FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
EDEMA AGUDO PULMONAR
EPILEPSIA

 DOCENTE:
Mg. Lic. Enf. Segundo E. Ramírez Silva.
 ALUMNA
Claudia Lourdes Saavedra Barría
 CURSO
Fundamentos de la Enfermería
 CICLO
III

TARAPOTO – PERÚ
2018

1
 INDICE
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL ................................................................................................................ 3
CASO CLINICO .......................................................................................................................................... 4
I. VALORACION POR DOMINIOS ......................................................................................................... 4
II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA: ............................................................................... 5
III. PLANIFICACION................................................................................................................................... 6
IV. EJECUCIÓN ......................................................................................................................................... 7
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ............................................................. 8
SOAPIE ..................................................................................................................................................... 9
EDEMA AGUDO PULMONAR ................................................................................................................. 10
DEFINICIÓN............................................................................................................................................ 10
SIGNOS .................................................................................................................................................. 10
CASO CLINICO ........................................................................................................................................ 11
VALORACION ......................................................................................................................................... 12
VALORACION POR DOMINIOS ............................................................................................................... 12
II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA: ............................................................................. 13
III. PLANIFICACIÓN................................................................................................................................. 14
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ........................................................... 18
SOAPIE ................................................................................................................................................... 19
EPILEPSIA ............................................................................................................................................... 21
CLASIFICACIÓN: ..................................................................................................................................... 21
CASO CLINICO ........................................................................................................................................ 22
II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA: ............................................................................. 25
IV. EJECUCIÓN ....................................................................................................................................... 28
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA ........................................................... 29
SOAPIE ................................................................................................................................................... 30

2
 INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
DEFINICIÓN
Es un procedimiento médico en el cual se coloca una cánula o sonda (tubo) en la
tráquea a través de la boca o la nariz. En la mayoría de las situaciones de urgencia,
se coloca a través de la boca.

Ya sea que esté despierto (consciente) o no lo esté (inconsciente), se le dará un

medicamento para que sea más fácil insertar la sonda (tubo).

Después de una intubación endotraqueal, probablemente lo conectarán a un

respirador.

Si usted está despierto después del procedimiento, su proveedor de atención

médica puede darle un medicamento para reducir su ansiedad o molestia.

La intubación endotraqueal se realiza para:

 Abrir la vía respiratoria con el fin de suministrar oxígeno, medicamentos o

anestesia.

 Asistir la respiración en caso de ciertas enfermedades como la neumonía, el

enfisema, la insuficiencia cardíaca o atelectasia pulmonar o trauma severo.

 Eliminar obstrucciones de la vía respiratoria.

 Permitirle al proveedor tener una mejor vista de las vías respiratorias altas.

 Proteger los pulmones en personas que son incapaces de proteger sus vías
respiratorias y corren riesgo de inhalar líquido (aspiración). Esto incluye a
gente con ciertos tipos de ataques cerebrales, sobredosis o hemorragias
masivas del esófago o el estómago.
Los riesgos incluyen:

 Sangrado

 Infección

 Traumatismo en la laringe, la glándula tiroidea, las cuerdas vocales y la

tráquea, o el esófago

 Punción o ruptura (perforación) de partes del cuerpo en la cavidad torácica

que llevaron a atelectasia pulmonar

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CASO CLINICO
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente de 80 años, sexo femenino, su hija manifiesta que su mamá fue atropellada
camino al mercado, el mototaxista le brindo la ayuda inmediata y su traslado al hospital
Minsa Tarapoto, presenta un golpe en la cabeza sin sangrado, vómitos, convulsiones
tónico-clónicos con retroversión ocular, relajación esfínteres, presenta laceraciones en
la cavidad oral, fue diagnosticada con Traumatismo craneoencefálico, se sugiere
intubación endotraqueal

Nombre y apellido : Juanita del Carmen Guevara Sánchez

Edad : 80
Sexo : femenino
Peso : 55 kg.
Talla : 95 cm
Domicilio : Jr. Sucre Nº 525
Procedencia : Tarapoto

DIAGNOSTICO MÉDICO:

Traumatismo craneoencefálico, se sugiere intubación endotraqueal

I. VALORACION POR DOMINIOS

 Dominio 4 Actividad / Reposo
Clase: 0001 Reposo / Sueño
Diagnostico:
00029 Disminución del gasto cardíaco

 Dominio 4 Actividad / Reposo

Clase: 0001 Reposo / Sueño
Diagnostico:
00040 Riesgo de síndrome de desuso

 Dominio 5 Percepción / Cognición

Clase: 0001 Atención
Diagnostico:
00051 Deterioro de la comunicación verbal

4
  Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección
Diagnostico:
00004 Riesgo de infección sobre agregada r/c procedimientos invasivos

 Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección
Diagnostico:
00045 Deterioro de la Mucosa Oral

II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA:

Código Diagnostico
(00029) Disminución del gasto cardíaco
(00040) Riesgo de síndrome de desuso
(00051) Deterioro de la comunicación verbal
(00004) Riesgo de Infección r/c: Procedimientos
invasivos
(00045) Deterioro de la Mucosa Oral

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III. PLANIFICACION
Código Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento Evaluación
(00029) Disminución No tendrá  Valoración  La cantidad de sangre Paciente sin
del gasto complicaciones cardiaca cont. bombeada por el corazón es complicaciones
cardíaco (cardiacas, inadecuada para satisfacer (cardiacas,
neumotórax, las demandas metabólicas neumotórax,
infecciones). del organismo infecciones).
(00040) Riesgo de Paciente lograra  Manejo de  Riesgo de deterioro de los Se logra reducir
síndrome de reducir el riesgo energía sistemas corporales a el riesgo de
desuso de deterioro de  Cambio de consecuencia de la deterioro de los
los sistemas posición inactividad músculo- sistemas
corporales a esquelética prescrita o corporales a
consecuencia de inevitable. consecuencia
la inactividad de la inactividad
músculo- músculo-
esquelética esquelética
(00051) Deterioro de la El paciente  Escucha activa  Disminución, retraso o El paciente
comunicación mejorara su  Fomento de la carencia de la capacidad mejora su
verbal capacidad comunicación: para recibir, procesar, capacidad
expresiva. déficit del habla transmitir y usar un sistema expresiva.
de símbolos.
(00004) Riesgo de Evitar la infección  Cuidados de las  Prevención de
Paciente sin
Infección r/c: en el paciente heridas complicaciones de las
signos de
Procedimiento durante el turno heridas y estimulación de la infección
s invasivos curación de las mismas. durante el
turno.
(00045) Deterioro de la El paciente  Restablecimiento  Fomento de la curación de El paciente
Mucosa Oral mejorara su salud de la salud bucal un paciente que tiene una mejora su salud
bucal. lesión dental o de la mucosa bucal.
bucal.

6
IV. EJECUCIÓN
DIAGNOSTICO INTERVENCIÓN EJECUCIÓN

Disminución del gasto SÍ NO

cardíaco  Valoración cardiaca cont.
X

Riesgo de síndrome de  Manejo de energía X

desuso  Cambio de posición
X

Deterioro de la  Escucha activa X

comunicación verbal  Fomento de la comunicación:
X
déficit del habla.

Riesgo de Infección r/c:  Cuidados de las heridas X

Procedimientos invasivos

Deterioro de la Mucosa  Restablecimiento de la salud bucal X

Oral

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V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
VALORACION:
Se realiza la valoración con la recolección de datos objetivos y subjetivos desde la
llegada de la paciente. Además se hace uso de los dominios
DIAGNOSTICO:
Se priorizan las necesidades de la paciente para elaborar un diagnóstico.
PLANIFICACION:
Se elaboran las intervenciones a realizarse con la paciente
EJECUCION:
Se utiliza las habilidades de comunicación, empatía para llegar a la ejecución y
colaboración del paciente en el plan de cuidados.
EVALUACION:
Permite evaluar si se alcanzó los objetivos establecidos y si el paciente muestra
recuperación o no.

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 SOAPIE
Nombre del paciente: Juanita de Jesús Guevara Sánchez
Edad: 80 años Sexo: Femenino
Fecha: 07/06/2018 Hora: 10.56 am
Diagnostico medico: Traumatismo craneoencefálico, intubación endotraqueal

S Paciente de 80 años, policontuso,Traumatismo craneoencefálico, intubación

endotraqueal
Piel: cianosis, respiración lenta y profunda, movimiento inadecuado de la caja
O torácica.
1. Disminución del gasto cardíaco
2. Riesgo de síndrome de desuso
3. Deterioro de la comunicación verbal
4. Riesgo de Infección r/c: Procedimientos invasivos
A 5. Deterioro de la Mucosa Oral
1. No tendrá complicaciones (cardiacas, neumotórax, infecciones).
2. Paciente lograra reducir el riesgo de deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad músculo-esquelética.
3. El paciente mejorara su capacidad expresiva.
P 4. Evitar la infección en el paciente durante el turno
5. El paciente mejorara su salud bucal.
 Valoración cardiaca cont.
 Manejo de energía
 Cambio de posición
 Escucha activa
 Fomento de la comunicación: déficit del habla
 Cuidados de las heridas
I  Restablecimiento de la salud bucal
1. Paciente sin complicaciones (cardiacas, neumotórax, infecciones).
E 2. Se logra reducir el riesgo de deterioro de los sistemas corporales a
consecuencia de la inactividad músculo-esquelética
3. El paciente mejora su capacidad expresiva.
4. Paciente sin signos de infección durante el turno.
5. El paciente mejora su salud bucal.

9
 EDEMA AGUDO PULMONAR

DEFINICIÓN
El edema pulmonar tiene el mismo mecanismo fisiopatológico de algún edema en
nuestro cuerpo, que ocurre cuando hay el desbordamiento de agua de los vasos
sanguíneos de algún tejido.

