CAPITULO 19 y lobulos frontales M. Gomez Beldarrain roduccion El lobulo frontal constituye una estructura cr en el desarrollo del sistema nervioso, que distin- I ser humano de los otros simios. Su anatomfa, ién, y conexiones han sido objeto de innume- les estudios a lo largo de los aitos, aunque mu- 1s de los procesos en los que se encuentra involu- do estén atin por definir. Luria! describié el ulo frontal como la porcién mas compleja y de arrollo mas reciente del sistema nervioso central, que Ilevé a pensar que en esta estructura asenta- la diferencia fundamental entre animales y el ser mano, la «inteligenciay, aunque este punto no se podido demostrar, ya que la mayoria de los pa- ntes con lesi6n frontal realizan correctamente las ebas psicométricas que miden esta capacidad” Los lbulos frontales constituyen la estructura s voluminosa del sistema nervioso central del ser mano, ocupando un tercio de su corteza cerebral. ece evidente que, de alguna forma, esa «diferen- anatémicay, el tamano de la corteza frontal, ha mitido al ser humano sobrevivir y dominar sobre 2s especies en las que es menos voluminosa’. Teo- s sociales refieren que el volumen del Idbulo fron- es directamente proporcional al ntimero de indi- juos del grupo en el que vive. Es decir, que las aciones con los congéneres hacen que el lébulo atal se desarrolle, prueba evidente de su implica- nen el comportamiento. Esta capacidad de so- vivir y dominar supone una idénea adaptaci6n medio’, a la vez que una independencia del mis- ya la hora de llevar a cabo determinadas conduc- complejas®. Todas estas funciones se relacionan » una parte del lobulo frontal, la corteza prefron- Sindromes disejecutivos tal. La corteza prefrontal esta conectada con la préc- tica totalidad de las areas corticales, subcorticales y limbicas, lo que le proporciona informacién de toda clase de sucesos externos e internos. Para algunos autores es esta intrincada red de conexiones, una ar- quitectura neuronal muy evolucionada, lo que hace especial a la corteza prefrontal y no tnicamente su volumen’, En cualquier caso, la corteza prefrontal est situada en una posicién privilegiada para dar lu- gar a la respuesta mas adecuada a un estimulo con- creto dependiendo de las condiciones externas y de la situacin del individuo®, Producto de esta com- plejidad de conexiones es el hecho de que la corteza prefrontal no madure, es decir que no adquiera su tamaio definitivo, conexiones y mielinizaci6n has- tael final de la adolescencia, Es la tiltima area de aso- ciacién en madurar, y por tanto los procesos cogni- tivos y emocionales que conlleva dicha corteza no estén plenamente operativos hasta esa edad’, quiza coincidiendo con la «mayoria de edad» legal. Sin em- bargo, no sélo la anatomia justifica el papel predo- minante del l6bulo frontal en el control de la con- ducta, sino también otras propiedades de algunas de sus neuronas, que se describirdn a continuaci6n, La funcién del lébulo frontal se ha hecho equi- valente a lo que en téminos neuropsicolégicos se denomina funci6n ejecutiva. Esta funci6n es dificil de definir, pero basicamente engloba una serie de procesos encaminados a realizar conductas comple- jas del tipo consecucién de metas, 0 toma de deci- siones, importantes para la supervivencia adaptada del individuo como tal y en la sociedad a la que per- tenece"™", Estos procesos indluirfan la formacion de conceptos, razonamiento abstracto, planificacion, organizacion, evaluacion de errores, flexibilidad cog- nitiva (cambiar de idea o estrategia) y creatividad, 327Neurologia de la conducta y neuropsicologia entre otros, Son operaciones mentales criticamen- te involucradas en el manejo y adaptaci6n a situa- ciones nuevas, que organizan ideas y acciones sim- ples en comportamientos complejos dirigidos a un fin'®, Esta funcién es primordial en todos los com- portamientos encaminados a mantener la propia au- tonomia, fundamentan la personalidad y la capa dad de vivir en un grupo social mediante la empatia, y el conocimiento y respeto de normas sociales". Suando la corteza prefrontal no funciona correcta- mente se produce un sindrome disejecutivo, que se corresponde con lo que se ha denominado hasta la actualidad «sindrome frontal», En esta circunstancia el paciente presenta una serie de cambios tanto de comportamiento como de actitudes que hacen de él una persona distinta, Sorprendentemente, el pacien- te puede puntuar normalmente los tests de inteligen- ia y ser objeto de exploraciones neuropsicolégicas con resultados normales; sin embargo, no consigue Hevar a cabo sus metas o fines en la vida real. Esta dificultad para poner de manifesto esa «funci6n», la ejecutiva, que provocaba semejante fracaso en la con- secucién de metas, hizo que durante muchos aiios se etiquetara de misteriosa a la funcién frontal”. La primera descripcion clinica en la literatura neurol6gica que ponfa de manifiesto la existencia de Ia funcion ejecutiva fue desarrollada por Harlow en 1868, cuando describié el célebre caso de su pacien- te Phineas Gage. Este paciente, un trabajador de del ferrocarril de Boston, de 25 aiios de edad, suftié un Tabla 19-1. Tipos de corteza cerebral i ed Primaria (corteza idiotipica_ Un tipo de sensacién con 7 capas muy granulares) ‘Asociacién unimodal Un drea sensitiva nica procesa ese (corteza homotipica,6capas, _tipode sensacién la ly IV granulares) ‘Asociacién polimodal ‘Vatias reas unimodales. Varios (corteza homotipica) atributos de un objeto se mezclan (color forma-tamafo) Asociacién heteromodal arias éreas polimodales. Recibe ya {(corteza homotipica) Informacion procesada y fitrada ‘Varias dreas heteromodales. Es el puente entre dreas de asociacién sensitiva y otras estructuras limbicas Limbica (corteza paralimbica yalocorteza: cortexa Granular rudimentaria) 328 accidente el 13 de septiembre de 1848, a las: la tarde. Una barra de hierro le penetr6 por: del maxilar izquierdo y atraves6 ambos lobules tales. Gage no perdié el conocimiento, no de hablar, y no present6 un déficit motor 0 pero jamas pudo volver a trabajar debido a ss: cambio de cardcter: «Gage, ya no era Gager! este paciente comenz6 la historia reciente de te vestigacién en patologia frontal. La corteza frontal y su anatomia Para entender la funci6n del Iébulo frontal = dispensable conocer su anatomia. Los limites micos de los l6bulos frontales son la circunvo central, que los separa del lébulo parietal, la & de Silvio, que los separa del |bulo temporal. cuerpo calloso, que los separa entire si y de est ras subcorticales!