ALTERACIONES DE LA ATM

Son anomalías que afectan a la forma y función de la articulación

Las mas comunes son:
- Disfuncion del disco articular, junto con musculos y ligamentos asociados
- Artritis
- Lesiones inflamatorias
- Neoplasias
- Anomalías de desarrollo y crecimiento

Características clínicas:
La disfunción de la ATM es de las alteraciones mas frecuentes (28-86%) de adultos y
adolescentes manifiestan uno o mas signos o síntomas. Afecta mayormente a las mujes
aunque se desconoce el motivo
Los signos y síntomas de la disfunción pueden ser: dolor en la articulación, otitis (que puede
darse junto con el anterior), cefaleas, dolor a la palpación, anquilosis articular, chasquidos y
ruidos, disminución de la movilidad, bloqueo y subluxación. En la mayoría de los casos estos
síntomas son transitorios por lo que no requieren tratamiento, pero en ciertos casos (5%) si lo
requieren, por eso debemos abordar a un diagnostico y las radiografías de ATM son de gran
utilidad para estas alteraciones
Los signos y síntomas de otras alteraciones incluyen inflamación de articulación, zonas
colindantes, el rubor y el eritema de la piel que la recubre
Aplicación de las técnicas de diagnostico por imagen: no van a estar indicadas por simples
ruidos que no se acompañan de otros síntomas evidentes de alteraciones mas graves.
Anatomía radiológica de la ATM: esta articulación esta formada por dos articulaciones
diferentes que funcionan como una sola unidad. Consta de distintas partes: un disco de
fibrocartílago que se interpone entre el cóndilo y la fosa mandibular, una capsula fibrosa
recuebierta por una membrana sinovial que rodea y envuelve a la articulación y diferentes
musculos y ligamentos que permite y limitan el movimiento del cóndilo
Visualización de la imagen para el diagnostico de la ATM: en la mayoría de los casos, el
protocoloso se inicia con el estudio de los tejidos duros para valorar los contornos oseas, las
relaciones entre el cóndilo y la fosa y el grado de movilidad. Las técnicas para los tejidos
blandos se utilizan cuando se requiere información de la posición, la morfología e integridad
del disco y para la identificación de anomalías de los musculos o los tejidos blandos

Visualización de los componentes oseos:

Proyección panorámica: en general se usa para dientes y maxilares, pero se la puede utilizar
como una prueba inicial para detectar enfermedad. En los cóndilos se pueden identificar
cambios oseos manifiestos como asimetrías, erosiones extensas, grandes osteofitos o
fracturas. Debido a la superposición de esta técnica, solo se podrán apreciar cambios muy
grandes, sino pasaran desapercibidos. La visión panorámica no proporciona información
adecuada a los tejidos duros de la articulación
Proyección transcreaneal: produce una imagen sagital de la porción lateral del cóndilo y del
componente temporal. El paciente se coloca en un cefalostato, el hay de rayos se orienta en
un angulo positivo de 25º desde el lado opuesto. El eje horizontal se debe obtener de manera
individual a través de una tomografía convencional. La película se situa en el lado de estudio.
Se realiza la proyección de ambas maneras, boca cerrada y apertura máxima. La proyección
transcreanal es útil para detectar cambios oseos manifiestos en la porción lateral de la
articulación, fracturas condilares con desplazamiento y cambios en el grado de movilidad
(proyecciones con la boca abierta)

Proyeccion transfaringea (de Parma): obtiene una visualización sagital del polo medio del
cóndilo. El haz de rayos se orieta a 5º desde una posición superior a través de la escotadura
sigmoidal del lado opuesto. La película de rayos se situal del lado a estudiar. El paciente realiza
una apertura máxima para evitar superposición del cóndilo con el temporal. Esta técnica
porvee una información diagnostica limitada debido a que no se visualiza bien el componente
temporal. Es una técnica solo útil para ver erosiones del cóndilo, y no para visualizar otros
cambios oseos sutiles
Proyección transorbital: es similar a la proyección transmax¡lar debido a que ambas muestran
una visión del componente anterior de la ATM, perprendicular a las proyecciones
transcreaneales y transfaringeas. La cabeza del paciente se inclinca hacia abajo 10º para que la
línea cantomeatal sea horizontal. El haz de rayos se dirige desde la frente del paciente a través
de la orbita hacia la ATM de estudio. La película se coloca detrás de la cabeza del paciente,
perpendicular al haz de rayos. El paciente realiza una apertura máxima o un movimiento de
protrusión para que el cóndilo mandibular salga de la fosa glenoidea, con esto se evita la
superposición de la eminencia de la base creaneal con el cóndilo.
Se visualiza la dimensión mediolateral de la eminencia articular, la cabeza del cóndilo y el
cuello. Por esto, esta proyección es muy útil para detectar las fracturas del cuello condilar.
Una proyección muy parecida es la proyección inversa de Towne, que a veces se utiliza para
observar fracturas del cuello del cóndilo, debido a que en el plano frontal son visibles la cabeza
y el cuello condilar

Proyección submentovertex: la proyección submentovertex ofrece una visualización de la base

del cráneo y de los cóndilos con sus cuellos y también de la rama de la mandibula. Por este
motivo, esta proyección se utiliza a menudo para conocer la angulación del eje mayor de la
cabeza del cuello que se emplea en la tomografía modificada. Esta técnica combinada con
otras laterales, sirve para valorar asimetría facial, los desplazamientos condilares y la rotación
de la mandibula en el plano horizontal producida por traumatismos o por la cirugía ortognatica
Tomografía convencional: es una técnica radiológica que produce unas finas secciones en la
que se visualizan las estructuras sin superposición. Debido a que puede obtener multiples
imágenes, en los angulos correctos y sin superposición, es preferible a cualquier proyección
transcraneal, sobretodo cuando se necesita conocer la posición real del cóndilo o los cambios
oseos. La tomografía es de gran ayuda
Las tomografías típicas se representan como cotes en el plano sagital (lateral) con la boca
cerrada y una única imagen en máxima apertura
Tomografía computarizada: la tc esta indicada cuando se requiere mas información de la
forma tridimensional y de la estructura interna del componente osea de la articulación. La TC
produce secciones de imágenes digitales. Los cortes pueden ser en un plano axial o coronal,
siendo mas útiles los cortes en el plano coronal. Las imágenes obtenidas en ambos planos
pueden ser manipuladas (imágenes reformateadas). La TC no puede reproducir imágenes del
disco articular
La TC esta indiciada para conocer la extensión de una anquilosis, neoplasias, afectación osea
de algunas artritis, fracturas complejas y para valorar complicaciones como las erociones o
crecimiento ectópico del hueso en la fosa media craneal que se originan cuando se emplean
implantes en lamina de silicona o de polietrafluoretileno
Visualización de la imagen para los tejidos blandos:
Los tejidos blandos de la articulación se pueden visualizar mediante la resonancia magnética
(RM) o la artrografía. Estas técnicas solo se deberían emplear cuando se requiere conocer el
estado de los tejidos blandos de la articulación. La elección de la tencnica va a estar basada
según los factores derivados del paciente como puede ser alergia a los medios de contraste o
la claustrofobia
La arteriografía es mejor para el diagnostico de pequeñas perforaciones del disco o de las
adherencias articulares
La RM puede mostrar condiciones patológicas de los tejidos blandos a través de una señal
alterada del tejido, por lo que se puede evaluar el disco y los musculos adyacentes asi como la
existencia de un derrame articular. Es una técnica invasiva que no emplea radiaciones
ionizantes
Artrografía: antes de emplearla, se requiere el estudio de los tejidos duros. E suna técnica en
la que se obtiene una imagen del disco gracias a la inyección guiada mediantes fluoroscopia de
un medio de contraste radioopaco dentro de uno o ambos espacios articulares. La perforación
se detecta cuando el medio de contaste fluye del espacio articular inferior hacia el superior.
Después de llenar ambos espacios, se puede estudiar la función del disco en la apertura y
cierre de la boca mediante la fluoroscopia. El estudio fluoroscopico se suplementa con
tomografías de la articulación. Esta técnica se empleara cuando se requiere información
necesaria sobre la posición, la función y la morfología del disco y de la integridad de las
inserciones discales. Los riesgos de esta técnica incluyen la reacción alérgica al yodo anionico
empleado como medio de contraste y las infecciones
Resonancia magnética: este tipo de estudio utiliza un campo magnético y pulsos de
radiofrecuencia en vez de la radiación ionizante para generar secciones de imágenes digitales
multiples. Esta técnica se puede emplear para ver el disco articular debido a que identifica
claramente estructuras blandas. La RM permite la construcción de imágenes en el plano sagital
y coronal sin una recolocación del paciente. Los estudios de movilidad de RM para la apertura
y cierre se obtienen haciendo que el paciente abra y cierre la boca con determinados
intervalos y detectando la imagen con una técnica de adquisición rápida de la imagen
(escaneado rápido). La RM puede detectar los desplazamientos mediales del disco
La RM no necesita introducir agujas dentro de la articulación (como ocurre con la artrografía),
y por ello tiene menos morbilidad. Sin embargo es una técnica mas cara y esta
CONTRAINDICADA en pacientes embarazadas, portadores de marcapasos y pacientes con
grapas vasculares intravraneales o con partículas metálicas en estructuras vitales. Algunos
pacietes no pueden tolerar este procedimiento porque padecen claustrofobia o no son
capaces de mantenerse quieto

Alteraciones radiológicas de la ATM:

Alteraciones del desarrollo:

Se pueden considerar genéticamente como anomalías de la forma y tamaño de los
componentes articulares. Los cambios radiológicos mas evidentes suelen ocurrir en el cóndilo.
El cartílago articular condilar es una zona de crecimiento mandibular y, por lo tanto, se pueden
manifestar alteraciones del desarrollo en esta localización
Hiperplasia condilar: agrandamiento y deformación de la cabeza del cóndilo. Normalmente es
unilateral. Debido a esto, los pacientes pueden presentar signos y síntomas variados como por
ejemplo una mordida abierta posterior en el lado de la hiperplasia, puede haber trismus
Características radiológicas: el grosor de la cortical y el trabeculado del cóndilo agrandado es
normal, lo que la diferencia de una neoplasia condilar. El cuerpo y la rama de la mandibula del
lado afectado también puede estar agrandado
Una proyección transfaringea nos puede mostrar el agrandamiento claro del cóndilo
Hipoplasia condilar: cóndilo pequeño pero con morfología normal. Esta anomalidad congénita
puede ser uni o bilateral. Aparte de ser hereditaria o de desarrollo, esta enfermedad puede ser
adquirida, mediante el uso de radiación terapéutica o infecciones que pueden inhibir el
desarrollo del cóndilo. Cuando el paciente abre la boca se le desvia hacia el lado afectado
Características radiológicas: disminuye su tamañao. También la fosa glenoidea es pequeña
porque se adapta a esta enfermedad (igual que en la hiperplasia, que esta aumentada de
tamaño). El cuerpo y rama del lado afectado también pueden ser pequeños
Artrosis juvenil: se manifiesta como una hipoplasia condilar pero es diferente en que el cóndilo
afectado es normal en un principio y se altera en el crecimiento. Puede ser uni o bilateral.
Afecta a niños y adolescentes durante el periodo de crecimiento mandibular. Se puede
manifestar con asimetrías mandibulares, a veces junto con signos y síntomas de disfunción en
la ATM
Características radiológicas: “forma de seta” con un evidente aplanamiento y alargamiento
anteroposterior del cóndilo. A veces esta tan acortado que el cuello parece estar ausente en
algunos casos, uniéndose el cóndilo con la rama (sin cuello). Ocurre un acortamiento
progresivo en la altura de la rama del lado afectado
Hiperplasia coronoidea: es una hiperplasia de la apófisis coronoides, puede ser adquirida o de
desarrollo. Puede ser uni o bilateral. Puede haber anquilosis, el paciente padece la
imposibilidad progresiva de abir la boca y puede tener un bloque con la boca cerrada. Es
asintomática
Características radiológicas: la apófisis coronoides esta alargada y la cúspide sobrepasa al
menos 1 cm por encima del borde inferior del arco cigomático. Por este motivo la apófisis
coronoides puede tropezar con la zona media del arco cigomático durante la apertura,
restringiendo la translación condilar. La apófisis coronoidea puede tener una forma normal
aunque presente mayor tamaño o longitud
Se observa en radiografia panorámica, proyección de waters y las tomografías laterales, asi
como con los cortes de TC
Cóndilo bifido: depresión vertical, una escotadura o una fisura profunda en el cetro de la
cabeza del cóndilo, que se puede observar en el plano frontal o sagital. También puede
deberse a la duplicación del cóndilo, que da lugar a una cabeza condilea “doble” o “bífida”
Puede ser uni o bilateral. Puede estar originada por una obstrucción vascular durante el
periodo embrionario. Algunos pacientes pueden tener signos y síntomas de disfunción en la
ATM como ruidos y dolor articular
Puede ser un hallazgo casual en la radiografia panorámica o en las proyeccions
anteroposteriores
Características radiológicas: se observa una depresión o escotadura en la superficie condilar
superior, originando una forma de corazón en sentido anteroposterior. En los casos mas grave
se puede ver desde el plano sagital una cabeza condilar duplicada. La cavidad glenoidea suele
depositar hueso esclerótico (radiopaco) para adaptarse a esta anomalía condilar

Alteracion de los tejidos blandos:

Desestructuracion interna: un trastorno interno es una alteracion en la posición y algunas
veces en la morfología del disco articular que puede interferir en la función normal. El disco
suele desplazarse para adelante o los costados, muy raro que lo haga en sentido posterior. Es
asintomático y afecta a mucha gente, por lo tanto se cree que es una variación normal en la
posición del disco. Un disco desplazado en forma crónica puede deformarse, perdiendo su
forma normal bicóncava, y puede estar engrosado y fibrotico. Las complicaciones futuras son
perforación del disco, con mas frecuencia visto en la zona posterior. Los ruidos articulares son
frecuentes y pueden ser como un chasquido en el momento en que el disco se recaptura en la
apertura o bien como un chasquido suave cuando el disco se sale de su sitio durante el cierre
mandibular
Características radiológicas: Los trastornos internos se pueden diagnosticar mediante RM y
artrografia

Remodelamiento y artrosis
Remodelamiento: es una respuesta adaptativa del carilago y los tejidos oseas a fuerzas
excesivas aplicadas en la articulación que conducen a la variación de la forma del cóndilo y la
eminencia aticular. Esta respuesta adaptativa puede generar un aplanamiento de las
superficies articulares curvas, para que se distribuyan eficazmente las fuerzas sobre una mayor
superficie. También se produce una aumento del trabeculado y densidad del hueso esponjoso
subcondral (esclerosis) para que se puedan resistir las fuerzas aplicadas. No se observa
destrucción o cambios en el disco. La remodelación suele ser asintomática, o pueden presentar
signos y síntomas de disfunción articular
Características radiológicas: los cambios radiográficos pueden afectar al condulo, al
componente temporal o a ambos; se inicia en la superficie posterior del cóndilo y la vertiente
posterior de la eminencia articular. Aplanamiento, el engorsamiento cortical de las superficies
articulares y la esclerosis subcondral son imágenes radiológicas que podemos encontrarnos
asiladas o en conjunto
Enfermedad articular degenerativa o osteoartritis: alteracion no inflamatoria de la articulación
caracterizada por el deterioro y la proliferación articular. El deterioro se caracteriza por la
abrasión, la perdida del cartílago articular y las erosiones oseas. El componente proliferativo se
caracteriza por la neoformacion osea en la superficie articular y en la región subcondral. El
deterioro es mas notable en la enf aguda y la proliferación en la crónica
Características radiológicas: cuando el paciente tiene la boca cerrada, el espacio articular
puede estar estrechado o ausente, dando lugar al contacto hueso-hueso de los componentes
articulares. Pueden ser evidentes los signos de remodelamiento. Perdida de la cortical y las
erosiones en la superficie articular del cóndilo y/o del componente temporal. Puede verse
remodelación de hueso (osteofito) en la periferia de o superficie anterosuperior del cóndilo, en
la porción lateral del componente temporal o en ambos
Artritis reumaotidea: grupo homogeno de enfermedades sistémicas que se manifiestan
funamentalmente como la inflamación de la membrana sinovial de varias articulaciones. La
ATM esta afectada en la mitad de todos los pacientes que padecen esta enfermedad
Un hallazgo radiológico característico es sinovitis vellosa, que produce tejido granulomatoso
sinovial que crece en el hueso y el fibrocargilago, liberando enzimas que destruyen las
superficies articulares y el hueso adyacente
Los pacientes manifiestan inflamación, dolor, sensibilidad a la presión, rigidez a la apertura,
disminución de la movilidad y crepitaciones. Barbilla aparece retruida y se suele encontrar la
moridad abierta debida a la destrucción de los cóndilos
Características radiológicas: los cambios iniciales pueden ser osteopenia generalizada
(disminución de la densidad) del cóndilo y del componente temporal. El pannus (sinovitis
vellosa) puede destruir el disco, por lo que el espacio articular se ve disminuido. También
puede atacar a las superficies oseas de la articulación. Los cambios erosivos pueden ser tan
graves como para destuir completamente la cabeza del cóndilo, quedando solo el ceullo como
superficie articular
Artritis crónica juvenil: se diferencia por la AR del adulto en su inicio temprano y en que tiene
una afectación sistémica mas grave

Cuerpos libres articulares:

Son imágenes radioopacas de diferente origen que se localizan en el liquido sinovial, en el
interior de los espacios articulares o en los tejidos blandos que rodean a la capsula articular. En
las radiografías aparecen como calcificaciones de los tejidos blandos situadas alrededor de la
cabeza del cóndilo. Los cuerpos libres pueden formarse a partir del hueso desprendido de los
componentes articulares, como en el caso de la articulación de raton en la EAD, de una
metaplasia del cartílago hialino (calcificación) como sucede en la condromatosis sinovial; de los
cristales originados en el espacio articular como en la artropatía asociada al deposito de
cristales, o de la calcinosis tumoral asociada con la enfermedad renal. El condrosarcoma, en
raros casos, también puede formar imágenes semejantes a los cuerpos libres articulares

Trauma:
Derrame articular: es una afluencia de fluido dentro de la articulación como consecuencia de
un trauma (hemorragia) o una inflamación (exudado)
El paciente puede tener inflamación; dolor en la atm, en la región preauricular y en el odio;
tinitus; dificultad en la audición
Características radiológicas: el espacio auricular esta ensanchado y los estudios de RM
muestran una imagen brillante blanca, que indica el fluido en la zona adyacente al disco o
posterior al cóndilo
Dislocación: posición anormal del cóndilo fuera de la cavidad glenoidea pero dentro de la
capsula. Suele ocurrir de manera bilateral y sobretodo en dirección anterior. Se puede producir
por falta de coordinación muscular, una subluxación o un traumatismo externo o se puede
asosciar con una fractura de cóndilo. Suele reducirse manualmente
Características radiológicas: los cóndilos ocupan la zona anterior y superior por delante de la
eminencia articular
Fracturas: las fracturas de ATM suelen producirse en el cuello del cóndilo, presentando
también una dislocación de la cabeza condilea. Las fracturas se dividen en las que afectan al
cuello o las que afectan a cabeza, pueden producirse juntas. El paciente presenta inflamación y
dolor en la ATM, un grado limitado de movilidad y mordida abierta anterior. Se puede
sospechar de fractura condilar si el paciente ha tenido una historia clínica de golpes en la
mandibula, sobretodo en la porción anterior
Características radiológicas: en las fracturas del cuello se visualizan unas líneas radiolucidas en
el contorno del cuello. Esta línea varia en su anchura dependiendo si los fragmentos oseos
están alineados o desplazados. Si los fragmentos de hueso se superponen en vez de una línea
radiolocuida se puede observar una zona mas radioopaca. La cortical externa puede presentar
un contorno irregular o un escalon. El 60% muestra evidencia de angulación y un grado
variable de desplazamiento de los fragmentos.
La fractura de la cabeza del cóndilo es menos frecuente debido a su densidad y tamaño en
comparación con el cuello
La TC es de exelencia para diagnosticar las fracturas de cóndilo

Anquilosis: es una enfermedad que limita el movimiento del cóndilo por una interposición
mecánica en la articulación (anquilosis verdadera) o por una causa mecánica no relacionada
con los componentes articulares (anquilosis falsa). La anquilosis verdadera puede ser osea o
fibrosa. En la anquilosis osea el cóndilo o la rama se une al hueso temporal mediante un
puente oseo. En la anquilosis fibrosa se produce una unión de la articulación mediante los
tejidos blandos
La mayoría de los casos unilaterales se deben a un trauma o a una infección. En los casos
bilaterales la causa se debe a la AR. Se puede abrir algunos grados la mandibula gracias a la
flexibilidad del hueso, aunque esta apertura se restringe a unos pocos milímetros, sobretodo
en el caso de anquilosis osea
Características radiológicas:
En la fibrosa: los componentes oseos pueden ser normales o tener una superficie articular
irregular. El espacio articular esta reducido
En la osea: el espacio esta parcialmente o totalmente obliterado por el puente oseo, que
puede variar de un segmento estilizado o una gran masa osea. Este hueso neoformado puede
fundir al cóndilo con el cráneo
Tumores:
Los que afectan a la ATM son raros. Pueden ser intrínsecos o extrínsecos a la ATM. Los
intrínsecos pueden desarrollarse en el cóndilo, en el hueso temporal o en la apófisis
coronoides. Los extrínsecos pueden afectar la morfología y función de la ATM pero sin
invadirla.
Tumores benignos: los que afectan con mayor frecuencia son los Osteomas, Osteocondromas
y Osteoblastomas. También se pueden dar los Condroblastomas, los Fibromas, las lesiones
benignas de células gigantes. Los tumores benignos y quistes de la mandibula (ameloblastoma,
el queratoquiste odontogenico, el quiste oseo simple) pueden afectar a la rama en su
totalidad, y en algunos casos al cóndilo
Los tumores condilares son visibles en la clínica por su tamaño y porque pueden causar
asimetrías faciales, maloclusiones y desviación de la mandibula hacia el lado no afectado.
También pueden presentarse síntomas de deisfuncion
Características radiológicas: los tumores condilares provocan el alargamiento condilar y con
frecuencia un contorno irregular del mismo. El trabeculado se altera, las regiones de
destrucción se visualizan como zonas radiolucidas o con neformaciones de hueso anómalo.
El osteoma o el osteocondroma se caracterizan por ser masas penduculadas anormales que se
adhieren al cóndilo. Los osteocondromas a menudo se extienden desde la superficie anterior y
posterior del cóndilo. El osteocondroma es el tumor benigno mas frecuente. Este tumor
interfiere con la función articular y erosiona las estructuras oseas adyacentes
Tumores malignos: los tumores maxilares pueden ser primarios o, con mayor frecuencia,
metastasicos. Los tumores malignos intrínsecos y primarios del condico son extremadamente
raros y son el Condosarcoma, el Sarcoma osteogenico, el Sarcoma sinovial y el Fibrosarcoma
de la capsula articular. Las lesiones metastasicas mas frecuentes proceden del cáncer de pecho
y las neoplasias de riñon, hígado, colon y glándulas tiroides
Pueden ser asintomáticos, sin embargo algunos presentan disfunción de la ATM como el dolor,
la limitación de la apertura, la desviación de la mandibula y la inflamación
Características radiológicas: pueden presentar diferentes grados de destrucción osea con unos
márgenes irregulares poco definidos. La mayoría de ellos no producen formación osea, a
excepsion del sarcoma osteogenico. El condrosarcoma aparece como una lesión destructiva
radiolucida del cóndilo con unas pequeñas calcificaciones en el tejido blando circundante
parecidas a los cuerpos libres articulares de otras lesiones. En el caso de los tumores
metastasicos, la imagen radiológica es normalmente una destrucción inespesifica del condilo