UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
FORMATO HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I. DATOS GENERALES

 Nombre completo del  Teléfono, emisora radial que  Fecha y hora de elaboración
paciente: escucha. de la Historia:
 Sexo  Ocupación:  Sala /cama:
 Edad:  Religión:  Número de expediente:
 Fecha de Nacimiento:  Raza:  Historiador:
 Lugar de Nacimiento:  Escolaridad:  Año académico:
 Residencia Actual:  Informante:  Evaluador o responsable:
 Confiabilidad:

II. SINTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FOG Antes de la Durante la Relación

Enfermedad Enfermedad Actual
 Apetito
 Sed
 Sueño
 Defecación
 Micción

V. INTEROGATORIO POR ORGANOS APARATOS Y SISTEMAS

 SNC  8.- Cuello:  15. Musculo Esquelético:

 Cabeza:  9.- Mamas:  16. Neurológico:
 Ojos:  10 Respiratorio:  17. Endocrino:
 Oídos:  11 Cardiaco:  18. Hematológico:
 Nariz:  12.Gastrointestinal:  19. Linfoganglionar:
 Boca:  13 Genitourinario:  20. Piel y Faneras
 Garganta:  14.Ginecológico:

VI.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

A. ANTECEDENTES PRENATALES

1.
1. DATOS MATERNOS

 Nombre de la madre:  Partos:  hijos vivos:

 Edad:  Cesáreas:  hijos Muertos:
 Gestas:  Partos Prematuros:
 Abortos:  Óbitos.

2. ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

 Sana/enferma:
 Enfermedad y si tiene ¿Cuál?:
 En qué periodo del Embarazo:
 Tratamiento recibido:
 Dónde; por quien:
 Exámenes y resultados de los mismos

3. CONTROL DE EMBARAZO

 Lugar:  Número de controles:  Fármacos Administrados:

 Por quien:  Duración del Embarazo en  Exámenes realizados:
 A partir de qué mes: semanas o meses:

B. ANTECEDENTES NATALES

 Lugar de nacimiento:
 fecha y hora de nacimiento:
 Atendido por:
 Duración del trabajo de Parto:
 vía de nacimiento: Parto o Cesárea (indicación, tipo , anestesia)
 Episiotomía:
 Ruptura de membrana: artificial, espontanea, horas.
 Complicaciones; madre /hijo:
 Anotar:
 Peso:  Perímetro Abdominal:  Maniobras de
 Talla:  Apgar: reanimación:
 PC:

C. ANTECEDENTES NEONATALES PATOLOGICOS

Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer día hasta los 28 días.

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

¿Cuál fue el primer alimento ofrecido en el periodo recién Nacido Inmediato?

 Leche materna, Fórmula.

2
Indagar en estas preguntas:
 Lactancia Materna Exclusiva, Lactancia Materna más Fórmula, Tipo de Fórmula.

 Destete; Inicio de alimentación complementaria; uso de suplementos : vitaminas o Minerales:

 Dieta Actual (anote la cantidad y numero veces por semana) (análisis de la dieta.)

E. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

HITOS DEL DESARROLLO Logro : HITOS Logro :

Motor grueso Edad en Motor fino Edad en
Meses Meses
Control cefálico Agarra el sonajero
junta las manos línea media Extiende la mano para tomar objetos
Sigue objetos con la mirada Transfiere objetos de una mano a otra
Se sienta con apoyo Prensión pulgar otro dedo
Rueda de prono a supino Pasa páginas del libro
Se sienta sin apoyo Garabatea
Se para solo Construye torres de 2 cubos
Camina con ayuda Construye torres de 6 cubos
Camina Solo
Corre HITOS
comunicación y lenguaje
Sube gradas con apoyo Sonríe en respuesta a cara , voz
Sube gradas de escalón en escalón Balbuceo
Sube gradas alternando los pies Inhibe en respuesta a no
Se alimenta solo Pronuncia primera palabra
Se viste solo Pronuncia 4-6 palabras
Control de la defecación Pronuncia 10 -15 palabras
Control de la micción Pronuncia frases de 2 palabras
Monta un triciclo Pronuncia frases de 3 palabras
Salta en un pie Conoce su nombre
Utiliza tijeras Sabe su edad , sexo ,
Lanza una pelota por encima de la Narra una historia
cabeza
Grado que cursa Otros: SOCIO EFECTIVO

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 F. VACUNACION

VACUNA FECHA FECHA FECHA Refuerzos

BCG
Hepatitis B
al nacimiento
Sabin
Rotavirus:
Pentavalente
Neumococo
SRP
Refuerzos
Otras no PAI

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATALOGICOS

(Fechas de, Institución, Tiempo de hospitalización, TX, Condición alta)

A. ENFERMEDADES ANTERIORES
B. HISTORIA TRAUMATICA Y QUIRURGICA
C. ANTECENDENTES PERSONALES HOSPITALARIOS
D. ANTECENDENTES INMUNOALERGICOS
 Vacunas:
 Medicamentos Si: ___ No: ____ Cuales:
 Alimentos SI: ___ No: ____ Cuales:
 Ambiente (animales, polen, polvo) Si:___ No:____ Cuales:
 Otros:

VIII. DATOS SOCIOECONOMICOS

Nombre del Padre Nombre de la Madre

Edad Edad
Grado de Educación Grado de Educación
(especifico)
Profesión u Profesión u Oficio
Oficio(actuales y
anteriores)
Ingreso Mensual Ingreso Mensual

Estado civil de Padres

Casados: unión libre: separados:

Numero de hermanos: __Lugar que ocupa el paciente: ___están matriculados en la escuela:__

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CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

 Piso: Tierra ( ) Cemento ( ) Ladrillo ( ) Mosaico ( ) Otros:

 Techo: Lámina de Zinc ( ) Asbesto ( ) Teja ( ) Cemento ( ) Otros:
 Pared: Bloque ( ) Ladrillo ( ) Madera ( ) Adobe ( ) Cartón ( ) Otros:
 Cocina: Fogón ( ) Eléctrica ( ) Otros:
 Si es fogón: está en el interior de la casa: o fuera de la casa:
 Número de habitantes de la casa:
 Número de Habitaciones:
 Número de miembros por habitación:
 Servicios públicos: Agua (como la obtiene) ( ) Energía eléctrica ( ) teléfono ( ) Tren de Aseo ( )
 Excretas: sanitario ( ) Letrina ( ) Al aire libre ( ).
 Animales domésticos y/o Otros.

IX. HABITOS Y PERSONALIDAD

 Hábitos higiénicos: Lavarse las manos, baño, cepillado de dientes, Otros:

 Hábitos de dormir: Horas de sueño_________ Hábitos al ejercicio: Tipo:____
 Hábitos Indeseables: Chuparse el dedo ( ) Morderse las Uñas ( ) Otros:
 Enuresis y encopresis: Frecuencia: si:_____________ no:_________
 Rasgos del temperamento:
 Juegos sexuales:
 Ajuste social:
 Adicciones drogas (cocaína, marihuana:
 Historia sexual:_______________

X. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS Y PATOLOGICOS

 Enfermedades de transmisión horizontal:

 Enfermedades de transmisión Vertical:

XI. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS

 (Personas con problemas infecto-contagiosos actuales)

XII. EXAMEN FÍSICO

 Apariencia general
 Antropometria: (Peso, Talla, Perimetro Cefalico, IMC.)
 Signos vitales:( FC, FR, Temperatura, Presion Arterial, Pulso, Saturacion de oxigeno.)

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 Apariencia general:
 Cráneo:  Cuello  Genitales
 Ojos  Tórax  Ano, recto y periné
 Oídos  Corazón  Columna vertebral
 Nariz  Pulmones  Extremidades
 Boca  Abdomen  Piel y faneras

EXAMEN NEUROLOGICO
 Orientación (como llega el paciente , Glasgow,  Reflejos (osteotendinosos y primitivos)
estado de conciencia)  Marcha
 Estado mental  Sensibilidad
 Memoria  Signos meníngeos
 Pares craneales:  Signos Cerebelosos
 Fuerza, tono

XIII. DIAGNÓSTICOS

1. DIAGNOSTICO ETARIO:
2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
3. DIAGNOSTICO INMUNOBIOLOGICO:
4. DIAGNOSTICO SOCIOECONOMICO
5. DIAGNOSTICO PATOLOGICO:

 COMENTARIO:
 PLAN:

NOMBRE Y FIRMA:

Revisión mayo 2015