Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN :
- Tanggal masuk : 13-04-2015 Pukul : 15.06 Wib
- Tanggal pengkajian : 14-04-2015 pukul : 15.30 Wib
- No Register : 54241
- Diagnosa medis : Bronchopeneumonia
1. Identitas klien :
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 57 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : JL.Panembakan Rt 02 Rw 06 Bandung
Penanggung jawab klien :
Nama : Ny.D
Pekerjaan : 26 thn
Alamat : JL. Panembakan Rt 02 Rw 06 Bandung
Hubungan dengan klien: Anak Kandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit sekarang:
Klien mengeluh sesak nafas sejak 1minggu sebelum masuk RS,
keluhan dirasakan berkurang bila klien istirahat dan diberikan oksigen
serta combivent nebul.Sesak nafas bertambah jika klien melakukan
aktivitas. Keluhan sesak nafas dirasakan terus menerus
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Hubungan pernikahan
: Tinggal serumah
3. Riwayat psikososial- spiritual
a. Support system :
Anak klien sangat mengharapkan orangtuanya(bapaknya) dapat pulih
kembali seperti semula, anak klien sangat antusias dalam merawat
ayahnya, ia sangat menyesali kondisi ayahnya seperti ini sampai
dirawat lagi.
b. Komunikasi :
Klien dan keluarga klien sangat kooperatif
c. System nilai kepercayaan :
Klien menganut agama islam, menurut klien ia selalu taat dalam
menjalankan ibadah sholat 5 waktu, setelah sakit sekarang ini klien
dapat melakukan ibadah tetapi hanya di tempat tidur.
4. Lingkungan
1. Rumah
Kebersihan : Anak klien mengatakan rumahnya selau di
bersihkan setiap hari oleh istrinya dibantu oleh anak menantunya
Polusi : Menurut ibu klien rumahnya tidak berada
dipinggir jalan sehingga jauh dari polusi udara dan kebisingan
Bahaya : tidak ada
2. Pekerjaan
Kebersihan :Klien sudah tidak bekerja
Polusi :-
Bahaya :-
5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Pola Cairan
a. Asupan cairan ±1500-2000cc ±1000-
( X ) Enteral 1500cc(√)
Enteral
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tekanan darah : 120/70 mmHg
c. Nadi : 108x/mnt
d. Pernafasan : 28x/mnt
e. Suhu : 36,2°C
f. TB/BB :
Sebelum masuk Rs :TB : 160 cm BB : 55 kg
Saat dirawat di RS : TB : 160 cm BB : 55 kg
2. Pemeriksaan Fisik per system
a. Sistem Penglihatan
a) Posisi mata : Simetris
b) Kelopak mata : Tidak terdapat oedema
c) Pergerakan bola mata : Kanan-Kiri, atas bawah tidak ada kelainan
d) Konjuctiva : Tidak anemis
e) Kornea : : Tidak ada sikatrik, hitam bulat
f) Sklera : An icterik
g) Pupil : Isokor
h) Lapang pandang : Baik
i) Ketajaman penglihatan :Baik, dapat membaca papan nama
perawat dari jarak 30 cm tanpa kaca mata.
j) Tanda-tanda radang : Tidak ada
k) Pemakaian alat bantu lihat : Menggunakan kaca mata baca
l) Keluhan lain :Tidak ada
b. Sistem Pendengaran
a) Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
b) Serumen : Tidak Nampak ada serumen
c) Tanda radang : Tidak ada
d) Cairan dari telinga : Tidak ada
e) Fungsi pendengaran : Baik
f) Pemakaian alat bantu : Tidak ada
g) Hasil test garpu tala : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Sistem Wicara
Kesulitan gangguan wicara: Tidak ada
d. Sistem Pernafasan
a) Jalan nafas : Terdapat secret
b) RR : 28x/mnt
c) Irama : Teratur
d) Kedalaman : Dalam
e) Suara Nafas : Vasikuler
f) Batuk : ada
g) Penggunaan Otot bantu nafas :Tidak ada
h) Penggunaan alat bantu nafas : O2 3L/menit terpasang via nasal
canule
i) WSD : Tidak menggunakan WSD
e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer :
Nadi : 108x/mnt
Irama : Reguler
Denyut :Kuat
Distensi vena jugularis:Tidak ada
Temperatur kulit :Hangat
Warna kulit : Sawo matang
CRT : ≤ 2 detik
Flebitis : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema(lokasi dan derajat) :Tidak ada
2. Sirkulasi Jantung :
Kecepatan denyut apical : Tidak ada
Irama :Reguler
Bunyi jantung normal :S1 : Lub S2 : Dub
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Ictus cordis :
Kardiomegali : Tidak ada kardiomegali
f. Sistem Neurologi
1. GCS :E:4 M:5 V:6
2. Tanda Peningkatan TIK : Tidak ada
3. Gangguan neurologis :
Nervus I Olfaktorius : Klien mampu membedakan bau
kopi dengan kayu putih
Nervus II Optikus : klien mampu membaca nama
perawat dalam jarak 30 cm
Nervus III Okulomotorik :Klien mampu melakukan gerakan
bola mata ke atas-bawah, ke kanan dan kiri
Nervus IV Trochealis : Klien mampu melakukan gerakan
bola mata ke bawah dan kedalam
Nervus VTrigeminus :Klien mampu menggerakan
rahangnya kesemua sisi, reflek mengedip baik
Nervus VI Abdusen : Klien mampu menggerakan bola mata
Nervus VII Fasialis : Klien mampu mengangkat valis mata,
tersenyum,
Nervus VIII Vestibulokoclearis :klien mampu mendengar dengan
baik
Nervus IX Glosovaringeal :Klien mampu membedakan gula
dengan air garam
Nervus X Vagus : Fungsi menelan baik
Nervus XI aksesorius : Klien mampu menggerakan bahu
pada saat diberi tahanan
Nervus XII Hipoglosus : Klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi kesisi lain
4. Pemeriksaan Reflek :
Babinski : Kanan & Kiri (-)
Biceps : Kanan & Kiri (+)
Triceps : Kanan & Kiri (+)
Radial : Kanan & Kiri (+)
Patella : Kanan & Kiri (+)
Achilles : Kanan & Kiri (+)
Tanda iritasi meningen :Tidak ada
Kekuatan otot : 5 5
5 5
g. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : Bersih
2. Kesulitan menelan :Tidak ada
3. Muntah : Tidak ada
4. Nyeri daerah perut : Tidak ada
5. Bising usus : Positif (12x/mnt)
6. Masa pada abdomen : Tidak teraba adanya massa
7. Ukur lingkar perut : 86 cm
8. Asites : Tidak Nampak dan tidak teraba adanya
acites
9. Palpasi hepar, gaster : tidak ada pembesaran
10. Perkusi hepar, gaster : Dullness, timpani
11. Nyeri tekan : Tidak ada
12. Nyeri lepas : Tidak ada
13. Colostomy : Tidak ada
14. Penggunaan NGT : Tidak ada
h. Sistem Immunologi
Pemeriksaan kelenjar getah bening : Tidak teraba adanya pembesaran
getah bening.
