PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Tema: Ictericia neonatal.

Fecha: 25-05-15.

Lugar: Auditorio CPAP.

 DATOS GENERALES
 Nombre: D. K. M. L.
 Sexo: Femenino.
 Edad: 18 días
 Fecha de Nacimiento:
07-05-15
 Fecha de ingreso:
19-05-15
 ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: vivo, 32 años,  Madre: viva, 28 años,
aparentemente sano. aparentemente sana.
Grupo sanguíneo O Rh (+). Grupo sanguíneo O Rh (+).

 Abuela paterna: viva, 54 años,  Abuela materna: viva, 47 años,

aparentemente sana. aparentemente sana.

 Abuelo paterno: vivo, 56 años,  Abuelo materno: vivo, 47 años ,

diabetes mellitus tipo II. aparentemente sano.

Hermano (s): No tiene.

 ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes obstétricos maternos: G:1 P:0 C:1 A:0

Antecedentes Perinatales:
• Dx embarazo a los 4 meses.
• Controles prenatales en Clínica Prosalud.
• Desprendimiento de placenta de 3%.

Antecedentes Natales:
• Producto único, vivo de 32 semanas.
• Obtenido por cesárea (DPP – P. Podálica – TPP)
• No presenta llanto espontáneo.
• Requiere oxígeno pero no incubadora.
Peso al nacer: 1655 gr. Talla al nacer: 41 cm.
APGAR: 7-9
Antecedentes de alergias: No refiere.

Antecedentes Patológicos: Paciente permanece 2 días

internado en el servicio de neonatología, el día de su alta se
inicia esquema doble con Ampicilina 100mg/Kg/día EV y
Gentamicina 3mg/kg/dia EV por stoper durante 7 días,
esto debido a una Sepsis Neonatal. Probable foco infeccioso
de ITU materna.
 ALIMENTACION
 Seno materno desde: 2 día nacido. Hasta: la fecha.
Frecuencia: 6 veces/ día.
Administración:
 Inicia amamantamiento, con una duración 2 minutos aprox,
debido a la succión débil.
 Posteriormente extracción manual y administración por SOG.

 Leche de fórmula desde: Nacimiento Hasta: la fecha.

Tipo: Pre NAN Preparación: 1 medida en 30ml.
Frecuencia: 6 veces/ día
Administración: SOG. Inicia 5 ml y progresa hasta 20 ml.
 VACUNAS
VACUNA DOSIS
BCG
Madre refiere
POLIO
que paciente
PENTAVALENTE
no recibió
DPT
ninguna
SRP vacuna hasta el
ACT Hib momento.
HEPATITIS A
FIEBRE AMARILLA

NEUMOCOCO
ROTAVIRUS
 MOTIVO DE CONSULTA
 Coloración amarillenta de la piel.
 ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de aproximadamente 2 días de evolución
caracterizado por presentar coloración amarillenta de piel y
escleras, de progresión cefalocaudal acompañado de
adinamia, somnolencia, letargia y succión débil, por todo el
cuadro padres de la paciente deciden acudir inicialmente a
consulta particular donde médico tratante al percibir el tinte
ictérico solicita bilirrubinas que reportan BT: 18,4 mg/dL,
BI: 17,4 mg/dL y BD: 1 mg/dL. Con resultados de
laboratorio médico pediatra refiere a paciente a nuestra
institución para valoración y posible internación.
 EXAMEN FISICO

Edad actual 12 días.

Temperatura 36.3 ºc
Talla: 42cm
Peso 1.565 kg.
Superficie corporal: 0.10 m2
FC 147 lpm
PA 80/40 mmHg
FR: 56 rpm
Sat O2 95 % sin O2 suplementario
 EXAMEN FISICO
II. ANTROPOMETRÍA:

DESVIACIONES DIAGNÓSTICO
INDICADOR
ESTÁNDAR NUTRICIONAL
Capurro: 31 semanas. RNpT.
Lubchenko: Entre percentil 10 y 90. AEG.
Edemas: Ninguno.
 EXAMEN FISICO
III. ESTADO GENERAL: (aspecto, conciencia, actividad):
Paciente activo, reactivo a estímulos externos.
 EXAMEN FISICO
IV. PIEL Y ANEXOS

Elasticidad y turgencia
disminuida, no se observan vasos
sanguíneos, sin lanugo.

