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Demande de prise en charge

Demande de remboursement
- Copie du dossier médical. Copie de la feuille individuelle
Adhérents et - Devis global de l’établissement de soins validée par votre régime
bénéficiaires hospitalier. mutualiste de base accompagnée
mutualistes - Copie de la prise en charge des pièces justificatives ou l’agent
délivrée par la CNOPS. général de Saham.

Copie de la déclaration maladie


- Copie du dossier médical.
Bénéficiaires de votre régime d’assurance
- Devis global de l’établissement
disposant d’une privée accompagnée des
hospitalier.
assurance maladie pièces constitutives du dossier
- Copie de la prise en charge
privée et de l’original du décompte de
délivrée par votre assurance privée.
remboursement.

- Déclaration de maladie de Saham


Bénéficiaires non - Dossier médical. accompagnée des pièces constitutives.
mutualistes - Devis de l’établissement hospitalier. - Pièces constitutives (Prospectus, P.P.M,
vignettes, factures…etc)

9. Quel est le délai de dépôt du 11. Quel est le délai pour la prise en
dossier? charge?
La demande de remboursement doit être déposée En cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale,
dans un délai de 90 jours à partir de : les prises en charge sont délivrées dans les 24
heures, suivant le moment de la réception de la
• la date de validation du dossier maladie par demande, accompagnée des pièces constitutives
la mutuelle ; du dossier telles que précisées précédemment.
• ou la date de consultation médicale lorsque la
validation du dossier maladie est effectuée par
l’agent gestionnaire ; 12. Quelle est la procédure de
réclamation ?
• ou de la date de l’accord définitif de prise en
charge délivré par l’AMO-CNOPS. Pour toute réclamation, l’adhérent peut adresser
un courrier à l’agent d’assurance de la région et
transmettre une copie à la Fondation ou contacter
10. Quel est le délai de
la Fondation au 080 200 80 90.
remboursement?
Le remboursement est effectué par l’assureur, par
virement bancaire ou par mandat, dans un délai
de 15 jours, qui commence à courir à partir de
la date de réception du dossier complet admis au
remboursement.