i. Sistem Endokrin
1. Nafas berbau keton : Tidak
2. Luka : Tidak ada
3. Exopthalmus : Tidak ada
4. Tremor : Tidak ada tremor
5. Pembesaran kel. Tyroid : Tidak teraba adanya pembesaran kel.
tyroid
6. Tanda peningkatan gula darah : ( X ) Poliuri, ( X ) Polypagi,
(X ) Polidipsi.
j. Sistem Urogenetal
1. Distensi kandung kemih : Tidak teraba adanya distensi kandung
kemih
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri perkusi : Tidak ada
4. Urine : Spontan produksi ± 1500 cc/ 24 jam
5. Penggunaan katheter : Tidak menggunakan kateter
6. Keadaan genetal : Tidak di kaji, klien mengatakan klien tidak
memiliki penyakit yang berhubungan dengan genetalianya.
k. Sistem Integument
1. Keadaan rambut
Kekuatan : Baik, tidak rontok
Warna : Hitam
Kebersihan : Teraba Lengket
2. Keadaan kuku
Kekuatan : Baik, Tidak rapuh
Warna : Putih bening
Kebersihan : Baik
Tanda radang : Tidak ada
3. Keadaan kulit
Turgor : Baik
Warna : Sawo matang
Kebersihan : Baik
Luka : Tidak ada luka
Tanda Radang : Tidak Nampak tanda radang
Dekubitus : Tidak ada
Pruritus : Tidak ada
Tanda perdarahan : Tidak Nampak tanda perdarahan
Diaforesis :Tidak ada
Luka bakar : Tidak ada luka bakar
l. Sistem Muskuloskeletal
1. Keterbatasan gerak, deformitas : Tidak ada
2. Rentang gerak : Terbatas
3. Sakit pada tulang dan sendi : Tidak ada
4. Tanda-tanda fraktur : Tidak nampak tanda-tanda fraktur
5. Lokasi :-
6. Kontraktur pada sendi ekstremitas: Tidak ada
7. Tonus otot :5 5
5 5
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keteranga
n
13-04- Hematologi
2016 Haemoglobin 12,6 13,0-18,0 g/dl Normal
Eritrosit 4,5 4,0-5,5 10˄6/uL Normal
Leukosit 17,3 4,0-10,0 10˄6/uL Normal
Hematocrit 39,6 38,0-51,0 % Normal
Trombosit 400 150-450 10˄6/uL Normal
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 13-04-2016 Tgl 14-04-2016
Inf RL drip 1 amp ethaphillyn 20 tpm - Inf Rl drip Ethaphillyn 20
tpm
Inj Ceftizoxin 2x1 gr - Inj Ceftizoxin 2x1 gr
Combivent nebul 3x/hari - Combivent nebul 3x/hari
Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj Ranitidin 2x1 amp
E. DATA FOKUS
1. Data subjektif
Klien mengatakan nafas sesak sejak 1 minggu yang lalu
Sesak nafas dirasakan bertambah bila klien melakukan aktivitas dan
berkurang jika pasien istirahat
2. Data objektif
Keadaan umum pasien lemah
TTV : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 108x/mnt
Pernafasan : 28x/mnt
Suhu : 36,2°C
Klien menggunakan Oksigen 3 liter/jam
Tampak retraksi dinding dada
Pernafasan cuping hidung (+)
Aktivitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga
Nafsu makan klien berkurang, porsi makan yang dihidangkan tidak
pernah habis (3-4 sdm)
Pasien tampak mudah lelah
Batuk dan pengeluaran sputum (+)
F.ANALISA DATA
NO SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Inhalasi Ketidak efektifan
mikroorganisme
Pasien mengatakan jalan nafas
(Jamur, virus, bakteri,
sesak nafasnya sudah protozoa)
↓
dirasakan sejak 1
Saluran pernafasan
minggu sebelum masuk bawah
↓
RS
Kuman berlebih
DO dibronkus
↓
Klien Nampak sesak Proses peradangan
ketika bernafas ↓
Merangsang sel-sel
R : 28x/mnt epitel untuk
Bunyi nafas Ronchi memproduksi mucus
↓
Pengeluaran secret Inhalasi udara kering
dari hidung meningkatkan
viskositas mucus
Batuk dengan sehingga terjadi
pengeluaran sputum pengentalan
↓
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas