ENTREVISTA PARA APODERADO

I. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Nombre estudiante

Fecha de nacimiento RUT

Nacionalidad Curs
o
Domicilio

Nombre apoderado:

Informante
Teléfono E-mail

II. ANTECEDENTES DE SALUD

Mencionar si presenta alguna enfermedad- Dificultades visuales y/o auditivas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Especificar si recibe control o tratamiento: ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Alimentación:____________________________________________________________________

Sueño: __________________________________________________________________________

Otros:
_______________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGÓGICOS

Conducta, rendimiento, participación, relaciones sociales y barreras que ha debido enfrentar en el

contexto escolar y/o familiar:
 IV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación actual

1.
2.

3.
4.
5.

6.

7.

8.

Antecedentes de salud de la familia (mencionar si hay un integrante que presente alguna

enfermedad y tratamiento):

Dinámica familiar:

Comentarios u otras observaciones relevantes: