Introduction-Définition:

2. Démarche anatomo-pathologique: Notion de lésion morphologique.

3. Matériel d’étude: Techniques de prélèvement et Différents types de


prélèvements: Cytologiques-histologiques.

4. Méthodes d’étude: Techniques de préparation histologiques et


cytologiques.

5. Récapitulatif: Examen anatomo-pathologique du prélèvement à la


rédaction du compte rendu.

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1. Introduction-Définition:
L’anatomie pathologique (ou anatomo-pathologie) est la discipline médicale
qui permet la reconnaissance des anomalies des cellules et des tissus d’un
organisme, appelées lésions.

Elle a pour but : De faire le diagnostic des maladies, de porter un pronostic,


d’apprécier les effets d’une thérapeutique et, plus généralement, de comprendre
les causes et les mécanismes des maladies.

Elle s’appuie sur des techniques morphologiques (c'est à dire l'analyse de la forme
des objets) :

 A l’oeil nu = examen macroscopique, au microscopique photonique (dit


aussi « optique ») = examen microscopique.

 Ou encore sur des techniques particulières à type : d’immunohistochimie,


hybridation in situ et sur d’autres méthodes utilisées parallèlement (PCR-
polymérase chaine-réaction réalisée sur coupes ou sur des cellules
isolées...).

 Au microscope électronique = anomalies ultra-structurales (rarement).

Elle nécessite une collaboration étroite entre l’anatomo-pathologiste, le clinicien,


le biologiste et le radiologue (corrélation anatomo-clinique).

2. La démarche anatomo-pathologique :
 Notion de lésion :
La démarche de l’anatomie pathologique est basée sur une analyse
sémiologique qui compare la morphologie des tissus normaux et celle des tissus
pathologiques (altération morphologique).

Les lésions sont des altérations morphologiques des organes, des tissus et/ou des
cellules décelables par tout moyen d'observation. Les lésions sont des signes des

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maladies, au même titre que les symptômes cliniques. Toute altération
morphologique constitue la cause ou la conséquence d’un processus pathologique.

D'autres modifications ne sont décelées que grâce à des techniques


histochimiques, immunohistochimiques ou de biologie moléculaire.

Quel que soit le moyen d'observation qui' ait permis de la déceler, une
altération morphologique porte le nom de lésion.

Lorsqu’on a à faire à une altération morphologique simple et isolée d’une


cellule ou d’un tissu, on parle, de lésion élémentaire.

L'étude de multiples cas pathologiques a montré qu'en fait l'image que l'on
observe est toujours une image complexe associant diverses lésions
élémentaires. La manière dont celle-ci se regroupe dans un cas donné dépend de
la cause de la maladie. Ce regroupement porte le nom d'ensemble lésionnel.
L'étude raisonnée des ensembles lésionnels, leur reproduction expérimentale et
l'étude chronologique des lésions au cours des différents états pathologiques ont
permis d'établir que dans la plupart des maladies apparaissent des ensembles
lésionnels successifs. C'est cette succession de lésions qu'on appelle un processus
lésionnel. C'est l'inventaire des lésions et la découverte de cette notion simple qu'à
une lésion donnée correspondait une maladie donnée, dont l'expression clinique
pouvait être variable, qui a été le premier fondement de la nosologie, c'est-à-dire
du classement rationnel des maladies et de l'étude des caractères qui les
distinguent les unes des autres.

Notion de lésion spécifique : Certaines lésions ou certains ensembles


lésionnels sont caractéristiques de certaines maladies ou de certains groupes
de maladies. On dit alors qu'ils sont spécifiques.

 Le But de la démarche anatomo-pathologique :


 Faire le diagnostic ;
 Apporter des éléments utiles pour préciser le pronostic, en particulier
dans le domaine de la pathologie tumorale.
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 Contribuer à évaluer l'effet des thérapeutiques : les examens
anatomo-cytopathologiques sont renouvelés au cours d’un traitement
afin de juger de la disparition, de la persistance ou de l’aggravation des
lésions.

3. MATERIEL D’ETUDE POUR EXAMENS ANATOMO ET CYTO-


PATHOLOGIQUES : Les différents types de prélèvements : Cytologiques-
Histologiques.

Terminologie :

 Etude des tissus : histopathologie ;


 Etude des cellules : cytologie ou cytopathologie

Les techniques de prélèvement (Matériel d’étude) # techniques anatomo-


pathologiques (Méthodes d’étude).

A. Prélèvements tissulaires :
a) Les biopsies
 Biopsie : On appelle biopsie l'acte par lequel on prélève un fragment
tissulaire chez un sujet vivant dans le but d'en faire l'examen histologique;
par extension, le terme désigne aussi le fragment prélevé. Dans ce cas, le
prélèvement n'intéresse qu'une partie de la lésion.
 Dans d'autres cas la lésion est prélevée en totalité. On parle alors de
biopsie-exérèse (pour une petite lésion le plus souvent).
 Les ponctions biopsies consiste à prélever une carotte tissulaire, grâce à
un trocard tranchant, au niveau d'un organe· superficiel (sein), d'un organe
profond (foie, rein) ou au niveau de la plèvre pariétale.

N.B: Selon le siège de la ponction biopsie, elle sera faite à l'aveugle ou


guidée par la palpation, éventuellement même par l'échographie ou la
tomodensitométrie, ou par stéréotaxie.

 Les biopsies peuvent encore être faites par curetage (curetage biopsique
de la muqueuse utérine).

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 Elles peuvent, enfin, être réalisées au cours d'une endoscopie grâce â des
pinces flexibles ou rigides ou à des anses diathermiques.

Les Règles générales pour un bon prélèvement biopsique : Les biopsies


doivent être :

• Nombreuses et suffisamment volumineuses ;

• Centrées sur la lésion (+ parfois en tissu sain, pour comparaison)

• Parfois orientées (repères : pied d'un polype colique...)

• de bonne qualité : éviter l'écrasement par la pince, l'électrocoagulation

Repérées (flacons numérotés), en cas de biopsies multiples, à différents


niveaux chez un même patient

ex: colonoscopie: 1: iléon, 2: colon droit, 3: colon transverse, 4: colon


gauche, 5: sigmoïde, 6: rectum.

b) Examen extemporané +++ :


Il s’agit d’un examen anatomopathologique pratiqué dès que le
prélèvement est effectué, non fixé, pendant une intervention
chirurgicale, afin de fournir rapidement (un résultat en moins de 30 min)
au chirurgien un diagnostic susceptible de modifier le déroulement de
l’acte chirurgical.
Les motifs les plus fréquents de demandes d’examens histologiques
extemporanés sont :

• déterminer la nature inflammatoire ou tumorale d’une lésion et, en cas de


tumeur, sa nature bénigne ou cancéreuse pour déterminer l’importance du geste
d’exérèse chirurgical ;

• s’assurer qu’une biopsie chirurgicale a bien intéressé un territoire


lésionnel représentatif de la maladie ;

• s’assurer que les limites de résection sont saines.

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c) Pièces opératoires

Organes ou segments d'organes enlevés, à titre thérapeutique, au cours d'une


intervention chirurgicale.

L'examen anatomo-pathologique doit faire le bilan des lésions et confirmer


ou préciser le diagnostic.

d) Autopsie : examen anatomo-pathologique d’un cadavre.

L’autopsie scientifique (ou médico-scientifique), demandée par des


médecins ou par la famille du patient décédé, vise à reconnaître la ou les causes
de la mort, à effectuer des recherches scientifiques, ou à répondre à ces deux buts.

L’autopsie judiciaire (ou médico-légale), demandée par le Procureur ou le


Juge d’Instruction est destinée à lui apporter des éléments utiles à la manifestation
de la vérité (causes, circonstances, date ... de la mort). Elle est pratiquée par un
médecin légiste.

B- Les prélèvements pour examens cytologiques

La recherche d'anomalie cytologique sur des cellules isolées ou assemblées


en placard, étalées sur une lame, peut se faire sur des prélèvements de diverses
provenances.

Outre les étalements sanguins ou médullaires qui constituent la cytologie


hématologique, on peut étudier :

 des cellules obtenues par raclage de la surface d'une muqueuse (frottis


cervico-vaginaux, frottis buccaux),
 des cellules obtenues par aspiration, souvent au cours d'une endoscopie
(aspiration bronchique),
 des cellules desquamées et excrétées (crachats, culot de centrifugation
des urines, écoulements mamelonnaires,

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 des cellules concentrées par centrifugation de liquide (épanchement des
séreuses, liquide céphalo-rachidien, contenu de kyste),
 des cellules obtenues par apposition de la tranche de section d'un
ganglion d'une tumeur qui laisseront une empreinte (cellules détachées),
 des cellules obtenues par ponction à l'aiguille fine. Cette technique est
utilisée pour des lésions superficielles, telles les lésions mammaires et
ganglionnaires ou prostatiques. Elle se pratique actuellement pour des
lésions profondes grâce aux progrès de l'imagerie médicale
(échographie, scanner, IRM, etc.). Le produit d'aspiration n'est pas une
carotte tissulaire comme dans le cas de ponction biopsie, il est constitué
de cellules isolées ou d'amas cellulaires.

4- Méthodes d’étude : Techniques des examens anatomo et cyto-


pathologiques

La qualité des prélèvements conditionne la qualité de l’étude


anatomopathologique.

Le médecin préleveur et prescripteur a une responsabilité dans l’acte


anatomopathologique en s’assurant de la bonne réalisation technique du
prélèvement et de son acheminement dans de bonnes conditions au laboratoire
(dans des délais brefs, en respectant les règles de fixation, accompagné d’une
demande d’examen correctement renseignée).

Les prélèvements subissent dans le laboratoire les étapes suivantes :

 Réception et enregistrement du prélèvement :


 Technique anatomo-pathologique (obligatoire):

-Technique cyto-pathologique

- Technique histo-pathologique

 Examen des lames au microscope


 Rédaction du compte-rendu anatomo-pathogique+++
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 Archivage des blocs et lames.
I- Réception et Enregistrement :

Le prélèvement doit parvenir avec une fiche de demande d’examen dument


remplie. Dans le laboratoire, il est enregistré et reçoit un numéro
d’identification (Etiquetage anatomopathologique). Etiquetage transcrit sur
toutes les étapes techniques sur les blocs et les lames, qui seront examinées au
microscope après le traitement technique du prélèvement.

Le Formulaire de demande d’examen anatomopathologique doit


comporter les renseignements suivants.