A diferencia de que se pueda imaginar, nuestros vasos sanguíneos no son tubos

impermeables; ellos presentan poros que permiten la salida y entrada de las células,
bacterias, proteínas y agua.

El edema pulmonar se produce básicamente por dos mecanismos:

1- Aumento de la presión dentro de los vasos sanguíneos». Cuando la presión es

demasiada alta dentro de los vasos del pulmón, el agua de sangre tiende a
“convertirse en suero” a través de los poros, acumulándose dentro del tejido del
pulmón, especialmente en los alvéolos, que son las estructuras que realizan
los intercambios gaseosos.

2- Aumento de la permeabilidad de los vasos»». Algunas enfermedades, que se

explicarán a continuación, provocan un aumento en los poros de los vasos
sanguíneos, volviéndolos más permeables, lo que facilita el desbordamiento de agua.

SIGNOS
Los signos clínicos principales son:

 Sensación de opresión torácica.

 Cosquilleo en la garganta que provoca excesos de tos.

10
 El individuo se sienta un poco inclinado hacia adelante, cubierto de sudor, pálido.
 El individuo escupe una saliva blanquecina o rosada.
 Gran dificultad respiratoria.

CASO CLINICO

Paciente, con iniciales A.V.P edad 70 años, refiere no haber dormido nada durante
la noche, con cambios en el estado mental, dificultad para concentrarse, temblor fino
delas manos, la paciente toma cada noche clonazepam de 2mg para poder conciliar
el sueño
Se observa PA147/84, edema GII que hace fóvea, cambios en el estado mental,
ansiedad, agitación, temblor fino de las manos, hiperquinesia. Desequilibrio de los
electrolitos, Hipocalemia, Hiponatremia, Hipocloremia.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Edema agudo pulmonar
EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL:
Constitución: delgado.
Edad aparente: 77 años.
Presentación personal: descuidada.
Evidencia de enfermedad: Notoria.

 SIGNOS VITALES:

 T°: 38.7 º C.
 F.C: sin registro
 F.R: 12 x’
 P/A: 30/50 mm-Hg
EXAMEN CEFALO CAUDAL

 PIEL: Integridad: coloración alterada, cianosis periférica

 CABEZA: Simétrica, cabello poblado, y sin brillo, no presenta

lesiones.
 CARA: Simétrica, hidratadas sin presencia de lesiones
 OJOS: Buena implantación de cejas, sin presencia de lesiones,
párpados simétricos, pupilas isocoricas.
 OÍDOS: no hay presencia de lesiones, agudeza auditiva y pabellones
auriculares simétricos.
 NARÍZ: Simétrica, íntegra, fosas nasales secas y presencia de
bigotera.

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  CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: labios simétricos, secas,
integras, lengua sin turgencia
 CUELLO: Simétrico, con movilidad y fuerza adecuada para la edad.
 TÓRAX: Simétrico, con movimientos respiratorios irregulares y sin
presencia de lesiones.
 PULMONES: normal
 CORAZÓN: función afectada , insuficiencia cardiaca pulso débil
 VASCULAR: Piel cianótica, febril con 38.6 C
 ABDOMEN: Simétrico, duro, abultado con constipación desde hace 2
días y no hay presencia de lesiones.
 MÚSCULO- ESQUELÉTICO: Movimientos de miembros inferiores y
superiores voluntarios

VALORACION
1.- RECOLECCIÓN DE DATOS:

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

 Nombres: Carlos Ramírez Paima

 Edad: 77 años
 Sexo: M
 Procedencia: Morales
 Fecha de ingreso: 07/03/2018
 Fecha de entrevista: 12/03/2018
 Peso: 57 kg.
 HC: 27680
 Grado de instrucción: primaria incompleta
 Religión: católico

VALORACION POR DOMINIOS

Dominio: 2 Nutrición
Clase: 5Hidratación
Diagnostico:
(00026) Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores

Dominio: 4 Actividad/reposo
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares
(00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz R/C hipertensión arterial

Dominio: 4 Actividad/reposo

12
Clase: 1Sueño/reposo
(00095)Insomnio R/C higiene del sueño inadecuada E/P toma diaria de
clonazepam.

Dominio: 12 confort Clase: 1 Confort físico

(00214)Disconfort R/C falta de sueño reparador.

Dominio: 11Seguridad /protección

Clase: 2 Lesión física
(00155) riesgo de caídas R/C posible convulsión

II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA:

Código Diagnostico
(00026) Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de
los mecanismos reguladores

(00092) Intolerancia a la actividad

(00095) Insomnio R/C higiene del sueño inadecuada E/P toma

diaria de clonazepam.

(00214) Disconfort R/C falta de sueño reparador.

(00155) riesgo de caídas R/C posible convulsión

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III. PLANIFICACIÓN
Código Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento Evaluación
(00026) Exceso de La paciente  Administrar  Su manejo debe ir La paciente
volumen de disminuirá su tratamiento SOM. en caminado a disminuyó su
líquidos R/C exceso de  Manejo de Líquidos disminuir el exceso exceso de
compromiso de volumen de  Valorar datos que de líquidos este volumen de
los mecanismos líquidos indiquen retención puede realizarse con líquidos durante
reguladores durante su hídrica, edemas, un diurético de asa, su estancia
estancia fóvea, ingurgitación más la aplicación hospitalaria: lo
hospitalaria yugular, PVC, diuresis de medios cual se
horaria, auscultación físicos sede be evidenció por
pulmonar (ruidos continuar con el desapareció el
agregados: Crépitos, monitoreo de edema,
sibillancia) función renal estabilización
Patológicos, Ascitis, y cardiaca de electrolitos y
Confusión, Sed, la paciente se
Calambres evidencia,
musculares, Vértigo tranquila,
Vigilar el estado consciente,
de hidratación orientada en
cutánea y de sus tres planos
las mucosas, pulso
adecuado. Control de
peso diario,
Monitorizar estado
nutricional(albúmina
(00092) Intolerancia a la Se mejorara la  Practica de ejercicios  La conservación de Se mejoró
actividad condición la perfusión renal es condición física
física. un factor importante del paciente.
a tener en cuenta en
los pacientes con

14
 hipertensión arterial
por tanto aumentos
en la presión arterial
son factores que
promueven la
pérdida de la función
renal
(00095) Insomnio R/C El paciente  Administrar  Los trastornos de El paciente
higiene del sueño lograra la medicación para sueño son comunes logro conciliar el
inadecuada E/P conciliar el conciliar el sueño en pacientes con sueño luego de
toma diaria de sueño luego S.O.M epilepsia. La la
clonazepam. de la  Incluir el ciclo regular prevalencia de administración
administración de sueño/vigilia del trastornos del sueño de la
de la paciente en la (TS) en este tipo de medicación
medicación planificación de pacientes es alta y habitual para
habitual para cuidados. sub diagnosticada este fin.
este fin  Determinar los
efectos que tiene la
medicación del
paciente en el
esquema de sueño.
 Observar/registrar
el esquema y número
de horas de sueño del
paciente.
 Enseñar al paciente a
controlar las pautas
de sueño
(00214) Disconfort R/C La paciente Administración  El sueño es esencial La paciente
falta de sueño lograra tener al de medicación S.O.M. para la vida y es la logró dormir 4
reparador. menos 4 horas Enseñar a la paciente base de numerosas horas continuas
continuas de los beneficios de un funciones de sueño

15
 sueño baño caliente antes fisiológicas y reparador
reparador de acostarse, pues el psicológicas, como durante la
durante la agua caliente relaja la reparación de los noche, y tuvo
noche, y los músculos y tejidos, períodos de
tendrá los prepara para una el crecimiento, la descanso
períodos de buena noche. consolidación de la durante el día.
descanso Manejo ambiental: memoria y el
durante el día. confort, luz ruidos, aprendizaje.
calor, frío, etc.
Manejo de la
medicación
(00155) riesgo de caídas La paciente no Educar a los miembros de  La epilepsia es La paciente no
R/C posible presentará la familia sobre los factores un trastorno presentó
convulsión ninguna caída de riesgo que contribuyen a provocado por el ninguna caída o
o lesión las caídas y cómo disminuir aumento de la lesión durante
durante su dichos riesgos. actividad eléctrica su estancia
estancia Rotular la paciente con el de las neuronas en hospitalaria o
hospitalaria o sticker de riesgo de alto de alguna zona del durante las
durante las caída. cerebro. crisis
crisis Identificar déficits cognitivos convulsivas
Convulsivas o físicos del paciente que
puedan aumentarla
posibilidad de caídas en el
ambiente hospitalario.
Proporcionar a la paciente
medios de solicitud de
ayuda (por ej. timbre, o luz
de llamado cuando el
cuidador esté ausente

16
 IV. EJECUCIÓN

DIAGNOSTICO INTERVENCIÓN EJECUCIÓN

Exceso de volumen de  Administrar tratamiento SOM. SÍ NO

líquidos R/C compromiso  Manejo de Líquidos
de los mecanismos  Valorar datos que indiquen
reguladores retención hídrica, edemas, fóvea, X
ingurgitación yugular, PVC, X
diuresis horaria, auscultación
pulmonar (ruidos agregados: X
Crépitos, sibillancia) Patológicos,
Ascitis, Confusión, Sed, Calambres
musculares, Vértigo Vigilar el
estado de hidratación cutánea y de
las mucosas, pulso adecuado.
Control de peso diario, Monitorizar
estado nutricional(albúmina
Riesgo de perfusión  Administrar diuréticos con potasio
renal ineficaz R/C  Reemplazar el déficit de líquidos
X
hipertensión arterial extracelular con S/n salina IV
S.O.M. X
 Observar si hay manifestaciones X
neurológicas y/o neuromusculares
de alcalosis metabólica (ataques,
confusión, estupor, coma).
 Observar si hay manifestaciones X
cardiacas de alcalosis metabólica
(arritmias, disminución de la
contractilidad y el gasto cardiaco).
 Control estricto de líquidos X
ingeridos y eliminados, balances
negativos a neutros, control de
gasto urinario.
Insomnio R/C higiene del  Administrar la medicación para X
sueño inadecuada E/P conciliar el sueño S.O.M X
toma diaria de  Incluir el ciclo regular de
clonazepam. sueño/vigilia del paciente en la
planificación de cuidados.
 Determinar los efectos que tiene la X
medicación del paciente en el
esquema de sueño. X
 Observar/registrar el esquema y
número de horas de sueño del
paciente.
 Enseñar al paciente a controlar las X
pautas de sueño

17
Disconfort R/C falta de
sueño reparador.
riesgo de caídas R/C
posible convulsión
 Administración de medicación X
S.O.M.
 Enseñar a la paciente
X
los beneficios de un baño caliente
antes de acostarse, pues el agua
caliente relaja los músculos y
los prepara para una buena noche.
 Manejo ambiental: confort, luz X
ruidos, calor, frío, etc.
 Manejo de la medicación
X
 Educar a los miembros de X
la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las caídas
y cómo disminuir dichos riesgos.
 Rotular la paciente con el sticker de X
riesgo de alto de caída.
 Identificar déficits cognitivos o X
físicos del paciente que puedan
aumentarla posibilidad de caídas
en el ambiente hospitalario.
 Proporcionar a la paciente medios
de solicitud de ayuda (por ej. X
timbre, o luz de llamado cuando el
cuidador esté ausente

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

VALORACION:
Se realiza la valoración con la recolección de datos objetivos y subjetivos desde la
llegada de la paciente. Además se hace uso de los dominios
DIAGNOSTICO:
Se priorizan las necesidades de la paciente para elaborar un diagnóstico.
PLANIFICACION:
Se elaboran las intervenciones a realizarse con la paciente
EJECUCION:
Se utiliza las habilidades de comunicación, empatía para llegar a la ejecución y
colaboración del paciente en el plan de cuidados.
EVALUACION:
Permite evaluar si se alcanzó los objetivos establecidos y si el paciente muestra
recuperación o no.

18
 SOAPIE
Nombre del paciente: A.V.P
Edad: 77 años Sexo: Masculino
Fecha: 07/03/2017 Hora: 10.56 am
Diagnostico medico: Paro cardiorrespiratorio

S Paciente epiléptico, con iniciales A.V.P edad 77 años, Eepresa no haber dormido
nada durante la noche, con cambios en el estado mental, dificultad para
concentrarse, temblor fino delas manos, la paciente toma cada noche clonazepam
de 2mg para poder conciliar el sueño
Se observa PA147/84, edema GII que hace fóvea, cambios en el estado mental,
O ansiedad, agitación, temblor fino de las manos, hiperquinesia. Desequilibrio de los
electrolitos, Hipocalemia, Hiponatremia, Hipocloremia.
6. Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores.
7. Riesgo de perfusión renal ineficaz R/C hipertensión arterial
8. Insomnio R/C higiene del sueño inadecuada E/P toma diaria de
A clonazepam.
9. Disconfort R/C falta de sueño reparador.
10. riesgo de caídas R/C posible convulsión
1. La paciente disminuirá su exceso de volumen de líquidos durante su
estancia hospitalaria
2. Se mantendrá cifras tensionales dentro de los límites normales para que la
paciente no presentara perfusión renal ineficaz.
P 3. El paciente lograra conciliar el sueño luego de la administración de la
medicación habitual para este fin
4. La paciente lograra tener al menos 4 horas continuas de sueño reparador
durante la noche, y tendrá períodos de descanso durante el día.
5. La paciente no presentará ninguna caída o lesión durante su estancia
hospitalaria o durante las crisis Convulsivas.
 Administrar tratamiento SOM.
 Manejo de Líquidos
 Valorar datos que indiquen retención hídrica, edemas, fóvea, ingurgitación
yugular, PVC, diuresis horaria, auscultación pulmonar (ruidos agregados:
Crépitos, sibillancia) Patológicos, Ascitis, Confusión, Sed, Calambres
musculares, Vértigo Vigilar el estado de hidratación cutánea y de
las mucosas, pulso adecuado. Control de peso diario, Monitorizar estado
nutricional(albúmina)
I  Administrar diuréticos con potasio
 Reemplazar el déficit de líquidos extracelular con S/n salina IV S.O.M.
 Observar si hay manifestaciones neurológicas y/o neuromusculares de
alcalosis metabólica (ataques, confusión, estupor, coma).
 Observar si hay manifestaciones cardiacas de alcalosis metabólica
(arritmias, disminución de la contractilidad y el gasto cardiaco).
 Control estricto de líquidos ingeridos y eliminados, balances negativos a
neutros, control de gasto urinario.

19
  Administrar la medicación para conciliar el sueño S.O.M
 Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de
cuidados.
 Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema
de sueño.
 Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
 Enseñar al paciente a controlar las pautas de sueño
Administración de medicación S.O.M.
Enseñar a la paciente los beneficios de un baño caliente antes de acostarse,
pues el agua caliente relaja los músculos y los prepara para una buena
noche.
Manejo ambiental: confort, luz ruidos, calor, frío, etc.
 Manejo de la medicación
 Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.
 Rotular la paciente con el sticker de riesgo de alto de caída.
 Identificar déficits cognitivos o físicos del paciente que puedan aumentarla
posibilidad de caídas en el ambiente hospitalario.
 Proporcionar a la paciente medios de solicitud de ayuda (por ej. timbre, o luz
de llamado cuando el cuidador esté ausente
6. La paciente disminuyó su exceso de volumen de líquidos durante su estancia
E hospitalaria: lo cual se evidenció por desapareció el edema, estabilización de
electrolitos y la paciente se evidencia, tranquila, consciente, orientada en sus
tres planos
7. Se mantuvo cifras tensionales dentro delos límites normales PA 121/80, se
disminuyo el edema y mejoro el equilibrio electrolítico; Sodio130
mmol/LPotasio 3.25 mmol/LCloro 92.70 mmol/L.Por lo que la paciente no
presento perfusión renal ineficaz
8. El paciente logro conciliar el sueño luego de la administración de la
medicación habitual para este fin.
9. La paciente logró dormir 4 horas continuas de sueño reparador durante la
noche, y tuvo períodos de descanso durante el día.
10. La paciente no presentó ninguna caída o lesión durante su estancia
hospitalaria o durante las crisis convulsivas.

20
 EPILEPSIA
DEFINICIÓN
La epilepsia es una de las principales enfermedades neurológicas crónicas y no
transmisibles, que consiste en una alteración de la función de las neuronas de la
corteza cerebral. Se manifiesta como un proceso discontinuo de eventos clínicos
denominados crisis epilépticas. (MINSA, 2006)

CLASIFICACIÓN:
Según MINSA (2006) De acuerdo a su etiología las epilepsias se denominan y
clasifican en:
Epilepsias sintomáticas.- Son aquellas que tienen una etiología conocida
Epilepsias probablemente sintomáticas.- Aquellas que por sus características clínicas
son sospechosas de ser sintomáticas, sin embargo no es posible demostrar la
etiología.
Epilepsias idiopáticas.- Aquellas en que el paciente sólo sufre crisis epilépticas, sin
otros síntomas o signos y sin anomalías cerebrales estructurales (demostrables).
Son síndromes dependientes de la edad y se les supone un origen genético. La
epilepsia no es contagiosa.
El tipo más frecuente de epilepsia, que afecta a 6 de cada 10 personas, es la epilepsia
idiopática, es decir, la que no tiene una causa identificable. La epilepsia con causas
conocidas se denomina epilepsia secundaria o sintomática

FACTORES DE RIESGO:
 Lesiones traumáticas del cerebro
 Lesiones de hipoxia cerebral natal
 Antecedentes familiares
 Intoxicaciones crónicas
 Enfermedad cerebral primaria previa
 Enfermedades crónicas sistémicas
 Infecciones previas del Sistema Nervioso Central
 Lesiones crónicas degenerativas del SNC.

21
FARMACOS SEGÚN TIPO DE EPILEPSIA

CASO CLINICO
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente de 85 años, sexo masculino, ingresa en camilla posición supino, con vía
permeable en el MS izquierdo ClNa 9% al servicio de emergencia del Hospital Minsa
Tarapoto, presenta lesiones a causa de mordedura, traumatismo, acompañado de la
Lic. De turno y el técnico de enfermería para el procedimiento quirúrgico (laparotomía)
por presentar trauma abdominal con arma blanca a nivel de flanco izquierdo

Nombre y apellido : Juan Vásquez Vásquez

Edad : 85
Sexo : Masculino
Peso : 75 kg.
Talla : 1,75
Domicilio : Jr. España Nº 525
Procedencia : Tarapoto

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 DIAGNOSTICO MÉDICO:

Epilepsia

EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL:
Constitución: media.
Edad aparente: 85 años.
Presentación personal: descuidada.
Evidencia de enfermedad: Notoria.