® Desde el punto de vista histolégico, la prefrontal es un Area de asociacién heterome supramodal, lo que representa un mayor ni conexiones con gran complejidad. Segtin Me en estas dreas de asociacién es donde las nes se transforman en conceptos y pensai convirtiéndose después en lenguaje y otras co tas complejas. En la tabla 19-1 se muestran los ferentes tipos de corteza cerebral (v. cap. 1, pag. 7 Circunvolucién precentral, Hemiplejia, hemia poscentral, Hesch,cisura hemianopsia calcarina (areas motora, sensitiva, auditivay visual) Corteza premotora, parietal Negligencia tact, sor superior, periestriada y temporal para palabras superior Corteza temporal media e ‘Agnosia, anomia, apraxis inferior, parietal inferior Parietal posterior y corteza Trastomos conductuales prefrontal complejos, sindrome disejecutivo ircunvolucién cingulada, Trastomos de la ‘ parahipocampo, polo temporal, _impulsoy personalidad Ccorteza orbitofrontal19, Sindromes disejecutivos y l6bulos frontales @@ _TIPOS DE CORTEZAS FRONTALES La corteza del |6bulo frontal se puede dividir en tues regiones, seguin su tipo histol6gico: * Corteza motora-premotora. Comprende la circun- volucién precentral, rea de Brodmann (AB) 4 0 rea motora primaria; la corteza premotora, AB 6; el rea suplementaria motora (parte mesial de AB 6); el dtea de Broca, AB 44-45, de producci6n de lenguaje, y el area del control oculomotor vo- luntario, AB 8. * Corteza prefrontal. Comprende la corteza lateral dorsolateral AB 46, 9 y ventromedial, AB 47 y la corteza orbitaria, AB 11 con el polo frontal, AB 10. * Conteza paralimbica. Comprende la regién ante- rior de la circunvolucién cingulada, AB 24, 25, 32 (v. fig. 1-9). Lo que conocemos como sindrome frontal 0 sin- drome disejecutivo esta producido por las lesiones en la corteza prefrontal, y en la corteza paralimbica ‘o mesial. lH CONEXIONES La corteza dorsolateral tiene conexiones recipro- as con regiones cerebrales asociadas al control mo- tor (ganglios basales, corteza premotora, y area mo- tora suplementaria), ala monitorizacion de los actos motores (corteza cingular) y con areas de procesa- ‘Coneza dorsolateral ABO-10-46 ee Coneza Sustancia negra corbtotrontl "ABI | ing Figura 19-1. Imagen esquemética de los circuitos frontosub- . Con estudios de esti- mulaci6n transcraneal magnética se han demostra- do estos hechos y se ha propuesto el uso de la estimulacion prefrontal izquierda para tratar depre- siones rebeldes?*, @ BIOQUIMICA La conteza prefrontal esta inervada por una serie de neurotransmisores y sistemas peptidérgicos, sien- do los mas importantes la dopamina, la serotonina y la acetilcolina. Las alteraciones en la serotonina conducen a una disminucién de flujo frontal, con alteraciones secundarias del humor (depresién). Las alteraciones en la inervacién colinérgica producen fallos de memoria e inatencién, pero a pesar del re- novado interés en la acetilcolina por sus posibilida- des en el tratamiento de la demencia, no se han comprobado grandes mejorfas en la funcién frontal tras esta terapia”, La pérdida de dopamina produ- ce serios trastornos en la funci6n frontal. Esta iner- vacién proviene del sistema dopaminérgico meso- cortical y mesolimbico, desde el tronco cerebral, y diversos estudios demuestran una mejoria en la rea- lizacién de tests de memoria operativa, aspectos de motivaci6n y apatia tras la administraci6n de dopa- minérgicos”’. lM PARTICULARIDADES DE LAS NEURONAS PREFRONTALES, Las neuronas de la corteza prefrontal tienen al- gunas caracteristicas diferenciales que las hacen tini- cas. Por ejemplo, algunas neuronas de la corteza pre- frontal, en concreto en la regién dorsolateral, descargan o permanecen activas durante largos pe- riodos de tiempo aunque el estimulo no se encuen- 330 te ya presente’, y a lo largo de diferentes sucesos”. Esto supone que la corteza prefrontal puede mante- ner la representaci6n de un estimulo «en mente» a través del tiempo, permitiendo que el sujeto se im- plique en conductas para conseguir logros a largo plazo, no recompensas inmediatas. Este es el meca- nismo basico de lo que se denomina «memoria de trabajo» (working memory) o «memoria operativay. Por otro lado, en el macaco, pero probablemen- teen el humano también, las células piramidales de la corteza prefrontal son mas espinosas, es decir pue- den manejar mas aferencias excitadoras que otras cé. lulas piramidales corticales. Esta es una explicacion estructural de la capacidad de la corteza prefrontal de integrar aferencias de muchas fuentes y permitir Por tanto la realizacion de conductas abstractas®, Asi mismo se ha demostrado en primates y hu- manos que existen neuronas en la corteza frontal que descargan de forma somatotépica tanto ante respues- as motoras generadas internamente como ante la observaci6n de respuestas generadas por otros indi- viduos o simplemente cuando se imagina esta ac- cin”. Estas neuronas forman parte de un sistema denominado «neuronas espejo» y desde el punto de vista de la conducta son especialmente interesantes las que se encuentran en el cingulo y en la corteza Premotora, pues estas neuronas se hallan también en otras estructuras como la corteza frontal inferior, insula y la circunvolucién temporal superior, for. mando una red. Estas neuronas pueden ser la base de fendmenos como la empatia, es decir, de saber como siente el otro. Se requiere experimentar (no- tar) una representaci6n interna de la accién que rea- liza el otro para comprender qué siente y cudles son sus intenciones*, Estos hechos demuestran el papel de la corteza prefrontal en la representacion de la ac- cin. Se piensa que la corteza prefrontal dorsolate- ral evolucion6 de las regiones motoras cerebrales y se desarroll6 mucho mas tarde que la corteza pre- frontal orbitaria procedente de la corteza olfatoria implicada en funciones basicas de supervivencia ta- les como la alimentacién, la reproduccion, la defen- say la memoria. Las regiones motoras almacenan Programas motores, y por tanto las «nuevas» regio- nes de la corteza prefrontal deben estar relacionadas con la accién, no solo motora, sino cognitiva’ resumen, por la conectividad, propiedades fi- siologicas de las neuronas y principios de la evolu- cin, parece que la corteza prefrontal cumple una funcién de directora de la conducta global del indi- viduo mediante un papel fundamental en la integra-cién de informacién sensorial y de memorias de di- versos tipos y en la representacién y control de conductas y acciones. §®_CIRCUITOS FRONTOSUBCORTICALES La corteza frontal esta conectadas con diversas estructuras subcorticales, formando circuitos™. @_CONEXIONES FRONTOSUBCORTICALES Hay 5 circuitos frontosubcorticales reconocidos. Un circuito «motor», que se origina en el érea moto- ra suplementaria, cuya finalidad seria el inicio y eje- cucién del movimiento; un circuito «oculomotor», que parte del rea 8 de Brodmann, implicado en la direccién de la mirada, probablemente a estimulos relevantes, y tres mas que parten de las distintas re- giones de la corteza prefrontal, dorsolateral, orbita- ria y de la circunvolucién cingular anterior, Los circuitos tienen una estructura basica conec- tando los diferentes sectores del Ibulo frontal, suce- ivamente, con el nticleo estriado, el palido, la sus- tancia negra, el tilamo y de nuevo la corteza frontal (fg. 19-1). Todos los circuitos comparten estructuras en comin, pero se mantienen separados anatomica y quimicamente. La proyecci6n corticoestriada esta constituida por neuronas glutamatérgicas excitado- ras. El GABA es el neurotransmisor inhibitorio de la proyeccién estriadopalidal y palidotaldmica. Final- mente, la proyecci6n talamocortical es excitadora”. Estos circuitos son largos, y por tanto se lesionan con facilidad. Dada la intima conexion frontal con estas estructuras, una lesion en estos circuitos da lu- gar a sintomas similares a los provocados por pato- logia frontal 1M CONEXIONES FRONTOCEREBELOSAS Son menos conocidas y estudiadas, pero estas vias son importantes para el aprendizaje y control motores. La corteza prefrontal dorsolateral (no asi Ia region orbitaria), la temporal superior y la parie- tal posterior envian eferencias que, después de hacer una sinapsis en los mticleos del puente ipsilaterales, Megan a la corteza cerebelosa contralateral a través del pediinculo cerebeloso medio. Una vez elabora- da la informacién, el nticleo dentado proyecta por 19._Sindromes disejecutivos y lébulos frontales el pedtinculo cerebeloso superior a los nticleos ven- trolaterales del télamo, que a su vez establecen co- nexiones a todos los niveles del sistema motor, in- cluidas areas de asociacién motora (AB 8 y 6), Areas de produccién de lenguaje (AB 44 y 45), y corteza prefrontal, en concreto AB 9**. Estas conexiones son la base de la implicacién del cerebelo en las funcio- nes cognitivas superiores”. Funciones del lobulo frontal Al lobulo frontal se le adscribe la capacidad eje- cutiva o directiva de la conducta humana pero, a pesar de su importancia, el estudio de sus funcio- nes ha sido dificil por razones te6ricas, clinicas y experimentales. : La capacidad ejecutiva es una de las funciones cognitivas mas dificiles de definir y, por tanto, el de- sarrollo de técnicas que la evaltien directamente es un proceso complejo. Se trata de la capacidad de es- tablecer una «meta concreta» y ser capaz de organi- zar los medios para su consecucién. Antes de este proceso el sujeto debe tener la motivaci6n necesaria para llevar a cabo cualquier acci6n. Entre los pasos que habria que dar para llegar a la meia estarian: + Lacapacidad de prever el futuro, la felicidad y las consecuencias de los actos que se van a reali- za”, + Lacapacidad para imaginar acciones alternativas y valorar las posibilidades de éxito" * La capacidad de concentrarse en los puntos cla- ves, planificar y ordenar las acciones que se de- ben seguir en un tiempo concreto y con una de- terminada secuencia”. * Solucionar los problemas que vayan surgiendo ¢ improvisar. + Valorarssi las acciones son factibles desde el pun- to de vista econémico, social o moral" © Replantearse la situacion, y cambiar de actitud, es decir ser flexible, si el plan no se desarrolla se- giin lo acordado™ La motivacion parece depender de la corteza me- sial, mientras que el aspecto mas cognitivo de la fun- ci6n ejecutiva se localiza en la region dorsolateral y el aspecto social, emocional en la corteza orbitaria. Un esquema de la funcién ejecutiva se muestra en la figura 19-2. 331Neurologia de la conducta y neuropsicologia Dorsal Lateral | [ass Predecr feicigad | Kear un plan y ‘Objetvos | | ‘Onganizar,planicar = a at | Nortas morales 1 ‘Problomas? > Selucones Fexndes —_|--Gambios de estategs ‘Toma de decisiones>| Mets Figura 19-2. Esquema de la funcién ejecutiva, cuyo fin princi- pales alcanzar una meta, Todos los sectores de la corteza prefron- tal estén implicados en ella, Otra dificultad para el estudio del funcionamien- to frontal desde el punto de vista clinico es hallar los pacientes adecuados; el lobulo frontal es muy am- plio y por tanto diferentes regiones se encargan de diferentes funciones. Es diffcil que una lesi6n, vas- cular o tumoral, se adapte a la region concreta que se desea estudiar. Por otro lado, una fuente de pa- cientes con patologfa frontal es el traumatismo, pues los polos frontales, al igual que la regién orbitaria, son muy susceptibles a él. Sin embargo, el trauma- tismo se suele acompaiar de una afectacién mas ex- tensa, lesién axonal difusa, no confinada al lébulo frontal 0 a una porci6n del mismo. Por tanto, con- seguir los pacientes adecuados para estudios clinicos es tarea dificil, pero de enorme interés. Desde el punto de vista experimental, también es dificil analizar la funci6n ejecutiva. Dada la natu- raleza compleja de esta funcion, participan otras 4reas cerebrales, por lo que saber de qué es respon- sable la corteza prefrontal es dificil; en cualquier caso con las nuevas técnicas de imagen funcional y de me- tabolismo cerebral, se puede realizar una mejor aproximacién a este problema‘. Pese a las dificultades enumeradas, diversos au- tores han dedicado su interés y esfuerzo ala explica- ci6n y entendimiento de la funci6n frontal. A conti- nuaci6n se exponen de forma somera alguna de las. teorfas propuestas para explicarla > Memoria operativa Para Goldman-Rakic"* la corteza prefrontal des- empefiaria un papel dominante en la memoria de 332 trabajo, funcién por la que temporalmente: tiene la representacion del estimulo, ins coordenadas espaciales, hasta que una requerida. Esta autora demostré, en la co! frontal del macaco, la presencia de estas que descargan en ese periodo de tiempo entre: sentacion de estimulo y respuesta. » Modelo de control atencional Norman y Shallice*” y después Baddely** sieron un modelo de control atencional. ron que hay basicamente dos mecanismos de trol que determinan cémo se controlam actividades diarias. Uno seria el sistema ej central, cuya localizacién no queda clara, y um ma atencional supervisor que descansarfa en fs teza prefrontal. Este ultimo constaria de seis: sos interrelacionados, que formarfan la mi operativa segtin este autor: la codificacién de i maci6n, su mantenimiento/actualizacion, laci6n, ejecucién dual, inhibicion y alternancia nitiva®”, > Modelo de organizacién temporal Fuster ha propuesto que la corteza prefrontal involucrada principalmente en Ja estructura t ral de la conducta®. La estructura temporal se rea la codificacién del lugar o puesto dentro de secuencia de acciones © percepciones. Estas s! cias de acciones estarian relacionadas con las mets’ especificas. Para conseguir codificar estos aspectos temporales de la conducta la corteza prefrontal dete poder hacer contingencias transtemporales. Estas s= pueden interpretar como uniones entre sucesos gue no estén préximos en el tiempo pero si relacionados porque forman parte de una serie de acciones que llevan a una meta determinada. Por ello, los pacie tes con lesi6n frontal tienen dificultades para recom dar el orden de los acontecimientos®", > Marcador somatico Damasio aporta la teoria del marcador somati- co.como guia de la conducta. Los marcadores somé- ticos serfan memorias de sensaciones somiticas (afe- rencias musculoesqueléticas y viscerales) que19, Sindromes disejecutivos y lébulos frontales starian asociadas a determinadas experiencias con- juctuales y sus resultados. Estos marcadores se ac- ivarian por la regién ventromedial orbitaria y per- nitirfan al sujeto tomar decisiones con base en -xperiencias previas, incluso aunque no hubiera nciencia de dichas experiencias™ > Unidades de conocimiento Grafman opina que el tipo de informacion que -ontiene la corteza prefrontal son unas «unidades» ompuestas por secuencias de acontecimientos 8o- >reaprendidos que se activan automaticamente se- xin el contexto y tienen una secuencia cronolégica Je principio a fin*** (Managerial Knowledge Units). Estas unidades serian como programas de ordena- Jor que se reescriben y modifican con la experien- “ia. Estos programas permitirfan poner «el piloto au- omatico» para realizar asi dos o tres acciones a la vez. Los pacientes con lesiones frontales pierden es- :as unidades y cada vez. que un hecho se presenta se jo deben replantear y pensar, con el peligro de per- Jerel hilo de la acci6n y abandonarla. Estos pacien- es se hallan impedidos para formular y ejecutar un plan secuencial de accién™ > Funcién por «defector Segtin Mesulam™, las lesiones prefrontales no causan alteraciones fijas y categoricas como una afa- sia, prosopagnosia o amnesia. Sin embargo, estas le- siones parecen hacer resurgir tendencias conductua- les que ocasionalmente aparecen en sujetos sanos. Cuando no funciona la corteza prefrontal el sistema nervioso central funciona «por defecto». En este caso el camino preferido estimulo-respuesta es directo, el paciente presenta reacciones automaticas para obte- ner gratificacién inmediata, minimizando los cam- bios o improvisaciones. E] horizonte de futuro es aqui y ahora, dejando poco espacio a lo que fue 0 vendra. Las respuestas son repetitivas aunque el con- texto no sea ya el adecuado. La apariencia no se d ferencia del significado. Esta es la forma de actuar en especies inferiores y debe estar representada de for- ma latente en el sistema nervioso humano. La fun- cin del Iébulo frontal seria suprimir o inhibir esta tendencia, haciendo que las respuestas no sean obli- gatorias sino dependientes del contexto y lo consi- gue mediante cinco mecanismos basicos, la memo- ria operativay atencion, inhibiendo la distractibilidad y deseo de inmediata gratificacién, dando significa- do emocional y favoreciendo la vista de los aconte- sntos en perspectiva. Sindromes clinicos por lesiones frontales especificas y de circuitos relacionados Los sintomas a que dan lugar las lesiones fron- tales no son fijos ni categoricos, sino que dependen de varias circunstancias, y ademas son fluctuantes, El patron especifico de trastorno conductual, cogni- tivoy pronéstico depende de algunas variables como el tipo de lesion, vascular, traumatica o degenerati- va, la cronologia de la lesion, aguda o crénica, la lo- calizaci6n de la misma dentro del l6bulo frontal, el lado, derecho o izquierdo, y el amano de la misma (las lesiones menores de 2 cm no suelen ocasionar trastornos)?