 L’identité du patient ;
 L’âge du patient ;
 Le numéro d’entré et le nom et coordonnées du médecin demandeur ;
 Le service envoyeur ;
 Le siège du prélèvement et le Type de prélèvement
 Aspects des lésions (macroscopique ou endoscopique)
 Renseignements cliniques- Renseignements biologiques -
Renseignements radiologiques.
 Examens anatomo-pathologiques antérieurs.
II- Techniques d’étude des cellules :
1- Étalement des cellules sur des lames de verre : L’étalement est fait par le
préleveur ou le pathologiste. Il consiste en une projection et étalement du
produit sur une lame en verre
2- Cyto-centrifugation sur lame de verre : Le liquide est acheminé au
laboratoire où il est centrifugé directement sur une lame de verre, sous
forme de pastille.
3- Fixation et coloration des lames : Les lames peuvent être :
 Soit séchées à l'air: la coloration adapté est le May Grunwald Giemsa
(MGG)
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 Soit fixées (mélange alcool/éther ou laque) : (Frottis cervico-utérins):
la coloration adaptée est le Papanicolaou.

4/ Nouvelle technique : cytologie en monocouche (couche mince) : le


prélèvement cellulaire est adressé au laboratoire dans un liquide conservateur.

Avantage: observation facile, la réalisation de techniques complémentaires:


immunocytochimie, biologie moléculaire (ex: HPV).

Remarques +++ :

 Pour tout prélèvement cytologique, Afin d’éviter l’altération des


cellules par autolyse, la fixation, la cyto-centrifugation et la
coloration doivent être effectuées rapidement après l'obtention
du prélèvement+++.
 Les Prélèvements cytologiques : Intérêt
- Méthode facile, non traumatisante, rapide
- Analyse fine des détails cellulaires, mais montre mal
l'organisation tissulaire. Un examen cytopathologique fournit
des renseignements souvent partiels, voire sans certitude.
- Intérêt de dépistage (frottis vaginaux) ou d’orientation
diagnostic. Un complément de biopsique peut être nécessaire.

III/ Techniques histo-pathologiques :

La technique de base comporte plusieurs étapes : la fixation, l’inclusion en


paraffine, la confection de coupes et leur coloration. Avant la fixation, il est
possible d’effectuer sur le tissu frais des appositions sur lames pour une étude
cytopathologique, et des prélèvements pour des techniques particulières
congélation, fixation adaptée à la microscopie électronique, mise en culture
pour étude cytogénétique ou en suspension cellulaire pour étude par cytométrie
en flux… En ce qui concerne les pièces opératoires, une étape d'analyse

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macroscopique est indispensable, avant (idéalement ) ou après la fixation de la
pièce.

a) La macroscopie+++: est un temps très important de l'examen


anatomopathologique et consiste en un examen à l'œil nu, soigneux, des
altérations tissulaires. Elle s'appuie sur une bonne connaissance de l'anatomie et
des renseignements cliniques. Cette étude permet d'effectuer les prélèvements
tissulaires dirigés, bien orientés, adaptés aux problèmes posés.

Ces prélèvements feront l'objet d'un examen microscopique. Selon les


indications des prélèvements peuvent être faits pour la congélation, la microscopie
électronique, la culture cellulaire et la cytogénétique. Des photographies
macroscopiques peuvent être réalisées.

b) Examens histopathologiques de routine

L'examen histopathologique se fait grâce à un microscope optique qui


permet l'analyse des lames colorées. L'anatomopathologiste au terme de son
examen, porte un diagnostic et rédige un compte-rendu qui sera adressé au
clinicien qui aura prescrit l'examen. Entre le moment où il est prélevé et l'envoi
du compte rendu, le prélèvement subit des préparations dont le but de pouvoir
conserver (fixation) et visualiser les structures (tissus et cellules): ces
préparations sont les suivantes :

 fixation,
 enregistrement du prélèvement,
 lancement,
 inclusion en paraffine,
 coupe du bloc inclus en paraffine,
 coloration,
 examen microscopique,
 rédaction du compte-rendu,

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 archivage des lames, des blocs d'inclusion et du double du compte-
rendu.

1) La fixation+++ : Etape capital qui dépend essentiellement du clinicien


ou du chirurgien :

Elle consiste à immobiliser les constituants cellulaires et tissulaires dans un


état aussi voisin que possible de l'état vivant. Faute de fixation, les tissus subiront
une autolyse. Les fixateurs les plus utilisés sont:

 le formol à 10%, surtout tamponné+++;


 le liquide de Bouin (formol + acide picrique) ;
 l'AFA (acide acétique - formaldéhyde - alcool éthylique absolu)

N.B. : le froid retarde l'autolyse mais n'agit pas comme fixateur.

Quel que soit le fixateur utilisé il importe que la fixation soit précoce, avec
un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le volume de la pièce dans un
récipient de taille suffisante, pour ne pas déformer le prélèvement).

2) Qu'il arrive au laboratoire frais ou déjà fixé le prélèvement est enregistré


et pourvu d'un numéro d'ordre.

3) Le lancement des fragments tissulaires numérotés grâce à un automate


comportant plusieurs stations: ce fragment va subir une déshydratation
progressive dans des alcools à concentration croissante pour subir ensuite une
inclusion dans de la paraffine. Cette inclusion permet de rigidifier le
prélèvement avant sa coupe. La coupe au microtome permet de réaliser des
coupes fines de 5 microns d'épaisseur pour éviter les superpositions cellulaires.
La coupe (ruban de paraffine) est déposée sur une lame en verre. Elles seront
étalées, déparaffinées dans une étuve.

4) Puis colorées de façon à obtenir un contraste qui permet de distinguer


les détails de le structure et montées pour assurer leurs conservations, il ne reste
à l'anatomopathologiste qu'à examiner les lames. Différents colorants sont
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utilisés: la coloration de base est l'hématéine-éosine, les colorations spéciales à
type : de trichrome de Masson permet d'étudier les fibres de collagène, le PAS
(périodiques Acide-Schiff) colore les molécules glycosylées, la coloration de
Perls: colore l'hémosidérine (fer), la coloration de Fontana (la mélanine).

5) Il est important de remarquer que les étapes de la technique


histopathologique ne sont que très partiellement automatisables, à la
différence de celle de la plupart des autres examens biologiques.

Ces étapes demandent plusieurs heures et le délai normal de réponse


pour un prélèvement dont le diagnostic n'offre pas de difficultés particulières
est de 48 heures au minimum, sans compter les délais d'acheminement postal
ou autres+++.

Ce délai est allongé lorsqu'il il s'agit d'une pièce opératoire.

c) Autres Techniques

a)-Les Coupes à congélations sont des coupes de tissus frais congelé


réalisés sur un microtome refroidi à -20°C (cryostat). Après la coupe, les lames
sont directement observées après coloration. Cette technique permet la réalisation
d'examens extemporanés en per-opératoires. En évitant la fixation du tissu et· son
inclusion en paraffine, elle permet également de conserver l'intégrité des sites
antigéniques et des acides nucléiques. Les coupes en congélation sont donc
fréquemment utilisées en immunohistochimie et en biologie moléculaire
(hybridation in situ).

b)-L'immuno-histochimie +++: L’immunohistochimie consiste à mettre


en évidence divers antigènes (Ag) cellulaires, ou extracellulaires, grâce à des
anticorps (Ac) spécifiquement dirigés contre eux, sur des préparations
cytologiques (immunocytochimie), ou sur des coupes de tissus congelés, ou
fixés, et inclus en paraffine. Les Ag recherchés peuvent être des Ag

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membranaires, cytoplasmiques ou nucléaires, ou des protéines de la matrice
extra-cellulaire.

L’immunofluorescence directe est surtout utilisée pour mettre en évidence


les dépôts tissulaires d’immunoglobulines et de complément dans les biopsies
cutanées et dans les biopsies rénales congelées, observées grâce à un microscope
à fluorescence.

L’immunohistochimie est très largement utilisée avec de multiples


indications parmi lesquelles :

• intérêt diagnostique : classification précise de nombreuses tumeurs par la


mise en évidence d’antigènes de différenciation cellulaire, mise en évidence de
certains agents infectieux ;

• intérêt pronostique : mise en évidence de protéines impliquées dans la


prolifération cellulaire, ou de produits d’oncogènes ;

• intérêt thérapeutique : mise en évidence de cibles thérapeutiques, telles


que les récepteurs nucléaires aux estrogènes et la protéine Her2 dans les cancers
du sein.

2.5c)-La Microscopie électronique: Celle-ci nécessite une fixation spéciale


(glutaraldéhyde) et une inclusion spéciale (résine). Elle doit être prévue et
organisée. Les indications à des fins diagnostics sont limitées: étude des
membranes basales, glomérule rénal, certaines tumeurs, etc.

d)-La Biologie moléculaire: il existe des applications diagnostiques en


routine:

* l'hybridation in situ sur coupes tissulaires, permet la détection du


génome du virus d'Epstein-Barr (EBV) dans les proliférations lymphoïdes,
et le génome du papilloma virus dans les condylomes du col utérin (relation
entre cancer et certains types d'HPV : 16 et 18) ;

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* l'étude du remaniement des gènes d'immunoglobulines et du
récepteur T, permet d'étudier la clonalité d'une population lymphoïde;

* dans certaines tumeurs, une translocation chromosomique


spécifique peut être détectée par une méthode d'amplification génique
cyclique (PCR).

Les fixateurs usuels (formol, liquide de Bouin) dégradent les acides


nucléique, il est donc nécessaire de congeler les prélèvements si l'on souhaite
réaliser ultérieurement une étude de biologie moléculaire, en particulier en
pathologie hématologique ou oncologie.

Récapitulatif: L’examen anatomo-pathologique


Du prélèvement au résultat+++

• But : conclusion diagnostique dans les plus brefs délais pour une orientation
thérapeutique

• Impératifs : qualité des démarches +++

– Acheminement+++,

– Réception,

– Prise en charge anatomo-pathologique correcte++.

1. Acheminement
Le prélèvement doit être accompagné d’un Formulaire de demande
d’examen +++.
2. Réception : Comment enregistrer les prélèvements ?

Dès l'arrivée au laboratoire, chaque prélèvement doit être identifié. Le nom,


le prénom, l'âge, le sexe, la topographie du prélèvement inscrite sur l'étiquette
collée à l'extérieur du flacon ou de la boite. Le laboratoire se doit de refuser tout
prélèvement non identifié.

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Exemple: 97/104; malade X, masculin, 45 ans, biopsie gastrique.

97/105 ; malade Y, féminin, 23 ans, biopsie hépatique.

97/106; malade Z, masculin, 40 ans, biopsie gastrique.

On donne un numéro de référence anatomopathologique,

Pour éviter toute confusion, il est préférable que deux échantillons de même
nature ne se succèdent pas. Pour les cas comportant plusieurs prélèvements,
numéroter chaque prélèvement séparément (A, B, C, D, et/:.). Fournir les
renseignements cliniques utiles pour le diagnostic.

3. Comment fixer un prélèvement?

a) Matériels biopsiques ou pièces opératoires:

Mettre une quantité suffisante du fixateur (Formol) au moins 10 fois le


volume du prélèvement.

Préciser la date de fixation ou l'heure si le prélèvement est destiné à un


examen immunohistochimique, exemple: étude des récepteurs hormonaux dans
les tumeurs du sein. La surfixation (au-delà de 48 heures) compromet la qualité
de la détection des récepteurs.

Certaines pièces opératoires doivent être examinées à l'état frais puis fixées
sur un liège pour éviter leur rétraction, exemple: segment digestif: pièce de
colectomie, etc.

b) Matériels cytologiques - Frottis:

* Pour les étalements cytologiques : Fixation par alcool-ether, soit par spray
pulvérisé sur les lames à 20 cm environ, exemple : frottis cervico-utérin.

* Pour les Liquides : Les liquides doivent être examinés soigneuse,


centrifugation pour recueillir le culot. Ce dernier va subir une fixation et inclusion
au même titre qu'un prélèvement biopsique.

4. Prise en charge anatomo- pathologique :


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• MACROSCOPIE :

– Description exhaustive des lésions


– Prélèvement d’échantillons
– Limites
– Ganglions
 TECHNIQUES HISTOLOGIQUES ET CYTOLOGIQUES

- Coupes de qualités (fixation)

- Identification respectée

- Colorations standards +++

- Colorations spéciales

- Immunohistochimie.

 Analyse des lames ;


 Finalement rédaction du compte rendu : diagnostic et conclusions.
 REGLES GÉNÉRALES POUR UN EXAMEN ANATOMO-
PATHOLOGIQUE DE QUALITÉ DANS LES MEILLEURS
DÉLAIS+++ :

- UN BON PRELEVEMENT
- UNE FIXATION CORRECTE
- UN FORMULAIRE DUMENT REMPLI
- UNE BONNE PRISE EN CHARGE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
-UN COMPTE RENDU PRECIS COMPREHENSIBLE ET COMPLET
- UNE BONNE COMMUNICATION ENTRE CLINICIENS ET
PATHOLOGISTES.

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CHAPITRE 2 :

PATHOLOGIE CELLULAIRE ET TISSULAIRE

Plan de la leçon
A- ADAPTATION CELLULAIRE ET TISSULAIRE

- Hypotrophie et Atrophie

- L'hypertrophie

-L'hyperplasie

- L'hypoplasie et l'aplasie

- La métaplasie

- L'anaplasie

- Les dystrophies

B- La nécrose cellulaire et tissulaire :

1- Nécrose cellulaire et tissulaire :


 La nécrose de coagulation
 La nécrose de liquéfaction
 La cytostéatonécrose
 La nécrose caséeuse
 La nécrose gangréneuse.
2- Apoptose :

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A- Adaptation cellulaire et tissulaire :

Les cellules et les tissus, quelle que soit leur différenciation, sont capables
de réagir à une modification de leur environnement, selon les cas, elles subissent
des modifications secondaires à un stimulus physiologique ou un stimulus
pathologique, soit à l'arrêt d'une stimulation normale.

Les 4 types les plus importants d'adaptation sont : atrophie, hypertrophie,


hyperplasie et métaplasie.

- Hypotrophie et Atrophie :

Dans le langage courant l'atrophie désigne communément la diminution du


volume d'un organe ou d'un viscère quelle qu'en soit la cause. En fait, la définition
de l'atrophie est précise et limitative: il s'agit d'une diminution de volume des
cellules fonctionnelles d'un tissu ou d'un organe. Ce qui a généralement pour
conséquence une diminution du volume de l'organe entier.

La cellule atrophique reste vivante, sa masse diminue par disparition de


certains éléments fonctionnels (myofibrilles pour le muscle, ergastoplasme pour
les hépatocytes, etc.).

Elle résulte d'une diminution des apports nutritifs, exemple: fonte du


pannicule adipeux dans l'amaigrissement (les adipocytes persistent tout en
diminuant le volume par perte de leurs enclaves lipidiques).

Il peut s'agir d'une insuffisance d'apport d'oxygène, d'une perte d'un stimulus
physiologique, exemple: atrophie du muscle strié par inactivité ou dénervation;
atrophie de l'endomètre par disparition des stimulus ovariens après la ménopause.

En principe, c'est un état réversible si l'on restaure les conditions


métaboliques normales. Dans le cas contraire, elle aboutit à la mort cellulaire et
son remplacement par du tissu conjonctif et adipeux. Exemple: fibro-adipose du
muscle chez le vieillard inactif.

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L'hypotrophie désigne une insuffisance du développement d'un organe
ou de l'ensemble de corps. Exemple: nourrisson de petit poids ou hypotrophique.

- L'hypertrophie:

C'est l'augmentation de la taille des cellules d'un tissu ou d'un organe sans
multiplication cellulaire. Ceci a pour conséquence une augmentation de volume
de l'organe entier.

L'hypertrophie a deux ordres de causes:

L'adaptation de la cellule à l'augmentation de l'apport nutritif ou à une


sollicitation fonctionnelle accrue, dans ce cas les cellules accroissent leur masse
fonctionnelle en multipliant le nombre de leurs organelles (myofibrilles,
mitochondries, etc.),

Exemples:

 Hypertrophie compensatrice du rein restant après néphrectomie, le


Nombre de néphrons ne s'accroît pas, chacun d'entre eux est plus
volumineux qu'un néphron normal.
 Hypertrophie du myomètre au cours de la grossesse, induite par l'action
des oestrogènes sur les myocytes du myomètre qui deviennent énormes.
 Hypertrophie du muscle squelettique des athlètes.

La seconde cause possible est l'accumulation dans les cellules de substances


solubles en quantité accrue. Exemple: le plus simple est celui de l'eau qui,
accumulé dans une cellule (œdème cellulaire), aboutit à une hypertrophie,
exemple: gros rein de la néphrose osmotique.

- L'hyperplasie:

L'hyperplasie correspond à l'augmentation de la masse d'un tissu, d'un organe


ou d'une portion d'organe due à une augmentation anormale du nombre de ces
cellules, sans modification de l'architecture. Elle est souvent associée à une

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hypertrophie cellulaire et à une hyperactivité fonctionnelle. Elle se voit dans les
organes dont les cellules ont gardé la capacité de se diviser, au moins sous
l'influence de certains stimuli. Ces stimuli sont variables: exagération des apports
nutritionnels, hyperoxie, stimulation hormonale, hyperplasie surrénalienne au
cours d'un hypercorticisme hypophysaire, goitre thyroïdien par hyperstimulation
hormonale. L'hyperplasie s'observe également au cours de certains processus
inflammatoires et au cours de l'infestation par certains virus: papillome et
condylome.

* Hyperplasie et régénération+++ :

Il s'agit d'une hyperplasie temporaire qui va s'interrompre dès qu'elle aura


atteint son but en restaurant de la masse tissulaire détruite.

*Rapport entre hyperplasie et tumeur+++:

L'hyperplasie peut être localisée à un secteur d'un organe (hyperplasie


nodulaire du foie, hyperplasie nodulaire du surrénales). Les limites entre
hyperplasie nodulaire et tumeur bénigne restent souvent floues.

Certains cancers sont fréquents chez les sujets ayant des lésions
d'hyperplasies plus ou moins durable on parle dans ce cas d'hyperplasies
atypiques. Ce terme est très voisin de celui de dysplasie épithéliale qui désigne
ainsi des anomalies cellulaires et architecturales des épithélium de revêtement à
renouvellement rapide: col utérin, estomac, etc. Ces anomalies peuvent être la
conséquence d'une régénération anormale après irritation ou inflammation.
Certaines d'entres elles sont des lésions pré-cancéreuses.

- L'hypoplasie et l'aplasie:

Hypoplasie : on emploi ce terme à propos des organes anormalement petits,


ayant un nombre de cellules inférieur à celui d'un organe normal.

L'aplasie c'est l'absence d'un organe dont l'ébauche embryonnaire n'a pas
subi l'induction qui lui aurait permis un développement normal au cours de

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l'embryogénèse. C'est donc une lésion congénitale, exemple: aplasie rénale,
aplasie diaphragmatique, etc.

- La métaplasie

Ce type d'adaptation cellulaire ou tissulaire est défini comme la


transformation d'un tissu normal en un autre tissu normal de structure et de
fonction différente. Cette transformation morphologique peut aboutir à un tissu
mieux adapté à une agression que le tissu qu'il remplace, exemple: métaplasie
malpighienne de l'épithélium cylindrique de l'endocol utérin, métaplasie
malpighienne de l'épithélium bronchique chez le fumeur, métaplasie osseuse du
tissu conjonctif (ostéome des cavaliers), etc.

- L'anaplasie:

Quand une cellule perd toute différenciation, elle est anaplasique. Ceci
correspond toujours à un processus tumoral.

- Les dystrophies:

La dystrophie désigne toute altération cellulaire ou tissulaire acquise, liée à


un « trouble nutritionnel» (vasculaire, hormonal, nerveux, métabolique, etc.).

Ce groupe contient des remaniements histologiques souvent complexes,


exemple: la dystrophie fibrokystique du sein , constitue un bon exemple de cette
complexité. L'architecture de l'organe lobulaire est globalement préservée. On
trouve côte à côte des lésions d'atrophie (souvent kystique), des canaux
galactophores, des territoires de régénération, parfois de métaplasie idrosadénoïde
(apocrine) et fibrose interstitielle.

22
B- La nécrose cellulaire et tissulaire :

La nécrose est une forme de mort cellulaire et s’oppose en de nombreux points à


l’apoptose.

 Définition

La nécrose cellulaire désigne les modifications morphologiques irréversibles


coïncidant avec la mort cellulaire. Ces modifications touchent aussi bien le
noyau que le cytoplasme. Elles sont observables lorsque la cellule morte reste
dans un environnement vivant, et doit donc être distinguée de l’autolyse.

 Causes de la nécrose
• Anoxie, en particulier ischémie.
• Agents physiques, trauma mécanique, thermique, radiations.
• Agents chimiques et médicamenteux.
• Agents infectieux : virus, bactéries, champignons, parasites.
• Réactions immunologiques.
• Déséquilibres nutritionnels.
 Aspects de la nécrose

Les modifications observables en microscopie optique traduisent la


dénaturation protéique et la digestion des organites par les enzymes
protéolytiques des lysosomes.

La nécrose n’est manifeste que plusieurs heures après la mort cellulaire.


Il se traduit par :

 la pycnose : le noyau est rétracté et hypercolorable, ·


 la caryolyse: elle consiste en la dissolution des éléments du noyau qui
devient peu colorable puis invisible.
 la caryorrhexis: il correspond à la fragmentation du noyau, par
exemple la leucocytoclasie correspond à la fragmentation du noyau
des polynucléaires.

23
 La cytolyse : dissolution des éléments du cytoplasme.

Il existe deux principaux types de nécroses tissulaires :

 La nécrose de coagulation ischémique. L'ensemble de la cellule prend


un aspect fantomatique avec conservation de sa taille et de sa forme,
disparition du noyau, le cytoplasme est homogène, laqué. La nécrose
de coagulation est liée à une interruption brutale de la vascularisation
d'un tissu (infarctus et nécrose tumorale par exemple).
 La nécrose de liquéfaction ou nécrose suppurée. Il s'agit d'une autolyse
avec digestion cellulaire des structures, le tissu n'est plus
reconnaissable. Il s'agit d'un ramollissement rapide du territoire
nécrosé sous l'action d'enzymes protéolytiques provenant des propres
cellules nécrosées ou des polynucléaires attirées dans le foyer
nécrotique. Exemple: abcès, nécrose ischémique du tissu cérébral.

Autres types de nécrose:

 La cytostéatonécrose: nécrose de tissu adipeux sous l'influence d'une


lipase agissant localement, activée en cas de pathologie pancréatique
(pancréatite) ou à la suite d'un traumatisme du tissu adipeux
 La nécrose caséeuse: nécrose homogène éosinophile spécifique de la
tuberculose.
 La nécrose gangréneuse : elle est due aux effets combinés d'une
ischémie et de germes anaérobies.
2- L'apoptose: est une notion particulière qui correspond à une mort
cellulaire programmée. Elle joue un rôle inverse à celui de la mitose dans
la régulation des populations cellulaires assurant l'homéostasie tissulaire.

L'apoptose n'est donc pas forcément pathologique, en particulier la mort


cellulaire programmée correspond à une élimination normale des cellules qui sont
continuellement renouvelées. L'apoptose est observée, par exemple, dans les

24
centres germinatifs des follicules lymphoïdes où les débris nucléaires sont
résorbés par les macrophages à corps tangibles. L'homéostasie tissulaire nécessite
un équilibre constant entre la mort et prolifération cellulaire. Le «suicide
cellulaire» est activé pour éliminer sélectivement les cellules devenues
indésirables. Il peut s'agir de cellules lésées, ou de cellules reconnues comme
étrangères ou tumorales (les cellules T cytotoxiques tuent leurs cibles en induisant
leur apoptose).

Au cours de l'apoptose les constituants cellulaires sont dégradés à l'intérieur


même de la cellule; sans rupture de la membrane cytoplasmique. Il y a notamment
une dégradation spécifique de l'ADN nucléaires en fragments de taille réduite
caractéristique. Les produits de dégradation étant intra-cellulaires, il n'y a 'pas de
réaction inflammatoire autour de la cellule apoptotique et celle-ci est rapidement
phagocytée par un macrophage. Du point de vue morphologique, les cellules en
apoptose sont de taille diminuée avec une homogénéisation du cytoplasme, ainsi
qu'une diminution de taille et une densification du noyau.

25
CHAPITRE 3 :

INFLAMMATION ET PROCESSUS INFLAMMATOIRE

Plan de la leçon

A- DÉFINITION

B- ETIOLOGIES

C-LES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE

I. PHASE VASCULO-SANGUINE DE L'INFLAMMATION

 la congestion active
 l'œdème inflammatoire
 la diapédèse leucocytaire

II. PHASE CELLULAIRE DE L'INFLAMMATION

III. CICATRISATION

1. La cicatrisation normale·

La détersion:

 Spontanée
 Chirurgicale

La coaptation

La bonne vascularisation

2. Cicatrisation pathologique: la fibrose

D- LES MÉDIATEURS CHIMIQUES (PHYSIOPATHOLOGIE DE


L'INFLAMMATION)

A. Médiateurs d'origine cellulaire locale

1. Amines biogènes -- Histamène.

2. Dérivés de l'acide arachidonique

26
 Dérivés de la voie de la cyclo-oxygénase
 Dérivés de la voie de la lipo-oxygénase
 Radicaux peroxydes

B. Médiateurs d'origine plasmatique

1. Système des kinines

2. Système du complément

3. Facteurs de la coagulation

C. Médiateurs libérés par les cellules du granulome

1. Enzymes et métabolites des polynucléaires

2. Lymphokines et monokines

D. Interactions des différents médiateurs.

E- LES FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION

a. Les inflammations aiguës

1. L'inflammation congestive

2. L'inflammation œdémateuse

3. L'inflammation fibrineuse

4. L'inflammation fibrino-leucocytaire

5. L'inflammation hémorragique

6. Inflammation purulente ou suppurée

7. Inflammation nécrosante

8. Inflammation gangreneuse

b) Inflammation chronique :

1- Inflammation granulomateuse et inflammation spécifique

27
 Le granulome tuberculoïde

- Le granulome épithélioïde et gigantocellulaire

- La tuberculose.

- La sarcoïdose

- D'autres pathologies

 Le granulome à corps étranger

2- Inflammations fibrosantes d'évolution chronique

F- Inflammation virale :

28
A- DÉFINITION

Le processus inflammatoire est l'ensemble des phénomènes, réactionnels


déclenchés, dans un organisme vivant pluricellulaire, par l'agression d'un agent
pathogène quel qu'il soit. C'est un phénomène omnitissulaire se déroulant dans le
tissu conjonctif qui normalement tend à limiter et à réparer les effets de
l'agression. Il prend fin avec la réparation ou la cicatrisation de la lésion. Il ne peut
se dérouler que dans un tissu vascularisé (donc, pas dans certains tissus
normalement avasculaires, comme le cartilage, la cornée).

Les étapes de ce processus lésionnel se succèdent dans un ordre déterminé,


sous l'influence de substances chimiques qui apparaissent successivement dans le
foyer "inflammatoire "et qui ont une action pharmacologique propre sur les
cellules, les substances intercellulaires et les vaisseaux ; ce sont les médiateurs
chimiques de l'inflammation.

B-ETIOLOGIES

Les causes sont multiples et représentent les agents pathogènes. Elles


déterminent des lésions cellulaires ou tissulaires qui vont déclencher
l'inflammation.

 causes physiques (traumatisme, chaleur, froid, rayonnement, courant


électrique)
 causes trophiques par défaut de vascularisation
 causes chimiques (acides, bases, corps « étrangers)} exogènes ou
endogènes)
 causes infectieuses (germes, bactéries, virus, parasites, champignons).

On note:

 que l'agent pathogène peut être endogène ou exogène,

29
 que les causes infectieuses (micro-organismes) ne constituent qu'une
petite partie des causes de l'inflammation et les termes d'infection et
d'inflammation ne sont nullement synonymes.
 que certaines causes déterminent des lésions dont la morphologie est
particulière d'où la notion d'inflammation spécifique. D'autres part, un
même agent pathogène peut entraîner des réactions inflammatoires
différentes selon l'hôte d'où l'importance des facteurs liés à l'hôte
(facteurs favorisants ou facteurs protecteurs).

C-LES DIFFÉRENTS TEMPS DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE

Le déroulement du processus inflammatoire est toujours le même. Il évolue


en 3 phases successives, étroitement intriqués dans le temps et peuvent présenter
des variations dues au terrain ou à l'agent causal. Le processus inflammatoire a
pour but :
* de réagir aux dégâts dus à l’agression tissulaire, en limitant son extension
(phase vasculaire), et en assurant la détersion (phase cellulaire).

* de rétablir une continuité tissulaire temporaire (phase du bourgeon


charnu).

* de rétablir une continuité définitive (ré épithélialisation et cicatrisation


définitive).

Il se déroule en 3 phases successives :

I. PHASE VASCULO·SANGUINE DE L'INFLAMMATION :

Elle est caractéristique de l’inflammation aigué : Elle se traduit cliniquement


par les quatre signes cardinaux classiques de l'inflammation aiguë : rougeur,
chaleur, tuméfaction, douleur.
Les réactions vasculo-sanguines regroupent 3 phénomènes :

 la congestion active
 l'œdème inflammatoire
 la diapédèse leucocytaire

30
 La congestion active est due à une vasodilatation artériolaire puis capillaire,
d'où une augmentation du débit sanguin suivi d'un ralentissement circulaire.
Elle se traduit macroscopiquement à l’œil nu par une rougeur et au
microscope optique par une distension des capillaires qui apparaissent
gorgés de sang, bordés par un endothélium turgescent. Elle est déterminée
par :
 un mécanisme nerveux (nerfs vasomoteurs)
 un mécanisme chimique impliquant l'histamine, la sérotonine, les
kinines et les prostaglandines. L'action de l'histamine mastocytaire
n'explique que les réactions vasculaires précoces, qui sont relayées
notamment par les kinines.
 L'œdème inflammatoire est un phénomène actif dû au passage, à partir des
vaisseaux congestifs, vers le milieu interstitiel, d'un liquide proche du
plasma. Ce passage est lié à l'augmentation de la pression hydrostatique et
surtout à l'augmentation de la perméabilité de la paroi vasculaire des
capillaires et des veinules. Il se traduit cliniquement et macroscopiquement
par un gonflement des tissus (tuméfaction) et histologiquement par un
aspect pâle, peu colorable et distendu du tissu conjonctif.

L'œdème a pour conséquence :

 de diluer le foyer inflammatoire;


 de limiter ce foyer par une barrière fibrineuse (fibrinogène);
 de concentrer sur place les moyens de défense humoraux
(immunoglobulines, complément) et apporter des médiateurs
chimiques;
 de ralentir le courant circulatoire" par hémo-concentration, ce qui
favorise le phénomène suivant, la diapédèse leucocytaire.

L'œdème inflammatoire donne dans une cavité un exsudat riche en protéines,


ce qui l'oppose au transsudat.

31
L'érythro-diapédèse est un phénomène pathologique traduit par le passage
d'hématies hors des vaisseaux, ce qui détermine des hémorragies interstitielles.
Elle implique des lésions des parois surtout capillaires ; elle est importante dans
certaines inflammations.

 La diapédèse leucocytaire est la traversée active des parois vasculaires par


les leucocytes. Elle a été surtout étudiée sur les polynucléaires mais
intéresse également les lymphocytes et les monocytes circulants. Elle est
favorisée par le ralentissement circulatoire, la turgescence endothéliale,
l'afflux leucocytaire, les polynucléaires étant attirés par un phénomène de
chimiotactisme positif pour exercer, une activité de phagocytose.

La diapédèse débute par la margination des leucocytes qui adhèrent à la


paroi endothéliale. Les polynucléaires émettent ensuite des pseudopodes,
s'infiltrent entre les cellules endothéliales, puis traversent la membrane basale.
L'accolement se fait grâce à l'interaction des molécules d'adhérence spécifiques
présentes à la surface de la cellule endothéliale et du polynucléaire.
Morphologiquement, la diapédèse leucocytaire se manifeste par un infiltrat
inflammatoire périvasculaire.

II. PHASE CELLULAIRE DE L'INFLAMMATION

Cette deuxième phase aboutit à la constitution du granulome Inflammatoire.

Physiopathogénie+++

Les phénomènes vasculo-exsudatifs initiaux permettent l'arrivée dans le


foyer inflammatoire des leucocytes.

Les premiers sur place (environ 6 heures) sont les polynucléaires. Ils sont les
stigmates morphologiques d'une inflammation aiguë. En fonction de la cause
de l'inflammation, ceux-ci pourront persister sur place et s'accumuler en étant à
l'origine d'une suppuration. Le plus souvent, les polynucléaires sont
progressivement remplacés sur le site inflammatoire par les cellules mononuclées.

32
Il s'y associe des lymphocytes et des plasmocytes qui participent à la réponse
immune spécifique de l'antigène. Lorsque l'inflammation se chronicise, l'infiltrat
inflammatoire est généralement constitué d'une majorité de cellules mononuclées.

La composition cellulaire de l'infiltrat inflammatoire varie donc en fonction


du temps, elle varie également en fonction de la cause de l'inflammation, et un
type cellulaire peut être largement prédominant sur les autres.

Au niveau du site de l'inflammation sont également sécrétés de nombreux


facteurs de croissance qui permettent la multiplication de néovaisseaux et des
fibroblastes du tissu interstitiel qui représentent une tentative très précoce de
réparation du tissu lésé.

III. CICATRISATION

1. La cicatrisation normale

Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l'inflammation est le


bourgeon charnu ou blastème de régénération. Il comprend:

 une substance interstitielle abondante, œdémateuse


 de nombreux capillaires dilatés et congestifs à disposition radiaire
 des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui
constitue l'infiltrat inflammatoire, ou granulome inflammatoire et
associe :
o des polynucléaires, parfois éosinophiles
o des lymphocytes et des plasmocytes
o des macrophages
o des fibroblastes
o des mastocytes.

A partir du bourgeon charnu ou blastème de régénération se fera la


cicatrisation.

33
L'évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation
complète, sans séquelle, c'est-à-dire avec restitution ad-integrum des tissus
préexistants.

Exemples: cicatrisation parfaite du tissu musculaire lisse utérin après


césarienne; reconstruction osseuse après cal fracturaire.

C'est aussi le cas des lésions de très petite taille, ou de nombreuses atteintes
du tissu conjonctif : La cicatrisation commence au bout de quelques jours. La
cicatrisation n'est pas stable avant un an.

Physiopathogénie+++

Trois conditions sont nécessaires à une bonne cicatrisation :

a) La détersion est obligatoire s'il existe un foyer de nécrose ou des débris


tissulaires qu'il faut évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la
détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intra-
lysosomiales complète ou élimination des déchets par le système
lymphatique ou un conduit naturel). Si les produits nécrosés sont
abondants, il faut une détersion externe :
 Spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination: par
fistule dans un conduit naturel (vomique de L'abcès du poumon) ou par
fistulisation à la peau; parfois élimination en bloc par lyse à la périphérie
du tissu nécrosé sous l'action des phagocytes (exemple: élimination du
bourbillon du furoncle).
 Chirurgicale (parage).
b) La coaptation: c'est la contraction du foyer inflammatoire avec
rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être
spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale,
greffe, ajustement des extrémités osseuses...).

34
c) La bonne vascularisation est indispensable pour l'apport des cellules et
des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est
mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).

Anatomie pathologique+++ de la cicatrisation normale : exemple plaie


cutanée :

Le bourgeon charnu. L'épithélium de surface est totalement abrasé. Le


conjonctif sous-jacent contient de nombreux néovaisseaux à disposition radiaire,
bordés par un endothélium turgescent. L'infiltrat leucocytaire est polymorphe
mais avec une majorité de cellules mononuclées. La surface est bordée par un
enduit fibrino-leucocytaire.

2. Cicatrisation pathologique : la fibrose

Parfois, en particulier lorsque les conditions nécessaires à une bonne


cicatrisation ne sont pas remplies, l'évolution est moins favorable. Le bourgeon
charnu se développe exagérément, on parle alors de pseudotumeur inflammatoire,
ou, au niveau de la peau ou d'une muqueuse, de botriomycome.

Beaucoup d'organes détruits n'ont pas la capacité de régénérer du fait de


l'existence de cellules spécialisées (fibres myocardiques, glomérules rénaux,
neurones...). Le parenchyme détruit initialement est remplacé par une fibrose.

La fibrose se définit comme l'augmentation de la trame conjonctive d'un


tissu. Elle peut être:

 jeune: ferme, sans être dure, peu dense, très cellulaire, riche en
éléments inflammatoires;
 ancienne: dure, très peu cellulaire, surtout constitué de fibres
collagènes. Au maximum est constituée la sclérose hyaline (hyalin:
aspect vitreux et homogène).

La fibrose peut être:

35
 atrophique: remplaçant un parenchyme actif en rétractant l'organe
(cicatrices de pyélonéphrite, d'infarctus du myocarde, l'infarctus
rénal...);
 hypertrophique: exemple la cicatrice chéloïde cutanée: c'est une
cicatrice hypertrophique, protubérante, par formation excessive de
collagène.

La fibrose peut être:

 mutilante: cirrhose du foie, sclérose d'enkystement d'un abcès,


certaines fibroses pulmonaires;
 systématisée: fibrose portale et inter-portale du foie.

Rarement, si sa cause disparaît, une fibrose peut régresser. Le plus souvent


elle se stabilise ou s'aggrave, sous l'action répétée des agressions. La fibrose est
en général d'origine inflammatoire, mais elle peut également être due à d'autres
causes: en particulier vieillissement tissulaire, cause métabolique, réaction au
processus tumoral.

Anatomie pathologique de la cicatrisation pathologique :

Les modes de cicatrisation pathologique sont extrêmement variés nous en


citons deux exemples:

Exemple 1: la cirrhose hépatique se définit par la perte de l'architecture


lobulaire normale du foie (les espaces portes et les veines centrales ne sont plus
visibles), avec des travées de fibrose arciforme délimitant des nodules de
régénération. Au sein de cette fibrose sont présentes en quantité variable des
cellules inflammatoires mononuclées, et il existe parfois une néogénèse
canaliculaire. Dans les nodules, les travées hépatocytaires sont désorientées.

Exemple 2: l'ulcère chronique gastrique est bien visible avec une large perte
de substance de la muqueuse, s'étendant profondément jusqu'à la musculeuse. A
ce niveau, la surface est recouverte d'un enduit fibrino-leucocytaire, reposant sur

36
un bourgeon charnu riche en cellules inflammatoires. Plus en profondeur, un socle
fibreux remplace les différentes tuniques de la paroi, attestant du caractère
chronique de l'ulcère. On peut également observer en profondeur une hyperplasie
des plexus nerveux. En surface, à distance de l'ulcère, l'épithélium gastrique est
souvent dédifférencié, ou peut présenter des zones de métaplasie intestinale. On
observe parfois dans la lumière, au contact de l'épithélium gastrique, des
Helicobacter pylori.

D- LES MÉDIATEURS CHIMIQUES (PHYSIOPATHOLOGIE DE


L'INFLAMMATION)

Les étapes successives de la séquence morphologique qui viennent d'être


décrites, sont déclenchées les unes après les autres par des substances d'origine
plasmatique ou cellulaire présentes au niveau du foyer inflammatoire. C'est
l'étude de ces médiateurs chimiques qui est la base de toute la pharmacologie et
de la thérapeutique du processus inflammatoire.

Les médiateurs chimiques de l'inflammation sont multiples, on peut les


regrouper en trois catégories:

- les médiateurs d'origine cellulaire locale,

- les médiateurs d'origine plasmatique,

- les médiateurs libérés par les cellules du granulome inflammatoire.

a. Médiateurs d'origine cellulaire locale

1. Amines biogènes -- Histamine

Il s'agit de l'histamine et de la sérotonine. Le rôle respectif de ces amines


dans le processus inflammatoire est très variable selon les espèces animales. Chez
l'homme, le rôle de l'histamine est quasi exclusif et on n'a jamais prouvé que la
sérotonine joue un rôle dans le processus inflammatoire.

37
 Libération de l'histamine: Elle est contenue dans lysosomes de diverses
cellules: mastocytes, polynucléaires basophiles et neutrophiles,
plaquettes (la sérotonine n'est présente chez l'homme que dans les
plaquettes). L'histamine est libérée dans l'environnement du mastocyte
par éclatement des lysosomes qui déversent leur contenu dans le milieu
extracellulaire. Cette dégradation est un phénomène explosif, déclenché
par de multiples facteurs : traumatisme, agression thermique (froid ou
chaleur) ou par une réaction d'hypersensibilité immédiate ou par l'action
d'autres médiateurs comme certaines fractions du complément.
 L'action de l'histamine : est une action rapide et relativement brève qui
s'effectue par l'intermédiaire des récepteurs H1. Elle consiste en :

a) Vasodilatation par diminution du tonus artériolaire.

b) Augmentation de la perméabilité vasculaire+++ par contraction des


cellules endothéliales qui s'écartent les unes des autres, ce qui permet le passage
de l'œdème.

2. Dérivés de l'acide arachidonique

Il s'agit d'un système complexe constitué de multiples facteurs résultant de


la dégradation de l'acide arachidonique.

L'acide arachidonique est un acide à 20 atomes de carbone. Il se forme par


dénaturation des phospholipides membranaires sous l'influence d'une
phospholipase. Celle-ci est activée par l'agression initiale et par divers
médiateurs. L'effet anti-inflammatoire des corticoïdes s'explique par leurs effets
inhibiteurs sur la phospholipase.

Au cours de la formation d'acide arachidonique se forment d'autres


lipides ayant une activité chimiotactique.

L'acide arachidonique est lui-même dégradé par deux voies enzymatiques


différentes:

38
 La voie de la cyclo-oxygénase :

Elle donne naissance aux médiateurs suivants:

- Thromboxane,

- Prostacycline,

- Prostaglandine (A, B, C, D, E).

L'action de ce groupe de médiateurs se rapproche de celle de l'histamine,


provoquant une vasodilatation avec un œdème et une hyperperméabilité
vasculaire. Les effets sont moins rapides et plus prolongés que ceux de
l'histamine. Certains médiateurs de ce groupe ont en outre des effets
chimiotactiques, certaines prostaglandines causent des douleurs, le
thromboxane est un puissant agrégant plaquettaire.

L'aspirine et les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des


inhibiteurs de la cycloxygénasè; ainsi s'explique leur action anti-inflammatoire.

 La voie de la lipo-oxvgénase :

Les médiateurs formés sont les leucotriènes, agents chimiotactiques


extrêmement puissants, accessoirement vasodilatateurs.