 SIGNOS VITALES:

 T°: 37º C.
 F.C: 138 x
 F.R: 28 x’
 P/A: 110/70 mm-Hg

EXAMEN CEFALO CAUDAL

 PIEL: Integridad: coloración alterada, cianosis periférica

 CABEZA: Simétrica, cabello poblado, y sin brillo, no presenta

lesiones.
 CARA: Simétrica, hidratadas sin presencia de lesiones
 OJOS: Buena implantación de cejas, sin presencia de lesiones,
párpados simétricos, pupilas isocoricas.
 OÍDOS: no hay presencia de lesiones, agudeza auditiva y pabellones
auriculares simétricos.
 NARÍZ: Simétrica, íntegra, fosas nasales secas y presencia de
bigotera.
 CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: labios simétricos, secas,
integras, lengua sin turgencia
 CUELLO: Simétrico, con movilidad y fuerza adecuada para la edad.
 TÓRAX: Simétrico, con movimientos respiratorios irregulares trauma
por lesión de arma blanca.
 PULMONES: normal
 CORAZÓN: función afectada , insuficiencia cardiaca pulso débil
 VASCULAR: Piel cianótica, febril con 37 C
 ABDOMEN: Simétrico, duro, abultado

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  MÚSCULO- ESQUELÉTICO: Movimientos de miembros inferiores y
superiores voluntarios

VALORACIÓN POR DOMINIOS

 DOMINIO 5: Percepción/ Cognición

Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona, sin respuesta al
comando.
DIAGNOSTICO (00175) riesgo de confusión aguda R/C deterioro de la
cognición m/c estupor, sin respuesta al comando, desorientado en tiempo,
espacio y persona.

 DOMINIO 9 afrontamiento y tolerancia al estrés

Clase: 0001 respuesta postraumática
Diagnostico
00146 ANSIEDAD r/c:
Cambio en el estado de salud
Cambio en el entorno m/p:
Incertidumbre, Temor, Angustia, Sueño discontinuo

 DOMINIO: 11 Seguridad / Protección

Clase: 0001 Infección

Se dispone el mantenimiento de dispositivos de acceso venoso

Diagnostico

00004 Riesgo de Infección

r/c: Procedimientos invasivos

 Dominio 11: Seguridad/ Protección

Paciente con lesiones superficiales en la planta del pie izquierdo
DIAGNOSTICO: (00046) deterioro de la integridad cutánea R/C afección
fisiológica (diabetes) M/C lesión superficial a nivel de la fascia plantar.

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II.- DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS DE ENFERMERÍA:
Código Diagnostico
(00235) Estreñimiento r/c proceso de actividad física inferior a la
recomendada m/p distención abdominal, ruidos hidroaereos
disminuidos.
(00175) Riesgo de confusión aguda R/C deterioro de la cognición m/c
estupor, sin respuesta al comando, desorientado en tiempo,
espacio y persona.
(00146) Ansiedad r/c: Cambio en el estado de salud, Cambio en el
entorno m/p: Incertidumbre, Temor, Angustia, Sueño
discontinuo
(00004) Riesgo de Infección r/c: Procedimientos invasivos
(00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C afección fisiológica
(diabetes) M/C lesión en el torax.

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PLANIFICACIÓN

Código Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento Evaluación

Estreñimiento r/c  Entrenam  El entrenamiento intestinal
proceso de Paciente iento ayudara a evacuar el contenido
actividad física establecerá intestinal fecal.
(00235) inferior a la un correcto  La actividad física ayudara a Paciente sin
recomendada patrón de  Fomento regular las funciones constipación
m/p distención eliminación del gastrointestinales y evitara el
abdominal, ruidos ejercicio estreñimiento.
hidroaéreos  La auscultación sirve para
disminuidos.  Auscultac evaluar la actividad peristáltica.
ión de los
ruidos
hidroaére
os
Riesgo de Paciente  Orientaci  Para reducir la desorientación y Paciente sin
confusión aguda recuperara el ón a la confusión derivadas del confusión
R/C deterioro de estado de realidad deterioro cognitivo,
la cognición m/c conciencia proporcionando información
(00175) estupor, sin normal y evitar  Monitoriz verbal y visual, siempre
respuesta al el avance del ación adaptada a la persona, de modo
comando, deterioro de la neurológi que hagan referencia a los
desorientado en cognición ca diferentes aspectos relacionados
tiempo, espacio y con la orientación temporal,
persona. espacial, personal y situacional.
 La monitorización neurológica
para evaluar la mejoría del
paciente
(00146) Ansiedad r/c: Disminuir en el  Apoyo  Proporcionar seguridad, Paciente se
Cambio en el paciente el emociona aceptación y ánimo en encuentra con
estado de salud, nivel de l momentos de tensión. un nivel de

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 Cambio en el ansiedad con ansiedad leve
entorno m/p: intervenciones con ayuda de
Incertidumbre, de enfermería las
Temor, Angustia, durante el intervenciones
Sueño turno de enfermería
discontinuo durante el turno
(00004) Riesgo de
Evitar la  Cuidados  Prevención de complicaciones Paciente sin
Infección r/c:
infección en el de las de las heridas y estimulación de signos de
Procedimientos paciente heridas la curación de las mismas. infección
invasivos durante el durante el
turno turno.
Deterioro de la Paciente  Vigilancia  Vigilancia de la piel para evaluar Paciente sin
integridad recuperara la de la piel su coloraciones y el avance de la deterioro de
cutánea R/C integridad lesión integridad
(00046) afección cutánea del  Se realiza los cuidados de la cutánea, herida
fisiológica paciente herida para mantenerla limpia y cicatrizando
alejarla de infecciones. Se irriga favorablemente
 Cuidados
la herida para que los vasos
de la
herida: sanguíneos transporten la
irrigación sangre y los nutrientes
y necesarios para el
desbrida funcionamiento del miembro
miento inferior. El desbridamiento para
eliminar el tejido muerto o no
 Potenciac
saludable con el fin de promover
ión de la
autoestim la cicatrización de una herida.
a  Se potencia la autoestima para
ayudar al paciente a afrontar la
enfermedad.

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 IV. EJECUCIÓN
Diagnostico Intervención ejecución
Estreñimiento r/c proceso Sí No
de actividad física inferior
a la recomendada m/p  Entrenamiento intestinal
distención abdominal, X
ruidos hidroaéreos  Fomento del ejercicio
disminuidos. X
 Auscultación de los ruidos X
hidroaéreos

Riesgo de confusión
aguda R/C deterioro de la  Orientación a la realidad
X
cognición m/c estupor, sin
respuesta al comando,  Monitorización neurológica X
desorientado en tiempo,
espacio y persona.
Ansiedad r/c: Cambio en  Apoyo emocional X
el estado de salud,
Cambio en el entorno
m/p: Incertidumbre,
Temor, Angustia, Sueño
discontinuo
Riesgo de Infección r/c:  Cuidados de las heridas X
Procedimientos invasivos
Deterioro de la integridad  Vigilancia de la piel X
cutánea  Cuidados de la herida: irrigación y X
desbridamiento
X
 Potenciación de la autoestima

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V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
VALORACION:
Se realiza la valoración con la recolección de datos objetivos y subjetivos desde la
llegada de la paciente. Además se hace uso de los dominios
DIAGNOSTICO:
Se priorizan las necesidades de la paciente para elaborar un diagnóstico.
PLANIFICACION:
Se elaboran las intervenciones a realizarse con la paciente
EJECUCION:
Se utiliza las habilidades de comunicación, empatía para llegar a la ejecución y
colaboración del paciente en el plan de cuidados.
EVALUACION:
Permite evaluar si se alcanzó los objetivos establecidos y si el paciente muestra
recuperación o no.

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 SOAPIE
Nombre del paciente: Juan Vásquez Vásquez
Edad: 85 años Sexo: Masculino
Fecha: 07/06/2018 Hora: 10:45 am
Diagnostico medico: trauma torax, laparotomía

S Paciente de 85 años, sexo masculino, ingresa en camilla posición supino, bañado

y vendado los miembros inferiores, despierto EG 14, ventilando espontáneamente,
palido, ansioso moderadamente, con via permeable en el MS izquierdo ClNa 9% al
servicio de emergencia del Hospital Minsa Tarapoto, acompañado de la Lic. De
turno y el técnico de enfermería para el procedimiento quirúrgico (laparotomía) por
presentar trauma abdominal con arma blanca a nivel de flanco izquierdo
O Paciente con trauma abdominal causado por arma blanca a nivel de flanco izquierdo
11. Estreñimiento r/c proceso de actividad física inferior a la recomendada m/p
distención abdominal, ruidos hidroaéreos disminuidos.
12. Riesgo de confusión aguda R/C deterioro de la cognición m/c estupor, sin
respuesta al comando, desorientado en tiempo, espacio y persona.
A 13. Ansiedad r/c: Cambio en el estado de salud, Cambio en el entorno m/p:
Incertidumbre, Temor, Angustia, Sueño discontinuo
14. Riesgo de Infección r/c: Procedimientos invasivos
15. Deterioro de la integridad cutánea R/C afección fisiológica M/C lesión
superficial a nivel toráx
6. Paciente establecerá un correcto patrón de eliminación
7. Paciente recuperara el estado de conciencia normal y evitar el avance del
deterioro de la cognición
8. Disminuir en el paciente el nivel de ansiedad con intervenciones de
P enfermería durante el turno
9. Evitar la infección en el paciente durante el turno
10. Paciente recuperara la integridad cutánea del paciente
 Entrenamiento intestinal
 Fomento del ejercicio
 Auscultación de los ruidos hidroaéreos
 Orientación a la realidad
 Monitorización neurológica
 Apoyo emocional
 Cuidados de las heridas
 Vigilancia de la piel
I  Cuidados de la herida: irrigación y desbridamiento
 Potenciación de la autoestima
11. Paciente sin constipación
12. Paciente sin confusión
E
13. Paciente se encuentra con un nivel de ansiedad leve con ayuda de las
intervenciones de enfermería durante el turno
14. Paciente sin signos de infección durante el turno.
15. Paciente sin deterioro de integridad cutánea, herida cicatrizando favorablemente

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