®. La edad a la que acontece la lesi6n es un factor pronéstico: a mas jévenes, peor pronéstico, quiz4 porque los pacientes no sean capaces de aprender ciertas normas basicas de conducta 0 sociales?. ‘Tam- Dien es peor el prondstico si ademas del |6bulo fron- tal se afectan la insula, el nticleo caudado o Ia sus- tancia blanca subcortical. Los sintomas mas dramiticos ocurren, por supuesto, con lesiones bi- laterales, como sucede en las demencias o cuadros postraumaticos donde habitualmente se lesiona, ademis, el polo temporal. También influyen en el prondéstico de estos pacientes su personalidad y ha- bilidades cognitivas previas: es mejor si el paciente era més flexible y empatico de base y si en una pri- mera exploracién era capaz de realizar tests como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) sin grandes difi- cultades®. Ala capacidad ejecutiva contribuyen tanto la cor- teza dorsolateral como la orbitaria y la mesial, y es dificil distinguir qué region contribuye a unos aspec- tos u otros. En general, ala corteza dorsolateral se le adjudican aspectos cognitivos mientras que a la cor- teza orbitaria se le atribuyen aspectos emocionales y asf se va a exponer para hacer el texto mas compren- sible. En la tabla 19-2 se presenta un esquema de esta divisidn. Sin embargo, antes de entrar en los defec- tos especificos, se comentaran unos rasgos comunes ala mayoria de pacientes con lesién frontal. 333Neurologia de la conducta y neuropsicologia Tabla 19-2. Anatomia y alteraciones derivadas de lesiones en regiones especificas del |ébulo frontal eer Mesial Mesial Poa superi inferior Areas de 4 24.6 35,32,14 Brodmann, Datos Grcurwolucin _Crcunvoluciénen _Circurwolucion anatémicos precentral,érea de cinguloanteriory —_—_subcallos, Broa ‘rea suplementara —_circunvolucién motora ‘ectomedial Sintomas_ Hemiparesia ‘Acnesia, mutismmo, _Desinibicion, afasiamotoa ——_apata, abulla,xmano_conducta otranscortial —_—ajenar, grasping de utilizacin, apraxia mirada descontrol emocional @ SINTOMAS COMUNES > Metacognicién Los pacientes a menudo no son conscientes de que sus habilidades cognitivas, de conducta y apre- ciacion de la emocién han cambiado tras la lesion correspondiente. Ademis, son incapaces de evaluar las consecuencias de sus actos. Si se les pide que va- Joren su actuacién en una serie de tareas, sobreesti- man su actuaci6n®®, ® Disociacién conocimiento-accién Los pacientes recuerdan y entienden las instruc- ciones sobre tareas © normas sociales, pero son in- capaces de Ilevarlas cabo en la vida real”, > Perseveracion La perseveraci6n consiste en la repeticién anor- mal de una conducta especifica. Los pacientes pre- sentan este rasgo principalmente en aspectos de len- guaje y programaci6n y aprendizaje motor. Cuando realizan cualquier tarea, el tipo de errores que Memoria operativa Para algunos autores ésta es la base real de la «in- teligencia»®®. Fs la informacién que una persona es capaz de mantener activa «en mente» y que va a ne- cesitar en breve plazo, mientras realiza una accion concreta. Los pacientes con lesion de la corteza pre- frontal dorsolateral tienen grandes dificultades con este tipo de memoria, aunque no tienen dificultades en almacenarinformaci6n a largo plazo. A la memo- ria operativa también contribuyen areas parietales y temporales en funci6n de la modalidad sensorial del estimulo que se debe retener (espacial, visual, audi- tiva), y otras areas que sustentan la atencién (cingu- Jo). Parece que lo que la memoria operativa mantie- ne en mente con prioridad es la localizaci6n espacial y el orden en el que aparecieron los estimulos®, y no tanto sus caracteristicas fisicas. Esta informacion puede ser manipulada mentalmente y mantenida a pesar de distracciones. Mediante esta capacidad de mantener, seleccionar y manipular informacién se puede razonar, solucionar problemas, efectuar cl- culos, comprender el lenguaje y ser eficaz en la con- ducta diaria. La memoria operativa no solo almace- na temporalmente esa informacién, sino que interviene en la planificacion y organizacion de fu- turas acciones", Sin embargo, algunos autores sos-19. Sindromes disejecutivos y lobulos frontales Sdenen que algunos problemas légicos se resuelven mejor «sin lébulo frontal», > Atencion La corteza prefrontal es la maxima responsable del control de la atencién. Es capaz de mantener la atencién sobre un estimulo relevante (atenci6n se- Jectiva) el tiempo que sea necesario (atencién man- senida); de mantener la atenci6n en dos sucesos ala Figura 19-3. y B. Ejemplos de pperseveracion en una paciente con - ‘demencia frontotemporal. vez (atencién divida), y de dirigir la atencion al es- timulo adecuado. La monitorizaci6n de este proce- 50 parece corresponder al cingulo™. > Secuenciacién y ordenacién temporal de acontecimientos Los pacientes con lesion de la corteza prefrontal tienen dificultades para ordenar los acontecimientos en el tiempo ¢ incluso para estimar el tiempo trans- 335Neurologia de la conducta y neuropsicologia currido desde un momento concreto'®, Por tanto, se hallan incapacitados para seguir, detectary aprender secuencias verbales, motoras 0 conductuales. Los trastomos en a secuenciacién en las lesiones fron- tales son un punto de estudio importante en la ac- tualidad23* » Sentido del humor Estos pacientes presentan, una incapacidad sor- prendente para «aptar» el sentido de un chiste, algo de lo que el paciente suele ser consciente. Po- dria parecer que se trata de un problema afectivo © emocional, pero en realidad se trata de una ha- bilidad cognitiva relacionada con la anterior; el pa- ciente es incapaz de seguir la secuencia légica de acontecimientos, y por ello no distingue cual es la secuencia que no encaja en la historia y qué es lo que hace reir® > Programacién motora El defecto en esta funcion es evidente al realizar tareas motoras alternantes reciprocas con las ma- nos. Como hecho interesante, los pacientes pueden presentar una disociacién entre sus respuestas ver~ bales y motoras: comprenden perfectamente la or- den recibida y la repiten verbalmente pero no son capaces de Ilevarla a cabo, ni de mantenerse en la réalizacion de la misma’”, > Memoria Sin llegar a tener un sindrome amnésico y como consecuencia de los trastornos mencionados ante- riormente, los pacientes sufren alteraciones de me- moria y carecen de la habilidad para utilizarla en si- tuaciones de la vida real; sus familiares refieren que el paciente esta olvidadizo. Tienen capacidad para almacenar informacién, pero dificultades para recu- perarla, apareciendo con frecuencia confabulacién, falsos reconocimientos y amnesia retrograda focal®; quiza esa dificultad proviene de la ineficacia en los mecanismos de codificacién de la informacion. Este proceso mnésico requiere seguir