LA ESTRUCTURA QUE ORIGINA LOS ACCIDENTES

TAMBIÉN PUEDE PREVENIRLOS

INTRODUCCIÓN

Los accidentes siempre sorprenden, pues nunca son esperados y quizá

sea esta la única característica común que todos distinguimos en ellos. Por
ello, con frecuencia el análisis ulterior que se les realiza, se enfoca siguiendo
patrones diferentes que obedecen a las circunstancias específicas en que
ocurre cada uno de ellos. De esta manera cada accidente es un caso particular
sobre el cual se toman ciertas medidas para evitar que se repita. Al proceder de
esta manera, sólo se está disminuyendo la probabilidad de que ese accidente
en particular se repita, pero no se está logrando reducir la probabilidad de que
ocurran otros de diferente tipo o con diferente origen.

Cuando se analiza un accidente siguiendo el enfoque descrito en el

párrafo anterior, es posible que algunas veces se encuentren causas genéricas
con base en las cuales establecer actividades que las controlen y así disminuir
la probabilidad de que originen un nuevo accidente. Pero, como el análisis
sigue siendo diseñado con base en los hechos específicos de cada accidente,
en muchas ocasiones se obtendrán soluciones aplicables solamente al caso
particular analizado.

La única manera de predecir con cierta certeza lo que ocurrirá o buscar

soluciones siguiendo un camino definido y orientado siempre hacia ellas, es
mediante principios generales que permitan fundamentar la extensión, hacia
otros casos, de las conclusiones obtenidas en un caso particular. De otra
manera, las inferencias y razonamientos que se pretenden generalizar, pueden
contener falacias e inconsistencias severas.

Es bien conocido entre los investigadores del pensamiento humano 1,

que el proceso más común que usamos para pensar, consiste en buscar al
azar conceptos que tengan “sentido”, como una solución o el siguiente paso en
un razonamiento, y cuando los encontramos buscamos nuevamente al azar
apoyándonos en la última conclusión o paso encontrado, hasta que
consideremos que hemos encontrado lo que buscábamos. No tomamos en
consideración, nada que parezca extraño o disparatado. A esta forma de
pensar, se le llama reactiva, pues la dirección del pensamiento depende de lo
encontrado en el paso anterior y así vamos recorriendo sólo elementos
“válidos” que guardan cierta relación y dejamos a un lado mucha información
que puede ser valiosa por sí misma o puede conducir nuestra búsqueda hacia
aspectos no obvios, donde existe la posibilidad de encontrar soluciones y
conclusiones no triviales y por lo tanto innovadoras.

Es preferible y mucho más efectivo, utilizar, además de los procesos

reactivos que forman parte de nuestra naturaleza, otros procesos de
pensamiento llamados pensamiento deliberado, en los cuales de antemano
seleccionamos ciertas direcciones fijas para explorar nuestra mente en busca
de soluciones o dirigir los pasos de algún razonamiento. Cuando optamos por
el pensamiento deliberado, agotamos todas las posibilidades de cada una de
las direcciones seleccionadas y después utilizamos toda la información
obtenida, para llegar, mediante la lógica, a las conclusiones o soluciones
finales.

Los autores de este trabajo, diseñaron un modelo de análisis de

procesos al que le llamaron el “Mapa Sistémico” y lo utilizaron para analizar los
accidentes ocurridos en la región Sur desde 1979 hasta 2002. Esto les permitió
confirmar que resulta una herramienta de gran utilidad para enfocar el análisis
de los casos y además sirve para encontrar direcciones claras de pensamiento
durante el estudio de ellos, durante la planificación de operaciones peligrosas y
para explorar posibilidades no triviales de causas que pueden ocasionar
siniestros en las instalaciones.

Antes de pasar al análisis de casos, es conveniente describir qué es el

Mapa Sistémico y como se aplica en el estudio de procesos.

LA ESTRUCTURA

Todo proceso, es un sistema complejo, cuyos componentes,

identificados o no, son a su vez procesos que siempre están presentes, y lo
que es más importante, actúan y determinan el éxito o el fracaso. Por tal
motivo, es muy importante conocer con precisión la estructura formada por los
procesos de nuestra organización o actividad, si es que queremos controlar
adecuadamente su desempeño y tener certeza en el tipo, la cantidad y la
calidad de los resultados a obtener.

Existe un modelo general que explica con claridad las partes

constitutivas de cualquier proceso u organización, la ilustración 1, presenta un
esquema que sirve para tal propósito, lo llamaremos Mapa Sistémico y su
significado es el siguiente: todas las actividades están constituidas por
conjuntos de acciones, llamados procesos, que transforman diversos insumos
en productos y se encadenan hasta dar origen a uno o varios productos finales,
que son los que tienen valor.

Ilustración 1. Mapa Sistémico

El esquema establece que existen uno o varios procesos, dependiendo

del tipo y cantidad de productos elaborados por la organización, que se llaman
procesos centrales y cuyos resultados son los que generan dinero, recursos
útiles para otra actividad o proceso o también servicios. Es la utilidad lo que les
confiere valor. Por esta circunstancia es de la mayor prioridad que los procesos
centrales funcionen perfectamente y que toda la organización participe de
manera absoluta en ello.

Los llamados procesos clave, tienen una injerencia directa en los

procesos centrales y por lo tanto en la calidad y cantidad de los productos
finales. Los procesos de apoyo, manejan todos los demás elementos que una
organización o proceso necesita para operar; son servicios en su gran mayoría,
y afectan de manera indirecta a todos los demás procesos. Esta generalización
permite realizar algunos análisis que son aplicables a todas las organizaciones
y procesos, dado que su estudio está basado en la estructura sistémica, antes
descrita y no en las formas específicas de operar.

El Mapa Sistémico, es un concepto que puede extenderse a cada

proceso de la organización. Todos ellos, tendrán un proceso central que es el
que produce los resultados finales y otros que serán claves o de apoyo. Este
análisis de un proceso en sus componentes y de éstos en los suyos y así
sucesivamente, se puede llevar hasta el nivel de detalle que uno desee.

LOS PROCESOS CENTRALES

Por su propia naturaleza, todos les ponemos una atención exagerada a

los procesos centrales. Como son los que producen los resultados finales, el
dinero o los recursos, no se puede permitir que tengan defectos en su
funcionamiento y si los llegan a tener, son detectados inmediatamente. Lo que
pase en estos procesos interesa o todos los involucrados, sobre todo a los
directivos y todos estarán listos para intervenir ante el más leve conato de falla
o hallazgo de desviación respecto a los planes establecidos.

Es tan genuina y profunda la preocupación por los procesos centrales,

que todo lo que se relaciona con ellos, está perfectamente definido, establecido
y mantenido; son de los pocos procesos que son medidos en la organización y
ello les confiere la capacidad de ser mejorados; recuerde que no se puede
mejorar lo que no se mide. Su comportamiento se reporta diariamente a los
niveles superiores, todos desean estar enterados de lo que sucede en ellos y
sus resultados aparecen en todos los informes importantes de la organización.
Hasta ahora no le he dicho nada nuevo y usted, estimado lector, coincidirá
conmigo, en que las cosas deben ser tal como se han descrito, pues toda la
organización depende de ello.

Los resultados son tan evidentes, que fácilmente los observamos, los
comprendemos y encontramos las causas de los problemas que los afectan;
podemos decir que los procesos centrales, son de respuesta casi inmediata, si
algo inconveniente sucede en ellos lo conocemos en un plazo muy corto
después de que ocurrió; y lo que es más tranquilizante, sus problemas están
relacionados con tecnologías que conocemos bien y dominamos, por lo tanto,
las soluciones siempre estarán o la mano,

Todo ello, debe servir para brindarnos la seguridad de que el sustento de

las actividades y de la organización está siempre bajo control y no debemos
esperar sorpresas en su comportamiento.

LOS PROCESOS CLAVE

Los procesos clave, producen resultados que no tienen un valor directo,

dado que su valor adquiere sentido, sólo cuando forma parte del producto final
que puede ser comercializado o utilizado. Ninguna empresa comercializa las
partes de su producto final, pues normalmente no maneja el mercado de ese
tipo de bienes y en muchos casos, si intentáramos vender los productos
parciales de los procesos clave, resultará que no son útiles para el consumidor
final o no tienen valor para otras actividades.

Por su naturaleza, los procesos clave no son parte de la preocupación

cotidiana y sus efectos sobre las actividades o la organización tampoco son
inmediatos ni tan claros y evidentes como lo son los de los procesos centrales.
Sus resultados no se miden con tanta acuciosidad y no son mejorados, a
menos que así lo requiera alguna modificación del producto principal.

Como los productos de los procesos clave no tienen una función directa
que pueda ser observada, sus defectos pueden permanecer escondidos y
aparecer hasta que ocasionen algún problema mayor en los productos finales,
en donde el daño que infringen a la organización se hace notorio. Mientras
tanto, estos procesos pueden estar funcionando mal y acumulando riesgos.

El mayor riesgo se origina, como resultado de la importancia que

muchas veces le conferimos a los procesos clave: mientras más difícil de
observar sea un efecto, mayor es la probabilidad de que no se le ponga
atención o de que su manifestación ocurra en períodos más largos. Para
facilitar las explicaciones, al lapso entre la generación de un hecho y su
detección le llamaremos "demora".

LA DEMORA
 La demora es el peor enemigo de las soluciones, pues como los
problemas ocurren en etapas posteriores del flujo de actividades, no siempre
es fácil retroceder hasta encontrar la causa y más difícil será cuando no se
guarde un registro meticuloso de la operación, como sucede con frecuencia en
los procesos clave. La demora tiene otro efecto perverso: mientras más
prolongada sea, mayor es el problema que está en incubación, mayores van a
ser los efectos nocivos que generará y más difíciles y tardadas serán las
soluciones.

Podemos sentirnos tranquilos con los procesos centrales, sus demoras

son muy pequeñas y es tan grande la atención que reciben, que nada pasará
inadvertido y los problemas, cuando se manifiesten, serán pequeños, sus
causas claras y sus soluciones fáciles de aplicar, de efectos inmediatos y al
alcance de las tecnologías que utilizamos para producir. Los problemas
empiezan a crecer cuando se trata de los procesos clave, pero ello no es
evidente para los involucrados, parece existir mayor margen de maniobra, las
soluciones pueden postergarse sin afectar sensiblemente los resultados finales
y nadie nos juzgará con demasiada severidad, mientras se den resultados.

LOS PROCESOS DE APOYO

La situación realmente empeora cuando nos acercamos a los procesos

de apoyo, que están relacionados con aspectos secundarios, de personal, de
contabilidad, seguridad y todo el cúmulo de actividades que no tienen una
relación directa con los procesos centrales. No tienen ninguna manifestación
observable y tangible de la forma en que pueden afectar a los productos finales
y por ende, pueden generar una gran cantidad de errores que parecen inocuos.

¿Han visto ustedes que alguna empresa fracase rotundamente sólo

porque no funcionaba bien su sistema contable o porque carecía de buenas
políticas y mecanismos de administración del personal o porque sus servicios
internos eran de muy mala calidad o sus instalaciones no eran limpias y
funcionales? Yo creo que la respuesta es no.

Todas las actividades son, aparentemente capaces de resistir, cualquier

deficiencia en sus procesos de apoyo, ¿saben por qué?, porque las demoras
son muy grandes y los efectos cotidianos, que pudieran ser observables, no se
reflejan en los resultados finales. El problema verdadero está en que, por lo
anterior, esos efectos no preocupan a nadie y pueden permanecer latentes
hasta que se conjuguen un conjunto adecuado de condiciones que permitan su
manifestación.

Las dificultades van más allá, los problemas que se presentan en los
procesos centrales y claves, pueden considerarse simples, dado que contamos
con los conocimientos tecnológicos para resolverlos y como ya se dijo
anteriormente, sus causas son claras. Los problemas en los procesos de apoyo
son mucho más complejos, sus causas no son claras, son de naturaleza
multivariable y las tecnologías que requieren sus soluciones son difíciles de
implementar, imprecisas y ambiguas.

ESTUDIO DE CASOS
Caso 1. Incendio en la Central de Almacenamiento y Bombeo
Cunduacán. EL 16 de octubre de 1991, se originó un incendio en los tanques
de deshidratación de la CAB como consecuencia de un derrame de crudo por
el techo de ellos, que formó una nube de vapores de hidrocarburos, la cual se
inflamó al hacer contacto con una fuente incandescente, no determinada en el
análisis del accidente.

Según se estableció, ver ilustración 2, el derrame fue causado por una

corriente de condensados provenientes de una corrida de diablos en la línea L3
concluida a las 15:00 horas, que llegó a la CAB Cunduacán, de manera
imprevista por estar abierta la válvula E que interconecta el ducto por donde
pasan los condensados obtenidos en la corrida de Diablo, con un oleoducto
que llega hasta la CAB. y por estar cerrada la válvula D que permite el paso de
los condensados hacia los separadores de la batería Samaria II.

Al aplicar a este caso el modelo de análisis del Mapa Sistémico, se

concluye que la actividad que estaba en desarrollo era la corrida del Diablo y
entonces los procesos participantes eran los siguientes:

a) Proceso Central. Comprende las actividades desde la

introducción del diablo, hasta su extracción en la trampa destino
 Ilustración 2. Líneas involucradas en el accidente C1.
b) Procesos Clave.

Planeación de la operación

Transporte y preparación del Diablo.

Acopio y transporte de las herramientas.

c) Procesos de Apoyo.

Transporte del personal.

Transporte de los condensados obtenidos.

Otros procesos secundarios, no relevantes para el caso.

 Análisis del caso. Correr un Diablo es una operación riesgosa que
requiere mucha experiencia y concentración por parte del personal involucrado
y por ende todos están pendientes del desarrollo de las actividades, cuidando
que la corrida transcurra sin incidentes. El producto que agrega valor al
proceso es la acción de correr el Diablo y sacarlo del ducto, pues eso permite
operar éste en condiciones óptimas y un mejor transporte del Gas Húmedo.

Como el manejo y control del diablo es la actividad más importante,

otros procesos como el transporte de los condensados se consideran de apoyo
y se da por sentado que una vez que se accionan las válvulas en la trampa,
seguirán su camino hacia el destino previamente establecido. En términos
estrictos, el manejo de los condensados no forma parte de la corrida del diablo,
ni tiene relación con la calidad de esa acción o producto, por lo tanto no se
encuentra entre las preocupaciones fundamentales de la brigada.

Además en fechas recientes se había hecho por lo menos una corrida

similar en la línea L1 y no se había manifestado ningún problema. Debido a
que ambas líneas transportaban gas húmedo, es casi seguro que con cierta
regularidad requerían de estas corridas de diablos y se había vuelto ya casi
rutina la operación y el transporte de los condensados; como siempre salía bien
ya no se ponía atención y se daba por hecho que los condensados llegarían a
su destino.

Esta es una situación que confirma que un accidente peligroso, estuvo

en incubación por un largo período sin manifestar efecto alguno y como el
proceso involucrado era de apoyo, no recibía atención ni participaba
directamente en las operaciones del proceso central. Si la falla causante del
accidente hubiera impedido la corrida del diablo, seguramente la brigada se
hubiera dado cuenta o hubiera verificado la posición de las válvulas
previamente a la operación.

Además la mala operación de las válvulas, tampoco interfería con el

transporte en el oleoducto Samaria II – Samaria III, otro proceso central, pues a
pesar de que el 27 de septiembre en una corrida de diablos en una línea de
vapores, se notó incremento de presión en la batería Samaria y tuvo que
suspenderse la operación de un separador elevado por aumento en el nivel de
líquidos, nadie le dio importancia pues el transporte continuó sin mayores
problemas. Esto último confirma que mientras los procesos centrales den
resultados todo lo demás carece de relevancia y se aceptan ligeras
desviaciones, que no los interfieren.

La causa del accidente fue descubierta hasta que el 5 de noviembre

cuando se corrió un Diablo en la línea L1 y al notar nuevamente incrementos
en la presión del oleoducto, se hizo un recorrido por el complejo de ductos de la
zona y se descubrió la operación incorrecta de las válvulas D y E, lo cual
demuestra que nadie las tenía en cuenta como parte importante de la
operación. Seguramente durante largo tiempo no fueron manipuladas, al
menos intencionalmente. En confirmación de estas conclusiones, debe
señalarse que una de las recomendaciones del caso establece que se coloque
un comal en la válvula E, a fin de cancelar definitivamente la posibilidad de que
exista flujo hacia el oleoducto.

Caso 2. Explosión en el área de trampas de la margen derecha del

Río Carrizal D.D.V. Cd. Pemex – Cactus. El 16 de febrero de 1995, a las
23:20 horas, se produjo una explosión en el área de trampas que afectó a 12
hectáreas de terreno.

De la investigación del accidente, se concluyó que el problema se

originó por la explosión de un gasolinoducto en el que se transportaban
condensados amargos desde el CPQ Cd. PEMEX, hasta el CPQ Cactus, la
cual ocasionó la explosión de un gasoducto de 24 pulgadas de diámetro.

También se concluyó que la explosión del gasolinoducto, fue causada

por corrosión en la parte inferior de un tramo de 1.5 metros correspondiente a
un By-pass que además de una válvula, tenía un comal para evitar el flujo. Con
el paso del tiempo y dado que los fluidos dentro de este tramo permanecían
estáticos, se depositaron en el fondo residuos acidificados producidos por el
ácido sulfhídrico de los condensados amargos.
 Ilustración 3. Zona de corrosión en el By-pass del gasolinoducto
Con base en el Mapa Sistémico de la actividad, que en este caso es el
transporte de condensados amargos, se distinguen los siguientes procesos:

a) Proceso central. Actividades necesarias para transportar

condensados amargos desde el CPQ Cd. PEMEX hasta el CPQ
Cactus.

b) Procesos clave.

Suministro de energía para las compresoras

Mantenimiento

otros

c) Procesos de Apoyo:

Protección catódica

Corridas de diablos instrumentados

Inyección de inhibidores de corrosión

Operación del By-pass y otras derivaciones que pusieran

existir para atender eventualidades establecidas en el
diseño, pero inoperantes en la realidad.

Otros

Análisis del caso. El proceso central es una operación rutinaria

consistente en transportar los condensados amargos, el producto que tiene
valor es un servicio consistente en la acción de mover los condensados desde
Cd. Pemex hasta Cactus y ese es el objetivo de todos los que participan en
ello. Los demás aspectos resultan secundarios y no agregan valor.

Los procesos de apoyo actúan de manera general y no tienen una

influencia directa en la calidad del servicio de transporte. En todos ellos existen
demoras inocuas que permiten la acumulación de causas que esperarán una
oportunidad propicia para manifestarse. El que menos influencia y relación
tenía con el transporte, era el de la posible derivación de la corriente del
gasolinoducto por el By-pass. El comal colocado después de la válvula (ver la
ilustración 2) indica que su uso requería una decisión suficientemente
anticipada que diera tiempo para quitarlo. Por lo tanto el By-pass no estaba en
la mente de los que operaban el ducto y no interfería nunca con sus actividades
y con el producto principal.

El problema en el By-pass requirió de muchos años para generar su

potencial destructivo, exactamente 19 años. La demora actuó en su favor y
mientras más tiempo transcurría sin que el By-pass interfiriera el proceso
central, menos llamaría la atención, menos estaría en la memoria de los
operadores y mayor era el daño que podría causar. De haberse descubierto a
tiempo, lo más que hubiera requerido hubiese sido una libranza. Debe
recordarse que mientras más larga es la demora, mayores serán los riesgos
que estarán incubándose.

Caso 3. Descarga Eléctrica en la CAB Cunduacán. El 4 de septiembre

del 2000, una descarga eléctrica afectó a tres trabajadores que se encontraban
cambiando de poste unas líneas de conducción que atravesaban el terreno de
la CAB Cunduacán ver ilustración 3.

En la fecha mencionada, llegó a la CAB Cunduacán una cuadrilla para

cambiar al poste 3, las líneas que colgaban del poste 2, a fin de corregir una
anomalía de seguridad. Lo primero que hicieron fue verificar que las líneas que
iban a mover estuvieran disponibles y procedieron a desenergizarlas. Como las
líneas que pretendían colocar en el poste 2 no tenían la longitud adecuada, fue
necesario que colocaran un empalme para obtener la longitud requerida.
Cuando estaban colocándole empalme, las líneas que manipulaban se
energizaron repentinamente y los trabajadores recibieron una fuerte descarga
eléctrica con consecuencias fatales para dos de ellos.

Del análisis del accidente se estableció, que las líneas del circuito 2 que
colgaban del poste 4 y pasaban a un metro por debajo del circuito 1 que estaba
siendo manipulado, no fue desenergizado y conducía energía eléctrica de 34.5
Kv. El problema se originó cuando el poste 1 se dobló como consecuencia de la
tensión de las líneas A y las acercó a las líneas B del circuito 2, lo que produjo
un arco eléctrico que energizó las líneas que estaban siendo movilizadas. En
ese momento, las líneas C estaban en el piso y se les estaban colocando los
empalmes, situación que propició que fueran afectados los trabajadores.

Ilustración 4. Diagrama de llas líneas y postes en la CAB Cuanduacán

Como ya se ha comentado, cada actividad o proceso tiene su Mapa

Sistémico y este es una herramienta aplicable a grandes procesos o
actividades muy específicas. En este caso, la actividad está muy acotada y
requiere de pocos pasos para su ejecución, por lo tanto, el número de procesos
involucrados es reducido.

a) Proceso central. Está integrado por las actividades necesarias

para realizar la acción o servicio de cambiar las líneas de un
poste al otro

b) Procesos clave.

Solicitar permisos y libranzas

 Planeación de la operación.

Desenergización del circuito 1.

a) Procesos de apoyo.

a) Transporte de la brigada

b) Verificar instalaciones involucradas

c) Verificar otras líneas en el área

d) Informar a las instalaciones afectadas

Análisis del caso. Este es un caso más complejo que los anteriores
puesto que existen problemas con el proceso central y con uno de los procesos
de apoyo.

En primer lugar, resulta evidente que la brigada no conocía bien el

proceso central puesto que resulta evidente que al eliminar la tensión de las
líneas C, las líneas A, todavía tensionadas, ejercerían una fuerza efectiva sobre
el poste 1 y debió instalarse una cuerda anclada a tierra (retenida) para suplir la
tensión de las líneas C3.

Además también se cometieron errores en el proceso de apoyo

correspondiente a la planeación de la actividad, puesto que no se previó que
las líneas no alcanzarían a llegar al poste 3.

Finalmente, el proceso que no fue siquiera tomado en cuenta y el que

realmente ocasionó el accidente, fue el no estudiar la situación de otras líneas
en el área y su relación con la operación a ejecutar. En una zona donde existen
bastantes instalaciones petroleras es inminente considerar que las redes de
ductos, carreteras y líneas eléctricas, pueden estar interrelacionadas de
manera compleja. Es muy probable que alguno o todos los integrantes de la
brigada ya hubiesen trabajado sobre el circuito 1 y no hubiesen tenido ningún
problema, lo que les dio mucha confianza. El cruce de las líneas, separadas
por muy poca distancia implicaba que un proceso de apoyo funcionara
permanentemente para permitir la operación de todo el sistema. Ese proceso
de apoyo, era el aislamiento proporcionado por la acción dieléctrica del aire.
Ocurrida la situación favorable, el proceso dejó de funcionar y el efecto fue
catastrófico. Un gran problema, lo ocasionó un pequeño e imperceptible
proceso de apoyo, que en nada contribuía sobre la conducción de electricidad,
únicamente, permitía que los demás procesos funcionaran.

Resulta de especial relevancia la falla en el proceso central. Cuando

esto sucede, sólo existen dos explicaciones: la negligencia extrema y la
ignorancia. Cualquiera de las dos es igualmente perniciosa e inadmisible.
Deben ser prevenidas por todos los medios y al ser detectadas deben tomarse
acciones estrictas y completas para erradicarlas.

Caso4. Incendio en el equipo de perforación PM 1004 que perforaba

el pozo Tupilco 135. Al estar haciendo preparativos para conectar línea de alta
presión a la TP, se abrió la válvula de llenadera, con lo cual se comunicó la
presión del espacio anular a través del Stand-pipe, la manguera y la flecha,
que estaba en la funda y se descargó una bolsa de gas que se inflamó, con
una fuente incandescente no determinada. El incendio abarco el malacate, el
piso de la rotaria y el contrapozo, que además, se encontraban impregnados de
aceite.

Análisis del caso. Esta es una operación muy específica que falló en el
proceso central, por lo que omitiremos el análisis de los procesos clave y de
apoyo. Se trataba de conectar una unidad de alta presión a la tubería de
perforación para tratar de vencer una resistencia y ello requería de la
manipulación de las válvulas del manifold ubicado en el Stand-pipe. El hecho
más importante del caso es que el personal que ejecutaba la operación, abrió
dos válvulas del manifold que no tenía relación con el objetivo buscado y dejó
abiertas dos que deberían haber estado cerradas.

Tales errores indican un desconocimiento profundo de la operación que

se realizaba por parte de los trabajadores que manipulaban las válvulas, pues
dos errores en el mismo juego de válvulas es indicativo de absoluta intención y
no de descuido o equivocación. Si sólo se hubiera errado en una de las
válvulas y las otras hubiesen estado en la condición correcta, no hubiera
ocurrido el siniestro.

Esta es una de las situaciones que deben causar mayor alarma cuando
sea detectada en una organización, pues indica un descuido absoluto del
proceso central, en este caso de una actividad específica, que no debe ser
permitido. La responsabilidad en este caso llega hasta los niveles más altos de
la organización que o ignoran la existencia de tales deficiencias, lo cual indica
incapacidad o en caso de conocerlas, no las corrigen lo que indicaría
negligencia. Por ello ante cualquier señal de errores en los procesos centrales,
deben tomarse medidas inmediatas y radicales para que realmente se elimine
el problema.

RESULTADOS DEL ANÁLISIS

Salvo los casos fortuitos originados por fenómenos naturales, los

accidentes son ocasionados por la comisión u omisión de actos humanos.
Nada ocurre por casualidad en las actividades controladas por el hombre, todas
las consecuencias tienen una causa creada. Para la realización de este trabajo,
los autores revisaron una gran cantidad de accidentes, aunque sólo se
analizaron cuatro de ellos en el cuerpo de este artículo. En este cúmulo de
información, siempre apareció un factor común: todos ellos pudieron haber sido
evitados si se hubiera realizado una exploración metódica y exhaustiva de los
mapas sistémicos de los procesos y se hubiesen realizado las comprobaciones
necesarias.

Los casos más frecuentes corresponden a situaciones en las cuales las

causas de los accidentes se ubican en los procesos de apoyo y por lo tanto
resultan intangibles y muy difíciles de detectar bajo la óptica de las tareas
comunes del diario acontecer. La mente de los operadores está en tales casos,
atrapada en ciclos cerrados que recorren datos e información sobre un número
limitado de aspectos relacionados con sus actividades y resultará imposible
que de manera espontánea y natural, cambie hacia aspectos intangibles de los
que no están conscientes porque no les son de utilidad para el desempeño de
su trabajo. Diversas investigaciones 2 han demostrado que las neuronas que
responden primero a los estímulos, son las que han estado activas en fechas
más recientes y la única forma de generar conocimientos, es mediante la
experiencia o el razonamiento inductivo. Este último, crea nuevas verdades a
partir de las almacenadas en la memoria, relacionando las que parecían
inconexas o interpretando de manera distinta las conocidas.

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
 El significado de la palabra accidente, alude a los conceptos de: hecho
inesperado y casualidad; sin embargo, es necesario partir de que todos los
accidentes que ocurren en procesos manejados por el hombre, son previsibles
y por lo tanto evitables. En tal sentido, quizá convenga cambiar la palabra
accidente por otra que contenga el significado de hecho creado. Esa palabra
podría ser “descontrol”, porque eso es lo que sucede en los que ahora
llamamos accidentes: los procesos se salen de control porque quienes los
operan no son capaces de mantener los componentes o las acciones actuando
como se requiere. Aunque muchas veces sea explicable, dadas las limitaciones
humanas y la gran cantidad de variables que participan y pueden ser capaces
de generar un descontrol.

La estructura de un proceso, actividad u organización consta de tres

componentes esenciales, los procesos, la forma como interactúan y la manera
en que los administramos o controlamos. Sobre esta estructura se construyen
los accidentes, a veces por la acción independiente de elementos mecánicos o
fenómenos físicos o químicos y en otras ocasiones por la intervención directa
del hombre.

A fin de prevenir los accidentes, es necesario estudiar cuidadosamente

la estructura, tratando de conocer todos los detalles de los componentes del
proceso, lo que permitirá analizar los elementos capaces de generar
descontroles y la manera en que lo harán. Si este estudio se realiza de manera
desordenada o con base sólo en el sentido común, indefectiblemente muchos
aspectos cruciales serán omitidos y es ahí donde se comenzarán a generar
riesgos imperceptibles.

El objetivo principal de este trabajo, es proponer el Mapa Sistémico

como elemento central de una metodología que permita realizar ese estudio
cuidadoso, exhaustivo y dirigido mencionado en el párrafo anterior y sea una
guía para analizar los riesgos. En primer término, el Mapa, permite
descomponer un proceso o actividad en procesos más simples con objetivos
particulares y eso simplifica el conocerlo y entenderlo. Además, agrupa los
componentes en grupos de características similares: Procesos central, claves y
de apoyo, y así sabremos qué es lo importante en cada uno de ellos, como
deben ser administrados y controlados y dónde se esconden las demoras.
 También permite barrer sistemáticamente todos los componentes del
proceso bajo estudio y de esta manera, la mente de los analistas estará en
contacto con todos los elementos mecánicos y humanos y se asegurará que se
analicen la mayor cantidad posible de situaciones, peligros y riesgos. Realizar
el análisis con base en los mecanismos de pensamiento normales les llevaría
sólo en una secuencia de las situaciones o elementos que se consideren
razonables y evidentes. Visto así, el Mapa Sistémico, es una técnica de
pensamiento que nos llevará hasta conceptos e ideas que de otra manera
nunca tomaríamos en cuenta. Recuerden estimados lectores que, en el mejor
de los casos, los descontroles se originan en los procesos de apoyo; ahí donde
nunca pensamos que existía un riesgo. Todos los riesgos evidentes,
seguramente los habremos previsto y cuidado.

APLICACIÓN DEL MAPA SISTÉMICO

Los accidentes no ocurren por magia, si observamos cuidadosamente,

veremos que todos ellos pudieron ser evitados al realizar una búsqueda
metódica de posibles causas, que explorara aspectos no comunes de los
procesos y abriera la posibilidad de detectar riesgos no evidentes, muchas
veces intangibles. En lugar de analizar las causas que originaron un accidente,
es mejor analizar las situaciones que tengan posibilidad de convertirse en
causas.

A fin de guiar la aplicación de los conceptos del Mapa Sistémico, a

continuación se describen los pasos fundamentales y las acciones más
básicas.

1. Lo primero que debe determinarse es: cuál o cuáles son los

productos finales del área, actividad o proceso bajo análisis.

2. Al determinar el producto, se cuenta con suficiente información

para identificar el proceso que lo produce y así quedará claro cuál
es el proceso central.

3. Determinar cuáles son los procesos clave, sus productos y la

forma cómo deben contribuir al funcionamiento del proceso
central.
4. Determinar los procesos de apoyo y los servicios que
proporcionan al proceso central y los procesos clave.

5. Elaborar diagramas de todos los procesos

6. Explorar cuáles son los aspectos operativos del proceso central

que presentan deficiencias en su funcionamiento o en su
administración, que pudieran ser causas descontroles
(accidentes). Esto implica hacer un estudio detallado y meticuloso
de las actividades que componen el proceso, recorriendo cada
una.

7. Verificar el funcionamiento de los procesos clave, para determinar

deficiencias operativas o administrativas que pudieran ser causas
de descontroles, haciendo un recorrido minucioso, con base en
los diagramas correspondientes.

8. Estudiar todas las interfases entre los procesos clave y el proceso

central y la forma cómo interactúan y determinar los posibles
focos de riesgo.

9. Es necesario obtener información sobre la capacidad y

habilidades del personal involucrado en la operación del proceso
central y los procesos clave y determinar aquellas deficiencias
que pudieran representar riesgos de descontrol.

10. Revisar cuidadosamente los procesos de apoyo, buscando qué

elementos de ellos pueden ser capaces de generar descontroles,
al incubar causas que permanecerían imperceptibles durante
períodos prolongados.

11. Con base en el análisis de los puntos anteriores, es necesario

documentar un inventario de causas y de las acciones tomadas
para desactivar los riesgos inherentes a ellas.

12. Es necesario repetir periódicamente el análisis de los pasos

anteriores, pues los procesos tienden a desordenarse y
degradarse con el paso del tiempo.
 Es posible que el trabajo requerido para cubrir el análisis de los
procesos parezca excesivo, pero es un camino seguro para lograr una revisión
exhaustiva de los puntos donde pueden estarse generando riesgos de
descontrol (accidentes). De otra manera, con base en el sentido común, sólo se
conocerán aquellos riesgos que resultan más evidentes, dada la experiencia de
quienes realizan el análisis.

El primer análisis es el más difícil, pues la diagramación requiere de

bastante trabajo y muchas de las situaciones a analizar resultarán nuevas y
demandarán de bastante tiempo para comprenderlas y evaluar sus riesgos. Sin
embargo, las revisiones sucesivas, serán más fáciles y rápidas pues ya se
sabrá cuales son los aspectos importantes y de mayor riesgo.

CONCLUSIONES

La mayor parte de los accidentes, se originan en los procesos de apoyo,

en función de que las fallas o defectos ocurridos en ellos, no interfieren con el
funcionamiento del proceso central correspondiente a una cierta actividad o
parte de la organización. Mientras los productos principales se generen, se
soslayará lo que ocurre en los otros procesos. Esto permite que la demora
complique e incremente el poder destructor de las causas de accidentes.

El Mapa Sistémico es una herramienta de análisis, que permite conocer

la estructura de una actividad o parte de la organización y recorrerla
exhaustivamente en busca de posibles causas de descontrol ( accidentes). Sin
una herramienta así, el trabajo para realizar la búsqueda será errático y omitirá
muchos aspectos importantes.

La inspección metódica de los procesos de apoyo, permitirá descubrir

oportunamente las actividades o componentes donde la demora podría estar
generando riesgos de descontrol y es la única manera de toparse con esos
intangibles que se escapan cuando el pensamiento no es obligado a apartarse
de lo obvio y cotidiano. Es necesario buscar meticulosamente los focos de
riesgo, pues: Todos los descontroles los genera el hombre y todos son
previsibles.

REFERENCIAS
1.- De Bono E. “Aprender a Pensar”. Plaza & Janes Editores. 1987

2.- De Bono E. “Yo Estoy Bien Tú Estás Mal: El camino Hacia el Nuevo
Renacimiento”. Editorial Diana. 1997.