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Solicitação de Prorrogação
Requerimento: 187880558
Benefício Nº: 6227262157
Data: 06/05/2018
Dados do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12727096129
Nome: PABLO HERNANDEZ PINTO
Endereco: SAIRA 248
Bairro: GOIANIA
CEP - Município - UF: 31950480 / BELO HORIZONTE / MG
Agência da Previdência Social: 11001090
Nome da Agência: BELO HORIZONTE SUL
Endereço da Perícia: RUA DOS GUAICURUS, 312 2 ANDAR
Bairro da Perícia: CENTRO
Município da Perícia: BELO HORIZONTE
Exame Médico-pericial agendado para: 28/05/2018 14:00
Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informações prestadas.
O Instituto não se responsabilizará pelo pagamento dos dias em que o segurado permanecer afastado do
trabalho enquanto aguarda a realização do exame da perícia médica da Solicitação de Prorrogação, se a conclusão médica for
contrária, exceto durante o período de vigência da ACP 2005.33.00.020.219-8.
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Data Assinatura
Observação
Quando do comparecimento para a realização do exame médico-pericial:
1 - É obrigatório apresentar este requerimento, devidamente assinado e um documento de identificação
(RG /CTPS) do segurado.
2 - Caso possua exames ou relatórios médicos, apresentá-los ao médico perito.
https://www2.dataprev.gov.br/sabiweb/pppr/processaPPPR.view#sabiweb 1/1