una estrategia y rea- lizar un esfuerzo imposible de llevar a cabo por es- tos pacientes; ademas, éstos son muy sensibles a las 336 interferencias y prestan poca atencidn a la hora de fijar una informacion”. La corteza prefrontal, con preferencia la derecha, se activa en el recuerdo de informacién autobiogré- fica®®, mientras que la izquierda se activa a la hora de recordar contenidos semanticos y conocimientos generales®. También la corteza prefrontal, especifi- camente el polo frontal, tiene un papel en la memo- ria prospectiva, es decir, en la memoria de las tareas que se deberan realizar en el futuro”. Curiosamen- te estos pacientes presentan una desproporcionada dificultad para recordar el lugar, la fuente donde aprendieron una determinada informacion y por su- puesto para recordar el orden en que fue aprendi- da”. Por tiltimo la corteza prefrontal esta implicada en la metamemoria, es decir, en la capacidad el su- jeto para hacer juicios sobre su propia capacidad de memoria”, > Lenguaje Los pacientes con lesién estricta prefrontal no tienen un sindrome afasico, pero presentan dificul- tades para generar palabras y para comprender es~ tructuras gramaticales tanto en el lenguaje oral como en el escrito. Con lesiones premotoras pueden ocurrir una di- sartria y una afasia transcortical motoras tipicas. El lenguaje espontaneo tiende a ser escaso. Es caracte- ristico que determinadas lesiones frontales ~concre- tamente en la circunvolucién inferior izquierda- pro- duzcan alteraciones en tareas como las de generar verbos en respuesta a nombres concretos; por ejem- plo, ante la palabra «aguja» surge «coser» 0 ante «co- che», «conducin”, > Comportamiento Los pacientes con lesién dorsolateral tienden a aparecer apaticos, lentos, inatentos, desmotivados, distraidos, dependientes del ambiente, sin concretar la atencion, carecen de curiosidad, no son capaces de tomar decisiones. Con lesiones izquierdas, la de- presion es frecuente”’. Varios estudios sugieren diversos tratamientos para mejorar la funcién ejecutiva en los pacientes con lesi6n dorsolateral. Los farmacos con més posi- bilidades de éxito parecen ser los dopaminérgicos, los estimulantes, los antidepresivos triciclicos a do-sis bajas y los antagonistas alfaadrenérgicos, pero los resultados no son alentadores”? 1 SINDROME ORBITARIO La corteza orbitaria corresponde a la representa cién neocortical del sistema limbico y tiene que ver con la adecuacién en tiempo, espacio ¢ intensidad del comportamiento en respuesta a un estimulo ex- temo”. Las lesiones en esta zona parecen desconec- tar el sistema de «vigilancia» frontal dorsolateral del sistema limbico; como consecuencia, las repuestas conductuales no estén controladas por la raz6n 0 la logica. La mayorfa de estructuras que procesan emo- ciones (cortezas sensitivas, amigdala, estriado ven- tral, corteza orbitaria, cingulo e hipocampo) son también importantes para la conducta social, asi que las lesiones en esta regién producen una mezcla de alteraciones emocionales y conductuales que se van a sintetizar a continuacior > Normas sociales Los pacientes parecen haber olvidado unas nor mas bisicas de conducta’>. En este sentido, tienen dificultades para corresponder y cooperar con otros, actos socialmente gratificantes que dejan de serlo szas lesiones frontales’®. Asi mismo a los pacientes Jes cuesta reconocer quién «manda» o quién mues- tra sefales de autoridad en el grupo, lo cual puede sener consecuencias nefastas cuando se vive en co- sunidad”? Presentan dificultades para negociar, seguir nor ‘nas bésicas de amistad y mantener relaciones esta- bles; dificultades derivadas quizé de no entender ‘eSmo sienten los otros, y carecer de vision de futu- so, No saben interpretar senales sociales, lenguaje, -gestos, expresiones faciales, ni hacer juicios sobre ilas. El sugerir a estos pacientes que miren especi- Scamente a los ojos les ayuda a mejor interpretar ‘estos datos”. Probablemente esta incapacidad para seconocer expresiones negativas como enfado o ra- ‘sia puede ser la base de la no supresi6n de conduc- ‘Ss socialmente inapropiadas por parte de estos pa- “Gentes”. De hecho, cuando se estudia la trasgresion ‘sormas sociales se activan areas implicadas en la “eteccion de expresiones de rabia y control de im- lsos®°, 19. Sindromes disejecutivosy lobulos frontales >» Teoria de la mente Los pacientes son incapaces de imaginar qué piensa, espera, opina o siente el otro. Esta es una habilidad social exclusivamente humana que los ni- ‘ios presentan desde los 4 afios, El polo frontal ba- sal desempenia un papel importante en esta fun cién*®!, que es fundamental para vivir en grupo y » Toma de decisiones Por diferentes motivos, estos pacientes no son capaces de tomar decisiones ventajosas pata si mis- mos en la vida real En la tabla 19-3 se resumen los problemas de- tectados en estos pacientes y que inciden sobre esta funcion. La teorfa mas en boga es la del «marcador soma- tico» de Damasio et al.5?*?. La corteza ventromedial orbitaria seria fundamental para esta funcién, sin ella los pacientes no aprenden de la experiencia emo- cional para tomar decisiones y por tanto tampoco pueden anticipar las consecuencias de las acciones, ‘Tabla 19-3. Cambios detectados en pacientes con lesiones frontales en los diferentes sectores que afectan ala toma de decisiones Dificultades con: ‘+ Memoria operativa, azonamiento l6gico, ‘comprension y solucion problemas, planificacion, conceptos y atencion. «+ Identificacion de potenciales respuestas y ‘alibrar resultados. + Comprension de estados mentales en los ‘otros ‘+ Anosognosia de sus problemas Dorsolateral + Escasas habilidades sociales « Alteracién en asociaciones ‘estimulo-recompensa ‘+ No inhibicion de respuestas hiperaprendidas ‘* Incapacidad para utilizar experiencia para guiar conductas + Incapacidad para evaluar consecuencias + Incapacidad para anilisis riesgo-eneficio + Insensibilidad al castigo, hipersensibilidad a tecompensa inmediata + Poca atencién a normas morales ‘= Ausencia de autocritica Orbitofrontal + Apatiay desmotivacion 337Neurologia de la conducta y neuropsicologia siendo hipersensibles a las tecompensas inmediatas. Sin embargo, los pacientes con lesiones dorsolatera- les tambien presentan dificultades en tareas de toma de decisiones en las que no intervienen factores emo- cionales. Se ha observado que los pacientes con lesiones frontales diversas, no sdlo ventromediales, a los que se asesoraba sobre la venta de un producto, eran to- talmente inconsistentes usando consejos, los utili- zaban aunque los consideraran falsos, y sus predic- ciones eran malas, aunque ellos valoraban su actuacion en la tarea como muy buena. La toma de decisiones se correlacionaba con funciones ejecuti- vas como la planificaci6n, y, concretamente, la capa- cidad para valorar un consejo se correlacionaba con la memoria operativa. Los pacientes con mayores ras- 08 ansiosos e impulsivos hacian peor uso de los. consejos®, > Personalidad y emocion Cuando se explora especificamente la personali- dad en estos pacientes, se observa que son menos abiertos, nada meticulosos, menos amables, mas neuroticos, mas deprimidos, con menor autoestima, presentando insatisfaccién y confusién con respecto a su sensacién de competencia, identidad y relacion con el mundo. Se muestran impulsivos pero no adoptan conductas de riesgo. No son imaginativos, ni creativos ni presentan habilidad para pensar en situaciones alternativas", aunque algunos autores describe que pacientes con demencia frontotempo- ral desarrollan capacidades artisticas que previamen- teno tenfan™. Los pacientes se vuelven rigidos, poco flexibles, respondiendo