 Radicaux peroxydes :

Au cours du métabolisme de l'acide arachidonique se forment de nombreux


radicaux peroxydes qui ont des effets nécrosants et peuvent provoquer une
nouvelle activation de la phosphorylase.

b). Médiateurs d'origine plasmatique

Ils parviennent dans le foyer avec le liquide d'œdème et n'interviennent


donc qu'après les précédents.

1. Système des kinines

39
Ce système comporte au moins 3 polypeptides dont le plus connu est la
bradykinine.

 Formation des kinines :

Le kininogène plasmatique arrivé avec l'œdème inflammatoire est activé en


kinine par la kallicréine. Celle-ci se trouve dans certains tissus, le plus souvent
elle dérive elle-même d'une prékallicréine plasmatique activée par le facteur XII.

La durée de vie des kinines est très courte.

 Action des kinines :

- Elles ont une action vasomotrice, plus intense et plus prolongée que
celle de l'histamine.

- Elles provoquent des douleurs lorsqu'on les met au contact d'une plaie.

- Elles facilitent la diapédèse en augmentant l'adhérence des polynucléaires


à l'endothélium des veinules post-capillaires.

- Elles peuvent activer la phosphorylase.

2. Système du complément

C'est un système aussi complexe que celui des dérivés de l'acide


arachidonique. Le complément est un facteur sérique constitué de multiples
fractions qui s'activent et s'inactivent successivement en interférant avec le facteur
XII.

Parmi les fractions qui interviennent dans l'inflammation :

- le C3B a des activités opsonisantes,

- le C3A et le C5A ont des activités chimiotactiques et peuvent provoquer


la dégranulation des mastocytes,

- le C8 et le C9 provoquent des lésions cellulaires et une nouvelle


agression.

40
3. Facteurs de la coagulation

Le facteur XII, enzyme activé par les complexes immuns est au carrefour de
plusieurs systèmes : kinines, complément, coagulation sanguine.

 Les fibrinopeptides et les produits de dégradation de la fibrine : ont un


effet chimiotactique sur les polynucléaires et une activité vasodilatatrice.

c). Médiateurs libérés par les cellules du granulome

1. Enzymes et métabolites des polynucléaires

 Formation:

Ces facteurs se répandent autour du phagocyte au moment de la phagocytose


ou sont libérés dans le foyer inflammatoire par la lyse des polynucléaires morts.

 Nature et action:

Ces médiateurs sont:

a) Des radicaux peroxydes dont nous avons vu l'activité nécrosante et


l'activité sur la phosphorylase.

b) Les protéases acides et neutres qui peuvent lyser la fibrine, les membranes
basales, le collagène et les fibres élastiques. Ces protéases peuvent également
activer d'autres médiateurs.

c) Les polynucléaires et les médiateurs qui en proviennent ont un rôle


essentiel dans le processus inflammatoire. Ceci est bien démontré par les
anomalies considérables de la réaction inflammatoire que l'on observe en cas
d'agranulocytose.

- Pas de phagocytose,

- pas d'afflux de monocytes ni de lymphocytes,

- pas de nécrose tissulaire.

2. Lymphokines et monokines

41
Ce sont des facteurs solubles libérés par les lymphocytes et les monocytes.

 Lymphokines :

Elles sont très nombreuses :

a) La plupart interviennent dans les phénomènes immunitaires telles les


interférons et le facteur de transfert.

b) D'autres sont actives sur les cellules voisines et interviennent dans la


composition et les variations du granulome:

- Facteurs chimiotactiques pour monocytes, polynucléaires neutrophiles et


polynucléaires éosinophiles.

- Modificateurs du comportement du macrophage (activateur, inhibiteur de


la migration du macrophage).

 Les monokines :

Elles ont sans doute un rôle important dans la réparation en stimulant la


prolifération des capillaires et des fibroblastes.

d). Interactions des différents médiateurs

1. La plupart des médiateurs ont à la fois une action directe sur les vaisseaux
ou les cellules du foyer inflammatoire et une action indirecte d'activation d'autres
médiateurs. On remarque aussi que la plupart des médiateurs peuvent apparaître
successivement plusieurs fois dans le foyer inflammatoire. Le processus
inflammatoire pourrait donc être un véritable cercle vicieux s'il n'y avait pas dans
le foyer à la fois des médiateurs actifs et leurs antagonistes.

2. Il est manifeste également que pour chacun des événements de la


séquence morphologique de l'inflammation, on a pu mettre en évidence
plusieurs médiateurs actifs faisant partie de systèmes différents.

42
Il est probable que pour chacun des phénomènes du processus inflammatoire
un ou plusieurs médiateurs sont prépondérants. Les hypothèses que l'on fait
actuellement sont les suivantes :

a) La vasodilatation est surtout le fait des prostaglandines.

b) L'hyperperméabilité vasculaire est surtout due à l'histamine et aux C3A


et C5A qui dégranulent les mastocytes. La bradykinine et certains leucotriènes
interviennent également.

c) Pour le chimiotactisme, l'agent le plus puissant actuellement connu est


le leucotriène B4; lipides chimiotactiques et C5A interviennent également.

d) Les effets généraux de l'inflammation et notamment la fièvre sont


provoqués par les prostaglandines.

e) La douleur des lésions inflammatoires est due aux prostaglandines et


aux kinines.

f) Les lésions tissulaires et cellulaires secondaires à l'inflammation sont due


aux enzymes lysosomiaux des phagocytes et aux radicaux peroxydes.

E- LES FORMES ANATOMOCLINIQUES DE L'INFLAMMATION

A. Les inflammations aiguës

Elles s'installent le plus souvent brutalement et s'accompagnent de


manifestations cliniques bruyantes. L'évolution en est variable et dépend en
grande partie de l'importance des phénomènes de destruction tissulaire.

1. L'inflammation congestive : elle est fugace, rapidement résolutive traduite


par une simple congestion artériolaire et capillaire, exemple : l’érythème solaire.

2. L'inflammation œdémateuse : elle est caractérisée par une exsudation


séreuse pauvre en fibrine, exemple : l'urticaire, l'œdème de Quincke.

3. L'inflammation fibrineuse : elle comprend une exsudation plasmatique


plus ou moins riche en fibrine, qui peut aboutir par coagulation de la fibrine à la

43
constitution de dépôts solides exemple : les fausses membranes de l'angine
diphtérique; enduit fibrinoleucocytaire de l'ulcère gastrique.

4. L'inflammation fibrino-leucocytaire : associé à un exsudat fibrineux,


l'afflux leucocytaire est plus ou moins important; par diapédèse.

5. L'inflammation hémorragique : il existe une infiltration d'hématies


extravasées. Cette érythrodiapédèse est la conséquence d'une fragilisation de
l'endothélium. Elle est due à l'agent pathogène lui-même ou à une perturbation
vasculaire antérieure avec stase exemple: le syndrome grave des maladies
infectieuses.

6. Inflammation purulente ou suppurée+++ : Elle se caractérise par la


formation de pus. C'est la conséquence d'un afflux massif de polynucléaires au
cours de la phase cellulaire de l'inflammation. Le pus est constitué, à côté de
polynucléaires normaux, des polynucléaires aux noyaux altérés (pycnose ou
caryorrhéxie), de polynucléaires chargés de vacuoles lipidiques, ou morts
(pyocytes) de macrophages phagocytant les pyocytes (pyophages), de débris
tissulaires, de fibrine, de germes, de corps étrangers.

Les germes en cause sont appelés pyogènes : staphylocoque (pus jaune


épais), streptocoque (pus séro-grumeleux), pneumocoque (pus verdâtre).

De telles inflammations purulentes réalisent des destructions tissulaires plus


ou moins importantes. Différents types d’inflammations purulentes.

 L'abcès : C'est une inflammation purulente, localisée, creusant une cavité


dans un parenchyme viscéral ou dans le tissu conjonctif commun.

L'abcès se constitue en deux phases :

 une phase phlegmoneuse marquée par des phénomènes vasculaires et


exsudatifs importants : congestion, œdème, diapédèse des
polynucléaires. Le foyer atteint est large, prolongé par une
lymphangite ;

44
 une phase de collection caractérisée par la nécrose purulente
(nécrose de liquéfactions). La lésion est circonscrite. Le pus
occupe le centre d'une poche inflammatoire. La paroi de cette
poche comprend, de dedans en dehors, les différents aspects du
processus inflammatoire. On distingue alors histologiquement :
o la zone centrale, constituée par la nécrose purulente ;
o la paroi qui comprend deux zones intriquées la partie interne
comporte des phénomènes vasculaires de congestion, d'œdème, de
diapédèse leucocytaire, la partie externe correspond aux phénomènes
de réparation (avec apparition de macrophages, de néogenèse
vasculaire et de prolifération fibroblastique). La constitution de cette
couche permet la limitation et la collection du foyer purulent.

L'évolution de l'abcès est favorable après détersion spontanée ou


chirurgicale. Il persiste une cicatrice fibreuse.

L'évolution peut être défavorable par progression de la suppuration si les


phénomènes de nécrose l'emportent sur les mécanismes de collection.

 Le phlegmon : Il s'agit d'une suppuration diffuse ne se collectant pas.


 L'empyème : Il s'agit d'une suppuration se développant et se
collectant dans une cavité préexistante (trompe utérine, plèvre,
vésicule biliaire, appendice, etc.).

7. Inflammation nécrosante++ : Ce sont des inflammations se distinguant


des précédentes par l'importance de la nécrose tissulaire. Celle-ci est en grande
partie liée à la libération de toxines élaborées par l'agent pathogène. Il s'agit le
plus souvent du staphylocoque doré.

8. Inflammation gangreneuse++ : elle est caractérisée par une nécrose


tissulaire extensive en rapport avec des obstructions vasculaires ou des infections
à germes anaérobies (appendicite, cholécystite).

45
B. Les formes anatomo-cliniques de l’inflammation chronique :
Contrairement à l’inflammation aigue comportant des lésions vasculaires, de
l’œdème et des neutrophiles ; l’inflammation chronique est caractérisée par :
- un infiltrat fait de cellules mononuclées : macrophages, lymphocytes et
plasmocytes. Cet infiltrat est appelé granulome inflammatoire.
- une destruction tissulaire par le biais de ces cellules.
- une tentative de cicatrisation par la prolifération du tissu conjonctif
remplaçant le tissu altéré avec angiogenèse et fibrose.
Différents types d’inflammation chronique :
 Inflammation spécifique et inflammation granulomateuse

 Inflammation non granulomateuse

 Inflammations fibrosantes d’évolution chronique

1- Inflammation spécifique et inflammation granulomateuse


 Notion d’inflammation spécifique : on parle d’inflammation spécifique
lorsqu’on peut soit :

. Mettre en évidence, dans les tissus inflammatoire, de l’agent causal :


exemple : parasites, champignons, corps étrangers.

. Soit les lésions provoquées sont évocatrices d’une cause ou d’un


groupe de causes : par exemple :

o nécrose caséeuse de la tuberculose,


o cellules géantes à corps étrangers,
o aspect histologique de la lèpre, de la syphilis et de certaines viroses.

L’aspect peut-être spécifique à certains stades de l’évolution, banal à d’autres


stades : c’est le cas de la tuberculose.

 Notion d’inflammation granulomateuse :

Les inflammations granulomateuses sont constituées par l'accumulation


autour de la zone agressée de cellules mononuclées mêlées à quelques

46
polynucléaires. Les cellules mononuclées sont capables de se diviser localement
et de se métamorphoser reflétant leurs fonctions : transformation du monocyte en
histiocyte (macrophage), en cellule épithélioïde et en cellule géante.

Monocyte macrophage cellule épithélioïde cellule géante.

Différents granulomes peuvent être reconnus selon leurs populations


cellulaires. Parmi les plus fréquents et les plus importants, nous citons :

 Le granulome tuberculoïde

- Le granulome épithélioïde et gigantocellulaire est caractérisé par ses


constituants cellulaires et par leur organisation.

 des cellules épithélioïdes sont des histiocytes à cytoplasme abondant,


faiblement éosinophile et à limites floues, à noyau allongé «en banane
»ou« en semelle de chaussure » ;
 des cellules géantes, ou cellules Langhans qui sont des histiocytes de
très grande taille à cytoplasme très abondant et éosinophile, à noyaux
très nombreux (plasmodes) rangés typiquement en demi-cercle ;
 des lymphocytes en couronne périphérique. .

Les cellules épithélioïdes sont jointives et semblent s'enrouler entre elles de


façon pseudo-épithéliale. Elles sont mêlées à des cellules géantes, qui peuvent
parfois manquer. La lésion est entourée par une Couronne de lymphocytes, et
parfois des remaniements fibreux concentriques.

Le granulome tuberculoïde n'est pas spécifique en lui-même et peut


correspondre à plusieurs pathologies.

 Causes infectieuses des granulomes tuberculoïdes :


 tuberculose mycobactérium tuberculosis nécrose caséeuse
 lèpre mycobactérium léprae non caséeuse
 histoplasmose histoplasma capsulatum nécrose caséeuse

47
 coccidiomycose coccidioides immitis nécrose caséeuse

 fièvre Q coxiella burnetii non caséeuse


 brucellose espèces brucella non caséeuse
 syphilis treponema pallidum nécrose caséeuse

Pour la tuberculeuse qui dans notre contexte est l’étiologie infectieuse la plus
fréquente du granulome tuberculoïde : c’est une maladie infectieuse liée à
l’infection par le bacille de Koch(BK) qui induit une réaction inflammatoire
d’abord banale, ensuite particulière caractérisée par :

- Une nécrose caséeuse (N) : spécifique de la tuberculose

- Des cellules épithélioïdes et géantes se disposant en formations arrondies =


follicules épithélioïdes et gigantocellulaires (EGC)

 Causes non infectieuses des granulomes tuberculoïdes :

• Sarcoïdose: origine inconnue

• Maladie de Crohn: origine inconnue

• Berylliose : béryllium (+protéine ?)

 Le granulome à corps étranger : est induit dans un tissu par la présence


d'une substance étrangère, non résorbable exogène (fragments minéraux ou
végétaux introduits dans une plaie cutanée, fils de suture chirurgicale,
parasites, silice, amiante...), ou endogène (lipides libérés par une nécrose
tissulaire, débris provenant du contenu digestif inclus dans la paroi du tube
digestif lors d'une fistule, squames de kératine, normalement contenus dans
la lumière d'un kyste épidermoïde). Ce granulome est généralement
beaucoup plus riche en cellules géantes qu'en cellules épithélioïdes.

Quand les corps étrangers sont de petite taille, ils sont englobés dans le
cytoplasme d'une cellule géante.

48
Quand ils sont de grande taille, ils sont entourés par plusieurs cellules
géantes qui se moulent sur elles.

La lésion du granulome à corps étranger peut être de grande taille et scléreuse


et être prise à tort pour une tumeur ; ce sont des « pseudo-tumeurs à corps étranger
». D'autres réactions à corps étranger peuvent avoir un centre suppuré, abcédé.

La réaction inflammatoire induite par un corps étranger n'a pas tendance à


régresser et à guérir si le corps étranger qui la déclenche n'est pas résorbable et ne
peut être éliminé.

2- L’inflammation chronique non granulomateuse : Elle est


caractérisée par une infiltration de lymphocytes, plasmocytes et est
associée à une nécrose et de la fibrose. Elle aboutit à une accumulation
diffuse de macrophages avec possibilité de micro-organismes
intracytoplasmiques. Elle peut être aussi caractérisée par la présence de
nombreux éosinophiles en combinaison avec d’autres cellules
inflammatoires :

3. Inflammations fibrosantes d'évolution chronique

Certaines situations pathologiques empêchent ou retardent la cicatrisation


normale. C'est alors une inflammation chronique.

Elles sont caractérisées par leur évolution prolongée et le développement


d'une fibrose collagène.

Elles évoluent souvent par poussées successives, chaque poussée


s'accompagnant d’une augmentation de la sclérose avec, pour conséquence, une
mutilation de plus en plus importante d'un viscère. Citons ; l'ulcère chronique de
Cruveilhier et la cirrhose (voir cicatrisation pathologique).

49
Evolution et complications des inflammations chroniques :
• guérison sous traitement (Traitement des maladies inflammatoires
chroniques et surveillance régulière avec biopsies)

• La complication majeure des maladies inflammations chroniques


est le cancer : exemple :

 rectocolite ulcérohémorragique adénocarcinome du colon


 gastrite atrophique adénocarcinome gastrique
 thyroïdite lymphocytaire lymphome, le carcinome de la
thyroïde
 œsophagite de reflux (Barrett) adénocarcinome de
l’œsophage

Conséquences +++:

Traitement des maladies inflammatoires chroniques et


surveillance régulière avec biopsies.

INFLAMMATION LIEE AUX INFECTIONS VIRALES

Les virus sont des micro-organismes à parasitisme intracellulaire obligatoire, dotés d’un seul
type d’acide nucléique, ADN ou ARN. Ils sont produits par l’assemblage de composants
préformés et sont incapables de se diviser et sont dépourvus de l’information génétique
nécessaire au développement d’un système capable de générer de l’énergie et de synthétiser
des protéines. Ces caractéristiques expliquent que :

 La réplication des virus nécessite le détournement de la «machinerie cellulaire » d’une


cellule hôte.
 L’infection d’une cellule par un virus peut déterminer deux types de lésions : des lésions
cellulaires directement induites par le virus et des lésions indirectes provoquées par
la réponse immunitaire dirigée contre les cellules infectées+++.

50
La pénétration des virus dans l’organisme peut se faire par voie digestive (poliomyélite),
respiratoire (grippe), cutanée ou muqueuse (herpès, human papilloma virus) et sanguine
(hépatite B, VIH) ; enfin le fœtus peut être contaminé à partir de la mère (rubéole).

1 - Lésions directes dues aux virus +++(A retenir)

Les lésions directes dues aux virus peuvent prendre plusieurs aspects, rassemblés sous le
terme d’effet cytopathogène :

a- Altérations morphologiques cellulaires :


a.1- Corps d’inclusion : Les corps d'inclusion visibles en microscopie optique peuvent
correspondre à des amas de virions, à des sous unités virales ou à du matériel divers
résultant de la déviation du métabolisme cellulaire.

* corps d’inclusion nucléaires : sont de deux types :

- Type A: très éosinophiles ou basophiles, à contours nets, volumineux, uniques, ils


refoulent la chromatine en périphérie dont ils sont séparés par un halo clair artéfactuel. Ils sont
assez caractéristiques des herpès virus (primo-infection à Herpes simplex, à varicelle zona) et
CMV.

- Type B sont plus petits, moins colorés, nombreux, ne refoulent pas la chromatine et
se voient essentiellement avec le CMV.

* Des corps d’inclusions cytoplasmiques éosinophiles : de différentes formes peuvent


se voir.

a.2- La cytomégalie : L’infection virale peut provoquer une augmentation de la taille de la


cellule.

 Le gigantisme cellulaire peut résulter de la fusion de cellules contaminées par modification


de la structure de la membrane cellulaire (cellule de Warthin-Finkeldey de la rougeole,
hépatocytes plurinucléés au cours des hépatites, cellules plurinucléées de l’encéphalite à
VIH...)
 Certains virus peuvent inhiber la réplication de l'ADN cellulaire. Les mitoses cessent
tandis que la maturation du cytoplasme se poursuit. Ce type d'altération, lorsqu'il se
produit dans des tissus embryonnaires, est à l'origine de malformations (rubéole).

51
a.3-Modifications nucléaires : Certains virus déterminent des modifications nucléaires
inquiétantes :

-De gros noyau pléomorphe au cours de l’infection à CMV,

-De grandes cellules proches de la cellule de Reed-Sternberg dans les ganglions au cours
de l’infection à EBV.

b- Modifications de la multiplication cellulaire :

 Ralentissement de la multiplication: L’infection virale peut provoquer une diminution


des divisions cellulaires responsable :

- de malformations embryonnaires comme au cours de la rubéole congénitale.

- d’hypoplasie de la lignée érythroblastique comme avec certains Parvovirus à tropisme


cutané (érythème infectieux et anémie).

 Exagération de la multiplication:

D'autres virus peuvent stimuler les mitoses ou déréguler le contrôle de celle-ci. Ils sont alors
à l'origine de tumeurs bénignes (papillomavirus et verrues) ou malignes (virus d'Epstein Barr
et carcinome du nasopharynx, lymphome de Burkitt, papillomavirus et cancer du col, herpès
HHV8 et sarcome de Kaposi).

c- La Lyse cellulaire : La lyse cellulaire relève de mécanismes variés et complexes tel


que l’arrêt brutal de la synthèse de macromolécules nécessaires au métabolisme
cellulaire par interférence des protéines virales avec la transcription et la production
d’une protéase à fonction toxine-like. La souffrance cellulaire peut être moins brutale,
se traduisant par une ballonisation cellulaire, une rupture des structures d’amarrage,
intercellulaire et à la matrice extra-cellulaire

2 - Lésions indirectes : Elles sont le fait de la réponse immunitaire. Beaucoup de facteurs


cytotoxiques libérés par les cellules du système immunitaire ont une action non spécifique
qui va s’exercer aussi bien sur les cellules infectées que les cellules saines de leur
environnement. Les conséquences peuvent être modestes : simple congestion vasculaire
avec œdème et infiltration de cellules mononucléées. Les lésions sont parfois importantes,
notamment au cours des hépatites virales chroniques avec retentissement fonctionnel et
Possible évolution fibrosante pouvant aboutir, à terme, à une cirrhose.

52
Pathologie vasculaire et troubles circulatoires

1- Stase sanguine et pathologie hémodynamique.


 Œdème
 Congestion (Passive : foie cardiaque)

2. Thrombose et maladie thromboembolique.

3. Ischémie, Infarctus, Infarcissement hémorragique.

4. Athérosclérose

53
1- Stase sanguine et pathologie hémodynamique.

A-La congestion passive :+++

A.1-Définition :++ augmentation de la quantité de sang dans les organes ou les tissus,
secondaires à une gêne à l’écoulement du sang veineux (origine mécanique). Elle
s’accompagne toujours d’un ralentissement circulatoire dans le territoire congestif. Ce
ralentissement est la stase, terme souvent employé comme synonyme de congestion
passive.

A.2-Causes :

 obstacle mécanique sur la circulation de retour:

– compression par une tumeur, par un utérus gravide


– obstruction veineuse par une thrombose
• altération des parois veineuses: insuffisance valvulaire des varices (congestion passive
localisée ou régionale).
• à une cardiopathie:
– sténose mitrale (stase dans la circulation pulmonaire)
– insuffisance cardiaque droite, (congestion passive systémique).
A.3-Conséquences : l’hypoxie de stase, elle est liée à la désaturation en oxygène du sang
séquestré dans les capillaires. Accroissement des taux d’hémoglobine réduite qui est
responsable de la cyanose.
La conjonction de lésions anoxiques de l’endothélium et d’une hyperpression dans la
lumière du vaisseau aboutit à la constitution d’un œdème de stase. De plus, la stase favorise
les thromboses.

 stase aiguë: lésion de nécrose parenchymateuse. Les organes atteints seront donc plus
lourds parce qu’ils sont œdémateux et de coloration bleu-violacée parce qu’il sont
anoxiques.
• stase chronique, les effets hypoxiques de la stase prolongée se traduiront par une
atrophie parenchymateuse avec sclérose systématisée.
Exemple : le foie cardiaque++
Macroscopie : le foie est augmenté de volume (« hépatomégalie »),
 Stade aigu : il est mou, rouge sombre, congestif (veines sus-hépatiques dilatées).
L'augmentation de la lobulation signe la stéatose (voir page 199) puis la nécrose des
régions centro- et médio-lobulaires, qui aboutit au foie dit « muscade »
 Stade chronique : il est dur (cela est parfois appelé, à tort, « cirrhose cardiaque »)

54
Microscopie : plusieurs stades successifs sont classiquement décrits
Stade 1 : congestion veineuse hépatique (région centro-lobulaire)
+ stéatose anoxique de la région médio-lobulaire (située entre le centre des lobules et la
région adjacente à l'espace porte).
Stade 2 : nécrose tissulaire de la région médio-lobulaire et stéatose de la région centro-
lobulaire (foie en cocarde)
Stade 3 : nécrose des régions centro- et médio- lobulaires (foie à lobules intervertis).
Stade 4 : sclérose dystrophique affectant surtout l'espace porte et la région péri-portale
B-Thrombose :+++

B.1- définition : Une thrombose est la formation d’un caillot dans une cavité vasculaire
(coeur, artère, veine, capillaire) au cours de la vie. Le thrombus est le caillot ainsi formé.

B.2-Pathogénie de la formation du thrombus


Trois facteurs principaux, dont l’importance respective varie selon les situations
pathologiques, interviennent dans la formation d’un thrombus. C’est la triade de Virchow :
Facteur pariètal (altération de la paroi endothéliale)-Anomalies du flux sanguin (Stase) et
l’hypercoagulabilité sanguine.

B.3-Morphologie :
Macroscopie
Le thrombus est ferme, sec et adhérent à la paroi (≠caillot post mortem)

Microscopie

 thrombus rouge : rare, fibrine avec éléments figurés du sang (fibrino-cruorique)


 thrombus blanc : fréquent, fibrine avec plaquettes
 thrombus mixte : le plus fréquent, tête blanchâtre, corps stratifié alternant zones blanches
et rouges (stries de Zahn), queue rouge.

B.4-Évolution anatomique du thrombus++


Si le thrombus n’est pas responsable du décès immédiat, les différentes évolutions suivantes
peuvent être observées.

 Thrombolyse : C’est la destruction du thrombus par les enzymes fibrinolytiques du


plasma, avec restauration de la perméabilité vasculaire. C’est en fait une éventualité rare
mais qui peut être provoquée par la thérapeutique. Elle est surtout possible dans le cas de
thrombus petits et récents.
 Organisation du thrombus : C’est l’éventualité la plus fréquente. Il s’agit d’une
organisation fibreuse qui débute à la 48e heure. Le thrombus est progressivement
recouvert et pénétré par des cellules endothéliales, par des monocytes-macrophages et
par des cellules musculaires lisses, provenant de la paroi vasculaire à laquelle il adhère.
Progressivement le thrombus est remplacé par un tissu conjonctif néo-formé qui apparaît
à la zone d’insertion du thrombus et qui contient des fibres collagènes, des néo-
capillaires sanguins et des macrophages chargés d’hémosidérine. Si le thrombus était

55
mural, il va s’incorporer à la paroi vasculaire (épaissie) en se recouvrant
progressivement de cellules endothéliales. Si le thrombus était oblitérant, les néo-
vaisseaux sanguins qui traversent le thrombus peuvent aboutir à une perméabilisation de
la lumière vasculaire.
 Migration du thrombus (embolie) : Il s’agit de la rupture de tout ou partie du thrombus
(surtout de la queue, non adhérente) avec migration dans le courant sanguin constituant
un embole.
C-EMBOLIE :
DEFINITION+++
• C’est la migration intravasculaire d’un corps étranger et son arrêt brusque dans un
vaisseau dont le calibre est insuffisant pour le laisser passer.
• Ce corps étranger s’appelle un embole
DIFFERENTS TYPES d’EMBOLES+++
– THROMBUS (fibrino-cruorique) dans 95%

• Il peut être mobilisé précocement quand il est peu adhérent ou secondairement par fonte
puriforme.
• À point de départ le plus souvent veineux (membres inférieurs, petit bassin)
– AUTRES

• Microbien, à partir d’une thrombose septique > septicémie


• cancéreux, > métastases
• athéromateux, graisseux après fractures,
• amniotique, trophoblastiques, parasitaire….
• gazeux, accidents de décompression.
VOIES DE CHEMINEMENT

• L’embole suit habituellement la direction du courant sanguin.


– L’arrêt se fait dans le premier filtre vasculaire après la thrombose
– Exemples phlébite des membres inférieurs > embolie pulmonaire
– Athérome aortique > embole dans les membres inférieurs ou des reins
• Parfois à contre courant ou paradoxal si conditions hémodynamiques particulières.
CONSEQUENCES :

– locales: Diminution ou arrêt de la perfusion sanguine d’un organe, dissémination


métastatique, abcès...
– générales (embolie pulmonaire): mort subite

56
D-ISCHEMIE : On doit distinguer hypoxie, anoxie et ischémie+++

 Anoxie : suppression de l’apport O2 aux tissus


 Hypoxie : diminution relative de l’apport O2 par rapport aux besoins des tissus
 Ischémie : diminution (ischémie incomplète) ou abolition de l’apport sanguin dans
un territoire artériel donné : L’ischémie est la cause la plus fréquente des hypoxies
ou anoxies.

1-CAUSES DE L’ANOXIE ET DE L’HYPOXIE


– Locales : ischémie, congestion veineuse passive.
– Générales :
• Diminution de l’apport d’O2 pulmonaire,
• anémie sévère,
• intoxications CO ou cyanure, augmentation des besoins O2

2-CAUSES DE L’ISCHEMIE+++
– Locales :
• thrombose
• embolie
• sténose artérielle
• Artérite

• Compression …
– Générale : C’est l’état de choc avec chute du débit cardiaque
3-CONSEQUENCES
• Lésions cellulaires initialement sont réversibles
• Stade ultime : nécrose, irréversible (Infarctus).

E-INFARCTUS +++
C’est un territoire de nécrose ischémique exsangue due à l’oblitération d’une artère terminale.
C’est une nécrose de coagulation conservant les contours tissulaires.
1- Infarctus blanc : EX : infarctus du rein
• MACROSCOPIE : Zone triangulaire blanche jaunâtre à base externe, à pointe dirigée vers le
hile
• MICROSCOPIE : Nécrose de coagulation avec conservation de l’architecture tissulaire,
perte de la colorabilité des noyaux et homogénéisation des cytoplasmes (éosinophile). Autour

57
de l’infarctus, il existe une zone congestive comportant des polynucléaires et macrophages qui
vont coloniser la zone nécrotique.
2-INFARCTUS ROUGE : C’est un territoire de nécrose ischémique où apparaît
secondairement une inondation sanguine venant d’une circulation anastomotique.
F- L’infarcissement hémorragique++ :

 Définition : lésion de nécrose tissulaire liée à l’obstruction d’une veine de drainage de ce


tissu. C’est le degré maximum de l’anoxie provoquée par la stase. relativement rare qui
survient soit dans le poumon, soit plus souvent dans le cerveau : on parle alors de
ramollissement hémorragique.
 L’étiologie: c’est habituellement une thrombose veineuse, plus rarement une
compression veineuse.
 Aspect anatomique semblable à celui de l’infarctus rouge avec quelques différences, en
particulier la limitation moins nette de la lésion, car les territoires de drainage des veines
ne se superposent pas exactement aux territoires de distribution des artères et ont
généralement des contours plus flous.

G- L’apoplexie hémorragique ++:


Lésion régionale de nécrose infarcie de sang non provoquée par une occlusion vasculaire.
On peut la considérer comme la conséquence d’un orage vasomoteur avec des hémorragies
par érythrodiapédèse et une nécrose secondaire.

Exemples : certains phénomènes physiologiques peuvent être assimilés à des apoplexies


hémorragiques : c’est le cas de la desquamation menstruelle de l’endomètre.
H- Athérosclérose++ :
Sur le plan anatomopathologique (OMS), l’athérosclérose : remaniements intima des artères
de grand et moyen calibre avec accumulation segmentaire de lipides, glucides complexes, de
sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calciques associé à des
modifications de la média.

 1ère cause de mortalité dans le monde.


 Maladie multifactorielle aux répercussions multiples.
 Maladie de l’intima artérielle des artères de gros et moyens calibre : Aorte, coronaires,
carotides, cérébrales, les artères mésentériques, iliaques et fémorales.
 Complications :

-fissures latérales
-ulcérations
-embolie athéromateuse par manipulations instrumentales.
-thrombose
-hémorragie
-anévrysme.

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