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DIAGNOSTICO E INFORME PSICOPEDAGOGICO

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

1. Datos del alumno (a)


Nombres y Apellidos:________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:__________________________________________________
Edad:__________ Nacionalidad: _______________________________________________
Número de hermanos:_________Lugar que ocupa entre ellos:________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Teléfono Fijo: ___________________________Celular:_____________________________
Grado Escolar: ____________Institución educativa:________________________________
Informante: _______________________________________________________________
Entrevistador:______________________________________________________________
Fecha de entrevista:_________________________________________________________

2. Datos de los padres

Apellidos y Edad Estado Grado de Ocupación Centro de Horario de Religión Vive


nombres Civil Instrucción Trabajo Trabajo

Padre

Madre

Apoderado

El niño(a) vive actualmente con:________________________________________________


Nombre a la familia extensiva que vive con el niño(a)______________________________
__________________________________________________________________________
Cuando los padres trabajan se queda con: _______________________________________

3. Edad pre-natal y neonatal (marque según su situación y especifique su respuesta):


Embarazo deseado: SI - NO _______________________________________________
Planificación de Nacimiento: SI - NO ________________________________________
Reacción de la madre al enterarse del embarazo:
__________________________________________________________________________
Reacción del padre al enterarse del embarazo:
__________________________________________________________________________
Amenaza de Aborto: SI - NO En qué mes: ____________________________________
Control médico durante la gestación: SI - NO_____________________________________
Consumió medicamento o alcohol durante el embarazo: ____________________________
Problemas de salud: SI - NO _________________________________________________
Estado de Ánimo de la mamá durante el embarazo: ________________________________
Duración de la gestación _______________Parto Normal: SI - NO____________________
Cesárea: SI - NO ____________________
Presentó alguna complicación durante el parto: SI - NO ____________________________
Presentó algún problema congénito al nacer: SI - NO ______________________________
Lactancia materna exclusiva 6 meses: SI - NO ___________________________________
Solo Lactancia artificial SI - NO ___________Lactancia mixta SI - NO__________________
Uso biberón: SI -NO_____________________ Uso chupón: SI -NO__________________

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años)


Enfermedades:
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Accidentes Graves:
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Experiencias Traumáticas:
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Temores Frecuentes:
__________________________________________________________________________
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Limitaciones Físicas o sensoriales:
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Alergias:
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Vacunas:
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Hospitalización, motivo:
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¿Ha sido evaluado por un Psicólogo, Nutricionista, Neurólogo u otra especialidad médica?
Especifique.________________________________________________________________
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5. Desarrollo Infantil:(anote edad en meses y/o años)
Levantó la cabeza: ______________Se sentó: _______________ Gateo: ______________
Caminó solo: _______________ Sus primeras palabras: ___________________________
Control de esfínteres: __________________Presento dificultad en esta etapa: Si – No
Especifique:
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6. Hábitos actuales
¿A qué hora se acuesta? __________________ ¿A qué hora se levanta? ______________
¿Cuál es su rutina para acostarse?____________________________________________
Hábitos alimenticios: Especifique. ______________________________________________
¿Problemas en la alimentación? Especifique______________________________________
Requiere ayuda al vestirse. Especifique:__________________________________________
¿Usa pañales? Motivo:_______________________________________________________
Es independiente al ir al baño:_________________________________________________
Horario para ver TV:______________________ Cantidad de horas en internet: __________
Juega c/ video juegos: SI – NO ¿Cuántas horas?__________________________________

7. Historia Escolar
Edad de inicio de escolarización: __________Nombre del C.E.___________________
¿Existió problemas de adaptación al C.E. en años pasados? Si - No. Especifique:
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¿Presentó dificultades en su conducta? Especifique
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¿Tiene dificultades en su aprendizaje?
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¿Quién se encarga de revisar y apoyar el desarrollo de tareas en casa?
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Estudios en otros Centros Educativos. Mencione los nombres, el grado cursado y el motivo
de cambio.
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Percepción del rendimiento escolar actual de su hijo(a).


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Nombre los cursos en que destaca:
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Nombre los cursos en que percibe dificultades:


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Motivo de la dificultad, según Ud.:
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Relación con sus profesores:
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Opinión del docente actual de su hijo(a):
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Horario en que realiza sus tareas escolares el alumno:
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Lugar donde realiza sus tareas:
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En qué actividades ocupa su tiempo libre:
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8. Familia y Relaciones Sociales


Describe la relación entre los padres:
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Motivos más frecuentes de discusión entre padres:
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Tipo de Relación padre – Hijo(a):


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Tipo de Relación madre – Hijo(a):


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Tipo de Relación entre Hermanos:Mencione sus nombres y edades.
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¿Quién pasa más tiempo con el hijo/a? __________________________________________
Están los padres de acuerdo en la educación de su hijo /a:
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¿Tiene su hijo(a) en casa algunas obligaciones? Cuáles?
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Mencione tipo de sanciones o castigos que se usan para corregir a su hijo(a):


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Participa su hijo/a en grupos sociales:
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Realiza actividades deportivas/ artísticas, otros: especifique.
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9. Rasgos de personalidad y aptitudes


Mencione los rasgos de personalidad que considera posee su hijo (a)
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Mencione las aptitudes que considera posee su hijo (a)
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10. Antecedentes Patológicos Familiares


¿Existen parientes que han presentado algún problema de: salud física, mental,
rendimiento? Explique.
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SOLICITADO POR:………………………………………………………………………...…………..
MOTIVO:…………………………………………………………………………………………………
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