siempre de la misma forma, aunque la situacin haya cambiado y se precise un cambio de estrategia™, son irritables, impacientes con los otros y egocéntricos. Podrian parecer «psic6patas», pero la diferencia con las personalidades psicopati cas (casi siempre debidas a lesiones temporales) es que en estos tiltimos hay intencionalidad en sus he- chos antisociales*®, mientras que los pacientes fron- tales los realizan de forma infantil o impulsiva ya que presentan un serio descontrol de impulsos, apa- reciendo desinhibidos. Sus emociones son labiles, dependientes del ambiente exterior, no parecen ex- perimentar ansiedad sino que se muestran afectiva- mente indiferentes* 338 > Empatiay conducta moral Su capacidad de empatia, es decir de sentirel tado emocional del otro, entenderlo y poner la que corresponde a la situacién, de pena o alegria. muy pobre*’, aunque, como refiere Mesulam®, todas las personas poco empaticas tienen lesi frontales. Los planteamientos morales son simples. siguen normas de forma erratica y estn formulados basicamente en funci6n de sus necesidades. Los sem timientos morales mas elaborados, como culpabil= dad, vergitenza, celos u orgullo son poco apreciables: en estos pacientes, al menos son incapaces de des. cribirlos, Estudios recientes con resonancia magné- tica funcional demuestran dos tipos de procesamien- to de normas morales: uno implicito-rapido, basado en emociones y dependiente principalmente de f= corteza orbitaria y la region mesial inferior, y otro: lento, con componente cognitivo dependiente de la regién frontopolar y dorsolateral*® > Dependencia del entorno Algunos pacientes pueden presentar este sindro- me®”, con tendencia a imitar al examinador 0 tocar y utilizar todos los objetos que tienen a su alcance (conducta de imitacién y utilizacién). Parece que la pérdida de inhibici6n frontal da lugar a una hiperac tividad parietal, con una tendencia a explorar el en- tomo con el tacto. > Comportamiento Al contrario que los pacientes con lesion dorso- lateral los pacientes con lesi6n ventromedial 0 basal aparecen euféricos, a veces incluso maniacos. ‘Aunque no hay ningiin tratamiento eficaz, se han ensayado varios farmacos para mejorar la desinhibi- cidn de estos pacientes, como benzodiacepinas, pro- pranolol, carbamacepina, Acido valproico, litio y ago- nistas serotoninérgicos”* | SINDROME MESIAL EL principal sintoma, especialmente si se trata de lesiones bilaterales, es el mutismo acinético. El pa- ciente esta despierto, pero sumido en una total apa- tia y no muestra ningun tipo de emoci6n, ni siquie-19. Sindromes disejecutivos y lbulos frontales Figura 19-4. A. SPECT cerebral de un paciente con disfunci6n dorsolateral izquierda que mostraba mutismo y acinesia pero tenia buena felacion socal con el entorno, B. SPECT cerebral de una paciente con disfuncién orbitofrontal derecha. Se hallaba hipercinétca, con fuga de iceasy carencia total de empatiay normas sociales. , lado derecho;|, lado izquierdo. Estos ejemplos muestran la disociacion de sintomas exis- ‘entes entre patologia de los diferentes sectores de la corteza prefrontal. ra ante estimulos dolorosos, ni el mas minimo interés por el entorno®®, El paciente sdlo responde a sus propios motivos. El grado de suma apatia se Ila- ma «abulia» (del griego boul, que significa ‘deseo’, y la particula a de ‘ausencia’) Este sindrome, que no es frecuente en la clinica neurologica, se puede observar con infartos bilatera- les en el territorio de la arteria cerebral anterior. Es notorio que este sindrome sea el que mejor correla cin anatomodinica tiene. La mayoria de los pacien. es con lesiones cingulares mostraran esa conducta 2 diferencia de los pacientes con lesiones en las re- giones dorsolaterales u orbitarias, quienes no pre- sentan los sintomas correspondientes en el ciento por ciento de los casos. Respecto al tratamiento, la apatia mejora con agentes dopaminérgicos en una variedad de cuadros psiquiatricos, pero estos farmacos son muy poco efi- caces en la apatia provocada por lesiones en este cir cuito. También se han utilizado las anfetaminas y el metilfenidato 1 DUALIDAD SINTOMATICA Aunque la divisién de sintomas expuesta esquematica y con fines didacticos, diversos estudios clinicos y funcionales han demostrado definitiva- mente una dualidad, mostrando alteraciones diseje- cutivas o de alteracion de personalidad, dependien- do de si una lesion afecta a la corteza dorsolateral u orbitaria®’. En general los pacientes tienden a presentarse de dos formas: o bien lentos, acinéticos o hiperactivos y desinhibidos. Los primeros tendrfan una disfun- muy cion principalmente dorsolateral, con poca fluidez verbal, lentitud cognitiva, dificultades motoras, aci- nesia con inexpresién facial incluso ante el dolor qite se podria confundir con una depresién, pero serian capaces de conocer, respetar y describir emociones, mientras que los segundos estan mas impedidos para Ja interacci6n social. Se muestran habladores, tratan- do con excesiva familiaridad incluso a desconocidos, no preocupados por su conducta. La desinhibicién puede ser motora, mostrando menor necesidad de dormir, cognitiva, con fuga de ideas y sensacién de grandeza y emocional con hiperfagia, hipersexuali- dad y agresividad, confundiéndose el cuadro con un estado manfaco?”", En la figura 19-4 se muestran dos tomografias de emisién de fot6n tinico (SPECI) de pacientes, con lesién dorsolateral izquierda y or- bitaria derechas que presentaban esta disociacién de intomas, » Otras enfermedades relacionadas con disfuncién de los circuitos frontosubcorticales Existen otras enfermedades con sintomas con- ductuales y cognitivos que estan relacionadas con disfuncién de los circuitos frontosubcorticales 0 con el lobulo frontal, aunque algunas de ellas no son tratadas especificamente por neurdlogos. Serian ejemplos el sindrome de Gilles de la Tourett fermedad caracterizada por la presencia de multi ples tics motores y verbales, y cuadro obsesivo com pulsivo: se ha sugerido una hiperactividad dopaminérgica en caudado y putamen; la enferme: dad de Huntington, hereditaria y degenerativa que afecta principalmente al nticleo caudado y se carac- en- 339Neurologia de la conducta y neuropsicologia teriza por la presencia de corea y demencia. El tras- tomo de deficit atencional e hiperactividad que afec- ta hasta un 5% de nifios en edad escolar, también ha sido relacionado con alteraciones en el circuito frontoestriado de predominio derecho, con voliime- nes del caudado y palido de menor tamafio que en controles. La esquizofrenia es una enfermedad con una disfuncién dorsolateral frontal evidente desde el punto de vista clinico y de exploracién neuropsi- col6gica. En estados depresivos se ha descrito hipo- metabolismo dorsolateral de predominio izquier- do. Otras enfermedades como estados bipolares, mania, conducta antisocial y dependencia de dro- gas, estarfan relacionadas con una disfuncién del circuito frontoorbitario”. Exploracion neuroldgica y neuropsicolégica j™_EXPLORACION NEUROLOGICA A simple vista, los pacientes con sindrome dise- jecutivo no muestran defectos focales neurologicos, no presentan defectos motores, sensitivos ni del cam- po visual. Los pares craneales, los reflejos y la coor- dinacién son normales, asi como los reflejos muscu- lares, El lenguaje puede ser normal, o existir una tendencia al mutismo. Sin embargo, con una explo- raci6n detallada pueden apreciarse los signos que se describen a continuacién. > Alteraciones motoras Se observan manifestaciones del tipo de la aci- nesia, de tal modo que los pacientes tienden a mo- verse poco y reaccionan muy lentamente a nuevos estimulos. Este