www.fm6education.ma
Depuis juillet 2004, la Fondation Mohammed VI Les cas graves et/ou chroniques Les cas particuliers
de Promotion des Œuvres Sociales de l’Education Sont couverts les frais de santé engagés, suite à une
Formation met à la disposition de ses adhérents - 1000 dhs pour accouchement normal,
affection de longue durée (ALD) ou une affection Maternité
et leurs familles une assurance médicale lourde et couteuse (ALC), telles que définies par - 1500 pour accouchement gémellaire
(Forfait)
complémentaire (AMC). A travers cette prestation, l’Arrêté du Ministère de la Santé. Celles-ci doivent - 2000 dhs pour accouchement par césarienne
la Fondation renforce la couverture médicale être couvertes par l’AMO-CNOPS.
Optique 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 400,00 dhs
de base, qu’il s’agisse de l’assurance maladie Les remboursements concernent les consultations par période de 24 mois
obligatoire (AMO) ou des régimes mutualistes. de médecins, les actes médicaux, les médicaments
100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 1200,00 dhs
prescrits, les analyses biologiques et examens Orthodontie
En juillet 2016, l’AMC évolue en AMC+ pour par période de 6 mois avec un maximum de 6 périodes pour les enfants âgés
radiologiques, les hospitalisations chirurgicales de moins de 16 ans
accorder à la famille de l’enseignement la
ou médicales, la rééducation, l’appareillage,
possibilité de bénéficier de soins dans les 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond de 3000,00 dhs
les dispositifs d’aide à la vie, les implants, les Prothèse auditive
meilleures conditions et aux moindres frais. par unité par période de 24 mois
prothèses, les affections mettant en jeu le pronostic
auditif ou visuel du malade, les traitements de 100% de la part restante due à l’adhérent avec un plafond
1. En quoi consiste l’AMC+ ? Rééducation
brûlures graves. de 2000,00 dhs par sinistre, par an et par personne
En tant qu’adhérent à la Fondation, vous bénéficiez
ainsi que votre famille d’une couverture médicale 100% de la part restant due à l’adhérent avec un plafond de 1000,00 pour
Les hospitalisations Scanner et IRM
complémentaire qui vous permet d’obtenir le scanner et 2000,00 dhs pour IRM
Sont couverts les frais engagés suite à des
remboursement et / ou la prise en charge, en
hospitalisations médicales et/ou chirurgicales
complément de ceux octroyés par votre régime de 4- Quels sont les cas non couverts ?
quelle que soit la nature de la maladie ou de
base : l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO - L’AMC+ ne couvre pas les maladies courantes ou base de remboursement est égale à la différence
l’accident, dans le secteur public ou privé, au
CNOPS) et votre mutuelle santé (MGEM, MGPAP...). soins ambulatoires. Elle ne couvre pas non plus entre les frais réellement engagés ou à engager
Maroc ou à l’Etranger. L’AMC+ couvre:
les maladies non prises en charge par (l’AMO - par l’adhérent, sans dépasser 150% du Tarif
2. Qui bénéficie de cette assurance ? - Les frais de séjour en hôpital et établissement
CNOPS). National de Reference (TNR) et la part qui sera
publics ou en clinique privée ou toute structure
1. L’adhérent(e) de la Fondation (actif ou remboursée (et/ou) prise en charge par l’AMO-
médicalisée (chambre normale, soins intensifs,
retraité) sans limite d’âge. 5. Quel est le Plafond de CNOPS.
réanimation) ;
2. Le (s) conjoint(s) sans limite d’âge. remboursement ?
- les honoraires du chirurgien et/ou des médecins Pour les cas particuliers autres que la maternité,
3. Les enfants à charge jusqu’à l’âge de 21 ans traitants ; Le plafond de remboursement s’élève à un (1)
la base de remboursement correspond à la
ou 26 ans s’ils poursuivent leurs études. million de dirhams par personne et par an.
- les frais de la salle d’opération, d’anesthésie, différence entre les frais engagés ou à engager
4. Les enfants handicapés sans limite d’âge. des matériels et fournitures correspondants ; par l’adhérent et la part qui sera remboursée ou
5. Les ayants-droits d’un adhérent décédé, 6. Quel est le taux de remboursement ? prise en charge par l’AMO-CNOPS, et ce, dans
- les frais de soins post-opératoires y compris la
ayant reconduit l’adhésion à la Fondation Le taux de remboursement est de 100% après limite des plafonds fixés pour chaque cas.
rééducation fonctionnelle ;
(veuve ou veuf, enfants…) ; déduction de la franchise ; c’est-à-dire le montant
- le coût des soins d’auxiliaires médicaux ; remboursé (et/ou) pris en charge par (l’AMO - 8. Comment en bénéficier ?
3. Quels sont les cas couverts ? - le coût des produits pharmaceutiques; CNOPS). Pour se faire rembourser ou bénéficier d’une prise
L’AMC+ couvre les soins liés à des maladies - les frais d’examens biologiques, radiologiques en charge, l’adhérent dépose une copie du dossier
graves (et /ou) chroniques, les hospitalisations en vue de l’opération et postopératoires ; 7. Quelle est la base de complet, dont détail ci-dessous, auprès de l’agent
médicales ou chirurgicales et les cas particuliers, - Et généralement tout acte ou médicament ou remboursement ? général de la compagnie d’Assurance Saham.
dont le détail ci-après. instrument nécessaire. Pour les cas graves et/ou chroniques et les Ce dernier vous remettra en échange un volet
hospitalisations chirurgicales (et/ou) médicales, la détachable valant récépissé du dépôt de dossier.

*Les hospitalisations pour accouchement par voie basse ou par césarienne ne sont pas incluses dans cette rubrique et sont *Le TNR est fixé dans le cadre de la convention nationale qui lie la profession de santé concernée aux organismes
couvertes en tant que cas particuliers définis ci-dessous. gestionnaires de l’Assurance Maladie et ce, en application de l’article 12 de la loi 65-00 portant code de la couverture
médicale de base.