Coloración amarillenta de piel

que se extiende hasta zona III de
Kramer.

Llenado capilar: 3 segundos

Panículo adiposo:
Conservado.
 EXAMEN FISICO
V. CABEZA:

Perímetro
General cefálico (cms) y Facies
percentil:
• Normocéfalo, • 32 cm. • Indiferente.
cabellos de • Entre -1 y -2
implantación DE
pilosa normal,
fontanela de 3x2
• Microcéfalo.
cm deprimida.
 EXAMEN FISICO
• Pabellones auriculares simétricos y completos, curvados que vuelven
Oídos rápidamente a la plicatura, con cartílago firme. Conductos auditivos
externos permeables.

• Párpados simétricos, conjuntivas secas, pupilas isocóricas

Ojos fotorreactivas, escleras ictéricas.

Nariz: • Pirámide nasal simétrica, fosas nasales permeables

Boca: • Se observa labios simétricos, mucosa yugal seca, saliva filante.

Faringe: • No congestiva.
 EXAMEN FISICO
VI. CUELLO

Inspección: Palpación:
• Simétrico. • No se palpan
Coloración adenomegalias.
amarillenta.
 VII. TORAX
• Simétrico, areola mamaria de aproximadamente 3
Inspección mm. Coloración amarilla.

• Expansibilidad y elasticidad conservadas, se palpa

Palpación: glándula mamaria de más o menos 3 mm, , signo del
pliegue esbozado.

Percusión: • Sonoridad conservada.

Auscultación • Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normofonéticos,

cardiaca: no se auscultan soplos

Auscultación • Murmullo vesicular conservado en ambos campos

pulmonar: pulmonares.
 VIII. ABDOMEN
• Simétrico, ombligo clampeado, en proceso de
Inspección cicatrización aparentemente sin signos de
infección.

• Blando depresible no doloroso a la palpación, sin

Palpación: masas palpables.

Percusión: • Sonoridad conservada.

Auscultación • Ruidos hidroaéreos positivos normoactivos.

 IX EXTREMIDADES
Superiores:
• Tono y trofismo disminuido.
• Pulsos periféricos palpables, conservados en intensidad,
amplitud y frecuencia.
• Uñas no sobrepasan pulpejo de los dedos

Inferiores:
• Tono y trofismo conservados.
• Pulsos periféricos palpables.
• Conservados en intensidad, amplitud y frecuencia,
• Llenado capilar 3 segundos.
• Se observan surcos plantares.
 EXAMEN FISICO
X. GENITALES
De características femeninas, labios mayores que no sobrepasan
labios menores. prepucio estrecho, no se evidencia presencia de
sangrado o secreción.
 CRITERIOS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA
1. Aparición a partir del 2º día.
2. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a:
Ictericia Neonatal
• 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.
• 17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.
• 15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.

3. Ictericia exclusivamente a expensas de bilirrubina indirecta (BD <a 2 mg/dl).

Fisiológica Patológica
4. El incremento diario de bilirrubina no debe ser superior a 5 mg/dl.

5. Duración inferior a: • Una semana en RNT.

• Dos semana en RNPT.
 Ictericia Patológica

Bilirrubina Bilirrubina
Indirecta Directa
 Dx Diferencial
INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN

HEMOGRAMA
•ENFERMEDAD HEMOLITICA: PERFIL HEMOSTASICO
LEUC: 13900/mm3
- Inmunológico: Grupo
Neut.: -66%
T.P. Factor ORh+
13,5
9174mm/3s
Isoinmunizacion Rh Linf.: 34%
I.N.R.
Coombs Directo 4726/mm3
1,12
Negativo
Incompatibilidad ABO ERI: 4100000/mm3
Activ. P. 91,2%
- Membranopatias eritrocitarias. HB: 14,2 g/dl

- Hemoglobinopatias. T.P.T.A.
HTC: 42,9
42.6 %s
Reticul. 1,5%
• POLICITEMIA. PLT: 242000/mm3

• SEPSIS/CID. PCR Negativo

• EXTRAVASACIÓN SANGRE.
 INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN

•PREMATURIDAD.
• AUMENTO DE CEH:
- Ictericia Leche Materna.
- Ayuno Prolongado.
- Estenosis pilórica.
- Obstrucción intestinal.

• ALTERACIONES METABOLICAS.
- Hipotiroidismo.
- Hijo de madre diabética.

• ALTERACIONES CONJUGACION.
- Sx Gilbert.
- Sx Crigler Najjar.
Rx Tórax PA
 EVOLUCIÓN
1º día de Internación – 20/05/15
Paciente evolución favorable:
- Reflejo de succión débil, recibe dieta por SOG.
- Buena respuesta a fototerapia intensiva, disminución de la
ictericia.
Control
B. Total: 9.3 mg/dl
B. Directa: 0.93 mg/dl
B. Indirecta: 8.37 mg/dl

- Plan: Pasar a fototerapia Simple.

- Ausencia de sintomatología clínica de DHT.

- Hemodinámicamente estable, sin episodios febriles, clínica y

laboratorialmente sin datos de infección.

Hemocultivo x 1
Negativo

Después de 24hrs, no se observa crecimiento.

Tinción de Gram: No se observan microorganismo.

Plan: Incubadora a ambiente térmico neutro.

 EVOLUCIÓN
EVOLUCION (13-03-15)
2º día de Internación – 21/05/15
Paciente evolución favorable:
- Reflejo de succión todavía muy débil, continua recibiendo
dieta por SOG.
- Buena respuesta a fototerapia simple, disminución de la
ictericia.

Control
B. Total: 9.3 mg/dl

Plan: Continuar F. Simple.

 Se recibe resultado de niveles TSH.

TSH
6,26 uUI/ml V.N. 0,27 – 4,7 uUI/ml

Plan: Nuevo control posterior al mes de edad y posterior,

valoración por endocrinologia.
 EVOLUCIÓN
3º día de Internación – 22/05/15
Paciente evolución favorable:
- Reflejo de succión débil.
- Buena respuesta a fototerapia simple.

Control
B. Total: 8.3 mg/dl

Plan: Continuar F. Simple.

Estimular succión, combinar
alimentación VO y SOG.
 Se recibe resultado de Urocultivo:

Urocultivo x 1
Negativo

No se observa crecimiento bacteriano

0 UFC/ml
 EVOLUCIÓN
4º día de Internación – 23/05/15
Paciente evolución estacionaria:
- Reflejo de succión débil, escasa ingesta por vía oral.
- Aumento del nivel de bilirrubina,

Control
B. Total: 8.6 mg/dl

Plan: Continuar F. Simple.

Estimular succión, combinar
alimentación VO y SOG.
 EVOLUCIÓN
5º día de Internación – 24/05/15
Paciente evolución favorable:
- Reflejo de succión débil, moderada ingesta por vía oral.

Control
B. Total: 7.43 mg/dl
B. Directa: 0.72 mg/dl
B. Continuar
Plan: Indirecta: F. Simple6.71
conmg/dl
Cañon.
 EVOLUCIÓN
6º día de Internación – 25/05/15
Paciente evolución favorable:
- Reflejo de succión débil, moderada ingesta por vía oral.
- Se discontinua SOG y Fototerapia.
- Pasar a cuna.

Plan: Estimular succión.