defecto es mas comtin tras lesiones mesiales. Asi mismo pueden mostrar una imper tencia motora, es decir una imposibilidad para con- tinuar realizando una accion, por lo que a veces se muestran inquietos siendo un grado de gravedad la aparicion de acatisia, los pacientes no pueden per- manecer sentados durante un tiempo. Ademas tie- nen dificultades para realizar movimientos alter- nantes con las manos y con lesiones derechas a veces ocurre una negligencia motora y visual iz~ quierdas s- 340 » Anomalias del tono muscular Las lesiones dorsolaterales cercanas al area pre- motora provocan una anomalia del tono muscular que se llama «paratoniay, Al explorar el tono mus: cular moviendo pasivamente el brazo del paciente se encuentra una resistencia al movimiento (parato- nia inhibitoria) o, al contrario, el paciente realiza di- chos movimientos aunque se le pida que deje ls mano relajada (paratonia facilitatoria). La aparicion de paratonia se correlacionaba con peores resultados en los tests frontales?? > Reflejos anormales Hay una serie de reflejos primitivos presentes en el nino y que desaparecen al madurar, pero que re- aparecen tras una lesién frontal, como son el refle- jo de prension forzada (grasping), la hocicacién al tocar los labios del paciente, el seguimiento visual forzado de un objeto en movimiento frente al pa- ciente (groping) y el palmomentoniano (contractu- ra de la borla de ment6n al estimular la palma de la mano). > Alteracién de la marcha Puede observarse una marcha a pequeiios pasos. pérdida de equilibrio, retropulsion y marcha mag- nética (como si el paciente estuviera pegado al sue- lo) pero habitualmente tras lesiones extensas y bila- terales. > Alteracion del olfato Se produce anosmia, o falta del sentido del olfa- to tras una lesién orbitaria, por afectacién del nervio olfatorio en la lamina cribosa, debido principalmen- te a traumatismos o cirugia de la zona. > Trastorno esfinteriano Ocurre tras lesiones mesiales bilaterales. El pa- ciente puede tener incontinencia urinaria o fecal y ademas no mostrar preocupacién por hacer sus ne- cesidades en lugares socialmente inadecuados. Este trastorno es debido a la pérdida de la accién inhibi-toria que el l6bulo frontal ejerce sobre el reflejo de- trusor espinal '? IH EXPLORACION NEUROPSICOLOGICA Todos los sintomas referidos son cuantificables con pruebas neuropsicol6gicas que daran una idea de la calidad y cantidad de sintomas que el enfermo padece. Algunos pacientes con lesiones frontales de considerable tamaiio tienen una exploracién neuro- logica y neuropsicolégica normales. Este hecho sue- le suceder cuando el principal problema es el cam- bio de personalidad, muy invalidante para el paciente pero casi imposible de demostrar en el des- pacho médico". El simple hecho de estar en una consulta da las suficientes referencias externas para que el paciente se comporte de acuerdo con las nor- mas. En la vida real, sin embargo, nada controla o pone limites a ciertas tendencias impulsivas de su conducta. Es sorprendente la discrepancia entre la correcta realizacion de las exploraciones neuropsi- col6gicas y el fracaso en la consecuci6n de metas en {a vida diaria'®, Otra caracteristica en la realizacion de los tests en estos pacientes es el «efecto tarea dif ily; a pesar de que conozcan lo que deben hacer, al llegar a un determinado nivel de esfuerzo cesan en elintento de realizarla correctamente, parece que su ‘motivaci6n tiene un bajo limite™. Un problema la hora de utilizar estas pruebas, que miden la funcion ejecutiva, es saber cudles y cuantas se deben emplear. Unas ponen mayor énfa- sis en la capacidad organizativa, o de planear y or- denar, mientras que otras lo ponen en la memoria ‘en la capacidad de inhibir respuestas inadecuadas. Individualmente, las pruebas frontales no son exce- sivamente especificas. Por ejemplo, el Wisconsin Card Sorting Test”, prueba tradicional de estudio prefron- ‘al y consistente en la ordenacién de una serie de caras por categorias, ntimero de figuras en la tarje- ta, formas y colores de las mismas, no discrimina entre pacientes con lesién prefrontal y pacientes con lesiones a otro nivel del sistema nervioso central”. Por el contrario, algunas pruebas ideadas para me- dir habilidades concretas (p. ¢j., el subtest de histo- sietas del WAIS, inicialmente pensado para medir la capacidad manipulativa en el test de inteligencia), pueden emplearse con otros fines, como medir la capacidad de secuenciaci6n e incluso el sentido del humor de estos pacientes. Algunos son capaces de poner en orden las historietas sin componente emo- 19. Sindromes disejecutives y lébulos frontales ional, pero no aquellas que conllevan una situacion humoristica. Porello, para evaluar correctamente al paciente, se recomienda realizar al menos tres pruebas de fun- ion ejecutiva que midan diversos aspectos del sin- drome. La validez de estas pruebas con el fin de eva- Juar la capacidad del sujeto para desenvolverse en situaciones reales, es decir, su validez ecol6gica, tam- bién esta discutida? Respecto a su fiabilidad, existen discrepancias”® En nuestra experiencia y después de realizar baterias de pruebas frontales a varios grupos de pacientes y controles sanos, hemos encontrado que los prime- ros se diferenciaban claramente de los segundos en las siguientes: el Trail-Making Test forma B", fluidez verbal", pruebas de memoria operativa’”, aprendi- zaje de una lista de palabras en orden", errores per- severativos en cualquier tarea y solucion de proble- mas dificiles (Torre de Hanoi), es decir, con mayor ntimero de movimientos requeridos para solucio- narlos*8. La mayorfa son pruebas en las que se mide el tiempo de realizacion. Las tareas de inhibi cin, en teoria muy sensibles a disfunci6n frontal, como el test de Stroop, consistente en inhibir la ten- dencia a leer una palabra escrita y decir en cambio el color en que esta escrita, 0 el paradigma go-no go, consistente en emitir una respuesta determinada si ocurre una circunstancia 0 no responder si ocurre otra”, en nuestros estudios no han permitido dis- tinguir un grupo de pacientes con diversas lesiones frontales de otro de controles. Los Trail-Making son pruebas de lapiz y papel consistentes en unir me- diante trazos ntimeros de forma consecutiva (Trail A) o ntimeros y letras de forma alterante (Trail B). La fluidez verbal se puede medir pidiendo al pacien- te que produzca una serie de palabras que comien- cen por una determinada letra, 0 que pertenezcan a Ia misma categoria semantica, en un tiempo concre- to. Hay varias formas para medir la memoria opera- tiva, bésicamente consisten en retener un tipo de in- formacion en mente, palabras clave o letras 0 ntimeros, mientras se «distrae» al paciente haciendo que realice otra tarea, por ejemplo contar hacia atrés; ose pide que manipule dicha informacién, por ejem- plo, repitiéndola de forma inversa a como la ha re- cibido, y todo ello en un tiempo determinado. En las pruebas clasicas de solucién de problemas, se pide al paciente que, partiendo de unas premisas y siguiendo unas normas, componga una torre o re- suelva un laberinto. En la Torre de Hanoi el paciente, partiendo de una estructura de piezas, debe conse- 341Neurologia de la conducta y neuropsicologia HL LA Figura 19-5. Esquema dela Torre de Hanoi. Paradigma para estudiar la solucin de problemas, siguiendo normas concretas y partiend’ determinadas premisas. En este ejemplo, el sujeto debe colocar las cinco piezas en la columna de en medio, no puede colocar una mas de sobre una mas pequefa y debe realizarlo con el menor numero de movimientos posible. ‘Memoria operativa ‘Trigramas, N-Back Task”, Sternberg, Digitos, NUmeros y Letras del WAIS ‘Atenci6n: selective, dividida, sostenida Cancelacon, Trails, Control mental WMS ‘Secuenciacin motora, verbal, conductual SRT, Lista de palabras, Historietas Ordenacién conceptual y temporal AWCST,Estimar tiempos" Sentido del humor Historietas del WAIS Memoria ‘Autobiogréfica™®, Prospectiva”® Programacion motora ‘Secuencias motoras alternantes y reciprocas? Fluidez verbal y no verbal ‘COWA, Test de fluidez de dibujos®” Problemas Torres y laberintos® Razonamiento l6gico Refranes, semejanzas del WAIS Planificacion, organizaci6n Test verbal y visual de Rey, Cubos del WAIS Bateria de funci6n frontal (en la cabecerade la cama) FAB” nel Conducta social Comportamiento BI, DEX®, Cuestionario Conducta Social" Empatiay teoria de la mente Reading the mind inthe eyes" Inteligencia emocional (MSCEIT)"* Capacidad de inhibicién,flexiilidad Test de Stroop, Go-No go, Hayling Task! ‘Aprendizaje por experiencia (toma de decisiones) Juegos de cartas®® Personalidad (impulsividads, agresividad) Tests de personalidad" Estado emocional Tests de depresion,ansiedad Los tests sin referencias se pueden consultar en los libros de Lezak’, Mitrushina’™ y Spreen"” COWA, Controlled Oral Word Association; DEX, Dysexecutive Questionnaire; FAB, Frontal Assessment Battery: FB Frontal Behavior Inventory: SSRTT, Serial Reaction Time Task; WAIS, Wechsler Adult intelligence Scale; WCST, Wisconsin Card Sorting Test; WMS, Wechsler Memory Scale 342guir formar torres poniendo piezas una encima de otra de menor a mayor tamano y con el menor nit mero de movimientos posible (fig. 19-5) Hay numerosos textos que explican las explora: ciones neuropsicolégicas al respecto"*?.!", por lo que remitimos al lector a ellos. En la tabla 19-4 se exponen y se referencian diferentes tareas para me. dir a sintomatologia que presentan los pacientes con sindrome disejecutivo. No es necesario comentar que ademas de la ex ploracién neurolégica y neuropsicologica hay otras técnicas de estudio del el sindrome frontal o dise- jecutivo como la estimulacién repetitiva transcra- neal magnética"™. Mediante la estimulacién de una region de interés se provoca «una disfuncion» © lesién «virtual» transitoria en dicha regién, pu- diéndose estudiar asi sus consecuencias. Equivale a crear, artificialmente, una lesion experimental. en un lugar exacto. Asimismo, existe toda una se 19, Sindromes disejecutivos y lébulos frontales rie de estudios de neurofisiologia y neuroimagen, que permiten realizar excelentes correlaciones anatomoclinicas, Tanto estos estudios funcionales en sujetos sanos como los estudios lesionales en pacientes con defectos debidos a lesiones focales frontales son validos para explorar la funci6n eje- cutiva; son diferentes maneras, complementarias, de aproximarse al conocimiento de la relacién ce- rebro-conducta'"” Causas del sindrome disejecutivo Varias enfermedades neurolégicas pueden dar lu gar a lesiones frontales que se manifiesten con un sindrome disejecutivo. Las mas frecuentes se expo- nen a continuaci6n. En la figura 19-6 se muestran distintos tipos de lesiones frontales Figura 19-6. Ejemplos de lesiones prefrontales. 1: Infarto cerebral afec: tando a regién dorsolateral y polar i2- quierdas. 2: Demencia frontotemporal con atrofia de ambos lébulos frontales (compérese con regiones parietales posteriores), 3: Traumatismo craneal afectando de forma bilateral a la re gin frontopolar y orbitaria. 4: Tumor benigno (meningioma) afectando a las regiones dorsolateral y premotora derechasNeurologia de la conducta y neuropsicologia | VASCULARES La rotura de un aneurisma de la arteria comuni- cante anterior es una causa comiin de sindrome fron- tal, pues la hemorragia puede causar una lesion di- recta; ademas, tras el sangrado se puede producir un espasmo arterial que condicione una lesion isqué- mica en la regién orbitofrontal. Si la lesion que se produce es extensa, puede abarcar, ademas, al nticleo caudado y otras estructuras limbicas originando un sindrome amnésico. Los infartos, tanto del territorio de la cerebral an- terior, como dela cerebral media, que irriga la region dorsolateral de los I6bulos frontales, son otra causa de sindrome frontal. Como se mencioné, el infarto de ambas cerebrales anteriores, es la causa mas fre- cuente de mutismo acinético. ™m TUMORES Provocan un cuadro de deterioro intelectual subagudo que puede confundirse con el inicio de una demencia. Los meningiomas tienen cierta ten- dencia a situarse en la cisura olfatoria, comprimien- do la regi6n orbitofrontal o en la hoz. del cerebro produciendo una disfuncién dorsolateral. Algunos gliomas de la region anterior del lébulo frontal in- vaden el lado contralateral por el cuerpo calloso produciendo un sindrome disejecutivo muy mar- cado. 1 TRAUMATISMOS Son la causa mas frecuente de sindrome diseje- cutivo en personas jévenes, la prevalencia es de 200/100.000. La superficie orbitaria y el polo fron- tal son las regiones que se lesionan con més facili- dad en los traumatismos craneales, por el contacto con la base del craneo sobre la que descansan, aun- que frecuentemente la afectacion es mas importante por la lesién axonal difusa que se produce, debido a rotura de fibras por fendmenos de aceleracion-dece- leracion. También ocurren contusiones hemorrégi- cas por rotura de vasos en la misma localizacién. La duracion de la pérdida de conciencia postraumatica es pronéstica para la recuperaci6n del paciente; con més de 10 minutos y una amnesia postraumatica de 4.a 6 horas, casi siempre quedan defectos ejecutivos dificiles de recuperar'". 344, l_LESIONES A DISTANCIA Puede existir un sindrome disejecutivo sin: nes evidentes en las corteza frontal; suele: lesiones isquémicas, traumiticas, degenerativas. mielinizantes o tumorales en las estructuras que man parte de los circuitos frontosubcorticales cionados, como en el miicleo caudado, t pilido, mesencéfalo, e incluso cerebelosas"?, que nuestro grupo no pudo demostrar este tips: deficit en una serie de pacientes con lesiones losas focales"’, Lesiones tinicas, estratégicamente tuadas podrian causar este defecto, pero estos ci tos tienden a lesionarse y producir sind disejecutivo tras lesiones miiltiples. ME ENFERMEDADES DEGENERATIVAS La demencia frontotemporal (v. cap. 21) es dentemente una causa de sindrome disejecutivo. incluyen en este apartado una serie de enferm que cursan con degeneracion y pérdida neuronal == los lobulos frontales, como la enfermedad de Pick» una serie de variantes recientemente definidas, come la demencia de tipo frontal sin caracteristicas neuro patologicas distintivas, la gliosis subcortical progr siva, la demencia semantica y la afasia primaria pro- gresiva. Estas son enfermedades degenerativas que comienzan a una edad algo més temprana que la en- fermedad de Alzheimer; el depésito de protefna Tas parece muy relevante a la hora de causar patologia cerebral. Se asocian a alteraciones en el cromoso- ma 17 y a veces se acompaiian de signos compat bles con esclerosis lateral amiotréfica" ™ EDAD Estudios de neuroimagen muestran que el volu- men de los lobulos frontales decrece con la edad en mayor proporcién que otras areas cerebrales; es Ia ultima region en mielinizarse y la primera que se «pierde». También desde el punto de vista neuropsi- colégico se aprecia que los mayores realizan con mas dificultad las tareas sensibles a disfuncién frontal, que también miden la inteligencia «fluiday; por el contrario, lo que se denomina «inteligencia cristali- zada» (sabiduria) persiste. Para la mayoria de auto- res parece que lo que menos resiste el paso del tiem- po es el aspecto dorso-lateral 0 cognitivo de la